Kết quả điều trị miệng niệu đạo đóng thấp thể giữa và thể sau theo phương pháp snodgrass

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ MIỆNG NIỆU ĐẠO ĐÓNG THẤP THỂ GIỮA<br /> VÀ THỂ SAU THEO PHƯƠNG PHÁP SNODGRASS<br /> Phạm Ngọc Thạch*, Nguyễn Đình Thái*, Lê Tấn Sơn*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Mô tả kết quả điều trị miệng niệu đạo đóng thấp thể giữa và sau áp dụng kỹ thuật<br /> Snodgrass tại bệnh viện nhi đồng 2.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả không đối chứng từ tháng 3/2011 đến<br /> tháng 3/2013, tại khoa Niệu chúng tôi có 40 bé trai được đưa vào nghiên cứu với chẩn đoán trước mổ là<br /> miệng niệu đạo đóng thấp thể giữa và sau. Sau khi bóc tách da dương vật ra khỏi thân(degloving) theo vị<br /> trí lỗ sáo chúng tôi có: 10 ca thể thân dương vật, 12 ca thể thân dương vật gần, 16 ca thể bìu dương vật,<br /> 2 ca thể bìu. Một số kỹ thuật làm thẳng dương vật bao gồm: kỹ thuật Nesbit khâu gấp bao trắng vùng<br /> lưng dương vật, tách sàn niệu đạo ra khỏi thể xốp, mở bao trắng dương được áp dụng trong nghiên cứu.<br /> Các trường hợp phải cắt sàn niệu đạo để làm thẳng dương vật loại bỏ khỏi nghiên cứu. Tạo hình niệu<br /> đạo theo phương pháp Snodgrass, điểm chính của kỹ thuật Snodgrass là đường rạch sàn niệu đạo ngay<br /> chính giữa, để khâu phủ tăng cường niệu đạo mới chúng tôi sử dụng hoặc mảnh mô dưới da qui đầu<br /> (preputial dartos flap-PDF) hoặc mảnh tinh mạc(tunica vaginalis flap-TVF). Tất cả 22 ca thể thân<br /> dương vật và thân dương vật gần vì niệu đạo mới tái tạo ngắn nên chúng tôi sử dụng PDF khâu phủ,<br /> trong khi đó 18 ca thể bìu dương vật và thể bìu niệu đạo tân tạo dài nên chúng tôi sử dụng TVF khâu<br /> phủ. Thông tiểu chúng tôi dùng thông Silicon 8 Fr, thông tiểu được lưu từ 10-14 ngày. Thời gian theo<br /> dõi từ 6 tháng đến 18 tháng.<br /> Kết quả: Tuổi trung bình 3,5 tuổi. Có 8 ca trong 40 ca được điều trị cong bằng kỹ thuật Nesbit<br /> chiếm 20 %, 6 ca thuộc nhóm bìu dương vật, 2 ca thuộc thể bìu. Có 30 ca trên tổng số 40 ca thành công<br /> ngay lần mổ đầu tiên chiếm tỉ lệ 75%, có 10 ca có biến chứng chiếm tỉ lệ biến chứng chung là 25% trong<br /> đó bao gồm 4 ca rò niệu đạo chiếm 10% ở nhóm được làm PDF, có 4 ca hẹp miệng niệu đạo chiếm 10%<br /> và 2 ca tụt miệng niệu đạo ở nhóm làm TVF chiếm 5%. 4 ca rò niệu đạo và 2 ca tụt miệng niệu đạo được<br /> phẫu thuật lại 6 tháng sau đều cho kết quả tốt, 4 ca hẹp miệng niệu đạo đáp ứng với nong niệu đạo đơn<br /> thuần không cần đến phẫu thuật.<br /> Kết luận: Phương pháp Snodgrass cho kết quả điều trị tốt đối với miệng niệu đạo đóng thấp thể<br /> giữa và thể sau.<br /> Từ khóa: kỹ thuật Snodgrass<br /> SUMMARY<br /> THE RESULTS IN USING SNODGRASS TECHNIQUE FOR POSTERIOR HYPOSPADIAS<br /> Pham Ngoc Thach, Nguyen Dinh Thai, Le Tan Son<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 78 - 81<br /> <br /> Objective: to describe the first results in using Snodgrass technique for posterior hypospadias at the<br /> * Khoa Niệu bệnh viện Nhi đồng 2<br /> Tác giả liên lạc: BS. Phạm Ngọc Thạch<br /> <br /> 78<br /> <br /> ĐT: 0902187095<br /> <br /> Email: dr.thachpham@yahoo.fr<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Children hospital number 2.<br /> Methods: prospective descriptive study, from March 2011 to March 2013 primary repairs were<br /> carried out on 40 boys with proximal hypospadias. After degloving the penile skin the meatus was at the<br /> mid-shaft in 10 boys, at the proximal penile shaft in 12, at the penoscrotal junction in 16, at the scrotum<br /> in 2. Tunica albuginea plication was used to correct residual ventral curvature. The method of<br /> urethroplasty was adapted from that described by Snodgrass. The key step of the TIP repair is a midline<br /> incision of the urethral plate; a preputial dartos flap (PDF) or a tunica vaginalis flap (TVF) are used to<br /> cover the neourethra. An 8Fr silicon Foley is used as a urethral stent and remove from 10 to 14 days<br /> after surgery. The follow-up time is 6-18 months.<br /> Results: Mean age 3.5 years, tunica albuginea plication was used to correct penile curvature in<br /> 8(20%) of the patients. The overall success rate was 75% for all 40 patients; 4 urethrocutaneous fistulas<br /> (10%) occurred in the group using PDF and a meatal regression (5%) and 4 meatal stenosis (10%)<br /> occurred in the group using TVF. The meatal stenosis was managed by simple dilatation, 4 urethral<br /> fistulas and 2 meatal regression were operated 6 months after the first operation with success.<br /> Conclusions: Postoperative complications rate could be accepted, the results in using Snodgrass<br /> technique for posterior hypospadias is good.<br /> Keywords: Snodgrass technique<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Năm 1994 Snodgrass là người đầu tiên mô tả<br /> phương pháp cuốn ống tại chỗ có rạch sàn niệu<br /> đạo(81). Đây là kỹ thuật cải tiến của Duplay làm<br /> rộng thêm sàn niệu đạo. Phương pháp mổ giống<br /> như phẫu thuật Thiersch – Duplay nhưng<br /> đường rạch da hai bên có thể lên đến đỉnh qui<br /> <br /> đầu, chiều rộng của vạt da để tạo ống niệu đạo<br /> mới có thể nhỏ hơn và đường rạch ở giữa sàn<br /> niệu đạo có thể từ lỗ tiểu thấp đến đỉnh qui đầu.<br /> Để làm giảm tỷ lệ dò ông bao phủ niệu đạo mới<br /> bằng mô dưới da có cuống mạch máu lấy từ mô<br /> lưng dương vật.<br /> <br /> Hình 1: Mô tả các bước trong kỹ thuật Snodgrass áp dụng cho miệng niệu đạo đóng thấp thể sau (Nguồn<br /> Campell 2012)<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> 79<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> Thật ra, Snodgrass là một phẫu thuật được<br /> phát hiện tình cờ, trường hợp đầu tiên mà tác giả<br /> mổ là trường hợp đã điều trị thất bại trước đó,<br /> không còn da và qui đầu không đủ lớn. Để tạo<br /> hình niệu đạo, tác giả phải rạch dọc đường giữa<br /> nhằm mở rộng niệu đạo mới có thể cuốn ống.<br /> Nhiều yếu tố góp phần sự thành công và ưu<br /> chuộng của kỹ thuật Snodgrass. Những yếu tố<br /> này bao gồm, sự cung cấp máu dồi dào của sàn<br /> niệu đạo, sự đơn giản của kỹ thuật, mô tại chỗ<br /> luôn luôn đủ để tạo hình niệu đạo và tính thẩm<br /> mỹ của kết quả.<br /> Nghiên cứu về mặt mô học và giải phẫu của<br /> sàn niệu đạo Snodgrass nhận thấy sàn niệu đạo<br /> chứa mô liên kết giàu mạch máu, không thấy sự<br /> hiện diện của những dãy mô sợi hay mô loạn<br /> sản. Mặc khác, sàn niệu đạo được rạch ở đường<br /> giữa nên không làm gián đoạn nguồn cung cấp<br /> máu nuôi hai vạt da.<br /> Hiện nay kỹ thuật Snodgrass được sử dụng<br /> cho lỗ tiểu thấp thể trước hầu như chiếm ưu thế<br /> tuyệt đối so với các kỹ thuật Duplay, Mathieu,<br /> Koff. Cũng như kỹ thuật tạo hình niệu đạo với<br /> vạt da bao qui đầu ngang có cuống của Duckett<br /> (transversal prepucial island flap), mới đầu kỹ<br /> thuật Snodgrass chỉ thực hiện ở thể trước nhưng<br /> hiện nay kỹ thuật này dần mở rộng ra cho<br /> những trường hợp thể giữa và thể sau, và hầu<br /> như thay thế hoàn toàn kỹ thuật Mathieu cho<br /> những trường hợp mổ lại, riệng đối với mổ thì 2<br /> thì gần như là lựa chọn duy nhất(7,8).<br /> Cho tới ngày nay mặc dù kỹ thuật đã lan<br /> rộng qua thể giữa và thể sau, tuy nhiên vẫn chưa<br /> có báo cáo nào tại Việt Nam đề cập đến ứng<br /> dụng Snodgrass cho các thể này, chúng tôi xin<br /> giới thiệu kinh nghiệm của mình tại bệnh viện<br /> Nhi Đồng 2.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Nghiên cứu tiền cứu mô tả không đối chứng<br /> từ tháng 3/2011 đến tháng 3/2013, tại khoa Ngoại<br /> Niệu chúng tôi có 40 bé trai được đưa vào<br /> nghiên cứu với chẩn đoán trước mổ là miệng<br /> niệu đạo đóng thấp thể giữa và sau. Sau khi bóc<br /> <br /> 80<br /> <br /> tách da dương vật ra khỏi thân(degloving) theo<br /> vị trí miệng niệu đạo chúng tôi có: 10 ca thể thân<br /> dương vật, 12 ca thể thân dương vật gần, 16 ca<br /> thể bìu dương vật, 2 ca thể bìu. Kỹ thuật Nesbit<br /> khâu gấp bao trắng vùng lưng dương vật điều<br /> trị cong dương vật được áp dụng trong nghiên<br /> cứu. Tạo hình niệu đạo theo phương pháp<br /> Snodgrass, điểm chính của kỹ thuật Snodgrass là<br /> đường rạch sàn niệu đạo ngay chính giữa, để<br /> khâu phủ tăng cường niệu đạo mới chúng tôi sử<br /> dụng hoặc mảnh mô dưới da qui đầu (preputial<br /> dartos flap-PDF) hoặc mảnh tinh mạc(tunica<br /> vaginalis flap-TVF). Tất cả 22 ca thể thân dương<br /> vật và thân dương vật gần vì niệu đạo mới tái<br /> tạo ngắn nên chúng tôi sử dụng PDF khâu phủ,<br /> trong khi đó 18 ca thể bìu dương vật và thể bìu<br /> niệu đạo tân tạo dài nên chúng tôi sử dụng TVF<br /> khâu phủ. Thông tiểu chúng tôi dùng thông<br /> Silicon 8 Fr, thông tiểu được lưu từ 10-14 ngày.<br /> Thời gian theo dõi từ 6 tháng đến 18 tháng.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Có 8 ca trong 40 ca được điều trị cong bằng<br /> kỹ thuật Nesbit chiếm 20 %, 6 ca thuộc nhóm bìu<br /> dương vật, 2 ca thuộc thể bìu. Có 30 ca trên tổng<br /> số 40 ca thành công ngay lần mổ đầu tiên chiếm<br /> tỉ lệ 75%.<br /> Biến chứng sau mổ có tổng cộng 10 ca chiếm<br /> tỉ lệ biến chứng chung là 25%, trong đó chia làm<br /> 2 nhóm: nhóm khâu phủ tăng cường niệu đạo<br /> tân tạo bằng mảnh mô dưới da qui đầu (PDF) có<br /> 4 ca rò niệu đạo chiếm tỉ lệ 10%; nhóm khâu phủ<br /> tăng cường niệu đạo tân tạo bằng mảnh tinh mạc<br /> (TVF) có 4 ca hẹp miệng niệu đạo chiếm tỉ lệ 10%<br /> và 2 ca tụt miệng niệu đạo chiếm tỉ lệ 5%. 4 ca rò<br /> niệu đạo và 2 ca tụt miệng niệu đạo được phẫu<br /> thuật lại 6 tháng sau đều cho kết quả tốt, 4 ca hẹp<br /> miệng niệu đạo đáp ứng với nong niệu đạo đơn<br /> thuần không cần đến phẫu thuật.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Phẫu thuật chỉnh sữa cho tật miệng niệu đạo<br /> đóng thấp thể sau vẫn luôn là một thách thức<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> cho phẫu thuật viên niệu nhi. Trong nghiên cứu<br /> <br /> đạo rất phong phú ở lỗ tiểu thấp, việc rạch giữa<br /> <br /> của chúng tôi tỉ lệ thành công sau lần mổ đầu<br /> <br /> sàn niệu đạo không cản trở cung cấp máu cho<br /> <br /> tiên chiếm 75% với tỉ lệ rò niệu đạo là 10% và<br /> <br /> hai mảnh mô, mô tại chỗ đủ rộng để khâu nối<br /> <br /> biến chứng chung là 25%. So với các nghiên cứu<br /> <br /> niệu đạo, và không có sẹo sau này trong niệu<br /> <br /> khác sử dụng các kỹ thuật thường dùng cho<br /> <br /> đạo(1,5,9).<br /> <br /> miệng niệu đạo đóng thấp thể sau như Onlay<br /> <br /> Liên quan đến size đặt thông tiểu, không có<br /> <br /> flap, Onlay tube thì tỉ lệ biến chứng chung là 31-<br /> <br /> sự bắt buộc nào, có thể từ 5 đến 10 Fr, tuy nhiên<br /> <br /> 42% với tỉ lệ rò từ 14-23%(3,4). Tính đơn giản trong<br /> <br /> size 8Fr được dùng nhiều nhất(2).<br /> <br /> thực hiện nên thời gian mở theo phương pháp<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> <br /> Snodgrass luôn ngắn hơn so với các phương<br /> pháp khác(4). Chỉ có duy nhất một đường khâu<br /> trên niệu đạo tân tạo so với Onlay flap giúp giải<br /> thích tỉ lệ xì rò ít hơn. Do đó ưu thế thời gian mổ<br /> ngắn hơn vẫn cho kết quả tốt thấy rõ trong<br /> <br /> Phương pháp Snodgrass cho kết quả điều trị<br /> tốt đối với miệng niệu đạo đóng thấp thể giữa và<br /> thể sau.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> miệng niệu đạo đóng thấp thể sau.<br /> Có 4 ca biến chứng hẹp miệng miệng niệu<br /> đạo là biến chứng không xa lạ của phương pháp<br /> <br /> 2.<br /> 3.<br /> <br /> Snodgrass(9). Trong phương pháp này việc xẻ sàn<br /> niệu đạo có thể kéo dài lên tới niệu đạo qui đầu<br /> trong trường hợp qui đầu nhỏ, rãnh qui đầu<br /> <br /> 4.<br /> 5.<br /> <br /> không sâu gây khó khăn trong việc khâu cuộn<br /> ống tại niệu đạo qui đầu. Cả 4 ca hẹp miệng niệu<br /> <br /> 6.<br /> <br /> đạo của chúng tôi đều đáp ứng với việc nong<br /> <br /> 7.<br /> <br /> niệu đạo. Snodgrass trong nghiên cứu của<br /> mình(9) có khuyến cáo việc rạch sàn niệu đạo qui<br /> <br /> 8.<br /> <br /> đầu nên dừng thấp hơn đỉnh qui đầu để tránh<br /> hẹp miệng niệu đạo.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi không có<br /> <br /> 9.<br /> <br /> Baskin LS,Erol A, Li YW, Cunha GR(1998). Anatomical<br /> studies of hypospadias. J Urol; 160:1108-15.<br /> Belman AB(1994). The de-epithelialzed flap and its influence<br /> on hypospadias repair. J Urol: 152:2332.<br /> Duckett JW(1980). Transverse preputial island flap. Technique<br /> for repair of severe hypospadias. Urol Clin North Am;7:42331.<br /> Elbakry A(1999). Complications of the preputial island flaptube urethroplasty. BJU Int;84:89-94.<br /> Erol A, Baskin LS(2000). Anatomical studies of the urethral<br /> plate: why preservation of the urethral plate is important in<br /> hypospadias repair. BJU Int;85:728-34.<br /> Snodgrass W(1994). Tubularized incised plate urethroplasty<br /> for distal hypospadias.J Urol; 151: 464-5.<br /> Snodgrass W, Koyle M, Manzoni G(1996). Tubularized incised<br /> plate hypospadias repair: results of a multicenter experience. J<br /> Urol; 156:839-41.<br /> Snodgrass W, Koyle M, Manzoni G(1998). Tubularized incised<br /> plate hypospadias repair for proximal hypospadias. J Urol<br /> 1998; 159:2129-31.<br /> Snodgrass W(1999) Does tubularized incised plate<br /> hypospadias repair create neourethral strictures? J Urol;<br /> 162:1159-61.<br /> <br /> trường hợp nào hẹp niệu đạo, một biến chứng có<br /> thể nói là rất khó chịu trong tạo hình niệu đạo ở<br /> <br /> Ngày nhận bài báo: 16/5/2014<br /> <br /> bệnh miệng niệu đạo đóng thấp và rất thường<br /> <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 31/5/2014<br /> <br /> gặp ở các phương pháp khác. Điều này có thể<br /> <br /> Ngày bài báo được đăng: 10/7/2014<br /> <br /> được giải thích, hệ thống mạch máu ở sàn niệu<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> 81<br /> <br />