Kết quả phẫu thuật sửa chữa hẹp đường ra thất phải tại bệnh viện chợ rẫy

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018<br /> <br /> KẾT QUẢ PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HẸP ĐƢỜNG RA<br /> THẤT PHẢI TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY<br /> Lê Thành Khánh Vân*; Mai Văn Viện**; Phạm Thọ Tuấn Anh**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá tỷ lệ vị trí hẹp và kết quả phẫu thuật điều trị hẹp đường ra thất phải.<br /> Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu trên 55 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán<br /> hẹp đường ra thất phải có và không có thông liên thất điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Thời gian nghiên cứu từ 5 - 2013 đến 5 - 2016. Kết quả: 37 nữ (67,3%), 18 nam (32,7%), tuổi trung<br /> bình 23 (từ 1 - 61 tuổi), triệu chứng tím: 87%, ngón tay dùi trống: 30,18%, hồng cầu trước mổ:<br /> 12<br /> 5,9 x 10 /l, hemoglobin: 154 g/l, hematocrit: 49%, chênh áp trung bình qua van động mạch phổi<br /> (trước mổ): 92 mmHg. Tỷ lệ số lượng vị trí hẹp: một chỗ: 20%, hai chỗ: 51%, ba chỗ: 29%, thời gian<br /> chạy máy tim phổi trung bình: 126,8 phút, thời gian kẹp động mạch chủ trung bình: 93,7 phút,<br /> thời gian nằm hồi sức: 48 giờ, kết quả chênh áp trung bình qua van động mạch phổi (trong mổ):<br /> 17,2 mmHg, tỷ lệ áp lực thất phải (P)/thất trái (T): 0,5, tử vong 2 trường hợp (3,6%). Kết luận:<br /> hẹp đường ra thất phải thường phối hợp ở nhiều vị trí khác nhau, đồng thời mức độ hẹp nặng<br /> cũng xảy ra trong những trường hợp: hẹp tại hai chỗ, ba chỗ. Điều trị phẫu thuật mang lại<br /> kết quả tốt cho BN, tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp (3,6%).<br /> * Từ khóa: Hẹp đường ra thất phải; Động mạch chủ; Tuần hoàn ngoài cơ thể.<br /> <br /> Results of Surgical Repair of Right Ventricular Outflow Tract<br /> Obstruction in Choray Hospital<br /> Summary<br /> Objectives: To assess the ratio of lesion position in right ventricular outflow tract obstruction<br /> (RVOTO) and result of it’s surgical repair. Subjects and methods: The prospective research of<br /> the patients who was diagnosed and operated RVOTO in Choray Hospital from 5 - 2013 to<br /> 5 - 2016. Result: There were 55 patients, female: 67.3%, male: 32.7%, mean age: 23, cyanosis: 87%,<br /> clubing finger: 30.0%, red cell: 5.9 x 1012/l, hemoglobin: 154 g/L, hematocrite: 49%, mean gradient<br /> RV-PA (before operation): 92 mmHg, lesion one position: 20%, lesion two positions: 51%, lesion<br /> three positions: 29%, mean CPB time: 126.8 minutes, mean clamp time: 93.7 minutes, mean<br /> ICU stay: 48 hours, mean gradient RV-PA (in operating room): 17.2 mmHg, pressure of RV/LV: 0.5,<br /> death: 2 patients (3.6%). Conclusion: RVOTO occur at multiposition, usually. Surgery is good choice,<br /> postoperation improve the clinical and subclinical with complication and motality is low.<br /> * Keywords: Right ventricular outflow tract obstruction; Aorta; Cardiopulmonary bypass.<br /> * Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> * Bệnh viện TWQĐ 108<br /> Người phản hồi (Corresponding): Lê Thành Khánh Vân (khanhvanleth@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 26/10/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 12/12/2017<br /> Ngày bài báo được đăng: 28/02/2018<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> 95<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018<br /> Nghiên cứu về bệnh lý tim bẩm sinh,<br /> trong đó hẹp đường ra thất phải là mấu<br /> chốt, chìa khóa thành bại trong chẩn đoán<br /> và phương pháp sửa chữa cho phù hợp<br /> với tình trạng bệnh lý của từng BN. Hình<br /> thái học của hẹp đường ra thất phải rất<br /> quan trọng do sự đa dạng, phức tạp, phổ<br /> biến và mang hình thái riêng ảnh hưởng<br /> đến tính quyết định của nó trong điều trị<br /> và kết quả điều trị.<br /> Đường ra thất phải bao gồm: phễu thất<br /> phải, van và vòng van động mạch phổi,<br /> thân và các nhánh động mạch phổi. Hẹp<br /> có thể xảy ra ở vị trí đặc biệt nào đó hay<br /> phối hợp ở nhiều vị trí khác nhau: hẹp tại<br /> van, dưới van, trên van và phần lớn có<br /> kèm theo tổn thương khác trong tim. Làm<br /> sao chẩn đoán chính xác tổn thương, mối<br /> tương quan, hệ quả giữa các tổn thương<br /> phối hợp?, từ đó đưa ra kế hoạch điều trị,<br /> sửa chữa phù hợp.<br /> Tại Bệnh viện Chợ Rẫy và nhiều trung<br /> tâm tim mạch khác đã phẫu thuật sửa<br /> chữa toàn bộ những tổn thương tim<br /> bẩm sinh, hẹp van động mạch phổi hay ở<br /> những vị trí khác từ nhiều năm và đạt<br /> được thành công, BN có cuộc sống tốt.<br /> Tuy nhiên, những nghiên cứu và báo<br /> cáo trước đây còn mang tính thống kê,<br /> tách biệt từng tổn thương, chưa có tính<br /> chuyên sâu.<br /> Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này<br /> với mục tiêu: Đánh giá một cách hệ thống<br /> về hẹp đường ra thất phải trong bệnh lý<br /> tim bẩm sinh và kết quả phẫu thuật điều<br /> trị loại bệnh lý này.<br /> <br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU.<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 55 BN được chẩn đoán hẹp đường ra<br /> thất phải có và không có thông liên thất<br /> hay các bất thường khác, được điều trị<br /> phẫu thuật tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Thời<br /> gian nghiên cứu từ 5 - 2013 đến 5 - 2016.<br /> Loại trừ những trường hợp có thiểu<br /> sản thất phải, thất trái, bất sản động mạch<br /> phổi hay chuyển vị đại động mạch.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Tiến cứu, mô tả cắt ngang.<br /> * Các chỉ tiêu nghiên cứu:<br /> - Đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới tính,<br /> cân nặng, triệu chứng tím, ngón tay dùi trống,<br /> mức độ suy tim.<br /> - Đặc điểm giải phẫu: thông liên thất<br /> (vị trí, kích thước), hẹp đường ra thất phải,<br /> tổn thương phối hợp, đo kích thước thân<br /> động mạch phổi, động mạch phổi phải,<br /> động mạch phổi trái.<br /> - Đặc điểm sinh hóa máu, số lượng<br /> hồng cầu, dung tích hồng cầu, huyết cầu<br /> tố, đông máu toàn bộ, tiểu cầu, khí máu<br /> động mạch.<br /> - Cách mở rộng đường ra thất phải:<br /> bằng miếng vá màng ngoài tim, miếng vá<br /> nhân tạo.<br /> - Đường mổ vào tim: qua thất phải,<br /> qua thân động mạch phổi và nhĩ phải.<br /> - Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể.<br /> - Thời gian kẹp động mạch chủ.<br /> - Đo độ chênh áp qua van động mạch<br /> phổi.<br /> - Tỷ lệ áp lực tâm thu thất phải/thất trái.<br /> <br /> 97<br /> <br /> TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> - Ghi nhận đặc điểm tại hồi sức tích cực:<br /> + Thời gian thở máy (phút).<br /> + Thời gian nằm hồi sức (phút).<br /> + Biến chứng sau mổ: chảy máu, rối loạn<br /> nhịp tim, giảm cung lượng tim, tràn khí,<br /> dịch màng phổi, xẹp phổi, liệt hoành,<br /> suy thận.<br /> Chúng tôi đánh giá kết quả sửa chữa<br /> toàn bộ như sau:<br /> - Cải thiện về lâm sàng và cận lâm sàng:<br /> + BN hết tím, không còn nguy cơ cơn<br /> tím thiếu oxy cấp.<br /> + Xét nghiệm sinh học: số lượng hồng<br /> cầu, huyết cầu tố, dung tích hồng cầu, độ<br /> bão hòa oxy trong máu động mạch trở về<br /> trị số bình thường.<br /> + Tất cả các tổn thương đều được sửa<br /> chữa.<br /> + Đánh giá kết quả làm rộng đường<br /> ra thất phải theo chênh áp thất phải động mạch phổi: chênh áp = áp lực thất<br /> phải - áp lực động mạch phổi (mmHg)<br /> bằng cách chọc kim đo trực tiếp vào<br /> thất phải và động mạch phổi. Đánh giá<br /> theo 3 mức:<br /> <br /> Hẹp đường ra thất phải được nhiều tác<br /> giả trên thế giới và trong nước nghiên<br /> cứu, báo cáo, với nhiều hình thức điều trị<br /> khác nhau tuỳ từng dạng tổn thương,<br /> bệnh cảnh lâm sàng cụ thể, có những điểm<br /> tương đồng và không tương đồng.<br /> 1. Một số đặc điểm lâm sàng.<br /> Bảng 1:<br /> Đặc điểm lâm sàng<br /> <br /> N<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> Nam<br /> <br /> 18<br /> <br /> 32,7<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> 37<br /> <br /> 67,3<br /> <br /> Tím da niêm mạc<br /> <br /> 48<br /> <br /> 87,3<br /> <br /> Ngón tay dùi trống<br /> <br /> 16<br /> <br /> 30,0<br /> <br /> II<br /> <br /> 38<br /> <br /> 69,1<br /> <br /> III<br /> <br /> 17<br /> <br /> 30,9<br /> <br /> Giới<br /> <br /> NYHA<br /> Tuổi trung bình (năm)<br /> Cân nặng trung bình (kg)<br /> <br /> 23  16,8 (1 - 61)<br /> 42  18,5 (6,5 - 65)<br /> <br /> Nữ nhiều gấp đôi nam, kết quả của<br /> chúng tôi khác so với Nguyễn Văn Phan<br /> và Đặng Thị Hải Vân, trong đó nam chiếm<br /> tỷ lệ cao hơn nữ [2, 5]. Đặc điểm lâm sàng<br /> <br /> Chênh áp thất phải - động mạch phổi<br /> < 25 mmHg: tốt.<br /> <br /> suy tim (NYHA): độ II (69,1%), III (30,9%).<br /> <br /> 25 mmHg < chênh áp thất P - động<br /> mạch phổi < 50 mmHg: trung bình.<br /> <br /> động mạch phổi trung bình 91,6 mmHg),<br /> <br /> Chênh áp thất P - động mạch phổi<br /> > 50 mmHg: xấu.<br /> <br /> thất phải, BN đến khoa của chúng tôi<br /> <br /> - Tử vong sau mổ: tử vong trước<br /> khi xuất viện hoặc trước 30 ngày sau<br /> phẫu thuật.<br /> <br /> lý lâu dài, dẫn đến BN thiếu oxy mạn tính<br /> <br /> Bên cạnh hẹp nặng (chênh áp qua van<br /> lâu dài và hẹp nhiều vị trí của đường ra<br /> thường lớn tuổi, thời gian chịu đựng bệnh<br /> nặng với tỷ lệ tím trên lâm sàng khá cao<br /> (87,3%) và ngón tay dùi trống (30,0%).<br /> 98<br /> <br /> TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018<br /> 2. Một số đặc điểm cận lâm sàng trƣớc và sau mổ.<br /> Bảng 2: Giá trị trung bình của một số chỉ số cận lâm sàng trước và sau mổ.<br /> Các chỉ số cận lâm sàng<br /> <br /> Trị số trung bình mean  SD (min - max)<br /> <br /> p<br /> <br /> Trước mổ<br /> <br /> Sau mổ<br /> <br /> 85,1  7,3 (70 - 99)<br /> <br /> 98,9  1,5 (90 - 100)<br /> <br /> < 0,001<br /> <br /> Hb (g/l)<br /> <br /> 154  29,64 (93 - 233)<br /> <br /> 117  18,61 (85 - 167)<br /> <br /> < 0,001<br /> <br /> Hct (%)<br /> <br /> 49  9,71 (33 - 70)<br /> <br /> 36  5,48 (27 - 47)<br /> <br /> < 0,001<br /> <br /> 5,9  1,4<br /> <br /> 4,3  0,7<br /> <br /> < 0,001<br /> <br /> SpO2 (%)<br /> <br /> 12<br /> <br /> Hồng cầu (x 10 /l)<br /> <br /> Đường ra thất phải hẹp nặng với mức độ chênh áp qua van động mạch phổi trung<br /> bình: 91,6 mmHg, lâu dài và hẹp nhiều vị trí, dẫn đến máu lên phổi không đủ nên thiếu<br /> oxy mạn tính, làm cho hemoglobin và hematocrit tăng cao (154 g/l và 49%), tương đồng<br /> với kết quả của nhiều nghiên cứu khác [1, 4, 5].<br /> Tất cả những dấu hiệu đó có sự thay đổi phục hồi rõ rệt khi so sánh trước và<br /> sau mổ: SpO2 trước và sau mổ 84,96 và 99,04, đồng thời BN hết tím.<br /> 3. Một số kết quả phẫu thuật.<br /> <br /> Biểu đồ 3: Đặc điểm vị trí hẹp đường ra thất phải.<br /> * Vị trí hẹp đường ra thất phải:<br /> Hẹp một chỗ: 11 BN (20%), hẹp hai chỗ: 28 BN (51%), hẹp ba chỗ: 16 BN (29%).<br /> Trong bệnh hẹp đường ra thất phải, dạng trên van động mạch phổi chiếm tỷ lệ ít nhất,<br /> hẹp dưới van chiếm tỷ lệ trung bình, nhiều nhất là hẹp tại van [10, 11]. Theo chúng tôi,<br /> ngoài mức độ hẹp nặng, điều quan trọng nhất là hẹp nhiều vị trí cùng lúc chiếm đa số<br /> (hẹp hai chỗ 51%, hẹp ba chỗ 29%), nên khi chẩn đoán và nêu chiến lược phẫu thuật<br /> cần mở rộng toàn bộ tổn thương, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp động<br /> mạch chủ và thời gian mổ sẽ kéo dài, đồng thời có thể dễ có hẹp tồn lưu nhất định.<br /> 98<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018<br /> Bảng 3: Thời gian phẫu thuật.<br /> Thời gian phẫu thuật<br /> <br /> Trung Tối đa - Độ lệch<br /> bình tối thiểu chuẩn<br /> <br /> Thời gian chạy máy (phút) 126,8<br /> <br /> 300 - 60<br /> <br /> 45,95<br /> <br /> Thời gian kẹp động mạch<br /> chủ (phút)<br /> <br /> 93,7<br /> <br /> 210 - 30<br /> <br /> 37,51<br /> <br /> Thời gian hồi sức (phút)<br /> <br /> 48<br /> <br /> 369 - 17<br /> <br /> 51,13<br /> <br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi<br /> trung bình BN khá cao (23 tuổi), nghĩa là<br /> thời gian cơ thể BN chịu thiếu máu lâu<br /> dài, thất phải tăng gánh áp lực, tăng sinh<br /> cơ vùng phễu thất phải nhiều. Vì vậy,<br /> khi phẫu thuật sửa toàn bộ tổn thương<br /> cần thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể<br /> 126,8 phút và thời gian kẹp động mạch<br /> chủ khá dài (93,7 phút), nghiên cứu của<br /> Nguyễn Sinh Hiền là 112 và 76,55 phút [1].<br /> Những yếu tố này đều ảnh hưởng đến<br /> tình trạng BN tại phòng hồi sức, thời gian<br /> hồi sức kéo dài hơn (48 giờ đến gần<br /> hai ngày), tình trạng BN sẽ nặng hơn,<br /> hậu quả của việc chạy máy tim phổi kéo<br /> dài, xảy ra những biến chứng ở hồi sức.<br /> Chúng tôi cũng nhận thấy 2 BN (3,36%)<br /> tử vong sớm sau mổ đều bị bệnh cảnh hẹp<br /> đường ra thất phải nặng ở cả ba vị trí hẹp<br /> và có biểu hiện của suy tim phải, hội chứng<br /> cung lượng tim thấp, viêm phổi.<br /> Bảng 4: Chênh áp qua van động mạch<br /> phổi và áp lực các buồng tim đo trong mổ.<br /> Chỉ số<br /> <br /> Trung<br /> bình<br /> <br /> Tối<br /> đa<br /> <br /> Tối<br /> thiểu<br /> <br /> Chênh áp qua van động mạch<br /> phổi trước mổ (mmHg)<br /> <br /> 91,6<br /> <br /> 163<br /> <br /> 50<br /> <br /> Tỷ lệ áp lực thất phải/thất trái<br /> trong mổ<br /> <br /> 0,5<br /> <br /> 0,9<br /> <br /> 0,2<br /> <br /> Chênh áp qua van động mạch<br /> phổi trong mổ (mmHg)<br /> <br /> 17,2<br /> <br /> 59<br /> <br /> 2<br /> <br /> Chênh áp qua van động mạch<br /> phổi khi xuất viện (mmHg)<br /> <br /> 23,3<br /> <br /> 50<br /> <br /> 10<br /> <br /> Biểu hiện trầm trọng của bệnh lý<br /> mạn tính, lâu dài với mức độ chênh áp<br /> trung bình qua van động mạch phổi trước<br /> mổ cao (91,6 mmHg) (tối đa 163 mmHg,<br /> tối thiểu 50 mmHg), tương đồng với<br /> Nguyễn Văn Phan: 103,02 mmHg [2].<br /> Trong quá trình điều trị phẫu thuật,<br /> chúng tôi đều đo áp lực trực tiếp (sau ngưng<br /> tuần hoàn ngoài cơ thể) ở buồng tim theo<br /> quy trình phẫu thuật để đánh giá hiệu quả<br /> việc mở rộng đường ra thất phải phù hợp<br /> với BN, đảm bảo đủ khả năng dẫn máu<br /> từ thất phải lên phổi, kết quả trước mắt<br /> được đánh giá dựa trên thay đổi huyết<br /> động và hình thể của tim; chênh áp thất<br /> phải và động mạch phổi được cải thiện<br /> rõ rệt, theo thời gian độ chênh áp này sẽ<br /> tiếp tục được cải thiện.<br /> Tỷ lệ áp lực thất phải/thất trái 0,5,<br /> chênh áp qua van động mạch phổi<br /> 17,2 mmHg. Tỷ lệ này ở nghiên cứu của<br /> Nguyễn Sinh Hiền là 0,57 và 18,87 [1].<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi BN<br /> khá lớn (trung bình 23 tuổi), theo năm<br /> tháng có biểu hiện của dày thất phải,<br /> khi phẫu thuật cần phải cắt gọt cơ tăng<br /> sinh nhiều hơn, sau phẫu thuật cũng cần<br /> thời gian để phục hồi chức năng thất<br /> phải, cải thiện chênh áp sau mổ. Theo xu<br /> hướng hiện nay, phương pháp mổ lựa<br /> chọn bảo tồn van và vòng van động mạch<br /> phổi tối đa, cắt gọt bỏ cơ bè, cơ tăng sinh<br /> làm dày thất phải. Đối với trường hợp<br /> không giữ được vòng van, phẫu thuật<br /> viên sẽ tạo hình van động mạch phổi<br /> tránh gây ra hẹp hay hở van động mạch<br /> phổi. Kopecky kết luận: hẹp đường ra thất<br /> phải mổ trước 21 tuổi kết quả phẫu thuật<br /> sẽ rất tốt, tỷ lệ tử vong thấp và không có<br /> 99<br /> <br />