KẾT QUẢ THỊ LỰC VÀ ĐỘ NHẠY CẢM CỦA VI<br />
KHUẨN<br />
KHI TỤ CẦU VÀNG KHÁNG METHICILLIN<br />
TRONG VIÊM NỘI NHÃN CẤP SAU MỔ ĐỤC THỂ<br />
THUỶ TINH<br />
(Visual outcome and bacterial sensitivity<br />
after Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus - associated acute<br />
endophthalmitis)<br />
Lược dịch từ American Journal Ophthalmol, March 2008, 145: 413-417<br />
Người dịch: VŨ HỒNG MINH, ĐẶNG TRẦN ĐẠT<br />
<br />
Bệnh viện Mắt TW<br />
Viêm nội nhãn (VNN) không phổ<br />
biến nhưng rất trầm trọng, thường là biến<br />
chứng của phẫu thuật (PT) nội nhãn và<br />
có thể gây mất thị lực nghiêm trọng.<br />
Năm 1995, nghiên cứu cắt dịch kính –<br />
viêm nội nhãn (EVS - Endophthalmitis<br />
Vitrectomy Study) cho thấy tụ cầu không<br />
tan huyết (CNS : Coagulase - negative<br />
Staphylococcus) là vi khuẩn được phân<br />
lập phổ biến nhất khi mắc VNN. Cũng<br />
theo nghiên cứu này, tỷ lệ tụ cầu kháng<br />
Methicillin (MRSA) chiếm xấp xỉ 1,9%<br />
trong tổng số tụ cầu phân lập được gây ra<br />
VNN. Những nghiên cứu gần đây nhất<br />
cho thấy tỷ lệ mắc VNN sau PT đục thuỷ<br />
tinh thể (TTT) do nhiễm MRSA ngày<br />
càng gia tăng. Nếu như trước đây,<br />
MRSA chỉ được tìm thấy trong nhiễm<br />
khuẩn (NK) bệnh viện thì ngày nay,<br />
MRSA ngày càng được phát hiện nhiều<br />
hơn ngoài cộng đồng – thậm chí ở cả<br />
những người không vào bệnh viện trước<br />
khi bị phơi nhiễm.<br />
Fluoroquinolon (FQ) là kháng sinh<br />
được sử dụng thường quy trong điều trị<br />
<br />
dự phòng NK hậu phẫu nhãn khoa nói<br />
chung và mổ đục TTT nói riêng. Tuy<br />
nhiên gần đây những nghiên cứu trên<br />
Invitro cho thấy sự kháng của tụ cầu, đặc<br />
biệt là MRSA đối với Ofloxacin,<br />
Ciprofloxacin,<br />
Levofloxacin,<br />
Gatifloxacin, Moxifloxacin ngày càng<br />
gia tăng. Vì vậy, mục đích của chúng tôi<br />
trong nghiên cứu này là nhằm xác định<br />
tần suất, kết quả thị lực, độ nhạy cảm<br />
kháng sinh khi mắc VNN cấp tính sau<br />
PT đục TTT gây ra bởi MRSA.<br />
I.<br />
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG<br />
PHÁP<br />
Nghiên cứu theo phương pháp hồi<br />
cứu tất cả những bệnh nhân (BN) VNN<br />
cấp tính được phát hiện trong vòng 6<br />
tuần sau mổ đục TTT .<br />
Thời gian nghiên cứu: từ 1/9/2003<br />
đến 31/8/2006 tại Khoa Mắt Bệnh viện<br />
Long Island, New York, Mỹ.<br />
1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân<br />
- Viêm màng bồ đào có mủ tiền<br />
phòng.<br />
<br />
89<br />
<br />
- Viêm màng bồ đào trước nặng<br />
(không có mủ tiền phòng) kèm theo viêm<br />
dịch kính.<br />
Kết quả nuôi cấy vi khuẩn MRSA:<br />
Dương tính (+)<br />
Tiêu chuẩn loại trừ:<br />
- Viêm nội nhãn mãn tính (được<br />
chẩn đoán hơn 6 tuần sau mổ đục TTT)<br />
- Viêm nội nhãn nội sinh<br />
- Viêm nội nhãn do chấn thương<br />
hoặc do các phẫu thuật nội nhãn khác<br />
1.2. Cách thức lấy bệnh phẩm<br />
- Dùng kim hút dịch kính lấy bệnh<br />
phẩm từ dịch kính trong điều kiện vô<br />
khuẩn.<br />
- Nếu không lấy được từ dịch kính,<br />
bệnh phẩm được lấy ra từ tiền phòng.<br />
Bệnh phẩm được nhuộm gram và<br />
nuôi cấy vi khuẩn.<br />
1.3. Điều trị<br />
Theo dõi việc sử dụng kháng sinh<br />
dạng nhỏ mắt trước và sau PT đục TTT<br />
Tất cả các BN được tiêm vào dịch<br />
kính:<br />
+ Vancomycin 1 mg phối hợp<br />
Ceftazidim 2,25 mg hoặc:<br />
+ Vancomycin 1mg phối hợp<br />
Amikacin 400 g<br />
Chỉ định cắt dịch kính (CDK) qua<br />
pars plana ngay lập tức nếu thị lực lúc<br />
nhập viện ST (+)<br />
Tất cả BN được khám lại ngày hôm<br />
sau và theo dõi định kỳ đến khi ổn định,<br />
tuỳ thuộc vào tiến triển lâm sàng của<br />
bệnh.<br />
1.4. Các tiêu chí theo dõi<br />
Tuổi bệnh nhân, giới tính.<br />
Loại kháng sinh nhỏ mắt dự phòng<br />
NK và thời gian dùng KS đó.<br />
<br />
Thời gian từ lúc PT đến khi được<br />
chẩn đoán.<br />
Thị lực thăm khám lần đầu nhập<br />
viện và lần cuối.<br />
Quá trình mất thị lực.<br />
Phương pháp điều trị viêm nội<br />
nhãn.<br />
Thời gian điều trị.<br />
Kết quả nuôi cấy vi khuẩn.<br />
Bệnh phẩm được gửi đến 1 trong 4<br />
phòng thí nghiệm, phụ thuộc vào vị trí<br />
địa lý của từng phòng. Chỉ có 1 phòng thí<br />
nghiệm phát hiện được độ nhạy cảm<br />
kháng sinh FQ thế hệ 4 (sử dụng E test AB Biodisk, Solna, Sweden)<br />
II.<br />
<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br />
<br />
2.1. Kết quả chung<br />
Số lượng viêm nội nhãn cấp: 64<br />
mắt<br />
Số lượng thử Test vi sinh vật (+):<br />
33 mắt<br />
Số lượng MRSA (+): 6 mắt. Trong<br />
nhóm này:<br />
+ Tuổi trung bình: 82,5 (từ 72 đến<br />
89 tuổi). Giới tính: 3 nam, 3 nữ<br />
+ Thời gian trung bình từ lúc PT<br />
đến khi được chẩn đoán: 4 ngày (từ 3 đến<br />
13 ngày)<br />
+ Quá trình mất thị lực: trung bình<br />
2 ngày (từ 2 đến 3 ngày)<br />
+ Thời gian điều trị: trung bình<br />
10,4 tuần (từ 0,3 đến 26,9 tuần)<br />
2.2. Loại kháng sinh nhỏ mắt sử dụng<br />
trước và sau phẫu thuật<br />
Tất cả 6 mắt (MRSA (+)) đều được<br />
sử dụng FQ dạng nhỏ mắt liên tục 3 ngày<br />
trước phẫu thuật và tiếp tục dùng đến khi<br />
được chẩn đoán VNN.<br />
<br />
90<br />
<br />
Bảng 1: Sử dụng kháng sinh nhóm FQ<br />
Số lượng mắt<br />
Kháng sinh sử dụng<br />
4<br />
Gatifloxacin<br />
1<br />
Moxifloxacin<br />
1<br />
Ofloxacin<br />
Không có MRSA nào phân lập từ 6<br />
mẫu bệnh phẩm nhạy cảm với<br />
Ciprofloxacin, Ofloxacin, Levofloxacin<br />
và Moxifloxacin.<br />
Kết quả nuôi cấy vi khuẩn và độ<br />
nhạy cảm với từng kháng sinh của<br />
MRSA được thể hiện ở bảng 2.<br />
<br />
2.3. Độ nhạy cảm kháng sinh<br />
Mẫu bệnh phẩm lấy từ dịch kính<br />
chiếm 5/6 mắt, lấy từ tiền phòng là 1/6<br />
mắt.<br />
Tất cả MRSA từ cả 6 mẫu bệnh<br />
phẩm đều nhạy cảm với Vancomycin và<br />
Gentamycin.<br />
<br />
Bảng 2.<br />
Vancomyci<br />
n<br />
MIC<br />
<br />
Gentamyci<br />
n<br />
MIC<br />
<br />
Ciprofloxaci<br />
n<br />
MIC<br />
<br />
Ofloxacin<br />
<br />
T<br />
T<br />
1<br />
2<br />
<br />
S<br />
S<br />
<br />
S<br />
S<br />
<br />
R<br />
-<br />
<br />
-<br />
<br />
3<br />
4<br />
5<br />
6<br />
<br />
S<br />
S<br />
S<br />
S<br />
<br />
≤ 0,5<br />
≤<br />
0,5<br />
≤1<br />
≤ 2<br />
2<br />
>2<br />
≥4<br />
<br />
MI<br />
C<br />
<br />
R<br />
R<br />
<br />
>4<br />
<br />
>4<br />
<br />
Levofloxaci<br />
n<br />
MIC<br />
<br />
Gatifloxaci<br />
n<br />
MIC<br />
<br />
Moxifloxac<br />
in<br />
MIC<br />
<br />
R<br />
-<br />
<br />
≥ 8<br />
<br />
-<br />
<br />
-<br />
<br />
-<br />
<br />
-<br />
<br />
R<br />
R<br />
R<br />
R<br />
<br />
≥8<br />
> 4<br />
>4<br />
>4<br />
<br />
R<br />
R<br />
R<br />
<br />
≥ 8<br />
> 4<br />
8<br />
<br />
R<br />
R<br />
<br />
≥ 8<br />
<br />
8<br />
<br />
MIC= Nồng độ ức chế vi khuẩn tối thiểu, R = Kháng, S = Nhạy cảm, - = Không thể<br />
hiện<br />
Mỗi bệnh nhân mắc ít nhất 2 trong<br />
số các bệnh kể trên.<br />
2.5. Diễn biến cụ thể từng trường<br />
hợp<br />
5/6 mắt được tiêm Vancomycin và<br />
Ceftazidim, 1 mắt phải CDK ngay lập<br />
tức và được tiêm Vancomycin và<br />
Amikacin.<br />
BN thứ nhất: Mặc dù được chỉ định<br />
CDK ngay nhưng vì lý do sức khoẻ nên<br />
tạm hoãn mổ. Tuy nhiên, cuối cùng BN<br />
<br />
2.4. Tiền sử toàn thân của bệnh nhân<br />
Tiền sử toàn thân của 6 bệnh nhân:<br />
Đái tháo đường: n = 4 (66%)<br />
Cao huyết áp: n = 4 (66%)<br />
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính<br />
COPD: n = 2 (33%)<br />
Thấp khớp: n = 2 (33%)<br />
Ung thư vú: n = 2 (33%)<br />
Ung thư tuyến tiền liệt: n = 1<br />
(17%)<br />
<br />
91<br />
<br />
vẫn phải CDK do quá trình viêm không<br />
giảm. Một tháng sau phải CDK tiếp tục<br />
lần thứ 2, và phải ghép giác mạc vì bong<br />
võng mạc và giác mạc bị hỏng.<br />
BN thứ hai: Thị lực lần thăm khám<br />
cuối cùng là 20/20, có áp xe vết rạch GM lúc<br />
nhập viện<br />
BN thứ ba: Thị lực lần thăm khám<br />
cuối cùng là 20/30, không có gì bất<br />
thường về giác mạc, không chỉ định mổ<br />
CDK.<br />
BN thứ tư: Tiêm KS ngay khi nhập<br />
viện, 2 ngày sau đó phải CDK vì có ổ áp<br />
xe giác mạc và mủ tiền phòng nặng<br />
thêm.<br />
BN thứ năm: Thị lực ST (+) lúc<br />
nhập viện và chỉ định mổ CDK ngay lập<br />
tức. Thị lực tồi tệ rất nhanh chuyển sang<br />
ST (-) và phải múc nội nhãn do viêm<br />
<br />
STT<br />
<br />
TL vào<br />
viện<br />
<br />
TL lần<br />
khám cuối<br />
cùng<br />
<br />
toàn nhãn và nghi ngờ nhiễm trùng<br />
huyết.<br />
BN thứ sáu: Tiêm KS lúc nhập<br />
viện, thị lực và lâm sàng xấu đi rất nhanh<br />
Không thể CDK được vì đục toàn bộ<br />
vùng giác mạc và tổn hại nội mô. Được<br />
chỉ định tiêm nhắc lại lần thứ 2 kháng<br />
sinh. Thị lực bị sút giảm ST(-) sáu tuần<br />
sau khi nhập viện.<br />
2.6. Những bất thường về giác mạc<br />
Bất thường về giác mạc xảy ra ở<br />
5/6 mắt được ghi nhận chi tiết ở bảng số<br />
3<br />
<br />
Bảng 3.<br />
Thời gian<br />
điều trị<br />
(tuần)<br />
<br />
Điều trị<br />
<br />
ST(+)<br />
<br />
BBT<br />
<br />
14,1<br />
<br />
Tiêm KS,<br />
CDK<br />
<br />
20/100<br />
<br />
20/20<br />
<br />
18,7<br />
<br />
Tiêm KS<br />
<br />
3<br />
<br />
ĐNT<br />
0,6m<br />
<br />
20/30<br />
<br />
6,0<br />
<br />
Tiêm KS<br />
<br />
4<br />
<br />
ĐNT<br />
0,6m<br />
<br />
BBT<br />
<br />
26,9<br />
<br />
Tiêm KS,<br />
CDK<br />
<br />
5<br />
<br />
ST(+)<br />
<br />
ST(-)<br />
<br />
0,3<br />
<br />
CDK, bỏ NC<br />
<br />
6<br />
<br />
BBT<br />
<br />
ST(-)<br />
<br />
6,7<br />
<br />
Tiêm KS<br />
2 lần<br />
<br />
1<br />
2<br />
<br />
92<br />
<br />
Bất thường<br />
về giác mạc<br />
Phù GM, thành ổ<br />
apxe<br />
sau 3 ngày<br />
ápxe vết rạch GM<br />
lúc nhập viện<br />
Không có gì<br />
Phù GM, loét GM<br />
sau 2 ngày, đục toàn<br />
bộ GM<br />
Vùng thâm nhiễm<br />
rộng<br />
lúc nhập viện<br />
Đục GM và tổn hại<br />
nội mô<br />
<br />
ĐNT: Đếm ngón tay, BBT: Bóng bàn tay, CDK: Cắt dịch kính, KS: Kháng sinh, NC:Nhãn cầu,<br />
GM: Giác mạc<br />
<br />
các nhiễm khuẩn ngoài bề mặt nhãn cầu<br />
cũng ngày càng tăng: Gatifloxacin 87%,<br />
Moxifloxacin 82%, Ciprofloxacin 92%,<br />
Ofloxacin 89%, và ngược lại với<br />
Gentamycin và Vancomycin là thấp:<br />
Gentamycin 16%, Vancomycin 0%.<br />
4.<br />
MRSA có thể gây ra nhiễm khuẩn<br />
nặng, thị lực xấu đi nhanh chóng và tỷ lệ<br />
ngày càng tăng. Nhiễm khuẩn nghiêm<br />
trọng này không thể ngăn chặn bằng việc<br />
sử dụng dự phòng KS nhóm FQ trước<br />
PT, mặc dù phổ kháng khuẩn của nhóm<br />
KS này rất rộng. Theo EVS, kết quả thị<br />
lực do nhiễm MRSA xấu đi nghiêm<br />
trọng hơn so với nhiễm tụ cầu không tan<br />
huyết CNS. Mặc dù nghiên cứu này có<br />
những hạn chế nhất định (cỡ mẫu nhỏ,<br />
nghiên cứu hồi cứu, chỉ có 1 phòng thí<br />
nghiệm làm được KS đồ FQ thế hệ 4),<br />
nhưng kết quả nghiên cứu cho thấy<br />
những nhận xét mới về việc sử dụng KS<br />
dự phòng VNN sau phẫu thuật đục TTT.<br />
Đó là áp dụng những phác đồ điều trị<br />
mới, trong đó sử dụng chọn lọc những<br />
kháng sinh tác dụng tốt lên vi khuẩn có<br />
độ độc tính cao (ví dụ MRSA), dù rằng<br />
những kháng sinh này có phổ kháng<br />
khuẩn tương đối hẹp.<br />
<br />
III. BÀN LUẬN<br />
1.<br />
Nghiên cứu của EVS năm 1996<br />
cho thấy tỷ lệ MRSA chiếm 1,9% tổng<br />
số VK phân lập được, trong khi đó ở<br />
nghiên cứu này tỷ lệ là 18,2%. Dù cỡ<br />
mẫu nhỏ hơn nhưng kết quả trên phần<br />
nào đã chỉ ra tỷ lệ nhiễm MRSA gia tăng<br />
trong những năm gần đây.<br />
2.<br />
Thị lực lần thăm khám cuối cùng là<br />
từ đếm ngón tay hoặc nặng hơn chiếm<br />
66,6%, thậm chí có một mắt bị bỏ nhãn<br />
cầu. Những bất thường về giác mạc<br />
chiếm đến hơn 80% tổng số nghiên cứu.<br />
Số liệu trên cho thấy nhiễm MRSA trên<br />
những BN (thường có tiền sử bệnh toàn<br />
thân trầm trọng) VNN cấp tính gây ra<br />
hậu quả rất nghiêm trọng<br />
3.<br />
Đã có nhiều báo cáo ghi nhận<br />
những trường hợp VNN kháng FQ, mặc<br />
dù đã được điều trị dự phòng FQ thế hệ<br />
4. Tỷ lệ kháng FQ và đặc biệt là FQ thế<br />
hệ 4 (Gatifloxacin, Moxifloxacin) đối với<br />
nhiễm khuẩn trên bề mặt nhãn cầu do<br />
MRSA gây ra ngày càng gia tăng. Hai<br />
nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy<br />
tỷ lệ kháng Gentamycin, Vancomycin do<br />
MRSA gây ra là rất thấp: Gentamycin 37%, Vancomycin 0%. Tương tự như vậy,<br />
tỷ lệ kháng FQ do MRSA gây ra đối với<br />
<br />
93<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
