Khảo sát đặc điểm nhiễm khuẩn vết mổ và tình hình sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật tại khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Đa khoa khu vực Thủ Đức

Chia sẻ: Bigates Bigates | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

33
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) làm tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian nằm viện, tăng khả năng nhiễm trùng chéo, dẫn đến tăng nguy cơ đề kháng kháng sinh do sử dụng kháng sinh kéo dài. Ở Việt Nam, các nghiên cứu về tỷ lệ NKVM hay khảo sát sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật chấn thương chỉnh hình vẫn còn hạn chế. Đề tài được thực hiện nhằm khảo sát đặc điểm NKVM và tình hình sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật tại khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Đa Khoa khu vực Thủ Đức.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khảo sát đặc điểm nhiễm khuẩn vết mổ và tình hình sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật tại khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Đa khoa khu vực Thủ Đức

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ VÀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH SAU PHẪU THUẬT TẠI KHOA CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC THỦ ĐỨC Hoàng Ngọc Hiếu, Võ Thị Minh Anh, Phạm Lý Mộng Kiều, Nguyễn Thị Thuyền Quyên, Phí Thị Phương Thảo Khoa Dược, Trường Đại học Công nghệ TP. Hồ Chí Minh GVHD: ThS. DS. Nguyễn Minh Quân, DS. CKII. Nguyễn Thị Diễm Chi TÓM TẮT Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) làm tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian nằm viện, tăng khả năng nhiễm trùng chéo, dẫn đến tăng nguy cơ đề kháng kháng sinh do sử dụng kháng sinh kéo dài. Ở Việt Nam, các nghiên cứu về tỷ lệ NKVM hay khảo sát sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật chấn thương chỉnh hình vẫn còn hạn chế. Đề tài được thực hiện nhằm khảo sát đặc điểm NKVM và tình hình sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật tại khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Đa Khoa khu vực Thủ Đức. Nghiên cứu khảo sát hồi cứu trên 302 bệnh án thực hiện phẫu thuật và có chỉ định sử dụng kháng sinh với thời gian ra viện từ 01/11/2020 đến 31/12/2020. Kết quả bước đầu cho thấy tỷ lệ NKVM tại đơn vị thấp và tình hình sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật tại đơn vị khảo sát là cần thiết . Tuy nhiên việc sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật còn kéo dài và chưa có sự phối hợp với các xét nghiệm vi sinh có thể làm giảm hiệu quả điều trị và tăng nguy cơ đề kháng. Từ khóa: chấn thương chỉnh hình, Đa khoa Khu vực Thủ Đức, hậu phẫu, kháng sinh, nhiễm khuẩn vết mổ. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thời đại phát triển của y học hiện nay, nhiều thành tựu khoa học, kỹ thuật phát triển mới được áp dụng vào phẫu thuật, ngoại khoa nhằm nâng cao chất lượng, giảm thiểu sai sót y tế, từ đó đạt những bước đột phá đáng kể trong việc nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân. Tuy nhiên nhiễm khuẩn vết mổ vẫn là một thách thức cho cả bác ĩ điều trị và người bệnh [8]. NKVM là một trong những nhóm nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất và là nguyên nhân quan trọng gây tử vong người bệnh được phẫu thuật trên toàn thế giới [3]. Ngoài việc làm tăng chi phí điều trị, NKVM còn kéo dài thời gian nằm viện của bệnh nhân, tăng tỷ lệ tái nhập viện, tăng khả năng nhiễm trùng chéo và đặc biệt là tăng khả năng phơi nhiễm với các kháng sinh từ đó dẫn đến tăng nguy cơ đề kháng [10]. 616
Hiện nay, đề kháng kháng sinh là một trong những mối đe dọa cấp bách lớn đối với sức khỏe cộng đồng [5]. Mặc dù đã có rất nhiều hành động và biện pháp khác nhau được thực hiện trong những thập kỷ gần đâ để giải quyết vấn đề này, tuy nhiên xu hướng kháng kháng sinh toàn cầu không có dấu hiệu chậm lại [7]. Các chủng vi khuẩn kháng thuốc phổ biến cả bệnh viện và cộng đồng là nguyên nhân gây thất bại điều trị, ảnh hư ng đến sức khỏe người bệnh, cộng đồng và sự phát triển chung của xã hội [4]. Nếu không có các biện pháp can thiệp phù hợp, tình trạng kháng kháng sinh không được giải quyết, chúng ta có thể sẽ đứng trước nguy cơ không có thuốc hiệu quả để điều trị các bệnh truyền nhiễm trong tương lai [5]. Xuất phát từ các thực trạng trên, đề tài “Khảo sát đặc điểm nhiễm khuẩn vết mổ và tình hình sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật tại khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Đa khoa Khu vực Thủ Đức” được thực hiện, nhằm xác định tỷ lệ bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn vết mổ và khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật tại khoa Chấn thương chỉnh hình. Từ kết quả thu được, nhóm nghiên cứu hy vọng có thể cung cấp số liệu về tình hình NKVM tại bệnh viện và đề xuất được các biện pháp góp phần sử dụng kháng sinh hậu phẫu hợp lý, an toàn và hiệu quả trên các bệnh nhân sau phẫu thuật tại đơn vị khảo sát. 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 302 bệnh án của các bệnh nhân được chỉ định thực hiện phẫu thuật và có sử dụng kháng sinh tại khoa Chấn thương chỉnh hình, bệnh viện Đa khoa Khu vực Thủ Đức, có thời gian ra viện từ 01/11/2020 đến 31/12/2020. 2.2 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, hồi cứu dữ liệu dựa trên hồ ơ bệnh án. Phương pháp thu thập số liệu: thông tin được thu thập từ bệnh án đạt tiêu chuẩn lựa chọn, lư trữ tại kho bệnh án phòng Kế hoạch tổng hợp, bệnh viện Đa khoa Khu vực Thủ Đức và được cập nhật vào phiếu thu thập thông tin bệnh án. Tiêu chuẩn lựa chọn: bệnh án của các bệnh nhân có thực hiện phẫu thuật và được chỉ định sử dụng kháng sinh tại khoa Chấn thương chỉnh hình. Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh án không có chỉ định sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật, bệnh án không có đủ hồ ơ hồ ơ không thể tiếp cận. 2.3 Nội dung nghiên cứu Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới tính, bệnh mắc kèm, kết quả xuất viện. Đặc điểm phẫu thuật: thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện trước và sau phẫu thuật, loại, phương pháp, quy trình phẫu thuật. Các yếu tố nguy cơ NKVM: điểm ASA, điểm NNIS, chẩn đoán nhiễm khuẩn trước phẫu thuật, xét nghiệm vi sinh và tỷ lệ NKVM. Đặc điểm sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật (là các kháng sinh được chỉ định bắt đầu từ hậu phẫu đến khi bệnh nhân xuất viện): loại kháng sinh, phối hợp kháng sinh, liều dùng, đường dùng, thời gian sử dụng kháng sinh. 617
3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân Trong giai đoạn từ 01/11/2020 đến 31/12/2020, có 302 bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn, trong đó nam giới chiếm 65% (196 bệnh nhân), tập trung chủ yếu vào nhóm tuổi lao động từ 18 đến 60 tuổi (78%). Hầu hết các bệnh nhân xuất viện có kết quả điều trị là khỏi với 235 bệnh nhân (77,8%) và 69 bệnh nhân có kết quả điều trị là đỡ giảm (22,9%). Có 45 bệnh nhân có bệnh mắc kèm chiếm 15% trên tổng số 302 bệnh nhân nghiên cứu. Nhóm bệnh nhân có bệnh mắc kèm là tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất (9,9%), tiếp đến là đái tháo đường (5,6%). Các bệnh kèm khác (6,6%) bao gồm tỷ lệ nhỏ các bệnh: động kinh, hen suyễn, COPD, tai biến mạch máu não … 3.2 Các yếu tố nguy cơ NKVM Có 2 bệnh nhân thực hiện 2 cuộc phẫu thuật, do đó tổng số ca phẫu thuật là 304 ca. Phần lớn bệnh nhân được phẫu thuật sau 1 ngày nằm viện. Thời gian phẫu thuật của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu tương đối dài so với hướng dẫn ngoại khoa của Bộ Y tế, với 123 ca có thời gian phẫu thuật kéo dài hơn 1 giờ, đâ là một yếu tố nguy cơ lớn dẫn đến NKVM [6]. Phân loại phẫu thuật dựa trên nguy cơ NKVM của Altemeier, phẫu thuật sạch chiếm tỷ lệ lớn nhất với 283 ca chiếm 93,1%. Phẫu thuật nhiễm và bẩn chiếm tỷ lệ nhỏ với 2,0%. Tuy nhiên việc phân loại phẫu thuật dựa trên nguy cơ NKVM chưa được tiến hành thường quy b i các bác ĩ. Số bệnh nhân được phẫ th ật theo quy trình cấp cứ và mổ phiên chênh lệch nhau lớn. Có 282 ca phẫ th ật theo quy trình mổ phiên chiếm tỷ lệ cao với 92,8%. Hầ hết các bệnh nhân tại khoa Chấn thương chỉnh hình được dùng phương pháp phẫ th ật là mổ h với 270 ca chiếm tỷ lệ 88,8%. Bảng 1. Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu Thời gian phẫu thuật trung vị (tứ phân vị): 59 phút (35-90 phút) Thời gian nằm viện trước phẫu thuật trung vị (tứ phân vị): 1 ngày (1-2 ngày) Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung vị (tứ phân vị): 6 ngày (3-8 ngày) Đặc điểm n (%) (N = 304) Sạch 283 (93,1%) Sạch nhiễm 9 (2,9%) Loại phẫu thuật Nhiễm 6 (2,0%) Bẩn 6 (2,0%) Mổ phiên 282 (92,8%) Quy trình phẫu thuật Mổ cấp cứ 22 (7,2%) Phương pháp phẫu Mổ h 270 (88,8%) thuật Nội soi 34 (11,2%) Theo thang điểm NNIS, có 66 bệnh nhân có nguy cơ NKVM (chỉ số NNIS ≥1), phần lớn bệnh nhân có điểm NNIS = 1, chiếm tỷ lệ là 18,5%. Có 6 bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn 618
trước phẫu thuật với tỷ lệ là 1,9%. Nhìn chung nguy cơ NKVM tại khoa Chấn thương chỉnh hình tương đối thấp. Bảng 2. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ n (%) Yếu tố nhiễm khuẩn vết mổ (N = 302) ASA ≥ 3 14 (4,6%) Thời gian phẫu thuật kéo dài > 1 giờ 123 (40,7%) Chỉ số NNIS = 0 238 (78,8%) Chỉ số NNIS = 1 56 (18%) Chỉ số NNIS = 2 8 (2,6%) Chỉ số NNIS = 3 2 (0,6%) Chẩn đoán nhiễm khuẩn trước phẫu thuật 6 (1,9%) 3.3 Tỷ lệ NKVM và đặc điểm vi sinh Trong mẫu nghiên cứu, có tổng cộng 5 bệnh nhân được chẩn đoán NKVM và thỏa mãn các triệu chứng của NKVM nông theo tiêu chuẩn chẩn đoán NKVM của CDC [9], chiếm tỷ lệ 1,7% trên tổng số 302 bệnh nhân được nghiên cứu. Ngoài ra, không có bệnh nhân nào được chẩn đoán là nhiễm khuẩn vết mổ sâu, nhiễm khuẩn khoang/cơ quan và nhiễm khuẩn xa. Có 6 bệnh nhân được làm xét nghiệm vi sinh trên tổng số 302 bệnh nhân nghiên cứu. Hầu hết các bệnh nhân được làm xét nghiệm vi sinh là các bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn trước phẫu thuật. Các mẫu bệnh phẩm có kết quả phân lập vi sinh dương tính, đều được thực hiện kháng sinh đồ. 3.4 Đặc điểm sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật 100% bệnh án trong mẫu nghiên cứu được chỉ định kháng sinh sau phẫu thuật. Với 5 bệnh nhân có chẩn đoán NKVM, kháng sinh được chỉ định nhằm mục đích để điều trị. Đa số các bệnh nhân còn lại được chỉ định kháng sinh dù có hay không dấu hiệu nhiễm khuẩn với mục đích dự phòng. Bảng 3. Các kháng sinh được sử dụng của mẫu nghiên cứu Thời gian Số lượt Kháng sinh dùng kháng Nhóm kháng sinh Liều dùng Đường dùng chỉ định sử dụng sinh trung vị (%) (IQR) ngày 0,5g x Tiêm tĩnh mạch Amikacin 6,5 (6-8,5) 8 (1,8) 2 lần/ngà chậm Tiêm tĩnh mạch 0,08g x Aminoglycosid Gentamicin chậm 5 (4-7) 26 (5,8) 1 lần/ngà Tiêm bắp 0,01g x Tr ền tĩnh Netilmicin 6 (3-6) 5 (1,1) 2 lần/ngà mạch 619
Thời gian Số lượt Kháng sinh dùng kháng Nhóm kháng sinh Liều dùng Đường dùng chỉ định sử dụng sinh trung vị (%) (IQR) ngày 0,5g x Cephalosporin 2 Cefuroxim Đường ống 1 (1-8) 39 (8,6) 2 lần/ngà Tiêm tĩnh mạch Cefotaxim 1g x 2 lần/ngà 4,5 (1-8) 2 (0,3) chậm Tiêm tĩnh mạch Ceftizoxim 2g x 2 lần/ngà 5 (3,25-7) 44 (9,8) chậm Tiêm tĩnh mạch chậm Ceftriaxon 1g x 2 lần/ngà 8,5 (6,5-9,75) 3 (0,7%) Tr ền tĩnh Cephalosporin 3 mạch Tiêm tĩnh mạch Cefoperazon 2g x 2 lần/ngà 6 (3-7) 77 (17,1) chậm Beta-lactam Cefoperazon/ 0,5g/0,5g x Tiêm tĩnh mạch 2 1 (0,2) Sulbactam 2 lần/ngà chậm 1g-2g x Tiêm tĩnh mạch Ceftazidim 3 (1-5) 44 (9,8) 2 lần/ngà chậm Tiêm tĩnh mạch Cephalosporin 4 Cefpirom 1g x 2 lần/ngà 5 (2,25-7) 48 (10,6) chậm Amoxicillin /Axit 1g x 2 lần/ngà Đường ống 1 1 (0,2) Clavulanic Tiêm tĩnh mạch Penicillin Ampicillin/ 2g/1g x chậm 8 (7-11) 63 (13,9) Sulbactam 2 lần/ngà Tr ền tĩnh mạch Ticarcillin/ 3g/0,2g x 2 Tr ền tĩnh 7 (5-8) 14 (3,2) Axit Clavulanic lần/ngà mạch Tr ền tĩnh Oxazolidinon Linezolid 0 g x 2 lần/ngà 3 (2-3) 3 (0,7) mạch Fluroquinolon 2 Ciprofloxacin 0 5g x 2 lần/ngà Đường ống 4 (2,5-7) 4 (0,9%) Quinolon 0,5g-0,75g x 1 Tr ền tĩnh Levofloxacin 6 (4-7) 45 (10,0) lần/ngà mạch Fluroquinolon 3 Tr ền tĩnh Moxifloxacin 0 4g x 1 lần/ngà 6 (4-7) 22 (4,9) mạch Cyclin Doxycyclin 0 1g x 2 lần/ngà Đường ống 7,5 (6-9) 2 (0,3%) TỔNG: 451 (100%) Có tổng cộng 19 kháng sinh th ộc 6 nhóm kháng sinh được chỉ định ử dụng sau phẫ th ật. Trong đó Beta-lactam là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất chiếm tỷ lệ 74,5%. Các kháng sinh được chỉ định phổ biến gồm: Ampicillin/sulbactam, Cefoperazon, 620
Cefuroxim, Ceftazidim. Điều trị kháng sinh theo kiểu đơn độc được lựa chọn phổ biến, trong đó được chỉ định nhiều nhất là các kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 (36,0%). Đối với phối hợp hai kháng sinh, kiểu kết hợp phổ biến là Ampicillin/sulbactam + Fluroquinolon với 27 lượt chiếm 8,7%. Kiểu phối hợp 3 kháng sinh được dùng trong nghiên cứu là Aminoglycosid + Ampicillin/sulbactam + Fluroquinolon. Bảng 4. Tỷ lệ các phối hợp kháng sinh được sử dụng Kiểu phối hợp Tên phối hợp Số lượt (%) Kháng sinh đơn Cephalosporin 2 26 (8,4) độc Cephalosporin 3 112 (36,0) Cephalosporin 4 33 (10,6) Fluroquinolon 3 (1,0) Aminoglycoside 2 (0,6) Cephalosporin 3/ ức chế β-lactamase 6 (1,9) Penicillin/ ức chế β-lactamase 36 (11,6) 218 (70,1) Phối hợp 2 kháng Cephalosporin 2 + 3 6 (1,9) sinh Cephalosporin 3 + 4 1 (0,3) Cephalosporin 3 + Fluroquinolon 23 (7,4) Cephalosporin 4 + Fluroquinolon 3 (1,0) Cephalosporin 3 + Aminoglycosid 21 (6,8) Cephalosporin 4 + Aminoglycosid 2 (0,6) Tetracyclin + Fluroquinolon 1 (0,3) Penicillin + Aminoglycosid 6 (1,9) Penicillin/ ức chế β-lactamase + 27 (8,7) Fluroquinolon Oxazolidinone + Fluroquinolon 1 (0,3) 91 (29,3) Phối hợp 3 kháng Aminoglycosid + Penicillin/ ức chế β- 2 (0,6) sinh lactamase + Fluroquinolon 2 (0,6) TỔNG 311 (100) 621
Dựa theo Bảng 3 và 4, có thể thấy đa số các kháng sinh được sử dụng là các kháng sinh phổ rộng, việc lựa chọn kháng sinh là phù hợp khi tác nhân phổ biến liên quan tới NKVM là Staphylococcus aureus và một số vi khuẩn gram âm như E.coli, Enterobacter spp. 4 BÀN LUẬN Kết quả bước đầu cho thấy tỷ lệ NKVM tại khoa Chấn thương chỉnh hình, bệnh viện Đa khoa Khu vực Thủ Đức là 1,7%, khá thấp so với các hướng dẫn của Bộ Y tế, cũng như một số nghiên cứu NKVM các bệnh viện khác tại Việt Nam [2], [3]. Các đặc điểm nguy cơ NKVM được khảo sát trong mẫu nghiên cứu đều mức thấp, bước đầu cho thấy tỷ lệ NKVM tại khoa là phù hợp [3]. Tuy nhiên việc phân loại phẫu thuật dựa trên nguy cơ NKVM theo Altemeier chưa được tiến hành thường quy b i các bác ĩ. Khảo sát cũng cho thấy, hiện nay sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật tại khoa Chấn thương chỉnh hình là cần thiết. Hầu hết các bệnh nhân được chỉ định kháng sinh theo kiểu dự phòng và kéo dài chỉ định tương đương với thời gian nằm viện sau phẫu thuật. Đa số các tài liệu hướng dẫn đều khuyến cáo rằng thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng phải ngắn và kéo dài không quá 24 giờ sau phẫu thuật [3]. Điều này được giải thích một phần b i bệnh viện Đa khoa khu vực Thủ Đức là bệnh viện với nhiều khoa ngoại lớn, đặc điểm vi sinh phức tạp, nhiều bệnh nhân tại khoa được phẫu thuật theo phương pháp mổ h , thời gian điều trị hậu phẫu kéo dài, do đó để giảm tỷ lệ biến chứng nhiễm khuẩn nên cần kéo dài thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng. Kết quả lựa chọn kháng sinh và phối hợp kháng sinh cũng phù hợp với tình hình dịch tễ và hướng dẫn điều trị, phòng ngừa NKVM trong chấn thương chỉnh hình của một số nghiên cứu quốc tế [9]. Liều lượng, đường dùng và thời gian sử dụng của các kháng sinh trong nghiên cứu đều phù hợp với khuyến cáo, hướng dẫn Bộ Y tế [1]. Tuy nhiên số bệnh nhân được thực hiện xét nghiệm vi sinh tại khoa còn hạn chế. Việc sử dụng kháng sinh phổ rộng một số trường hợp còn kéo dài > 10 ngày, ít có sự phối hợp với xét nghiệm vi sinh và kháng sinh đồ có thể là nguy cơ làm giảm hiệu quả điều trị và tăng nguy cơ đề kháng kháng sinh tại đơn vị khảo sát. 5 KẾT LUẬN Nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ NKVM và đặc điểm nguy cơ NKVM tại khoa Chấn thương chỉnh hình, bệnh viện Đa khoa Khu vực Thủ Đức là tương đối thấp. Tình hình sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình là cần thiết. Tuy nhiên một số trường hợp việc sử dụng kháng sinh hậu phẫu còn kéo dài và chưa có sự phối hợp với các xét nghiệm vi sinh có thể làm tăng nguy cơ đề kháng và giảm hiệu quả điều trị. Từ đó nhóm nghiên cứu đưa ra một số đề xuất: 1. Nên phân loại phẫu thuật theo mức độ sạch trước mổ, từ đó có chiến lược sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật hợp lý. 2. Tăng cường xét nghiệm vi sinh và làm kháng sinh đồ tìm căn nguyên gây bệnh, nâng cao hiệu quả điều trị. 3. Cần thiết phải xây dựng các tài liệu chỉ dẫn và phác đồ cho việc sử dụng kháng sinh trong dự phòng và điều trị riêng tại bệnh viện, phù hợp với đặc điểm dịch tễ học nhiễm khuẩn bệnh viện, mô hình vi khuẩn và dựa theo các tài liệu chỉ dẫn quốc tế. 4. Tăng cường thực hiện các nghiên cứu sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh cũng như đảm bảo công tác kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện. 622
TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] Bộ Y tế, (2015), Dược thư Quốc gia Việt Nam, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. [2] Nguyễn Quốc Anh, Nguyễn Việt Hùng, Phạm Ngọc Trường, (2012), "Tỷ lệ mới mắc và yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ tại một số bệnh viện của Việt Nam, 2009-2010", Y học Thực hành 07/2012 (830), pp. 28-32. [3] Bộ Y tế, (2012), Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ Tình hình mắc và hậu quả nhiễm khuẩn vết mổ. [4] Bộ Y tế, Dự án Hợp tác toàn cầu về kháng kháng sinh GARP, Đơn vị Nghiên cứu Lâm sàng ĐH. Oxford, (2008-2009), Báo cáo sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại 15 bệnh viện Việt Nam năm 2008-2009. [5] Bộ Y tế, (2013), Kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc, Thực trạng kháng thuốc, pp. 6-14. [6] Bộ Y tế, (2017), Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Ngoại khoa Chuyên khoa Chấn thương chỉnh hình. [7] Dadgostar P, (2019), "Antimicrobial Resistance: Implications and Costs", Infect Drug Resist, 12 pp. 3903-3910. de Lissovoy G, Fraeman K, Hutchins V, Murphy D, et al, (2009), "Surgical site infection: incidence and impact on hospital utilization and treatment costs", Am J Infect Control, 37 (5), pp. 387-397. [8] Mathias J M, (1998), "CDC updates guideline on surgical site infection", OR Manager, 14 (7), pp. 9-10. [9] Owens C D, Stoessel K, (2008), "Surgical site infections: epidemiology, microbiology and prevention", J Hosp Infect, 70 Suppl 2 pp. 3-10. 623