Khảo sát sử dụng thuốc chống huyết khối dự phòng đột quị theo thang điểm CHADS2 trên bệnh nhân rung nhĩ

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

56
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội dung nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát sử dụng thuốc chống chống huyết khối trên bệnh nhân rung nhĩ có điểm CHADS2 lần lượt là 0,1 và ≥ 2. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khảo sát sử dụng thuốc chống huyết khối dự phòng đột quị theo thang điểm CHADS2 trên bệnh nhân rung nhĩ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 KHẢO SÁT SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI DỰ PHÒNG ĐỘT QUỊ THEO THANG ĐIỂM CHADS2 TRÊN BỆNH NHÂN RUNG NHĨ Lai Tố Hương*, Hà Kim Chi*, Nguyễn Ngọc Quang Minh* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát sử dụng thuốc chống chống huyết khối trên BN rung nhĩ có điểm CHADS2 lần lượt là 0, 1 và ≥ 2. Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang, mô tả. Kết quả: 41 BN có điểm CHADS2 ≥ 2 được điều trị thuốc chống kết tập tiểu cầu là 61%, điều trị với sintrom 29,2% và 9,8% BN không được điều trị. 7 BN có điểm CHADS2 = 1 được điều trị thuốc chống kết tập tiểu cầu là 6, và điều trị với sintrom là 1 và 3 BN có điểm CHADS2 = 0 có 2 BN được điều trị với thuốc chống kết tập tiểu cầu. 13 BN được điều trị với sintrom chỉ có 3 BN đạt INR mục tiêu (INR: 2,0‐3,0) và 10 BN không đạt INR mục tiêu (INR 75 Đái tháo đường Tiền sử đột quị hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua Điểm 1 1 1 1 2 Tiêu chuẩn loại trừ ‐ Rung nhĩ do bệnh van tim ‐ Rung nhĩ từng cơn ngắn ‐ Nhồi máu cơ tim cấp Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 91 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học ‐ Huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu dưới 6 tháng ‐ BN có tiền sử thuyên tắc phổi ‐ Tăng áp phổi nguyên phát. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang, mô tả. Dữ liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS 10.0 For windows. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ 03/2012 đến 10/2012 qua nghiên cứu 51 BN rung nhĩ điều trị tại bệnh viện chúng tôi ghi nhận những kết quả như sau: Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Bảng 2. Đặc điểm tuổi BN Tuổi Trung bình 74,7 ± 9,5 Thấp nhất 56 Cao nhất 99 Tuổi trung bình BN trong mẫu nghiên cứu là 74.7 ± 9.5, cao nhất là 99 và thấp nhất là 56. Bảng 3. Đặc điểm dân số nghiên cứu theo giới tính Nam Nữ Số BN 29 22 Tỉ lệ 56,9 % 43,1 % Tỷ lệ mắc bệnh rung nhĩ trên BN nam (29 BN) nhiều hơn BN nữ (22 BN). Bảng 4. Điểm CHADS2 của dân số nghiên cứu: Điểm CHADS2 0 1 ≥2 n 3 7 41 % 5,9 13,7 80,4 Nguy cơ đột quị cao (điểm CHADS2 ≥ 2) chiếm đa số dân số nghiên cứu (80.4%). Nguy cơ đột quị trung bình (điểm CHADS2 = 1) và nguy cơ đột quị thấp (điểm CHADS2 = 0) chiếm tỷ lệ lần lượt là 13,7% và 5,9%. Bảng 5. Đặc điểm yếu tố nguy cơ theo thang điểm CHADS2 Các yếu tố nguy cơ CHADS2 Suy tim Tăng huyết áp Tuổi >75 Đái tháo đường Tiền sử đột quị hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua 92 n 16 37 23 15 18 % 31,4 72,5 45,1 29,4 35,3 Yếu tố nguy cơ tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất (72,5%), theo thứ tự kế tiếp là tuổi (45,1%), tiền sử đột quị hoặc cơn thoáng thiếu não (35,3%), suy tim (31,4%) và có 29,4% BN có tiền sử đái tháo đường. Sử dụng thuốc chống huyết khối dự phòng đột quị Bảng 6. Đặc điểm sử dụng thuốc chống huyết khối theo điểm CHADS2 Điểm CHADS2 Aspirin hoặc Clopidogrel Sintrom Không điều trị Số BN 0 2 0 1 3 BN 1 6 1 0 7 BN ≥2 25 (61,0 %) 12 (29,2 %) 4 ( 9,8 %) 41 (100 %) 41 BN có nguy cơ đột quị cao (điểm CHADS2 ≥ 2) được điều trị với aspirin hoặc Clopidogrel chiếm tỷ lệ cao nhất (61,0%), kế tiếp là điều trị với sintrom (29,2%) và tỷ lệ BN không được điều trị chỉ chiếm 9,8%. 7 BN có nguy cơ đột quị trung bình (điểm CHADS2 = 1) được điều trị với aspirin hoặc Clopidogrel là 6 BN và điều trị với sintrom là 1 BN. 3 BN có nguy cơ đột quị thấp (điểm CHADS2 = 0) được điều trị với sintrom là 0 BN, 2 BN được điều trị với aspirin hoặc clopidogrel và 1 BN không điều trị với thuốc chống huyết khối. Bảng 7. Đặc điểm xét nghiệm INR trên BN điều trị kháng đông Không đạt BN 10 % 76,9 Đạt BN 3 % 23,1 Có 13 BN được điều trị với sintrom trong đó có 3 BN (23,1%) đạt INR mục tiêu (INR: 2.0‐ 3.0) và 10 BN (76,9%) không đạt INR mục tiêu (INR 80 tuổi. Giới nam bị rung nhĩ nhiều hơn nữ với tỉ lệ 1,1% so với 0,8%. Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Kết quả từ bảng 2 và 3 cho thấy nghiên cứu của chúng tôi không khác biệt so thống kê trên thế giới và tương tự như nghiên cứu của tác giả Nobuyuki Masaki và tác giả Go As là: BN rung nhĩ thường gặp trên BN lớn tuổi và nam chiếm tỉ lệ cao hơn nữ(9). Đặc điểm yếu tố nguy cơ theo điểm CHADS2 Những biến cố tim mạch xảy ra khác nhau giữa người Châu Á và người Phương Tây: tỉ lệ biến cố nhồi máu cơ tim và biến cố tai biến mạch máu não của người Phương Tây là tương đương nhau, còn ở người Châu Á thì biến cố tai biến mạch máu não cao hơn biến cố nhồi máu cơ tim và cao hơn biến cố tai biến mạch máu não ở người Châu Âu(2). Đột quỵ là biến chứng hàng đầu của rung nhĩ, các nghiên cứu lâm sàng Framingham, Regional Heart Disease và Whitehall cho thấy rung nhĩ làm tăng nguy cơ tương đối đột quị lên từ 2 đến 7 lần và làm tăng nguy cơ tử vong lên từ 1,9 đến 2,5 lần. Mặt khác các yếu tố lâm sàng và các bệnh kèm theo được chứng minh làm tăng nguy cơ đột quị như: tuổi cao làm tăng nguy cơ đột quị lên 1,4 lần, suy tim làm tăng nguy cơ đột quị lên 1,4 lần, tăng huyết áp 1,6 lần và tiền căn đột quị hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua làm tăng nguy cơ tái đột quị lên 2,5 lần đây là cơ sở cho điểm trong thang điểm CHADS. Theo thang điểm này thì nếu BN có điểm CHADS2 bằng 0 sẽ có nguy cơ đột quị mỗi năm là 1,9%, 1 điểm có nguy cơ 2,8%, 2 điểm có nguy cơ 4%, 3 điểm có nguy cơ 5,9%, 4 điểm có nguy cơ 8,5%, 5 điểm có nguy cơ 12,5%, 6 điểm có nguy cơ 18,2%. Qua nghiên cứu Bảng 4, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ BN rung nhĩ có nguy cơ đột quị theo thang điểm CHADS2 tương tự như nghiên cứu của các tác giả khác: Nguy cơ đột quị rất cao ở nhóm nghiên cứu, điều này có thể giải thích do rung nhĩ gặp ở nhóm BN lớn tuổi và BN lớn tuổi thường có những bệnh lý khác kèm theo như tăng huyết áp, suy tim, tai biến mạch não và đái Nghiên cứu Y học tháo đường, những bệnh lý này đều được cho điểm trong thang điểm CHADS2 do đó số BN rung nhĩ có nguy cơ đột quị rất cao sẽ chiếm tỉ lệ lớn trong nghiên cứu. Bảng 8. So sánh điểm CHADS2 với các tác giả CHADS 2 CHADS 2 CHADS 2 =0 =1 ≥2 Chúng tôi 5,9 % 13,7 % 80,4 % Phạm Chí Linh (3) 6,67 % 30,0 % 63,33 % David R Altman & cs(7) 4,0 % 20,0 % 76,0 % (5) Hirotsugu Atarashi & cs 15,6 % 34,0 % 50,4 % Từ bảng 5 chúng tôi ghi nhận tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất (72,5%), tiếp theo là tuổi (45,1%), thứ tự kế tiếp là tiền sử đột quị hoặc cơn thoáng thiếu não, suy tim và tiền sử đái tháo đường có tỉ lệ lần lượt là 35,3%, 31,4% và 29,4%. Nghiên cứu AFFIRM ghi nhận 70% BN rung nhĩ có tăng huyết áp(4). Tại Việt Nam, theo một điều tra gần đây nhất của Viện Tim mạch Việt Nam tiến hành ở người lớn (≥ 25 tuổi) tại 8 tỉnh và thành phố của nước ta thì thấy tỷ lệ tăng huyết áp 25,1%(10). Mặt khác theo tác giả Barriales Alvarez và Paolo Verdecchia thì rung nhĩ do tăng huyết áp chiếm tỉ lệ 50‐53%, điều này giải thích cho kết quả nghiên cứu của chúng tôi là BN rung nhĩ có tăng huyết áp chiếm tỉ lệ cao nhất và tương tự như kết quả nghiên cứu của tác giả Phạm Chí Linh. Như đã phân tích phần trên, tuổi trung bình của BN rung nhĩ trong nghiên cứu của chúng tôi 74,7 ± 9,5 do đó BN thường có những bệnh lý khác kèm theo như suy tim, tai biến mạch não và đái tháo đường. Điều này giải thích tại sao từng yếu tố nguy cơ theo thang điểm CHADS2 trong nhóm BN nghiên cứu của chúng tôi đều chiếm tỉ lệ cao từ 30‐45%. Sử dụng thuốc chống huyết khối dự phòng đột quị Thuốc chống huyết khối giúp ngăn ngừa và điều trị huyết khối, bao gồm thuốc kháng đông, thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc tiêu sợi huyết. Thuốc kháng đông đường uống được sử dụng từ lâu đời là thuốc kháng vitamin K, các phân tích gộp đều cho thấy thuốc kháng vitamin Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 93 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 K làm giảm nguy cơ đột quỵ (dự phòng cấp 1) đến 68% so với giả dược và làm giảm 38% nguy cơ tương đối đột quỵ so với Aspirin, trong dự phòng cấp 2 thuốc kháng vitamin K làm giảm nguy cơ đột quỵ đến 62%(12). Theo khuyến cáo những BN có điểm CHADS2 ≥ 2 nên được dùng thuốc chống huyết khối trong dự phòng đột quị. Bảng 9. So sánh sử dụng thuốc chống huyết khối dự phòng đột quị trên BN có nguy cơ cao. Số BN Chúng tôi 41 Phạm Chí 57 Linh aspirin hoặc clopidogrel 61,0 % 71,9 % Sintro m 29,2 % 7,0 % Không điều trị 9,8 % 21,0 % Mặc dù bằng chứng về hiệu quả dự phòng đột quị với nguy cơ chảy máu của thuốc kháng vitamin K có thể chấp nhận được, tuy nhiên kết quả nghiên cứu của chúng tôi và của Phạm Chí linh cho thấy phần lớn BN không được nhận điều trị này. Tại các nước phát triển chỉ có 55% BN rung nhĩ có chỉ định sử dụng kháng đông được sử dụng kháng đông để phòng ngừa biến chứng đột quị và con số này giảm xuống còn 35% trên BN ≥ 85 tuổi(13). Một điều tra ở Trung Quốc(16) cho thấy 35,5% BN rung nhĩ nguy cơ cao không được dùng bất cứ một thuốc chống huyết khối nào, ở Hàn Quốc tỉ lệ này là 26,1%(15), còn ở Đài Loan chỉ có 28,3% BN có tiền sử đột quị và rung nhĩ được điều trị bằng thuốc kháng vitamin K(11). Sử dụng thuốc kháng vitamin K trong thực hành lâm sàng gặp nhiều trở ngại là do thuốc kháng vitamin K mang nhiều nhược điểm(4): Bắt đầu và hết tác dụng chậm, khoảng trị liệu hẹp (Nguy cơ đột quị dạng thiếu máu cục bộ tăng khi INR giảm dưới 2 và nguy cơ xuất huyết não lại tăng khi INR vượt trên 3), nhu cầu phải theo dõi xét nghiệm INR định kỳ (Ít nhất một lần mỗi tháng và mỗi khi phối hợp thêm một thuốc có thể tương tác với thuốc kháng vitamin K), tương tác với nhiều thuốc khác và nhiều loại thức ăn (Bắp cải, bông cải, cải xoăn, rau diếp, rau bina, gan bò, gan heo) và đáp ứng không dự báo được 94 (Do thay đổi của chức năng gan, do thay đổi lối sống hoặc do BN không tuân trị). Ngoài ra, còn một vấn đề lớn mà BN Châu Á phải đối mặt là nguy cơ chảy máu nặng liên quan với thuốc kháng vitamin K(9). Mặc dù được dùng liều thuốc kháng vitamin K thấp hơn so với BN Âu Mỹ để đạt được một mức INR tương đương. Trên BN rung nhĩ có nguy cơ đột quị trung bình điểm CHADS2 =1 nên được dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc chống huyết khối tùy thuộc vào từng BN cụ thể. Phần lớn BN trong nghiên cứu của chúng tôi và tác giả Phạm Chí Linh điều được điều trị với thuốc chống kết tập tiểu cầu. Bảng 10. So sánh sử dụng thuốc chống huyết khối dự phòng đột quị trên BN rung nhĩ có nguy cơ đột quị trung bình. Số BN aspirin hoặc Sintrom Không clopidogrel điều trị Chúng tôi 7 5 2 0 Phạm Chí Linh 27 20 2 5 BN rung nhĩ có nguy cơ đột quị thấp điểm CHADS2 =0 nên được dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu. Bảng 11. So sánh sử dụng thuốc chống huyết khối dự phòng đột quị trên BN rung nhĩ có nguy cơ đột quị thấp. Số BN Chúng tôi 3 Phạm Chí 6 Linh Aspirin hoặc clopidogrel 2 5 Sintro m 0 0 Không điều trị 1 1 Xét nghiệm INR trên BN điều trị chống đông. Khuyến cáo mức INR tối ưu cho dự phòng đột quị từ 2.0‐3.0. So sánh với các tác giả khác chúng tôi ghi nhận phần lớn không đạt được INR mục tiêu có thể do thiết kế các nghiên cứu là mô tả cắt ngang do đó chỉ đánh giá được INR tại thời điểm nhất định mà không phản ánh được quá trình theo dõi xét nghiệm INR và điều chỉnh liều thuốc chống đông cho BN. Bảng 12. So sánh mức đạt mục tiêu INR với tác giả khác Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013