Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại Bệnh viện Thống Nhất

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> <br /> KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ<br /> RỐI LOẠN LIPID MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2<br /> TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT<br /> Võ Văn Bảy*, Bùi Vân Thanh*, Trần Mạnh Hùng*, Trần Kim Liên*, Võ Thị Xuân Đài*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid (RLLP) máu của bệnh nhân đái tháo đường<br /> (ĐTD) týp 2 điều trị nội trú tại Bệnh Viện Thống Nhất (BVTN) và đánh giá hiệu quả kiểm soát RLLP máu trong<br /> thời gian nằm viện.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Gồm hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân bị RLLP máu có bệnh<br /> ĐTD điều trị nội trú, được theo dõi sau khi bắt đầu điều trị. Quyết định dùng thuốc ở thời điểm bắt đầu nghiên<br /> cứu và việc đạt mục tiêu điều trị được dựa trên khuyến cáo ATP IV.<br /> Kết quả: Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 71,3 năm, 75% bệnh nhân mắc rối loạn lipid máu dạng hỗn<br /> hợp, 17% bệnh nhân có nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa trong 10 năm  7,5%. Ở bệnh nhân có nồng độ HDL-C <<br /> 190 mg/dL và triglycerid < 500 mg/dl, 100% các trường hợp được quyết định điều trị bằng thuốc là hợp lý. Đa số<br /> bệnh nhân được sử dụng phác đồ đơn trị liệu statin chiếm tỷ lệ 75,6%, liều sử dụng statin có tác động trung<br /> bình. Chỉ 41,9% bệnh nhân đạt mục tiêu LDL-C và 45,4% bệnh nhân đạt triglycerid.<br /> Kết luận: Tỷ lệ bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị cao trong mẫu nghiên cứu cho thấy cần cần phải cân<br /> nhắc tăng liều hoặc sử dụng statin tác động mạnh trong phác đồ điều trị đơn trị liệu statin.<br /> <br /> Từ khóa: Rối loại lipid máu.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> SURVEY ON THE USE OF DRUG TREATMENT DYSLIPIDEMIA IN PATIENTS<br /> WITH TYPE 2 DIABETES INPATIENT THONG NHAT HOSPITAL<br /> Vo Van Bay, Bui Van Thanh, Tran Manh Hung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 88 - 93<br /> <br /> Introduction. This study was aimed at evaluating prescribing of lipid - lowering drugs used for inpatient in<br /> Thong Nhat Hospital and assessing LDL-C goal attainment among these patients.<br /> Materials and methods. New hyperlipidemia adult inpatients were collected and monitored after starting<br /> treatment. Definitions and criteria set by the updated 2014 National Cholesterol Education Program guidelines<br /> were applied.<br /> Results. The mean age was 71.3 years, 75% patients had combined hyperlipidemia, 17% estimated 10 years<br /> ASCVD risk  7.5%. Decisions on initiating drug therapy in all patients with HDL-C 25 82 50 Atorvastatin 10 mg 85 51,8<br /> Tổng 164 100 Fibrat:<br /> Fenofibrat 160 mg 25 15,2<br /> Thể trạng:<br /> Statin + fibrat:<br /> Béo bụng theo vòng eo:<br /> Atorvastatin 10 + Fenofibrat 200 3 1,8<br /> Có 42 25,6<br /> 4 Không 126 76,8 Bảng 4: Phân loại RLLP máu trong mẫu nghiên cứu<br /> Béo bụng theo vòng eo/vòng mông: Cholesterol toàn phần (mg/dl): n %<br /> Có 57 34,8 < 200 29 17,7<br /> 1<br /> Không 107 65,2 200 -239 56 34,1<br /> Thói quen sinh hoạt:  240 79 48,2<br /> Ăn kiêng theo lời dặn bác sỹ 147 89,6 Triglycerid (mg/dl):<br /> Tập thể dục 104 63,4 < 150 12 7,3<br /> 5<br /> Hút thuốc lá 8 4,9 2 150 -199 45 27,4<br /> Ăn mặn 6 3,7 200 – 499 103 62,8<br /> Ăn nhiều dầu mỡ 3 1,8  500 4 2,4<br /> Thời gian mắc bệnh ĐTĐ:<br /> LDL-C (mg/dl):<br /> < 1 năm 16 9,8<br /> < 100 16 9,8<br /> 6 1- 5 năm 112 68,3<br /> 100 – 129 32 19,5<br /> > 5 năm 36 21,9<br /> 130 – 159 41 25<br /> Tổng 164 100<br /> 160 – 189 67 40,9<br /> Triệu chứng thường gặp: 3<br />  190 8 4,9<br /> Tiểu nhiều 96,3<br /> HDL-C (mg/dl):<br /> Mệt mỏi 92.7<br /> < 40 85 51,8<br /> Uống nhiều 83,5<br /> 40 - 60 14 8,5<br /> Đau ngực 58<br /> 7  60 65 39,6<br /> Ăn nhiều 53<br /> Gầy sút 51,8 Bảng 5: Đặc điểm rối loạn lipid máu<br /> Khó ngủ 25,6 Các dạng rối loạn n Tỷ lệ %<br /> Đau đầu 23,2 Tăng cholesterol đơn thuần 12 7,3<br /> Rối loạn tiêu hóa 14,6 Tăng triglycerid đơn thuần 29 17,7<br /> Bảng 2: Phân loại bệnh lý đi kèm theo Tăng cả cholesterol và triglycerid 123 75<br /> Tổng 164 100<br /> Stt Phân loại n Tỷ lệ %<br /> 1 Tăng huyết áp 142 86,6 Bảng 6: Các dạng lâm sàng của bệnh tim mạch xơ<br /> 2 Thiếu máu cơ tim 107 65,2 vữa<br /> 3 Tăng enzym gan 65 39,6 Các dạng lâm sàng n %<br /> 4 Bệnh thận 16 9,8 Hội chứng vành cấp, đau thắt ngực ổn định 15 9,1<br /> 5 Thần kinh ngoại biên 12 7,3 Tiền căn nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không 22 13,4<br /> 6 Loãng xương 12 7,3 ổn định<br /> Thoái hóa khớp, cột sống cổ, thắt 8 4,9 Tiền căn đột quỵ 2 1,2<br /> 7<br /> lưng Cơn thiếu máu não thoáng qua 37 22,6<br /> 8 Mất ngủ, rối loạn tiền đình 8 4,9 Bệnh động mạch ngoại biên do xơ vữa 8 4,9<br /> 9 Viêm dạ dày 5 3<br /> 10 COPD 2 1,2<br /> Bảng 7: Phân nhóm theo hướng dẫn của ATP IV<br /> 11 Viêm phế quản 2 1,2 Stt Phân nhóm: n %<br /> 12 Tăng huyết áp 142 86,6 LDL-C  190 mg/dL 8 4,9<br /> Tuổi: 40 – 75 và có ĐTĐ 94 57,3<br /> Bảng 3: Phân loại thuốc điều trị RLLP máu 1 Nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa trong 16 (94) 17<br /> Statin mạnh: n % 10 năm  7,5%<br /> Rosuvastatin 20 mg 0 0 Triglycerid  500 mg/dL 4 2,4<br /> Statin trung bình:<br /> <br /> <br /> 90 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Stt Phân nhóm: n % Phong(7). RLLM là bệnh lý thường gặp ở người<br /> Phác đồ khởi đầu: cao tuổi, đồng thời là một trong những yếu tố<br /> Statin đơn độc (Atorvastatin, 124 75,6<br /> Rosuvastatin)<br /> làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch. Vì vậy<br /> 2 việc kiểm soát hậu quả RLLM để giảm nguy<br /> Fibrat đơn độc (Fenifibrat) 25 15,2<br /> Phối hợp statin và fibrat 15 9,1 cơ tim mạch cho bệnh nhân cao tuổi đóng vai<br /> Tổng 164 100 trò quan trọng. Những đối tượng tre6n cần<br /> Liều khởi đầu các thuốc điều trị: n % được kiểm soát chặt chẽ để giảm thiểu nguy<br /> Atorvastatin 10 mg 96 58,54<br /> cơ bệnh mạch vành cũng như những biến<br /> Rosuvastatin 10 mg 28 17,07<br /> 3 chứng tim mạch khác cho bệnh nhân(4).<br /> Fenofibrat 160 mg 25 15,24<br /> Fenofibrat 200 mg 15 9,15 Thể trạng: chủ yếu là béo phì (50%), tiếp<br /> Tổng 164 100 đến là thừa cân (29,9%) và sau cùng là thể<br /> Bảng 8: Phân tích đáp ứng điều trị trạng trung bình (20,1 %), không có thể trạng<br /> Cholesterol toàn phần: gầy. Tình trạng béo phì tỷ lệ cao hơn tác giả<br /> Tốt 85 51,8 Nguyễn Mai Hoa(6) và thấp hơn so với tác giả<br /> Chấp nhận 27 16,5 Trình Trung Phong(7).<br /> Kém 52 31,7<br /> Triglycerid: Bệnh nhân béo bụng dựa trên vòng eo: 42<br /> Tốt 83 50,6 bệnh nhân (25,6%) trong đó 24 nữ và 18 nam.<br /> Chấp nhận 23 14 Bệnh nhân béo bụng dựa trên vòng eo/vòng<br /> Kém 58 35,4 mông: 57 bệnh nhân (34,8%) trong đó: nữ 36<br /> LDL-C:<br /> và nam: 21.<br /> Tốt 62 37,8<br /> Chấp nhận 53 32,3 Thói quen sinh hoạt: đa số ăn kiêng theo<br /> Kém 49 29,9 hướng dẫn bác sỹ (89,6%), tiếp theo bệnh nhân<br /> HDL-C: có thói quen tập thể dục (63,4%), bệnh nhân<br /> Tốt 96 58,5<br /> hút thuốc lá, ăn mặn, ăn nhiều dầu mỡ chiếm<br /> Chấp nhận 30 18,3<br /> Kém 38 23,2<br /> tỷ lệ thấp. Kết quả chưa phù hợp thực tế khi<br /> so sánh với kết quả khảo sát về BMI do thói<br /> Bảng 9: Tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị<br /> quen sinh hoạt không dễ thay đổi và thiếu tự<br /> LDL-C (n=148): n %<br /> 1 Đạt 62 41,9 giác.<br /> Không đạt 85 58,1 Thời gian mắc ĐTĐ trung bình: 4,17  2,07<br /> Triglycerid (n = 152): năm, theo thứ tự: 1 – 5 năm (68,3%) > trên 5<br /> 2 Đạt 69 45,4<br /> năm (21,9%) > nhỏ hơn 1 năm (9,8%).<br /> Không đạt 83 54,6<br /> Tổng: Triệu chứng thường gặp: tiểu nhiều<br /> 3 Đạt 85 51,8 (96,3%), mệt mỏi (92,7%), uống nhiều, đau<br /> Không đạt 79 48,2 ngực, ăn nhiều, gầy sút, sau đó đến các triệu<br /> BÀN LUẬN chứng khó ngủ, đau đầu, rối loạn tiêu hóa. Đa<br /> số bệnh nhân có 4 triệu chứng điển hình của<br /> Sự phân bố giới tính: nam (42%), nữ (58%), ĐTĐ: tiểu nhiều, khát nhiều, ăn nhiều, gầy<br /> kết quả khảo sát tương đồng với tác giả nhiều; do ĐTĐ đã ở giai đoạn tiến triển.<br /> Cepheus(8) và Trình Trung Phong(7).<br /> Bệnh lý kèm theo: tăng huyết áp (86,6%),<br /> Sự phân bố tuổi: tuổi trung bình: 71,3  tiếp theo thiếu máu cơ tim (65,2%), tăng<br /> 11,2 tuổi, thấp nhất: 39, cao nhất: 89 tuổi. Kết enzym gan (39,6%). Men gan tăng cao là yếu<br /> quả mẫu nghiên cứu có tuổi trung bình cao tố bất lợi khi dùng statin để kiểm soát lipid<br /> hơn so với tác giả Cepheus(8), Trình Trung huyết. Có 16 bệnh nhân bị bệnh thận mạn (5 ở<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015 91<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> giai đoạn tăng lọc của cầu thận và tăng kích đạt được LDL-C mục tiêu thì cần phải cân nhắc<br /> thước của cầu thận, tăng thể tích thận và 11 tăng liều hoặc sử dụng statin tác động mạnh(1).<br /> bệnh nhân bị bệnh thận ở giai đoạn Phân nhóm theo hướng dẫn ATP4:<br /> microalbumin niệu dương tính). Bệnh thận Nhóm bệnh nhân RLLP máu cao (LDL-C <br /> mạn đây là đối tượng cần kiểm soát RLLP 190 mg/dl) 8 trường hợp (4,9%), theo khuyến<br /> máu nhằm làm giảm tác động gây vữa xơ cáo cần kiểm soát bằng statin tác động mạnh<br /> động mạch, giảm mức độ kháng insulin. (LDL-C mục tiêu < 70mg/dL). Thực tế khảo sát<br /> Phân loại thuốc điều trị RLLP máu: nhóm lựa chọn ban đầu chỉ dùng statin trung bình.<br /> statin tác động trung bình dùng nhiều nhất Đánh giá RLLP máu lúc xuất viện LDL-C ở<br /> (95,1%). Đơn trị bằng nhóm fibrat chỉ chiếm mức giới hạn cao (130 – 159 mg/dl). Cần tiếp<br /> 3%. Phối hợp giữa statin + fibrat (1,8%). tục theo dõi đạt LDL-C mục tiêu.<br /> Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu có Nhóm bệnh nhân 40 – 75 tuổi và có ĐTĐ<br /> chỉ số cholestreol toàn phần cao chiếm tỷ lệ (nguy cơ bệnh tim xơ vữa trong 10 năm <br /> 48,2% và ở mức cao giới hạn (34,1%). Chỉ có 29 7,5%): 94 trường hợp (57,3%), theo khuyến cáo<br /> bệnh nhân có mức cholesterol toàn phần cần kiểm soát bằng statin tác động statin trung<br /> mong muốn (17,7%). bình. Thực tế khảo sát lựa chọn ban đầu tất cả<br /> dùng statin trung bình (hoàn toàn hợp lý).<br /> Phân loại RLLP máu: bệnh nhân tăng<br /> triglycerid (62,8%), trong đó 4 trường hợp Nhóm nhân có triglycerid  500 mg/dl: 4<br /> (2,4%) triglycerid > 500 mg/dl. Đây là trường trường hợp (2,4%), theo khuyến cáo cần kiểm<br /> hợp cần điều trị tích cực để tránh viêm tụy. soát bằng fibrat, đích kiểm soát giảm nguy cơ<br /> Bệnh nhân có LDL-C cao chiếm tỷ lệ 40,9%, ở viêm tụy cấp. Thực tế khảo sát lựa chọn ban<br /> mức giới hạn cao chiếm tỷ lệ 25% và ở mức rất đầu tất cả dùng Fibrat, xét nghiệm triglycerid<br /> cao (4,9%). Chỉ có 32 trường hợp (19,5%) đạt xuất viện giới hạn cao (200 – 499 mg/dL) và<br /> LDL-C gần tối ưu và 16 trường hợp (9,8%) đạt tiếp tục được theo dõi.<br /> LDL- C tối ưu. Nhóm có mức HDL-C thấp Lựa chọn khởi đầu: statin mức trung bình<br /> chiếm tỷ lệ 51,8%, tỷ lệ nhom1 có mức HDL-C (atorvastatin 10, rosuvastatin 10): 75,6% ><br /> cao là 39,6%. fibrat (fenofibart 150, 200): 15,2% > statin +<br /> Đặc điểm RLLP máu: đa số tăng cả fibrat (9,1%). Dẫn chất statin là lựa chọn hàng<br /> cholesterol và triglycerid (75%), trong khi tăng đầu trong các thuốc điều trị RLLM để đạt mục<br /> cholesterol máu đơn thuần chiếm tỷ lệ thấp nhất tiêu LDL-C, trường hợp triglycerid tăng > 500<br /> (7,3%). Việc tăng lipid máu hỗn hợp đòi hỏi phải mg/dL sẽ ưu tiên dùng nhóm fibrat. Do đó, chỉ<br /> dùng statin tác động mạnh. Nghiên cứu có tỷ lệ định phù hợp. Tuy nhiên, nhóm LDL-C  190<br /> tăng lipid máu hỗn hợp cao hơn so với tác giả mg/dL (4,9%) và nhóm có độ tuổi từ 40 – 75<br /> Trình Trung Phong và thấp hơn tác giả Nguyễn kèm ĐTĐ, nguy cơ bệnh tim xơ vữa trong 10<br /> Mai Hoa. năm  7,5% (17%) được chỉ định statin tác<br /> động trung bình, nếu điều trị 3 tháng và chưa<br /> Biểu hiện lâm sàng của bệnh tim sơ vữa: 84<br /> đạt LDL-C mục tiêu thì cần phải cân nhắc<br /> trường hợp (51,2%). Đây là trường hợp cần điều<br /> dùng statin tác động mạnh.<br /> trị RLLP máu với statin tác động mạnh. Theo kết<br /> quả khảo sát thì chỉ dùng statin tác động mức Đáp ứng điều trị: mức độ kiểm soát kém<br /> trung bình. Điều này hợp lý trong điều trị bước LDL-C là 29,9%, cholesterol là 31,7%,<br /> đầu, điều trị cho bệnh nhân có độ tuổi > 75 và triglycerid là 35,4%. Do thời gian nằm viện<br /> bệnh nhân có tăng enzym gan. Tuy nhiên, nếu ngắn. Tuy nhiên đối với nhóm có nguy cơ cáo<br /> thời gian điều trị đã kéo dài trên 3 tháng và chưa cần bắt đầu bằng statin tác động mạnh.<br /> <br /> <br /> 92 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tỷ lệ LDL-C đạt mục tiêu điều trị là 41,9%, Report of the American College of Cardiology/American<br /> Heart Association Task Force on Practice Guidelines.<br /> với triglycerid là 45,4%. Mục tiêu giảm LDL-C http://circ.ahajournals.org . Circulation. 2013;00:000–000. (ATP<br /> hàng đầu trong điều trị RLLM. theo NCEP IV)<br /> 2. American Diabetes Association. Standards of medical care in<br /> ATP IV mục tiêu LDL-C tối ưu < 70 mg/dL.<br /> diabetes – 2014. Diabetes Care 2014;36 (suppl1):S11-S66<br /> Trong nghiên cứu chúng tôi tỷ lệ LDL-C đạt 3. Hermans M.P., Castro Cabezas M, et al. (2010), “Centralized<br /> mục tiêu gần với kết quả của nghiên cứu Pan-European survey on the undertreatment of<br /> hypercholesterolaemia (CEPHEUS): overall finding from eight<br /> CEPHEUS tại Việt Nam, tỷ lệ mục tiêu là countries”, Curr Med Res Opin 26(2), pp.445-54<br /> 40,1%(8). Nhưng cao hơn nghiên cứu 4. Hội tim mạch học Việt Nam (2008), Khuyến cáo 2008 về các<br /> CEPHEUS Pan – Asia “khảo sát người bệnh điều bệnh lý tim mạch và chuyển hóa. Nhà xuất bản Y học, Chi<br /> nhánh TP. Hồ Chí Minh tr 20-480.<br /> trị RLLM > 3 tháng” ghi nhận ở nhóm nguy cơ 5. Hội tim mạch học Việt Nam (2014), khuyến cáo 2014 về các<br /> rất cao kiểm soát LDL-C đạt mục tiêu 34,9%(3). bệnh lý tim mạch và chuyển hóa. Nhà xuất bản Y học, Chi<br /> nhánh TP. Hồ Chí Minh tr 60-150.<br /> KẾT LUẬN 6. Nguyễn Mai Hoa (2013). Đánh giá sử dụng thuốc điều trị rối<br /> loạn lipid máu tại Viện Y Học Hàng Không. Y Học Thực<br /> Qua khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều Hành số 11/2013. 77 -79<br /> trị rối loạn lipid máu ở 164 bệnh nhân ĐTĐ 7. Nguyễn Tấn Bá, Trịnh Trung Phong (2004). Vài nhận xét về<br /> rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 được<br /> týp 2 điều trị nội trú tại BVTN, chúng tôi rút ra điều trị tại khoa nội A- bệnh viện Quảng nam. Kỷ yếu các đề<br /> các kết luận: tài nghiên cứu khoa học hội nghị nội tiết đái tháo đường miền<br /> trung mở rộng lần thứ IV.436-441.<br /> Tỷ lệ kiểm soát LDL-C đạt mục tiêu là 41,9%, 8. Park JE, et al. (2012), Lipid-lowering treatment in<br /> những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao chưa hypercholesterolaemic patients: the CEPHEUS Pan-Asian<br /> được kiểm soát bằng dẫn chất satatin mức độ survey. Eur J Prev Cardiol, 2012. 19(4): p. 781 -94<br /> <br /> mạnh.<br /> Ngày nhận bài báo: 01/07/2015<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/07/2015<br /> 1. ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol<br /> to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Ngày bài báo được đăng: 15/10/2015<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015 93<br />