Kinh nghiệm bước đầu trong phẫu thuật lấy sỏi qua da trên thận móng ngựa

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> <br /> KINH NGHIỆM BƯỚC ĐẦU TRONG PHẪU THUẬT LẤY SỎI QUA DA<br /> TRÊN THẬN MÓNG NGỰA<br /> Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Nguyễn Tuấn Vinh*, Lê Trọng Khôi*, Nguyễn Xuân Chiến*,<br /> Trương Phạm Ngọc Đăng*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Trình bày một số kinh nghiêm bước đầu trong phẫu thuật lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ (Mini<br /> PCNL) trên thận móng ngựa<br /> Phương pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu hàng loạt trường hợp. Từ 6-2016 đến 10-2017 chúng tôi đã<br /> phẫu thuật 3 trường hợp Mini PCNL trên thận móng ngựa. Tất cả trường hợp đều cho bệnh nhân nằm sấp và sử<br /> dụng C-arm để định vị, trong đó có 2 trường hợp tiếp cận sỏi từ đài trên và 1 trường hợp từ đài giữa, sử dụng<br /> đường hầm vào thận nhỏ với kích thước là 16-20 Fr. Kích thước sỏi trung bình 30mm, trong đó có 2 trường hợp<br /> sỏi đơn độc một bên, trường hợp còn lai sỏi cả 2 thận, tất cả đều được tán sỏi bằng LASER. Không có biến chứng<br /> nặng theo phân độ Clavien Dido. Hẹn tái khám sau 1 tháng, định nghĩa sạch sỏi khi sỏi vụn không lớn hơn 3mm<br /> trên KUB.<br /> Kết quả: Cả 2 trường hợp sạch sỏi sau 1 tháng tái khám, trường hợp còn lại tán ngoài cơ thể (ESWL) bổ<br /> sung. Thời gian phẫu thuật trung bình của 3 trường hợp là 97 phút. Thời gian nằm viện trung bình là 3 ngày sau<br /> phẫu thuật, rút thông tiểu và thông thận sau 2 ngày. Không có trường hợp nào có biến chứng trong khi phẫu<br /> thuật và giai đoạn hậu phẫu. Một trường hợp có nhiễm khuẩn tiết niệu khi tái khám, điều trị nội khoa ổn định.<br /> Kết luận: Kết quả trên cho thấy mức độ khả thi khi thực hiện lấy sỏi qua da (mini PCNL) trên thận móng<br /> ngựa bởi PTV có kinh nghiệm.<br /> Từ khóa: Lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ, thận móng ngựa.<br /> ABSTRACT<br /> PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY IN HORSESHOE KIDNEY: OUR FIRST EXPERIENCE<br /> Nguyen Phuc Cam Hoang, Nguyen Tuan Vinh, Le Trong Khoi, Nguyen Xuan Chien,<br /> Truong Pham Ngoc Dang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 400 - 404<br /> <br /> Background: To review our experience of Mini PCNL in horse shoe kidneys.<br /> Methods: Between August 2016 and October 2017 we performed PCNL in 3 horse shoe kidneys with<br /> calculi. Percutaneous puncture was made with patient in prone position. PCNL access tract was made in upper<br /> pole of the kidney in 2 (66%) while 1 (33%) had midpole access with 20Fr diameter. Our mean stone diameter<br /> was 30 mm, 1 patients had bilateral calculi. Success and complication rates (according to the classification of<br /> Clavien Dido) were also determined. SFR >3mm with C arm<br /> Results: Stone clearance after primary PCNL was achieved in 2 kidneys. 1 patient underwent single session<br /> ESWL for residual stones and became stone free improving our complete stone clearance rate after auxiliary<br /> procedure to 100%. Mean hospital stay for these patients was 2 days. None of our patients developed post PCNL<br /> bleeding or wound infection.<br /> Conclusion: Percutaneous nephrolithotomy can be used in patients with horseshoe kidney if the patient<br /> <br /> <br /> * Bệnh viện Bình Dân, Tp.HCM<br /> Tác giả liên lạc: PGS. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng ĐT: 0913719346 Email: npchoang@gmail.com<br /> <br /> 400 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> selection is appropriate and the surgeon is experienced enough.<br /> Key words: Mini PCNL, shoe kidneys.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ thuật Mini PCNL. Triệu chứng chính của<br /> nhóm bệnh nhân này là đau vùng hông lưng,<br /> Thận móng ngựa là bệnh lý bất thường của thỉnh thoảng có tiểu máu đại thể. Các bệnh<br /> thận với tỉ lệ mắc bệnh khoảng 1/400-500 và tỉ lệ nhân này được nhập viện làm đủ các xét<br /> giới tính nữ: nam khoảng 2:1(3). Dị tật bẩm sinh nghiệm tiền phẫu, có cấy nước tiểu nếu tổng<br /> hệ tiết niệu này có thể gặp ở mọi lứa tuổi và phân tích nước tiểu gợi ý có nhiễm trùng tiết<br /> người ta thường nhận thấy có tỷ lệ cao hơn trên niệu. Nếu có nhiễm trùng tiết niệu có hay<br /> kết quả sinh thiết thận ở tử thi nhỏ tuổi. Bệnh lý không có bế tắc thì điều trị theo phác đồ<br /> này do bất thường khi hình thành thận trong giai hướng dẫn điều trị của Bệnh viện Bình Dân và<br /> đoạn bào thai<br /> Hội Tiết Niệu – Thận học Việt Nam (VUNA),<br /> đến khi tổng phân tích nước tiểu về bình<br /> thường mới bắt đầu tiến hành phẫu thuật. Tất<br /> cả bệnh nhân được phẫu thuật PCNL đều<br /> được dùng kháng sinh dự phòng 1 giờ trước<br /> phẫu thuật. Kích thước (đo theo đường kính<br /> lớn nhất) và số lượng sỏi được xác định trên<br /> phim chụp hệ niệu có sửa soạn (KUB). Tất cả<br /> Hình 1. Thận móng ngựa<br /> các bệnh nhân đều được chụp cắt lớp điện<br /> Do bất thường về giải phẫu học về hệ thống<br /> toán đa lát cắt dựng hình mạch máu (MSCT-<br /> bài tiết nước tiểu vì vậy bệnh nhân dễ nhiễm<br /> A) hệ niệu để chuẩn bị cho phẫu thuật. Tất cả<br /> trùng tiết niệu, dễ ứ đọng và bế tắc dòng tiểu<br /> bệnh nhân và thân nhân được giải thích rõ<br /> gây ra biến chứng thường gặp trên thận móng<br /> ràng những khả năng biến chứng trong và sau<br /> ngựa như là sỏi thận (tỷ lệ khoảng 20-60%)(2).<br /> khi phẫu thuật có thể xảy ra.<br /> Tuy nhiên một số nghiên cứu gần đây còn cho<br /> thấy có những rối loạn chuyển hóa gây ra hiện<br /> tượng tạo sỏi trên hầu hết các bệnh nhân này(6) .<br /> Chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể được lựa chọn<br /> trên những bệnh nhân này với trường hợp<br /> những sỏi kích thước nhỏ nhưng tỷ lệ sỏi vụn<br /> tống xuất còn thấp. Với kích thước sỏi trên 2cm,<br /> phẫu thuật lấy sỏi qua da (PCNL) là lựa chọn<br /> hợp lý hơn mặc dù có những bất thường về giải<br /> phẫu gây khó khăn cho quá trình phẫu thuật<br /> thậm chí có những trường hợp biến chứng<br /> nặng nề đã được ghi nhận trên y văn(7,11). Vì vậy<br /> trong nghiên cứu này chúng tôi muốn trình bày<br /> những khó khăn gặp phải trong những trường<br /> hợp ban đầu.<br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Từ tháng 6-2016 đến tháng 10-2017, tại<br /> bệnh viện Bình Dân có 3 bệnh nhân sỏi thận Hình 2. Kết quả MSCT của sỏi thận trên thận<br /> trên bệnh lý thận móng ngựa có chỉ định phẫu móng ngựa<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 401<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> trục đài thận) và mạch máu nên ưu tiên chọn<br /> đường vào thường ở đài trên và đài giữa(9,10).<br /> Loạt này chúng tôi sử dụng C-arm làm<br /> phương tiện định vị đường chọc dò vào đài<br /> thận có bơm thuốc cản quang theo thông niệu<br /> quản đặt ngược dòng, trong trường hợp đài<br /> thận ứ nước nhiều chúng tôi có thể sử dụng<br /> siêu âm hỗ trợ.<br /> Về kích thước đường hầm, chúng tôi sử<br /> dụng phẫu thuật mini PCNL do đó chỉ nong<br /> đường hầm đến số 20 Fr, và dùng LASER tán<br /> vụn sỏi gắp ra bằng rọ. Ngày đầu sau phẫu<br /> thuật, bệnh nhân được chụp KUB kiểm tra,<br /> sau đó rút thông niệu quản. Ngày thứ hai,<br /> bệnh nhân được rút thông tiểu, kẹp thông<br /> Hình 3 Hình định vị trí và chọc vào đài trên thận thận kiểm tra rút sau đó. Sau 1 tháng bệnh<br /> móng ngựa nhân tái khám được kiểm tra TPTNT, siêu âm,<br /> Theo y văn và kinh nghiệm trong những KUB. Định nghĩa sạch sỏi khi vụn sỏi còn lại<br /> trường hợp thận móng ngựa, để tránh những nhỏ hơn 4mm trên KUB.<br /> thương tổn do bất thường cấu trúc thận (lệch<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 4. Đặt thông niệu quản và chọc đường hầm đài trên<br /> KẾTQUẢ bệnh nhân còn lại sỏi ở cả 2 thận. Kích thước sỏi<br /> trung bình 30mm, nằm ở bể thận và đài trên. Cả<br /> Tất cả có 3 bệnh nhân đều là nữ, từ 28-46 3 trường hợp trên đều chưa tán sỏi ngoài cơ thể<br /> tuổi. Trong đó 2 bệnh nhân sỏi đơn độc thận P,<br /> <br /> <br /> 402 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> và chưa có tiền căn ngoại khoa. Trong 3 bệnh trường hợp đều được dặt thông thận, được kẹp<br /> nhân đó có 1 trường hợp bị nhiễm khuẩn đường kiểm tra và rút trong ngày hậu phẫu thứ 2.<br /> tiết niệu được điều trị theo phác đồ sử dụng BÀN LUẬN<br /> kháng sinh phân tầng nhóm I của bệnh viện<br /> Bình dân (kiểm tra lai xét nghiệm) sau khi ổn Có nhiều yếu tố ảnh hưởng lên mức độ<br /> định cho nhập viện để phẫu thuật. Tất cả các thành công của phẫu thuật PCNL trong<br /> trường hợp đều tiếp cận được sỏi, hai trường trường hợp thận móng ngựa. Vị trí thận trong<br /> hợp tiếp cận sỏi bằng đường hầm vào thận ở đài trường hợp thận móng ngựa nằm thấp hơi<br /> trên, trường hợp còn lại đi vào đài giữa sử dụng xoay ra trước so với giải phẫu bình thường(5,8).<br /> phương pháp “mắt bò”. Do đó làm cho việc tiếp cận vào các đài thận<br /> khó khăn, đường hầm vào thận sẽ dài hơn gây<br /> khó khăn khi tìm sỏi và cần máy soi dài hơn<br /> hoặc phải dùng ống soi mềm. Mặt khác vị trí<br /> bất thường như vậy làm cho các cơ quan lân<br /> cận đặc biệt là đại tràng có khả năng nằm sau<br /> thận với tỷ lệ theo y văn là 1%(9,11). Năm 1985,<br /> liên quan của thận móng ngựa và đại tràng<br /> được báo cáo lần đầu tiên do đó để tránh<br /> trường hợp tổn thương đại tràng, các bệnh<br /> nhân trong loạt này được chụp MSCT bụng<br /> chậu trước phẫu thuật(1,2). Và việc chọn lựa<br /> đường hầm vào thận móng ngựa ưu tiên vị trí<br /> cạnh cột sống, và đường vào ở đài trên và giữa<br /> thuận tiện cho hướng tiếp cận sỏi ở các vị trí<br /> đài thận còn lại(13). Đồng thời khi định vị trên<br /> C-arm đài dưới thận nằm chồng ảnh lên cột<br /> sống, khi nghiêng Carm để định vị cho mặt<br /> phẳng thứ hai thì vị trí đài thận dưới thường<br /> đi ra sau vị trí thông niệu quản, nên PTV<br /> không thể lấy thông niệu quản làm đường<br /> Hình 5. Kết quả 1 tháng sau phẫu thuật biên an toàn như trường hợp bình thường(2,4).<br /> Chúng tôi sử dụng thuốc cản quang bơm Trường hợp thận bình thường khi tiếp cận đài<br /> qua thông niệu quản định vị đài thận cần can trên ở vị trí khá cao, thường vào giữa sườn 11-<br /> thiệp dưới C-arm qua 2 mặt phẳng để chọc dò. 12 nên có khả năng tổn thương màng phổi,<br /> Các trường hợp trên đều được tán vụn sỏi bằng tràn dịch màng phổi. Trong trường hợp thận<br /> laser, 2 trường hợp kiểm tra sau 1 tháng dưới C- móng ngựa, thận thường sẽ nằm thấp nên việc<br /> arm sạch sỏi với tỷ lệ sạch sỏi 66,7% còn 1 trường tiếp cận dễ dàng hơn, trong 3 trường hợp này<br /> hợp mảnh sỏi khoảng 6-7mm di chuyển không có 1 bệnh nhân thận nằm cao và sỏi chỉ nằm ở<br /> tìm được trong cuộc mổ, nên quyết định tán sỏi bể thận nên quyết định chọn đường vào đài<br /> ngoài cơ thể bổ sung sau đó. Trường hợp này 1 giữa. Trường hợp chọn đường vào đài giữa<br /> tháng sau, bệnh nhân được tán sỏi ngoài cơ thể chúng tôi quyết định chọn phương pháp “bull<br /> kiểm tra lại thấy sỏi đã nát vụn. Không có trường eye” vì chiếu 2 mặt phẳng trên Carm, hình<br /> hợp nào cần truyền máu, và có biến chứng ảnh đài giữa xoay ra trước nên khó chọc vào<br /> nhiễm khuẩn trong lúc hậu phẫu. Tất cả các đài thận.<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 403<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> Niệu quản trong những trường hợp này đa 4. Jones DJ, Wickham JE, Kellett MJ(1991). Percutaneous<br /> nephrolithotomy for calculi in horseshoe kidneys. J Urol;145<br /> số xuất phát từ phần trên của bể thận và thường pp:481-3.<br /> có kèm theo bệnh lý hẹp khúc nối và nhiều 5. Lampel A, Hohenfellner M, Schultz-Lampel D, Lazica M,<br /> Bohnen K, Thürof JW (1996). Urolithiasis in horseshoe<br /> trường hợp tạo sỏi ở bể thận do đó việc đặt<br /> kidneys: therapeutic management. Urology;47 pp:182-6<br /> thông niệu quản có thể không thành công(8,14), khi 6. Mullins RJ, Borofsky MS, York N, Patel AA, Lingeman JE.<br /> đó PTV có thể sử dụng siêu âm để định vị kim. (2015). Transgluteal CT-guided percutaneous renal access for<br /> percutaneous nephrolithotomy in a pelvic horseshoe kidney J<br /> Trên y văn một số trường hợp sỏi phức tạp hơn Endourol Case Reports 1(1)p: 27-29.<br /> phải dùng ống soi mềm để tiếp cận sỏi các đài, 7. Munver R, Delvecchio FC, Newman GE, Preminger<br /> các bệnh nhân chúng tôi tiếp cận chỉ là sỏi đơn GM(2001). Critical analysis of supracostal access for<br /> percutaneous renal surgery. J Urol.;166 p:1242-6.<br /> giản với kích thước cũng tương đối lớn nên 8. Osther PJ, Razvi H, Liatsikos E, Averch T, Crisci A, Garcia JL,<br /> không phải dùng đến ống mềm. Mạch máu nuôi Mandal A, de la Rosette J; The CROES PCNL Study Group.<br /> (2011). Percutaneous nephrolithotomy among patients with<br /> bất thường của thận móng ngựa xuất phát từ<br /> renal anomalies: patient characteristics and outcomes; a<br /> nhiều nhánh lên tỷ lệ bất thường lên đến 70%, subgroup analysis of the clinical research office of the<br /> máu nuôi cực dưới hay eo thận có thể từ động endourological society global percutaneous nephrolithotomy<br /> study. J Endourol 25(10) p:1627-1632.<br /> mạch thận, động mạch mạc treo tràng dưới, 9. Ozden E, Bilen CY, Mercimek MN, Tan B, Sarikaya S, Sahin A<br /> động mạch chậu ngoài hoặc chậu chung(3). Do đó (2010). Horseshoe kidney: does it really have any negative<br /> dựng hình mạch máu thận là cần thiết cho an impact on surgical outcomes of percutaneous<br /> nephrolithotomy? Urology 75(5) p:1049-1052.<br /> toàn khi chọn lựa đường vào, nếu đường vào đài 10. Prakash G et al (2017). Outcome of percutaneous<br /> trên không thích hợp như không dãn hay thận nephrolithotomy in anomalous kidney: Is it different?. Urol<br /> Ann 9(1):23-26.<br /> nằm cao…(4,5,6)<br /> 11. Raj GV, Auge BK, Weizer AZ et al (2003). Percutaneous<br /> KẾT LUẬN management of calculi within horseshoe kidneys. J Urol.<br /> 2003;170:48-51.<br /> Phẫu thuật lấy sỏi qua da trên thận móng 12. Shokeir AA, El-Nahas AR, Shoma AM, Eraky I, El-Kenawy M,<br /> Mokhtar A, El-Kappany H (2004). Percutaneous<br /> ngựa không thực sự khó hơn thận bình thường.<br /> nephrolithotomy in treatment of large stones within horseshoe<br /> Trên y văn chưa có thống kê số lượng lớn để có kidneys. Urology 64(3):426-429.<br /> những nhận định thực sự có ý nghĩa. Nhóm 13. Trần Lê Linh Phương, Phó Minh Tín, Lê Mạnh Hùng (2013).<br /> Nhân một trường hợp lấy sỏi qua da trên sỏi thận tái phát<br /> nghiên cứu tin rằng PCNL là lựa chọn tốt cho hình móng ngựa Tạp chí Y hoc TPHCM, tập 17 số 1 trang 367-<br /> thận móng ngựa vì ESWL vẫn có những điểm 370<br /> không thuận lợi. 14. Yohannes P, Smith AD (2002). The endourological<br /> management of complications associated with horseshoe<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO kidney. J Urol ;168 p:5-8.<br /> <br /> 1. Al-Otaibi K, Hosking DH(1999). Percutaneous stone removal<br /> in horseshoe kidneys. J Urol;162 pp:674-7.<br /> 2. Esuvaranathan K, Tan EC, Tung KH, Foo KT (1991). Stones in Ngày nhận bài báo: 03/01/2018<br /> horseshoe kidneys: results of treatment by extracorporeal Ngày phản biện nhận xét bài báo: 09/01/2018<br /> shock wave lithotripsy and endourology. J Urol;146 pp:1213-5.<br /> 3. Evans RM(1997). Percutaneous access in difficult kidney. Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018<br /> Textbook of endourology. 1st ed. Philadelphia: WB Saunders. p. 114-<br /> 28.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 404 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br />