Luận án Tiến sĩ Dược học: Nghiên cứu kiến thức, thái độ, thực hành bán kháng sinh của người bán thuốc tại cơ sở bán lẻ thuốc ở Việt Nam

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:217

Thêm vào BST

Báo xấu

22
lượt xem 10
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của Luận án nhằm đánh giá thực trạng kiến thức, thái độ, thực hành của người bán thuốc đối với hoạt động bán kháng sinh tại cơ sở bán lẻ thuốc trên địa bàn một số tỉnh, thành phố ở Việt Nam giai đoạn 2017-2018. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hành bán kháng sinh không đơn của người bán thuốc tại cơ sở bán lẻ thuốc trên địa bàn một số tỉnh, thành phố ở Việt Nam. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Dược học: Nghiên cứu kiến thức, thái độ, thực hành bán kháng sinh của người bán thuốc tại cơ sở bán lẻ thuốc ở Việt Nam

+ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ + TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI + + NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THÚY NGHIÊN CỨU KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ, THỰC HÀNH BÁN KHÁNG SINH CỦA NGƯỜI BÁN THUỐC TẠI CƠ SỞ BÁN LẺ THUỐC Ở VIỆT NAM + LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI, NĂM 2021
+ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ + TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI + + + NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THÚY NGHIÊN CỨU KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ, THỰC HÀNH BÁN KHÁNG SINH CỦA NGƯỜI BÁN THUỐC TẠI CƠ SỞ BÁN LẺ THUỐC Ở VIỆT NAM + LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC Chuyên ngành: Tổ chức quản lý dược Mã số: 62720412 Người hướng dẫn khoa học : TS. Đỗ Xuân Thắng PGS.TS. Nguyễn Hoàng Anh HÀ NỘI, NĂM 2021
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng công bố, bảo vệ ở bất kỳ học vị nào. Tôi xin cam đoan rằng các thông tin trích dẫn trong luận án này đều được chỉ rõ nguồn gốc, thông tin liên quan đến đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ Y tế “Nghiên cứu thực trạng chất lượng dịch vụ của các cơ sở bán lẻ thuốc tại Việt Nam và đề xuất giải pháp” mà tôi là thư ký, thành viên chính nhóm nghiên cứu đều được sự đồng thuận của chủ nhiệm đề tài và các thành viên của nhóm nghiên cứu trong việc sử dụng những thông tin này. Nghiên cứu sinh Nguyễn Thị Phương Thúy i
LỜI CẢM ƠN Luận án này được thực hiện dựa trên nền tảng gắn kết với đề tài cấp Bộ «Nghiên cứu chất lượng dịch vụ dược của các cơ sở bán lẻ thuốc ở Việt Nam và đề xuất giải pháp» do Trường Đại học Dược Hà Nội làm chủ trì. Luận án không thể hoàn thành nếu không được sự hướng dẫn, giúp đỡ, hỗ trợ, tạo điều kiện của Ban giám hiệu, các Thầy cô Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược, Trường Đại học Dược Hà Nội, Sở Y tế, đồng nghiệp, bạn bè, các cựu sinh viên và đặc biệt là Gia đình. Lời đầu tiên, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới GS.TS. Nguyễn Thanh Bình là người Thầy đầu tiên đã đưa tôi đến với con đường nghiên cứu khoa học, luôn dành thời gian tận tình chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học tập và làm luận án. TS.Đỗ Xuân Thắng là người thầy rất tâm huyết, dành nhiều thời gian hướng dẫn, luôn quan tâm, chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện luận án. PGS.TS. Nguyễn Hoàng Anh là người thầy đã dành thời gian và truyền đạt cho tôi nhiều kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt thời gian thực hiện đề tài. Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy Cô, các anh chị em đồng nghiệp tại Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược, Trường Đại học Dược Hà Nội đã hướng dẫn, hỗ trợ, tôi trong thời gian học tập tại Bộ môn cũng như thời gian thực hiện luận án, đồng thời động viên, khích lệ tôi những lúc gặp khó khăn trở ngại trong quá trình nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo, các anh chị công tác tại Sở Y tế các tỉnh/thành phố, Phòng Y tế, nhà thuốc, quầy thuốc trên địa bàn khảo sát đã hỗ trợ, tạo điều kiện trong quá trình thu thập số liệu cho nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Sau đại học Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện, hỗ trợ rất nhiệt tình để quá trình học tập và nghiên cứu của tôi được hoàn thành thuận lợi. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các em cựu sinh viên, học viên Trường Đại học Dược Hà Nội đã hỗ trợ cho tôi trong thời gian triển khai nghiên cứu. Cuối cùng, cho phép tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Gia đình, bạn bè, những người thân yêu đã luôn bên cạnh động viên và là chỗ dựa tinh thần giúp tôi vượt qua những khó khăn trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu. Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Nguyễn Thị Phương Thúy ii
MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG, BIỂU DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1 Chương 1. TỔNG QUAN ...................................................................................... 4 1.1. Quản lý kháng sinh tại các cơ sở bán lẻ thuốc .......................................... 4 1.1.1. Quản lý kháng sinh tại các CSBLT trên thế giới ........................................ 4 1.1.2. Quản lý sử dụng kháng sinh tại các CSBLT ở Việt Nam............................. 6 1.1.3. Thực trạng sử dụng kháng sinh trong cộng đồng ..................................... 10 1.2. Kiến thức, thái độ, thực hành bán kháng sinh của NBT ........................ 13 1.2.1. Phương pháp sử dụng khảo sát thực trạng kiến thức, thái độ, thực hành của người bán thuốc với hoạt động bán kháng sinh tại cơ sở bán lẻ thuốc ............... 13 1.2.2. Kiến thức của người bán thuốc về kháng sinh .......................................... 15 1.2.3. Thái độ của người bán thuốc về kháng sinh ............................................. 18 1.2.4. Thực hành của NBT đối với hoạt động bán kháng sinh ............................ 19 1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến thực hành bán kháng sinh không đơn của NBT .............................................................................................................................. 23 1.3.1. Tổng hợp yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng NBT bán kháng sinh không đơn .......................................................................................................................... 23 1.3.2. Cơ sở lý thuyết xác định yếu tố ảnh hưởng đến thực hành bán KSKĐ của NBT ................................................................................................................... 27 1.3.3. Một số nghiên cứu ứng dụng lý thuyết dự định hành vi xác định yếu tố ảnh hưởng đến thực hành của NBT .......................................................................... 29 1.5. Đặc điểm CSBLT tại Việt Nam và thông tin chung về địa bàn khảo sát ... 31 1.6. Tính cấp thiết và ý nghĩa của đề tài ............................................................. 34 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 35 iii
2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................... 35 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ................................................................ 35 2.2.1. Địa điểm nghiên cứu................................................................................ 35 2.2.2. Thời gian nghiên cứu ............................................................................... 35 2.3. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................................... 35 2.4. Mẫu và phương pháp chọn mẫu ................................................................. 39 2.4.1. Mẫu và phương pháp chọn mẫu trong nghiên cứu định lượng ................. 39 2.4.2. Mẫu và phương pháp chọn mẫu trong nghiên cứu định tính .................... 40 2.5. Các biến số và chủ đề trong nghiên cứu ..................................................... 42 2.5.1.Biến số trong nghiên cứu định lượng ........................................................ 42 2.5.2. Chủ đề trong nghiên cứu định tính........................................................... 46 2.6. Phương pháp thu thập dữ liệu ..................................................................... 47 2.6.1.Kỹ thuật thu thập dữ liệu .......................................................................... 47 2.6.2. Xây dựng và thiết kế bộ công cụ thu thập dữ liệu ..................................... 48 2.6.3. Quá trình thu thập dữ liệu ....................................................................... 51 2.7. Xử lý và phân tích số liệu: ............................................................................ 54 2.7.1. Xử lý dữ liệu ............................................................................................ 54 2.7.2. Phân tích dữ liệu ..................................................................................... 55 2.8. Biện pháp hạn chế sai số trong thu thập dữ liệu ......................................... 58 2.9. Đạo đức nghiên cứu ...................................................................................... 58 2.10. Thông tin về đề tài và vai trò của nghiên cứu sinh .................................... 59 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 60 3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu ................................................... 60 3.1.1.Thông tin chung về cơ sở bán lẻ thuốc ...................................................... 60 3.1.2.Thông tin chung về người bán thuốc tham gia nghiên cứu ........................ 60 3.1.3.Thông tin chung về khách hàng mua kháng sinh tham gia nghiên cứu ...... 61 3.2. Kiến thức, thái độ, thực hành của người bán thuốc đối với hoạt động bán kháng sinh tại CSBLT ......................................................................................... 62 3.2.1. Kiến thức của người bán thuốc về kháng sinh .......................................... 62 3.2.2. Thái độ của người bán thuốc về kháng sinh ............................................. 68 iv
3.2.3. Thực hành bán kháng sinh của người bán thuốc thông qua phương pháp đóng vai khách hàng ......................................................................................... 71 3.3. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hành bán kháng sinh không đơn của NBT tại cơ sở bán lẻ thuốc .................................................................... 79 3.3.1. Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hành bán kháng sinh không có đơn theo quan điểm của người bán thuốc (nghiên cứu định tính) ...................... 80 3.3.2. Phân tích mức độ ảnh hưởng của một số yếu tố đến hành vi bán kháng sinh không đơn của NBT ........................................................................................... 91 3.3.3. Phân tích một số yếu tố từ phía khách hàng mua thuốc ảnh hưởng đến việc bán kháng sinh không đơn của NBT .................................................................. 98 3.3.4. Xác định một số yếu tố từ phía công tác quản lý dược ảnh hưởng đến thực hành bán kháng sinh không đơn của NBT ....................................................... 101 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 106 4.1. Thực trạng kiến thức, thái độ, thực hành của người bán thuốc đối với hoạt động bán kháng sinh ......................................................................................... 107 4.1.1. Bàn luận về thang đo đánh giá kiến thức, thái độ và thực hành của người bán thuốc đối với hoạt động bán kháng sinh ................................................... 107 4.1.2. Bàn luận về thực trạng kiến thức của người bán thuốc về kháng sinh .... 109 4.1.3. Bàn luận về thực trạng thái độ của người bán thuốc về kháng sinh ....... 117 4.1.4. Bàn luận về thực trạng thực hành bán kháng sinh của người bán thuốc thông qua phương pháp đóng vai khách hàng ........................................................... 119 4.1.5. Bàn luận về «khoảng cách» giữa kiến thức, thái độ và thực hành .......... 124 4.2. Yếu tố ảnh hưởng đến thực hành bán kháng sinh không có đơn của NBT ............................................................................................................................ 126 4.2.1. Bàn luận về thang đo yếu tố ảnh hưởng đến thực hành bán kháng sinh không đơn của NBT ................................................................................................... 126 4.2.2. Bàn luận về mức độ ảnh hưởng của các yếu tố đến thực hành bán kháng sinh không đơn ................................................................................................ 128 4.3. Bàn luận về hạn chế của nghiên cứu .......................................................... 135 4.4. Bàn luận về tính mới và ý nghĩa nghiên cứu ............................................. 136 v
4.4.1 Tính mới của đề tài ................................................................................. 136 4.4.2. Đóng góp về ý nghĩa thực tiễn ............................................................... 137 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ........................................................................... 139 1. Kết luận .......................................................................................................... 139 1.1. Đánh giá thực trạng kiến thức, thái độ, thực hành của người bán thuốc về hoạt động bán kháng sinh tại cơ sở bán lẻ thuốc trên địa bàn một số tỉnh, thành phố ở Việt nam năm 2017-2018................................................................................. 139 1.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hành bán kháng sinh không đơn của NBT ........................................................................................................................ 140 2.Kiến nghị ......................................................................................................... 141 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC vi
DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ADR Adverse Drug Reaction Phản ứng có hại của thuốc ARI Acute Respiratory Infection Nhiễm trùng hô hấp cấp CSBLT Cơ sở bán lẻ thuốc ĐVKH Simulated Client Methods Phương pháp đóng vai khách hàng GPP Good Pharmacy Practice Thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc KSKĐ Kháng sinh không có đơn NBT Người bán lẻ thuốc NT Nhà thuốc QT Quầy thuốc QL Quản lý PYT Phòng y tế SYT Sở y tế PTCM Phụ trách chuyên môn SD Độ lệch chuẩn TB Trung bình TPB Theory Planned Behavior Lý thuyết hành vi có dự định vii
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Nguyên tắc tư vấn sử dụng kháng sinh theo đơn tại nhà thuốc .............. 5 Bảng 1.2. So sánh các phương pháp trong đánh giá thực hành của NBT ............. 14 Bảng 1.3. Kiến thức của NBT về kháng sinh trong nghiên cứu trên thế giới ........ 16 Bảng 1.4. Nội dung khai thác thông tin và tư vấn khi bán KSKĐ tại nhà thuốc . 23 Bảng 1.5. Tổng hợp yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng bán kháng sinh không đơn.24 Bảng 1.6. Tổng hợp các nghiên cứu về yếu tố ảnh hưởng thực hành của NBT ..... 29 Bảng 1.7. Số lượng cơ sở bán lẻ thuốc tại Việt Nam giai đoạn 2012-2017 ............. 31 Bảng 1.8. Một số thông tin chung về địa bàn khảo sát (số liệu năm 2017) ............. 33 Bảng 2.9. Các thiết kế nghiên cứu được sử dụng trong phạm vi đề tài .................. 38 Bảng 2.10. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu của các nội dung nghiên cứu ...... 41 Bảng 2.11. Các nhóm biến số chính trong nghiên cứu định lượng ............................. 43 Bảng 2.12. Các chủ đề trong nghiên cứu định tính .................................................. 46 Bảng 3.13. Thông tin chung về cơ sở bán lẻ thuốc khảo sát .................................... 60 Bảng 3.14. Thông tin chung về NBT tham gia khảo sát ........................................... 61 Bảng 3.15. Thông tin chung về khách hàng mua kháng sinh đã khảo sát ............. 62 Bảng 3.16. Tỷ lệ người bán thuốc có kiến thức đúng về quy định bán kháng sinh62 Bảng 3.17. Tỷ lệ NBT có kiến thức đúng về nguyên tắc cơ bản sử dụng kháng sinh63 Bảng 3.18. Tỷ lệ NBT có kiến thức đúng về nguy cơ sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh........................................................................................................................64 Bảng 3.19. Kiến thức của người bán thuốc khi xử lý một số tình huống cụ thể .... 64 Bảng 3.20. Nguồn thông tin cung cấp kiến thức về kháng sinh cho NBT .............. 66 Bảng 3.21. Tổng điểm kiến thức chung theo đặc điểm đối tượng nghiên cứu ....... 67 Bảng 3.22. Thái độ về vai trò của NBT đối với sử dụng kháng sinh trong cộng đồng...................................................................................................................................68 Bảng 3.23. Thái độ của người bán thuốc về việc bán kháng sinh không đơn ........ 68 Bảng 3.24. Quan điểm của người bán lẻ thuốc về những khó khăn đối với hoạt động bán kháng sinh tại CSBLT.............................. ............................................................ 69 Bảng 3.25. Tổng điểm thái độ chung theo đặc điểm đối tượng nghiên cứu ........... 70 viii
Bảng 3.26.Tỷ lệ bán kháng sinh không có đơn tại CSBLT khảo sát ...................... 71 Bảng 3.27. Đặc điểm kháng sinh được NBT bán không có đơn .............................. 73 Bảng 3.28. Một số vấn đề liên quan đến thuốc trong tình huống ARI trẻ em ....... 74 Bảng 3.29. Thông tin được khai thác trường hợp bán kháng sinh ......................... 75 Bảng 3.30. Thông tin được NBT tư vấn khi bán kháng sinh không đơn ............... 77 Bảng 3.31. Kiểm định độ tin cậy của thang đo lường yếu tố ảnh hưởng thực hành bán kháng sinh không đơn của NBT.......................................................................... 92 Bảng 3.32. Hệ số tải nhân tố các biến quan sát đo lường yếu tố ảnh hưởng thực hành bán kháng sinh không đơn của người bán thuốc ............................................ 93 Bảng 3.33. Kết quả phân tích hồi quy đa biến nhân tố ảnh hưởng đến thực hành bán KSKĐ của NBT tại CSBLT..................... ............................................................ 94 Bảng 3.34. Kết quả phân tích hồi quy đa biến nhân tố ảnh hưởng đến thực hành bán kháng sinh không đơn của NBT tại CSBLT (mô hình 2) ................................. 96 Bảng 3.35. Tóm tắt mô hình hồi quy tuyến tính đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến bán thực hành kháng sinh không đơn của NBT ....................................................... 96 Bảng 3.36. Lý do khách hàng đến nhà thuốc mà không đi khám bác sĩ ................ 98 Bảng 3.37. Nhận thức về hành vi mua kháng sinh không đơn của khách hàng và mức độ đồng ý đi khám bác sĩ......................... ............................................................ 99 Bảng 3.38. Triệu chứng bệnh khách hàng có nhu cầu điều trị, ............................. 100 Bảng 3.39. Hồi quy đa biến logistics các yếu tố liên quan đến khách hàng .......... 101 ix
DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 1.1. Quy định quản lý kháng sinh tại Việt Nam từ năm 1995 đến nay ........... 6 Hình 1.2. Ước tính tỷ lệ kháng sinh bán không có đơn tại các cơ sở bán lẻ thuốc theo các vùng địa lý trên thế giới ................... ............................................................ 20 Hình 1.3. Lý thuyết hành vi có dự định của Ajzen ................................................... 28 Hình 2.4. Khung lý thuyết của nghiên cứu.... ............................................................ 35 Hình 2.5. Nội dung nghiên cứu.................................................................................... 36 Hình 2.6.Tiến trình xây dựng bộ công cụ đo lường kiến thức- thái độ của NBT về hoạt động bán kháng sinh................................ ............................................................ 48 Hình 3.7. Phân loại mức điểm kiến thức chung về kháng sinh của NBT ............... 66 Hình 3.8. Phân loại mức điểm thái độ chung về kháng sinh của NBT ................... 70 Hình 3.9. Tỷ lệ CSBLT tự chỉ định và bán kháng sinh không đơn khi xử lý ARI trẻ em phân loại theo địa bàn................................ ............................................................ 72 Hình 3.10. Sự khác biệt giữa kiến thức, thái độ với thực hành thực tế của NBT .. 78 Hnh 3.11. Kết quả nghiên cứu định tính về yếu tố ảnh hưởng đến thực hành ...... 90 Hình 3.12. Khung lý thuyết về yếu tố ảnh hưởng đến thực hành bán kháng sinh không đơn của NBT...................................................................................................... 91 Hình 3.13. Kết quả mức độ ảnh hưởng các yếu tố đến thực hành bán KSKĐ ...... 97 Hình 4.14. Tài liệu tự học để “cắt liều” bán thuốc .................................................. 115 Hình 4.15. Đặc điểm kháng sinh NBT đã bán không có đơn trong tình huống ARI trẻ em năm 2001 và năm 2017 tại Hà Nội................................................................ 120 x
ĐẶT VẤN ĐỀ Cơ sở bán lẻ thuốc (CSBLT) đóng vai trò quan trọng trong hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu tại cộng đồng. Ở nhiều nước có mức thu nhập thấp và trung bình, nhà thuốc là kênh chính để người dân mua thuốc và trao đổi thông tin khi có vấn đề về sức khỏe [60]. Tại Việt Nam, theo thống kê cho thấy khoảng 65%-80% người dân có vấn đề sức khỏe sẽ tìm đến CSBLT trước khi đến với dịch vụ y tế khác [33, 123]. Do đó, người bán lẻ thuốc (NBT) là người đầu tiên mà người dân dễ dàng tiếp cận nhất, thực hiện việc cung cấp, tư vấn sử dụng thuốc trong cộng đồng. Với mạng lưới các CSBLT đã và đang phát triển mạnh mẽ ở Việt Nam, để có thể phát huy vai trò của CSBLT trong cung ứng và chăm sóc sức khỏe cộng đồng, kiến thức, thái độ và thực hành của NBT có vai trò rất quan trọng. Nếu kiến thức, thái độ, thực hành của NBT không phù hợp có thể dẫn đến nhiều hệ lụy khác nhau, ảnh hưởng trực tiếp tới sức khỏe, gia tăng gánh nặng chi phí điều trị và trầm trọng nhất có thể là tính mạng của người bệnh [60]. Tuy nhiên, thực tế hoạt động của hệ thống này đang tồn tại một số vấn đề bất cập đặc biệt là NBT bán kháng sinh mà không có đơn thuốc và CSBLT trở thành địa điểm cung cấp kháng sinh bất hợp lý trong cộng đồng [98]. Trong khi kháng sinh là nhóm thuốc có vai trò quan trọng trong điều trị và chăm sóc sức khỏe, đặc biệt các nước đang phát triển như Việt Nam, kháng sinh cần được quản lý và kiểm soát chặt chẽ nhằm giảm thiểu kháng kháng sinh. Theo Tổ chức Y tế thế giới, tình trạng kháng kháng sinh đã trở nên nguy hiểm, cấp bách, đe dọa đến an ninh y tế toàn cầu, vì vậy đòi hỏi phải có sự nỗ lực và phải có can thiệp mạnh mẽ nhằm tránh khỏi việc nhân loại quay trở về thời kỳ hậu kháng sinh [135]. Việt Nam là quốc gia đang phải đối mặt với mức độ và tốc độ lan rộng các vi khuẩn kháng với nhiều loại kháng sinh, xuất hiện vi khuẩn kháng đa thuốc cả ở trong bệnh viện cũng như ở ngoài cộng đồng [11, 23]. Đáng quan ngại hơn, mặc dù đã xây dựng nhiều chương trình và kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc (giai đoạn 2013-2020) nhằm giảm thiểu tình trạng kháng kháng sinh [11], nhưng Việt Nam là một trong 3 quốc gia có tốc độ gia tăng mức tiêu thụ kháng sinh cao nhất trên thế giới [56]. Tổ chức Y tế thế giới xếp Việt Nam vào danh sách các quốc gia có tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh cao trên thế giới. Một trong những nhân tố quan trọng dẫn đến thực trạng kháng kháng sinh ở Việt Nam là tình trạng 1
lạm dụng kháng sinh trong cộng đồng, tự sử dụng kháng sinh khi không có đơn của bác sỹ, người dân có thể tự ý mua kháng sinh không có đơn ở các nhà thuốc hoặc theo lời khuyên của NBT [11, 23]. Nghiên cứu quan sát tại 30 nhà thuốc năm 2011 ở Hà Nội đã cho thấy phần lớn kháng sinh được bán không đơn 88% (thành thị) và 91% (nông thôn) [55]. Có lẽ điều này góp phần khiến Việt Nam đang rơi vào “vùng trũng” của tình trạng kháng thuốc trên thế giới. Tuy nhiên, tại thời điểm nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành cho thấy cơ quan quản lý chưa có giải pháp riêng đối với CSBLT nhằm giải quyết vấn đề bán kháng sinh không có đơn ở Việt Nam [11]. Bên cạnh đó, rà soát y văn về các nghiên cứu liên quan kể từ khi Việt Nam hoàn thành lộ trình áp dụng “Thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc” cho thấy, hầu hết các nghiên cứu mới dừng ở việc tập trung phản ánh thực trạng một số khía cạnh hoạt động của loại hình nhà thuốc như cơ sở vật chất, trang thiết bị, hổ sơ, sổ sách, hoạt động sắp xếp, bảo quản thuốc, kỹ năng thực hành bán thuốc, thực trạng bán kháng sinh không đơn tại một địa phương đơn lẻ [20, 24, 31, 55] mà chưa đề cập toàn diện các khía cạnh về kiến thức, thái độ của NBT về kháng sinh và chưa phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến việc bán kháng sinh không đơn của NBT tại CSBLT. Trong bối cảnh hiện nay, chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm trả lời câu hỏi về thực trạng kiến thức, thái độ, thực hành của NBT đối với hoạt động bán kháng sinh tại nhà thuốc, quầy thuốc hiện nay ra sao? Yếu tố ảnh hưởng đến thực hành bán kháng sinh không đơn của NBT tại nhà thuốc, quầy thuốc như thế nào? Trên cơ sở đó đề xuất và triển khai các can thiệp phù hợp để cải thiện thực trạng bán kháng sinh không đơn tại CSBLT. Dựa trên nền tảng và phát triển từ đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ Y tế, luận án “Nghiên cứu kiến thức, thái độ, thực hành bán kháng sinh của người bán thuốc tại cơ sở bán lẻ thuốc ở Việt Nam” được thực hiện với mục tiêu như sau: 1. Đánh giá thực trạng kiến thức, thái độ, thực hành của người bán thuốc đối với hoạt động bán kháng sinh tại cơ sở bán lẻ thuốc trên địa bàn một số tỉnh, thành phố ở Việt Nam giai đoạn 2017-2018. 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hành bán kháng sinh không đơn của người bán thuốc tại cơ sở bán lẻ thuốc trên địa bàn một số tỉnh, thành phố ở Việt Nam. 2
Kết quả nghiên cứu của luận án được kỳ vọng sẽ cung cấp được những bằng chứng khoa học, toàn diện và hữu ích về kiến thức, thái độ, thực hành của NBT tại CSBLT đối với hoạt động bán kháng sinh, mức độ ảnh hưởng của các yếu tố đến hành vi bán kháng sinh không đơn. Từ đó, đề xuất được các giải pháp hữu hiệu, phù hợp trong bối cảnh hiện nay, góp phần đảm bảo và tăng cường chất lượng hành nghề và sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn, giảm tình trạng bán kháng sinh không đơn ở Việt Nam. 3
Chương 1. TỔNG QUAN 1.1. Quản lý kháng sinh tại các cơ sở bán lẻ thuốc 1.1.1. Quản lý kháng sinh tại các CSBLT trên thế giới Theo Tổ chức y tế thế giới, kháng sinh là thuốc được sử dụng để dự phòng và điều trị bệnh lý do nhiễm vi khuẩn. Đây là một nhóm thuốc đặc biệt bởi xuất hiện hiện tượng đề kháng kháng sinh xảy ra khi vi khuẩn thay đổi đáp ứng với thuốc, việc sử dụng kháng sinh không chỉ ảnh hưởng đến cá nhân người bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng. Nhân loại đang đối mặt với mức độ đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng [136].Tỷ lệ kháng kháng sinh cao đã được ghi nhận ở các vi khuẩn gây ra bệnh lý thông thường và nhiễm khuẩn phổ biến tại cộng đồng (ví dụ nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn hô hấp) ở tất cả các khu vực trên thế giới, làm giảm hiệu quả điều trị, gia tăng gánh nặng xã hội và nguy cơ tử vong kể cả với các bệnh lý nhiễm khuẩn thông thường [135]. Do đó, kháng sinh luôn được quan tâm và quản lý bởi các quy định, chính sách nhằm đảm bảo sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn, giảm thiểu tỷ lệ đề kháng và bảo tồn hiệu quả kháng sinh. 1.1.1.1.Quy định bán kháng sinh tại CSBLT Tại hầu hết các quốc gia, kháng sinh được quản lý là thuốc phải kê đơn, chỉ được bán cho người bệnh khi có đơn của bác sĩ [45]. Một số ít quốc gia có chính sách dược sĩ cộng đồng được cung cấp kháng sinh và được chỉ định kháng sinh hợp pháp cho người bệnh mà không cần đơn thuốc của bác sĩ trong một số trường hợp cụ thể [138]. Ví dụ tại Canada, Thái Lan, Newzealand, dược sĩ cộng đồng được phép kê đơn cho người bệnh kháng sinh để điều trị một số bệnh lý như nhiễm khuẩn da và mô mềm ở mức độ nhẹ, nhiễm khuẩn tiết niệu không biến chứng theo các hướng dẫn điều trị [66, 119]. 1.1.1.2. Yêu cầu trách nhiệm của dược sĩ - người bán lẻ thuốc trong quản lý sử dụng kháng sinh tại cộng đồng CSBLT là mắt xích quan trọng trong hệ thống cung ứng thuốc để thúc đẩy sử dụng kháng sinh hợp lý cũng như thực hiện giám sát, quản lý kháng sinh, ngăn chặn nguy cơ đề kháng kháng sinh tại cộng đồng [117]. Theo tổ chức y tế thế giới, do có nhiều ưu thế trong tiếp cận, dược sĩ cộng đồng- người bán lẻ thuốc cần thực hiện cung ứng thuốc có trách nhiệm, tư vấn sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý cho người bệnh trong cộng đồng [138]. Cụ thể như sau: 4
a. Tư vấn sử dụng hợp lý kháng sinh theo đơn thuốc Khuyến cáo bệnh nhân tuân thủ đúng hướng dẫn điều trị bao gồm sử dụng đúng kháng sinh đã được kê đơn với liều lượng và thời gian điều trị chính xác [127, 138]. Tư vấn cho người bệnh những điều cần thiết khi sử dụng kháng sinh, đặc biệt đối với bệnh nhẹ, giảm thiểu tác dụng không mong muốn có thể xảy ra và những lưu ý để xử trí khi xuất hiện tác dụng không mong muốn trong quá trình sử dụng [127, 138]. Tư vấn cho người bệnh về các tương tác thuốc - thuốc, thuốc - thức ăn có thể gặp phải để có biện pháp dự phòng và kiểm soát phù hợp [127, 138].. Dược sĩ có thể sử dụng phương pháp ghi nhớ FRAIS tư vấn cho người bệnh khi bán kháng sinh theo đơn thuốc góp phần tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý. Bảng 1.1. Nguyên tắc tư vấn sử dụng kháng sinh theo đơn tại nhà thuốc [66] F Finish course Sử dụng cho đến khi kết thúc đợt điều trị R Regular intervals (eg, six-hourly, Thời gian dùng đều đặn, không quên eight-hourly, etc) thuốc A After, with or before food Thời điểm dùng sau ăn, trước ăn hoặc cùng thức ăn I Interactions Tương tác thuốc S Side effects Tác dụng không mong muốn của thuốc b. Giám sát và tư vấn giảm thiểu việc tự sử dụng kháng sinh NBT là chuyên gia chăm sóc sức khỏe dễ tiếp cận nhất, thường là nhân viên y tế đầu tiên được người dân tìm đến để xin lời khuyên về các bệnh nhiễm trùng và các thuốc không kê đơn làm giảm các triệu chứng bệnh [92]. NBT cần được đào tạo về bệnh học, triệu chứng, sinh lý bệnh của các bệnh nhiễm khuẩn thường gặp tại cộng đồng và nhận biết được các tình huống cần thuyết phục người bệnh đến khám bác sĩ để chẩn đoán và điều trị phù hợp [127]. NBT cần tư vấn cho người bệnh về các bệnh thông thường như nhiễm vi-rút, cảm lạnh, cúm (nguyên nhân, triệu chứng, khoảng thời gian, mùa dịch) và giải thích cho người bệnh rằng kháng sinh không có tác dụng điều trị với những bệnh có căn nguyên do vi rút [92, 127]. Là một phần cấu thành của nhóm chăm sóc sức khỏe ban đầu, NBT có vị trí lý tưởng để giảm gánh nặng cho các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác (bác sĩ) và giảm việc người bệnh tự sử dụng kháng sinh, tiêu thụ kháng sinh không có đơn [66]. c. Giữ liên lạc và trao đổi với người kê đơn Trong một số trường hợp, NBT cần liên lạc với người kê đơn để chắc chắn rằng họ cung cấp đúng kháng sinh cho người thực sự cần sử dụng. Ngoài ra, dược sĩ cộng đồng 5
cũng có thể trao đổi với bác sĩ để thúc đẩy tuân thủ các hướng dẫn điều trị, kê đơn hợp lý, đưa ra phác đồ điều trị tối ưu [127]. d. Yêu cầu khác Bên cạnh những vai trò chính trên, NBT còn có một số nhiệm vụ khác liên quan hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh tại cộng đồng bao gồm: Loại bỏ thuốc cũ hoặc không sử dụng giúp ngăn ngừa việc tái sử dụng kháng sinh hoặc sử dụng kháng sinh ở những người bệnh không được kê đơn ban đầu. Tư vấn và giáo dục người dân về các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn (rửa tay, vệ sinh, súc miệng họng, cách ly người bệnh, ho/hắt hơi đúng cách) là chiến lược quan trọng để giảm nhiễm khuẩn và giảm dần áp lực sử dụng thuốc kháng sinh. Kiểm soát nhiễm khuẩn và tiêm chủng sẽ giúp giảm lạm dụng kháng sinh với các bệnh thông thường (tiêm vaccin phòng cúm mỗi năm).Tham gia chiến dịch giáo dục, phòng chống đề kháng kháng sinh [127]. 1.1.2. Quản lý sử dụng kháng sinh tại các CSBLT ở Việt Nam 1.1.2.1.Quy định bán kháng sinh tại CSBLT Hệ thống hóa văn bản cho thấy quản lý bán kháng sinh tại CSBLT ở Việt Nam có sự điều chỉnh theo thời gian (Hình 1.1). QĐ số 47/1995/QĐ-BYT QĐ số 04/2008/QĐ-BYT Thông tư 06/2017/TT-BYT Quy định các thuốc bán theo và công văn số đơn gồm 5 nhóm và TT 20/2017/TT-BYT QĐ số 1517/2008/BYT-KCB Một số KS uống được bán lẻ Một số KS là thuốc kiểm không cần đơn: amoxicillin, 1847/2003/QĐ- Kháng sinh là nhóm thuốc kê soát đặc biệt: ampicillin, penicilin V, BYT đơn (30 nhóm thuốc kê đơn) ciprofloxacin, levofloxacin, erythromycin,cloramphenic Kháng sinh là Thông tư số 08/2009/TT-BYT nicol, tetracyclin, các norfloxacin, ofloxacin, nhóm thuốc kê đơn ban hành danh mục thuốc sulfamid và cotrimoxazol moxifloxacin,metronidazol, (7 nhóm) không kê đơn tinidazol,.. 1995 2004 2005 2008 2010 2016 2018 2014 Nghị định Luật Dược số TT05/2016/TT_ Luật Dược số Nghị định 176/2013/NĐ- 105/2016/QH13 BYT;TT52/2017 34/2005/QH11 45/2005/NĐ-CP CP xử phạt vi Thuốc kiểm , lưu đơn thuốc Hành vi xử phạt vi phạm phạm hành soát đặc biệt kháng sinh tại nghiêm cấm hành chính lĩnh chính lĩnh vực CSBLT vực y tế y tế Hình 1.1. Quy định quản lý kháng sinh tại Việt Nam từ năm 1995 đến nay 6
Giai đoạn từ năm 1995 đến trước 2003, kháng sinh được quản lý là thuốc kê đơn trừ một số kháng sinh đường uống được bán lẻ mà không cần đơn thuốc: amoxicillin, ampicillin, erythromycin, penicillin V, chloramphenicol, tetracyclin, sulfamid và cotrimoxazol). Từ năm 1996, Chính sách quốc gia về thuốc đã nêu rõ thuốc kháng sinh có vai trò rất quan trọng trong điều trị, đặc biệt với tình hình bệnh tật của một số nước, khí hậu nhiệt đới như nước ta. Do đó, cần phải chấn chỉnh việc kê đơn và sử dụng kháng sinh, kiểm soát tình trạng kháng kháng sinh [16]. Năm 2003, Bộ Y tế quy định 7 nhóm thuốc phải kê đơn, theo đó tất cả các kháng sinh là thuốc kê đơn, chỉ được bán lẻ khi có đơn của bác sĩ. Năm 2005, Luật Dược lần đầu tiên được ban hành, quy định việc bán lẻ thuốc kê đơn mà không có đơn là hành vi nghiêm cấm [27]. Đến năm 2009, Bộ y tế ban hành Thông tư số 08/2009/TT-BYT quy định danh mục thuốc không kê đơn, NBT tại CSBLT được phép bán không cần đơn của bác sĩ. Các thuốc kê đơn là các thuốc không có trong danh mục thuốc không kê đơn, khi cấp phát, bán lẻ và sử dụng phải có đơn thuốc, nếu sử dụng không theo đúng chỉ định của người kê đơn thì có thể nguy hiểm tới tính mạng, sức khỏe. Kháng sinh là nhóm thuốc kê đơn, chỉ được phép bán lẻ khi có đơn của bác sĩ [27, 25]. Năm 2016, Luật Dược 105/2016/QH13 ban hành quy định mới về các thuốc phải quản lý kiểm soát đặc biệt và điều kiện kinh doanh các thuốc kiểm soát đặc biệt. Theo đó, một số kháng sinh được phân loại là thuốc kiểm soát đặc biệt khi nằm trong danh mục thuốc cấm sử dụng trong một số ngành lĩnh vực bao gồm ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, metronidazol, moxifloxacin, nadifloxacin [5], danh mục thuốc độc (colistin)[4]. Ngoài ra, một số kháng sinh thuộc danh mục hạn chế bán lẻ như levofloxacin, moxifloxacin có quy định riêng trong quản lý [2]. Về vấn đề xử phạt khi vi phạm quy định bán thuốc kê đơn mà không có đơn của bác sĩ được chính phủ ban hành lần đầu năm 2005. Hình thức phạt tiền từ 1.000.000 đồng đến 3.000.000 đồng với hành vi vi phạm này [15]. Năm 2013, nghị định 176/2013/NĐ-CP quy định cảnh cáo hoặc phạt tiền từ 200.000 đồng đến 500.000 đồng đối với hành vi bán lẻ thuốc phải kê đơn mà không có đơn của bác sĩ [14]. 1.1.2.2. Yêu cầu trách nhiệm của dược sĩ - người bán lẻ thuốc trong quản lý sử dụng kháng sinh tại cộng đồng a. Yêu cầu cơ bản trong hoạt động bán thuốc tại CSBLT Kháng sinh là thuốc kê đơn, do đó yêu cầu NBT khi bán kháng sinh cần tuân theo quy trình bán thuốc, tư vấn hướng dẫn sử dụng thuốc kê đơn của CSBLT [1]. Tại Việt Nam, theo tiêu chuẩn Thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc, NBT cần thực hiện yêu cầu 7
chuyên môn trong hoạt động bán thuốc bao gồm việc cung cấp, bán lẻ thuốc trực tiếp đến người sử dụng thuốc kèm theo việc tư vấn và hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn và có hiệu quả cho người sử dụng. NBT cần tư vấn và thông báo cho người mua: cách dùng thuốc, các thông tin về thuốc, tác dụng không mong muốn, tương tác, thận trọng cần lưu ý khi sử dụng thuốc [1]. NBT hỏi người mua những câu hỏi liên quan đến bệnh, đến thuốc mà người mua yêu cầu; NBT tư vấn cho người mua về lựa chọn thuốc, cách dùng thuốc, hướng dẫn cách sử dụng thuốc bằng lời nói. Trường hợp không có đơn thuốc kèm theo, người bán lẻ phải hướng dẫn sử dụng thuốc thêm bằng cách viết tay hoặc đánh máy, in gắn lên đồ bao gói; Người bán lẻ cung cấp các thuốc phù hợp, kiểm tra, đối chiếu thuốc bán ra về nhãn thuốc, cảm quan về chất lượng, số lượng, chủng loại thuốc. NBT thực hiện hoạt động bán thuốc cần tuân thủ những yêu cầu chung như sau: Trang phục áo blu trắng, sạch sẽ, gọn gàng; Thực hiện đúng các quy chế dược, tự nguyện tuân thủ đạo đức hành nghề dược; Hướng dẫn, giải thích, cung cấp thông tin và lời khuyên đúng đắn về cách dùng thuốc cho người mua hoặc bệnh nhân và có các tư vấn cần thiết nhằm đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả NBT cần xác định rõ trường hợp nào cần có tư vấn của người có chuyên môn phù hợp với loại thuốc cung cấp để tư vấn cho người mua thông tin về thuốc, giá cả và lựa chọn các thuốc không cần kê đơn. Đối với những người mua thuốc chưa cần thiết phải dùng thuốc, nhân viên bán thuốc cần giải thích rõ cho họ hiểu và tự chăm sóc, tự theo dõi triệu chứng bệnh. Không được khuyến khích người mua coi thuốc là hàng hóa thông thường và mua nhiều hơn cần thiết [1]. Đối với người bệnh đòi hỏi phải có chẩn đoán của thầy thuốc mới có thể dùng thuốc, NBT cần tư vấn để bệnh nhân tới khám thầy thuốc chuyên khoa thích hợp hoặc bác sĩ điều trị. Đối với trường hợp thuốc bán lẻ không đựng trong bao bì ngoài của thuốc thì phải ghi rõ: tên thuốc; dạng bào chế; nồng độ, hàm lượng thuốc; với trường hợp không có đơn thuốc đi kèm phải ghi thêm liều dùng, số lần dùng và cách dùng. Hoạt động bán thuốc kê đơn/ kháng sinh theo đơn được thực hiện bởi NBT khi có sự tham gia hoặc giám sát của người phụ trách chuyên môn của CSBLT. CSBLT chỉ được hoạt động, bán thuốc khi có mặt của người phụ trách chuyên môn [25]. CSBLT phải lưu đơn thuốc có kê kháng sinh trong thời gian 01 năm kể từ ngày kê đơn nhằm mục đích kiểm soát kê đơn, bán kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại cộng đồng [6]. 8