Mô tả hình thái và so sánh mức độ tổn thương sụn phễu với mức độ của bệnh trào ngược dạ dày - thực quản

TCNCYH Phụ trương 91 (5) - 2014<br /> <br /> <br /> MÔ TẢ HÌNH THÁI VÀ SO SÁNH MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG SỤN PHỄU<br /> VỚI MỨC ĐỘ CỦA BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY - THỰC QUẢN<br /> 1 1 2<br /> Phạm Thị Bích Đào , Nguyễn Thị Hảo , Phạm Huy Tần<br /> 1<br /> Trư ng h YH N 2 nh n h YH N<br /> <br /> ụn h t n thương nh t tr ng h ng tr ngư th n h h nh nh ụn h<br /> nh tr ngư g th th t ng n nh n 95 nh nh n ư n t h ng th<br /> n nh g ụn h ng th ng ( n ng r ) nh tr ngư th h n<br /> ng t ngh n h th h nh nh ụn h n t ng 100 t tr ng t ng 5 2<br /> ụn h h n nh 41 tr ng nh 54 4 n ng t t ng 1 T n thương th n<br /> 2 1 Ph n ụn h nh n t ng 100 tương ng tr ngư Ph n ụn h n ng<br /> n t n ụn h 0 t n t n thương ụn h g nh nh t tr ng nh (54 )<br /> t n thương ụn h th n n ng h nh t n thương th n t n thương ụn h nh<br /> (100 ) h tr ng nh ( 5 )<br /> <br /> Từ khóa: hội chứng trào ngược dạ dày – thực quản, sụn phễu, ban đỏ, phù nề, loét, phân độ tổn thương<br /> thực quản.<br /> <br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ sụn phễu thường gặp là phù nề và ban đỏ [5]. Nếu triệu<br /> chứng tai mũi họng biểu hiện rõ ràng để bệnh nhân<br /> Viêm mũi họng trào ngược (Laryngo - Pharyngeal đi khám chuyên khoa tai mũi họng thì triệu chứng về<br /> Reflux: RPL) là bệnh do dịch dạ dày trào ngược lên họng đường tiêu hóa thường mờ nhạt vì vậy nếu các bác sĩ<br /> gây ra các triệu chứng lâm sàng và/ hoặc tổn thương ít có kinh nghiệm sẽ khó khăn trong việc đi tìm nguyên<br /> thực thể tại mũi họng [1]. Bệnh viêm mũi họng do trào nhân. Chính vì thế, việc đánh giá hình ảnh tổn thương<br /> ngược dạ dày – thực quản khá phổ biến ở phương Tây sụn phễu qua thăm khám nội soi trong những trường<br /> với tần xuất từ 15 - 30%. Ở các nước châu Á tần xuất hợp do trào ngược sẽ giúp người thầy thuốc tai mũi<br /> bệnh dao động từ 5 – 10% [2]. họng sớm phát hiện bệnh để có hướng điều trị thích<br /> hợp [6]. Xuất phát từ thực tiễn đó, đề tài này được tiến<br /> Bệnh nhân bị trào ngược dạ dày thực quản ở giai<br /> hành với mục tiêu:<br /> đoạn đầu thường đi khám ở một số chuyên khoa khác<br /> 1. Mô tả mức độ tổn thương sụn phễu qua nội soi Tai<br /> như tai mũi họng, hô hấp… do những biểu hiện ngoài<br /> – Mũi – Họng ở những bệnh nhân có hội chứng trào<br /> đường tiêu hóa nổi trội hơn vì khi có sự trào ngược dịch<br /> ngược.<br /> dạ dày lên thực quản, trong dịch nhầy của thực quản<br /> 2. Đối chiếu hình ảnh tổn thương sụn phễu với phân độ<br /> chứa bi-carbonate sẽ trung hòa và làm giảm kích thích<br /> trào ngược dạ dày – thực quản theo Los Angeles.<br /> của HCl trong dịch dạ dày trong khi dịch nhày vùng tai<br /> mũi họng không có chứa chất này nên thường bị tổn<br /> II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> thương sớm hơn thực quản [3].<br /> Từ đầu thế kỷ XX, một số tác giả đã đề cập tới biểu<br /> 1. Đối tượng: Đối tượng nghiên cứu được chọn từ<br /> hiện tại tai mũi họng của bệnh nhân trào ngược dạ dày<br /> phòng khám nội soi Tai – Mũi – Họng số 254 – bệnh<br /> – thực quản và cho rằng đây chính là nguyên nhân gây<br /> viện Đại học Y Hà Nội, với chẩn đoán là viêm mũi họng<br /> thất bại trong điều trị viêm mũi xoang, viêm họng, viêm<br /> và có trào ngược dạ dày – thực quản qua nội soi dạ dày<br /> thanh quản nếu không nghĩ đến và điều trị nguyên nhân<br /> – thực quản theo phân loại Los Angeles. Số bệnh nhân<br /> trào ngược [4]. Sụn phễu là cơ quan bị tổn thương đầu<br /> đạt tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu thực tế là 95 người.<br /> tiên do trào ngược dạ dày – thực quản. Tổn thương<br /> 2. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.<br /> h n h Ph h nT h ng trư ng Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm mũi họng do trào<br /> h YH N<br /> ngược dạ dày – thực quản: Triệu chứng cơ năng<br /> nt h<br /> chính tại tai mũi họng (khô họng, đau rát họng, khạc<br /> Ng nh n 04 9 2014<br /> thường xuyên), triệu chứng tiêu hóa hay gặp là ợ nóng<br /> Ng h th n 1 11 2014<br /> <br /> 57<br /> TCNCYH Phụ trương 91 (5) - 2014<br /> <br /> <br /> – các triệu chứng này phối hợp với nhau trên cùng một nguyên tắc về đạo đức trong nghiên cứu y sinh. Các<br /> bệnh nhân. Chẩn đoán xác định bệnh trào ngược dạ đối tượng nghiên cứu tự nguyện đồng thuận tham gia<br /> dày thực quản qua nội soi tiêu hóa [4] và phân loại tổn nghiên cứu và có thể rút lui bất kỳ lúc nào trong quá<br /> thương theo Los Angeles [7]. trình nghiên cứu nếu không đồng ý. Thông tin về đối<br /> Quy trình nghiên cứu gồm: phỏng vấn bệnh nhân, tượng cũng như kết quả nghiên cứu được bảo mật theo<br /> lập hồ sơ theo dõi cho từng đối tượng qua bệnh án quy định.<br /> mẫu, thăm khám và hỏi các triệu chứng của tiêu hóa và<br /> tai mũi họng, khám nội soi tai mũi họng, đánh giá theo III. KẾT QUẢ<br /> thang điểm RFS [8]. Nội soi dạ dày – thực quản rồi đối<br /> chiếu so sánh. 1. Các triệu chứng cơ năng:<br /> 1.1.Triệu chứng cơ năng đường tiêu hóa:<br /> 3. Đạo đức nghiên cứu: Nghiên cứu tuân thủ các<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Biểu đồ 1. Triệu chứng cơ năng đường tiêu hóa<br /> <br /> Biểu hiện triệu chứng cơ năng của đường tiêu hóa rất rõ ràng ở những bệnh nhân viêm mũi họng trào ngược: ợ<br /> chua (54%), ợ nóng (52,4%), đau thượng vị (50,8%).<br /> 1.2. Triệu chứng cơ năng tai mũi họng<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Biểu đồ 2. Triệu chứng cơ năng về tai mũi họng<br /> <br /> <br /> Biểu hiện cơ năng của tai mũi họng trong bệnh trào ngược dạ dày thực quản chủ yếu ở họng (92,1%), triệu chứng<br /> tại mũi xoang chiếm 33,3%, ở thanh quản 30% và ở tai ít nhất, chỉ gặp 19%.<br /> 2. Tổn thương thực thể sụn phễu (theo tiêu chuẩn của RFS)<br /> Hình ảnh tổn thương sụn phễu: ban đỏ ở mặt ngoài sụn phễu 100%, ban đỏ ở cả mặt trong và mặt ngoài là<br /> 57,2%. Sụn phễu phù nề ở ba mức độ: nhẹ 41,3%, trung bình 54% và 4,7% nặng, loét mặt ngoài sụn phễu gặp 1,8%.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 58<br />  TCNCYH Phụ trương 91 (5) - 2014<br /> <br /> <br /> 3. Tổn thương sụn phễu và triệu chứng cơ năng<br /> <br /> Bảng 1. Đối chiếu mức độ phù nề sụn phễu với triệu chứng cơ năng<br /> <br /> Sụn phễu Nề nhẹ Nề vừa Nề nặng<br /> Triệu chứng n = 39 % n = 51 % n=5 %<br /> Ợ nóng 23 59,0 41 80,4 5 100,0<br /> Ợ chua 18 46,2 23 45,1 4 80,0<br /> Đau thượng vị 12 30,8 15 29,4 4 80,0<br /> Đầy bụng 9 23,1 15 29,4 5 100,0<br /> Đau rát họng 31 79,5 49 96,1 5 100,0<br /> Vướng họng 12 30,8 28 54,9 4 80,0<br /> Nuốt khó 4 10,3 17 33,3 3 60,0<br /> Khô họng 39 100 50 98,0 5 100,0<br /> Khạc thường xuyên 34 87,2 45 88,2 4 80,0<br /> Ho 35 89,7 42 82,4 5 100,0<br /> Khàn tiếng 12 30,8 32 62,7 4 80,0<br /> Chảy mũi 9 23,1 12 23,1 2 40,0<br /> Ngạt mũi 8 20,5 12 23,5 1 20,0<br /> Ù tai 2 5,1 9 17,6 1 20,0<br /> Đau tai 0 0 4 7,8 3 60,0<br /> <br /> Những bệnh nhân phù nề sụn phễu nhẹ, trung bình biểu hiện cơ năng gặp chủ yếu tại họng: khô họng (98 -<br /> 100%), ho (82,4 - 89,7%), khạc thường xuyên (87,2 - 88,2%), đau rát họng (79,5 - 96,1%), triệu chứng trào ngược<br /> thường là ợ nóng (59 - 80,4%). Trong khi đó nếu hình ảnh sụn phễu phù nề nặng, triệu chứng cơ năng của cả tai mũi<br /> họng và tiêu hóa đều khá rõ ràng: ợ nóng (100%), ợ chua (80%), đầy bụng (100%), đau vùng thượng vị (80%), khô<br /> họng, đau rát họng (100%), khạc thường xuyên (80%), khàn tiếng (80%), đau tai (60%).<br /> 4. Phân loại tổn thương thực quản: độ A chiếm 82,1%, độ B 17,3%, độ C 1,6%, không có độ D<br /> 5. Đối chiếu tổn thương sụn phễu với tổn thương thực quản<br /> <br /> Bảng 2. Đối chiếu tổn thương sụn phễu với tổn thương thực quản<br /> <br /> Tổn thương thực quản Độ A Độ B Độ C Độ D Tổng số bệnh nhân<br /> Tổn thương sụn phễu n = 78 n = 16 n=1 n=0 n = 95<br /> Mức độ nhẹ 39 0 0<br /> 0 39<br /> n = 39 100%<br /> Mức độ trung bình 39 12<br /> 0 0 51<br /> n = 51 76,5% 23,5%<br /> Mức độ nặng 4 1<br /> 0 0 5<br /> n=5 80% 20%<br /> Tổng số n = 95 78 16 1 95<br /> <br /> Hình ảnh tổn thương sụn phễu và mức độ tổn thương thực quản thường có sự song hành: 100% tổn thương sụn<br /> phễu mức độ nhẹ - độ A, 76,5% tổn thương sụn phễu mức độ trung bình – độ A.<br /> <br /> <br /> 59<br /> TCNCYH Phụ trương 91 (5) - 2014<br /> <br /> <br /> IV. BÀN LUẬN 1,9) chỉ gặp ở bệnh nhân trào ngược độ A.Theo Krawc-<br /> zyk, tổng điểm RFS cao hơn đáng kể ở bệnh nhân bệnh<br /> Kết quả cho thấy những bệnh nhân viêm mũi họng trào ngược so với nhóm chứng, và tổng điểm này ở<br /> có nguyên nhân do trào ngược luôn có tổn thương bệnh nhân có tổn thương thực quản nghiêm trọng cũng<br /> sụn phễu (ban đỏ mặt ngoài sụn phễu) do sự tiếp xúc cao hơn có ý nghĩa so với nhóm tổn thương thực quản<br /> thường xuyên của dịch dạ dày (pH < 7) lên niêm mạc ở mức độ nhẹ hơn (theo phân loại Los Angeles) [7].<br /> sụn phễu ở mặt ngoài. Theo nghiên cứu của Cobzeanu Như vậy, khi nội soi tai mũi họng nghi ngờ trào ngược,<br /> MD và cộng sự, các hình ảnh nội soi thường gặp của chúng ta nên đánh giá thang điểm RFS, với tổng điểm<br /> bệnh lý tai mũi họng có nguyên nhân từ hội chứng trào RFS > 7, kết hợp với triệu chứng cơ năng có thể chẩn<br /> ngược là phù nề sụn phễu, phù nếp liên phễu, rãnh dây đoán trào ngược dạ dày – thực quản và lúc này nên xác<br /> thanh giả, phù băng thanh thất, phù lan tỏa thanh quản định mức độ cần thiết của việc có cần phối hợp với bác<br /> [9]. Nghiên cứu của Belafsky lại cho thấy đầy buồng sĩ chuyên khoa tiêu hóa để điều trị cho bệnh nhân hay<br /> thanh thất gặp ở 80% bệnh nhân LPR [10]. Nghiên cứu không [8].<br /> 20 bệnh nhân có phù nề sụn phễu và tổn thương thanh Bệnh trào ngược có thể kéo dài rất lâu nếu không<br /> quản, Hickson đã đưa ra bằng chứng chứng minh điều trị kịp thời, dẫn tới tình trạng tổn thương niêm mạc<br /> 18 trong số 20 bệnh nhân này được tìm thấy có trào thậm chí có thể dẫn tới hiện tượng loạn sản – tiền đề<br /> ngược. Điều này cho thấy hình ảnh ban đỏ và phù nề cho sự xuất hiện của ung thư hạ họng, ung thư thực<br /> sụn phễu là một dấu hiệu dự đoán nguyên nhân gây quản [12]. Do đó việc đánh giá sụn phễu mà đề tài tiến<br /> bệnh viêm mũi họng do bệnh trào ngược và có hướng hành có nghĩa chẩn đoán sớm mức độ và tiên lượng<br /> điều trị theo nguyên nhân này [11]. điều trị bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản.<br /> Trong 95 bệnh nhân nghiên cứu, 82,1% bệnh nhân<br /> có mức độ trào ngược độ A, như vậy ở những bệnh V. KẾT LUẬN<br /> nhân này, biểu hiện cơ năng tại tai mũi họng là lý<br /> do chính để bệnh nhân đi khám bệnh, và thầy thuốc Những kết quả nghiên cứu thu được cho phép đưa<br /> chuyên khoa tai mũi họng đánh giá, phát hiện bệnh lý ra một số kết luận sau:<br /> dạ dày – thực quản cho bệnh nhân ở giai đoạn đầu, - Hình ảnh tổn thương sụn phễu thường gặp: ban đỏ<br /> giúp cho họ có thể điều trị sớm được bệnh. Poelmans ở mặt ngoài sụn phễu 100%, ban đỏ ở cả mặt trong và<br /> J đã đánh giá mức độ tổn thương dạ dày thực quản ở mặt ngoài là 57,2%. Sụn phễu phù nề ở ba mức độ: nhẹ<br /> những bệnh nhân viêm mũi họng do nguyên nhân trào 41,3%, trung bình 54% và 4,7% nặng. Loét mặt ngoài<br /> ngược là 44% A, 33% B và 23% C [3]. sụn phễu gặp 1,8%.RFS trung bình là 9 ± 2,25.<br /> Giai đoạn đầu của bệnh, khi hình ảnh sụn phễu còn - Phân độ trào ngược theo Los Angeles: độ A chiếm<br /> ở mức độ nề nhẹ thì biểu hiện ngoài đường tiêu hóa 82,1%, không có độ D. RFS trung bình: độ A 8,66 ± 1,9,<br /> chủ yếu ở họng với các triệu chứng chủ yếu là do kích độ B: 12,5 ± 2,38.<br /> thích của dịch dạ dày lên niêm mạc họng (khô họng, - Hình ảnh tổn thương sụn phễu đi song hành với tổn<br /> khạc thường xuyên, ho, đau rát họng). Biểu hiện triệu thương thực quản.<br /> chứng ở mũi xoang và tai ít gặp, chỉ gặp dưới 10%<br /> các trường hợp còn biểu hiện của bệnh trào ngược chủ Lời cảm ơn<br /> yếu là triệu chứng ợ nóng (59%). Khi sụn phễu phù nề<br /> mức độ nặng biểu hiện ngoài đường tiêu hóa cũng rõ Trân trọng cảm ơn những bệnh nhân đã đồng ý tham<br /> ràng hơn, bên cạnh triệu chứng cơ năng của họng triệu gia nghiên cứu, cảm ơn các thầy các cô, các bạn đồng<br /> chứng thanh quản (khàn tiếng – 80%), đau tai (60%). nghiệp khoa Khám bệnh và Trung tâm Nội soi bệnh viện<br /> Như vậy để đánh giá một bệnh nhân viêm mũi họng Đại học Y Hà Nội.<br /> do trào ngược, bên cạnh việc đánh giá hình ảnh tổn<br /> thương của sụn phễu thì việc hỏi triệu chứng cơ năng TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> rất quan trọng, qua đó đánh giá mức độ tổn thương<br /> thực quản một cách gián tiếp và điều trị sớm cho bệnh<br /> 1. N. Vakil, SV. Zanten, K. Kahrilas, et al (2007). The<br /> nhân.<br /> Montreal definition and classification of gastroesopha-<br /> Khi so sánh mức độ tổn thương sụn phễu với mức độ geal reflux disease: a global, evidence-based consen-<br /> tổn thương dạ dày thực quản chúng tôi nhận thấy rằng sus paper, tr nt r 45(11), 1125 - 1140.<br /> mức độ tổn thương luôn có sự song hành. Tổn thương<br /> 2. H. B. El-Serag, J. Dent, S. Johansson, et al (2013).<br /> mức độ nhẹ và trung bình của sụn phễu (RFS 8,66 ±<br /> <br /> 60<br />  TCNCYH Phụ trương 91 (5) - 2014<br /> <br /> <br /> Update on the epidemiology of gastro-oesophageal re- functional correlates and further validation of the Los<br /> flux disease: a systematic review, Gut. Angeles classification, t 45(2), 172 - 180.<br /> 3. J. Poelmans, P. Elzinga, A. Neznanov, et al (2004), 8. P. C. Belafsky, G. N. Postma and J. A. Koufman<br /> The yield of upper gastrointestinal endoscopy in pa- (2001). The validity and reliability of the reflux finding<br /> tients with suspected reflux-related chronic ear, nose, score (RFS), Laryngoscope, 111(8), 1313<br /> and throat symptoms, tr nt r 99(8), 1419 9. D. T. Book, JS. Rhee, RJ Toohill, et al (2002), Per-<br /> - 1426. spectives in laryngopharyngeal reflux: an international<br /> 4. S. V. Morozov, P. Poelmans, R. Elfente et al (2011), survey, r ng 112(8 Pt 1), 1399 - 406.<br /> Optimal diagnostic criteria of ENT manifestations of 10. P. C. Belafsky, G. N. Postma and J. A. Koufman<br /> GERD, n tr nt r (8), 8 - 18. (2002), Validity and reliability of the reflux symptom in-<br /> 5. M. Krawczyk, G. Namyslowski, S. Grezgorzek, et dex (RSI), J Voice, 16(2), 274 - 277.<br /> al (2014), Endoscopic evidence of reflux disease in the 11. C. Hickson, C. B. Simpson and R. Falcon<br /> larynx, Acta Otolaryngol, 1 - 7.<br /> (2001). Laryngeal pseudosulcus as a predictor of<br /> 6. M. D. Cobzeanu, M. Voineag, A. Ciubotaru, et al laryngopharyngeal reflux, r ng 111(10), 1742<br /> (2012), Laryngeal morphological changes due to gas- - 1745.<br /> troesophageal reflux disease, Ch r<br /> 12. L. B. Gerson, M.C. Laughlin, S. Balu, et al (2012).<br /> N t 116(4), 1011 - 1015.<br /> Variation of health-care resource utilization according<br /> 7. L. R. Lundell, D. Bonacin, P. Zeljko, et al (1999). to GERD-associated complications, h g<br /> Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and 25(8), 694 - 701.<br /> <br /> <br /> Summary<br /> ARYTENOID CARTILAGES MANIFESTATION AND COMPARE WITH<br /> GASTROESOPHAGEAL REFLUX DEGREE<br /> Arytenoid cartilages is the first damaged structure caused by gastroesophageal reflux. The correlation between<br /> arytenoid cartilages and the degree of gastroesophageal reflux is beneficial in the early diagnosis of GERD. 95<br /> patients with rhino-pharyngitis caused by gastroesophageal reflux underwent ENT and upper endoscopy to<br /> assess the manifestation and degree of arytenoid cartilages by Reflux finding score (RFS) then compare with<br /> gastroesophageal reflux degree by The Los Angeles classification system.The results indicated that among patients<br /> having arytenoid cartilages damage, 100% of them have erythema observed only on the outer surface, while 57.2%<br /> have erythema observed on both surfaces. In addition, 41.3%, 54% and 4.7% of them experience mild, moderate<br /> and severe edema respectively. These patients may suffer from different degrees of gastroesophageal reflux by the<br /> Los Angeles classification system, 82.1% belong to degree A. When matching between arytenoid cartilages damage<br /> and gastroesophageal reflux degree, it is observed that mild edema occurring with outer erythema definitely indicates<br /> degreeA gastroesophageal reflux. Lastly, in the case of severe arytenoid cartilages edema and total erythema, the<br /> percentages of patients suffering from different degrees of gastroesophageal reflux: grade B - 80%. In conclusion,<br /> using the RFS scale, average score of the above endoscopic observations is 7 – 15 scores.<br /> <br /> Keywords: Acid reflux; Classification; Endoscopy; GERD; Los Angeles; Standard endoscopy<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 61<br />