T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017<br />
<br />
MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM KHUẨN<br />
VẾT MỔ Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIÊU HÓA SẠCH VÀ<br />
SẠCH NHIỄM TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108<br />
Đinh Vạn Trung*<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: tìm hiểu các yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) ở bệnh<br />
nhân (BN) phẫu thuật tiêu hóa sạch và sạch nhiễm. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến<br />
cứu, phân tích mô tả dọc trên 311 BN phẫu thuật tiêu hóa sạch và sạch nhiễm, phẫu thuật có<br />
chuẩn bị. Kết quả: tỷ lệ NKVM 2,2%. Tỷ lệ NKVM trong phẫu thuật mở 2,7%, phẫu thuật nội soi<br />
1,9%. Tỷ lệ NKVM ở nhóm BN có bệnh mạn tính cao gấp 6,6 lần nhóm BN không mắc, mức độ<br />
nguy cơ tương đối (Q = 0,7). Điểm ASA ≥ II, thời gian phẫu thuật > 2 giờ là các yếu tố nguy cơ<br />
cao đối với NKVM. Thời gian nằm viện trước mổ ít liên quan. Tỷ lệ NKVM ở nhóm BN sử dụng<br />
kháng sinh dự phòng (1,9%) thấp hơn ở nhóm BN sử dụng kháng sinh điều trị (3,1%). Kết luận:<br />
các yếu tố nguy cơ liên quan chặt chẽ đến NKVM bao gồm: bệnh mạn tính đi kèm, BN có điểm<br />
ASA ≥ 2 và thời gian phẫu thuật kéo dài.<br />
* Từ khóa: Nhiễm khuẩn vết mổ; Yếu tố nguy cơ; Phẫu thuật tiêu hóa.<br />
<br />
Some Risk Factors Related to Surgical Site Infection in Patients<br />
with Gastrointestinal Surgery and Contaminated Clean at 108 Hospital<br />
Summary<br />
Objectives: To find out the risk factors related to surgical site infection (SSI) in patients with<br />
gastrointestinal surgery and contaminated clean. Subjects and methods: Prospective,<br />
longitudinal descriptive analysis study on 311 patients with gastrointestinal surgery and<br />
contaminated clean, surgery preparation. Results: The rate of SSI was 2.2%. The rate of SSI in<br />
open surgical was 2.7%, laparoscopic surgery was 1.9%. Proportion of SSI in patients with<br />
chronic disease was 6.6 times higher than patients without chronic disease, degree relative risk<br />
(Q = 0.7). ASA score ≥ II and the surgery lasted more than two hours are the high risk factors<br />
for SSI. Length of hospital stay before surgery fewly related to SSI. Proportion of surgical site<br />
infection in patients using prophylactic antibiotics (1.9%) was lower than the group of patients<br />
treated using antibiotics (3.1%). Conclusions: The risk factors related to SSIs included: chronic<br />
disease, patients with ASA score ≥ 2 and the surgery was prolonged.<br />
* Key word: Surgical site infection; Risk factors; Gastrointestinal surgery.<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Mặc dù đã có những cải tiến về<br />
phương pháp phẫu thuật, hiểu biết về tác<br />
nhân gây bệnh và việc sử dụng phổ biến<br />
<br />
liệu pháp kháng sinh dự phòng, NKVM<br />
vẫn là mối đe dọa đối với BN phẫu thuật<br />
trên toàn thế giới. Tại Mỹ, tỷ lệ NKVM thay<br />
đổi từ 2 - 15% tuỳ theo loại phẫu thuật.<br />
<br />
* Bệnh viện TWQĐ 108<br />
Người phản hồi (Corresponding): Đinh Vạn Trung (drtrung108@gmail.com)<br />
Ngày nhận bài: 30/12/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 17/02/2017<br />
Ngày bài báo được đăng: 23/02/2017<br />
<br />
142<br />
<br />
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017<br />
NKVM để lại hậu quả nặng nề cho BN, do<br />
kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử<br />
vong và tăng chi phí điều trị. Tại Việt<br />
Nam, tỷ lệ NKVM cao hơn những nước<br />
phát triển. Nghiên cứu năm 2008 tại 8<br />
bệnh viện tỉnh phía Bắc cho thấy tỷ lệ<br />
NKVM hiện mắc là 10,5%. Phẫu thuật tiêu<br />
hóa thường có tỷ lệ NKVM cao hơn các<br />
loại phẫu thuật khác. Có nhiều yếu tố<br />
nguy cơ liên quan đến NKVM tiêu hóa<br />
như tình trạng BN, thời gian nằm viện,<br />
tình trạng vết mổ, phân loại phẫu thuật...<br />
Đã có một số nghiên cứu về tình hình<br />
NKVM, yếu tố liên quan và hiệu quả của<br />
các biện pháp trong phòng ngừa NKVM.<br />
Trong các bệnh viện quân đội có rất ít<br />
công trình nghiên cứu. Do vậy, chúng tôi<br />
tiến hành đề tài này nhằm: Tìm hiểu các<br />
yếu tố nguy cơ liên quan đến NKVM ở BN<br />
phẫu thuật tiêu hóa sạch và sạch nhiễm.<br />
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br />
NGHIÊN CỨU<br />
1. Đối tượng nghiên cứu.<br />
311 BN được phẫu thuật tiêu hóa<br />
theo kế hoạch.<br />
- Địa điểm nghiên cứu: Viện Phẫu<br />
thuật Tiêu hóa, Bệnh viện TWQĐ 108.<br />
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 6 đến<br />
tháng 9 - 2015.<br />
2. Phương pháp nghiên cứu.<br />
Nghiên cứu tiến cứu, phân tích mô tả<br />
dọc.<br />
* Tiêu chuẩn chọn đối tượng: BN > 16<br />
tuổi được phân loại phẫu thuật tiêu hóa<br />
sạch và sạch nhiễm, phẫu thuật có chuẩn<br />
bị.<br />
* Xác định NKVM: theo tiêu chuẩn của<br />
CDC.<br />
<br />
* Các thông tin liên quan đến đến BN<br />
và phẫu thuật:<br />
- Bệnh mạn tính đi kèm: bệnh về hô<br />
hấp, tim mạch, nội tiết…<br />
- Thang điểm ASA: có 5 mức độ đánh<br />
giá tình trạng BN trước mổ, dựa trên<br />
thang điểm ASA (thang điểm đánh giá<br />
tình trạng BN trước mổ của Hiệp hội Gây<br />
mê Hồi sức Mỹ), thang điểm này đánh giá<br />
dựa trên phần lớn tình trạng BN hiện có<br />
và bệnh nền đi kèm.<br />
- Các thông tin về phẫu thuật: loại vết<br />
mổ (sạch, sạch - nhiễm, nhiễm và bẩn),<br />
tình trạng phẫu thuật (phẫu thuật cấp cứu<br />
hay phẫu thuật phiên), thời gian phẫu thuật.<br />
- Kháng sinh dự phòng: sử dụng tiêm<br />
1 mũi trước phẫu thuật 30 - 45 phút.<br />
Không dùng quá 24 giờ.<br />
* Xử lý số liệu:<br />
Nhập dữ liệu: dữ liệu được nhập và<br />
quản lý bằng phần mềm vi tính SPSS<br />
16.0. Sử dụng tỷ suất chênh OR (oddsratio), nếu p < 0,05 chứng tỏ các yếu tố<br />
nguy cơ có liên quan đến bệnh. Khoảng<br />
tin cậy 95% được áp dụng cho toàn bộ<br />
các test. Sự khác biệt khi p < 0,05.<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br />
BÀN LUẬN<br />
Bảng 1: Đặc điểm nhóm BN nghiên<br />
cứu.<br />
Đặc điểm<br />
Giới tính:<br />
<br />
Tuổi ( X ± SD)<br />
<br />
Số BN<br />
(n = 311)<br />
<br />
Tỷ lệ<br />
(%)<br />
<br />
p<br />
> 0,05<br />
<br />
Nam<br />
<br />
199<br />
<br />
64,0<br />
<br />
Nữ<br />
<br />
112<br />
<br />
36,0<br />
<br />
54,9 ± 14,4 (min 16 - max 85)<br />
<br />
Tỷ lệ nam phải phẫu thuật nhiều hơn nữ.<br />
Tuổi trung bình 54,9.<br />
143<br />
<br />
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017<br />
Bảng 2: Cơ cấu loại bệnh phẫu thuật và tỷ lệ NKVM.<br />
Cơ cấu bệnh<br />
phẫu thuật (ca)<br />
<br />
Mổ theo bệnh<br />
<br />
NKVM<br />
Số ca mắc<br />
<br />
Tỷ lệ (%)<br />
<br />
Mổ gan mật<br />
<br />
144<br />
<br />
3<br />
<br />
2,1<br />
<br />
Mổ đại tràng<br />
<br />
54<br />
<br />
3<br />
<br />
5,6<br />
<br />
Mổ dạ dày<br />
<br />
42<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
Mổ thoát vị bẹn<br />
<br />
21<br />
<br />
1<br />
<br />
4,8<br />
<br />
Mổ tụy<br />
<br />
10<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
Khác<br />
<br />
40<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
Tổng<br />
<br />
311<br />
<br />
7<br />
<br />
2,2<br />
<br />
Tỷ lệ NKVM trên BN phẫu thuật đại tràng cao nhất (5,6%), tiếp theo đến mổ thoát vị<br />
bẹn, gan mật.<br />
Bảng 3: Mối liên quan giữa bệnh mạn tính kèm theo với NKVM.<br />
Mắc bệnh<br />
mạn tính<br />
<br />
NKVM (+)<br />
n (%)<br />
<br />
NKVM (-)<br />
n (%)<br />
<br />
OR<br />
(95%CI)<br />
<br />
P<br />
2<br />
χ<br />
<br />
Có (n = 55)<br />
<br />
4 (7,3)<br />
<br />
51 (92,7)<br />
<br />
6,6<br />
<br />
p < 0,01<br />
<br />
Không (n = 256)<br />
<br />
3 (1,2)<br />
<br />
253 (98,8)<br />
<br />
[1,07 - 46,09]<br />
<br />
χ = 7,66<br />
<br />
Tổng<br />
<br />
7 (2,2)<br />
<br />
304 (97,7)<br />
<br />
2<br />
<br />
Q = 0,7<br />
<br />
BN có bệnh mạn tính, tỷ lệ NKVM cao gấp 6,6 lần BN không mắc các bệnh mạn<br />
tính (p < 0,01), mức độ nguy cơ tương đối (Q = 0,7). Các bệnh mạn tính ở nhóm BN<br />
nghiên cứu là viêm phế quản mạn tính, tăng huyết áp, thừa cân béo phì, đái tháo<br />
đường týp 2.<br />
Bảng 4: Mối liên quan giữa điểm ASA với NKVM.<br />
ASA<br />
<br />
NKVM (+)<br />
n (%)<br />
<br />
NKVM (-)<br />
n ( %)<br />
<br />
I (n = 196)<br />
<br />
2 (1,0)<br />
<br />
194 (99,0)<br />
<br />
II (n = 112)<br />
<br />
4 (3,6)<br />
<br />
III (n = 3)<br />
Tổng<br />
<br />
OR<br />
(95%CI)<br />
<br />
P<br />
2<br />
χ<br />
<br />
108 (96,4)<br />
<br />
3,6 [0,6 - 19,9]<br />
<br />
< 0,001<br />
<br />
1 (33,3)<br />
<br />
2 (66,7)<br />
<br />
48,5 [3,0 - 778,1]<br />
<br />
7 (2,2)<br />
<br />
304 (97,7)<br />
<br />
2<br />
<br />
χ = 15,4<br />
<br />
BN có điểm ASA II có tỷ lệ NKVM cao gấp 3,6 lần, BN có điểm ASA III có tỷ lệ<br />
NKVM cao gấp 48,5 lần so với BN có ASA I (p < 0,001). Nghiên cứu của Đoàn Huy<br />
Cường (2011) trên 304 BN phẫu thuật thấy: 59 BN có điểm ASA ≥ II, tỷ lệ NKVM là<br />
11,9%, nhóm 245 BN có điểm ASA I, tỷ lệ NKVM là 3,3%, sự khác nhau giữa 2 nhóm<br />
BN rõ rệt (p < 0,05; OR = 4,0 [1,2 - 8,0]).<br />
144<br />
<br />
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017<br />
Bảng 5: Mối liên quan giữa NKVM với phương pháp phẫu thuật.<br />
Kiểu phẫu thuật<br />
Mở (n = 149)<br />
<br />
NKVM (+)<br />
n (%)<br />
<br />
NKVM (-)<br />
n (%)<br />
<br />
OR<br />
(95%CI)<br />
<br />
p<br />
<br />
4 (2,7)<br />
<br />
145 (97,3)<br />
<br />
1,46<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
[0,24 - 10,14]<br />
<br />
Nội soi (n = 162)<br />
<br />
3 (1,9)<br />
<br />
159 (98,1)<br />
<br />
Tính chung<br />
<br />
7 (2,2)<br />
<br />
304 (97,7)<br />
<br />
Mổ mở có tỷ lệ NKVM cao hơn 1,5 lần so với mổ nội soi (p > 0,05).<br />
Bảng 6: Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật với NKVM.<br />
Thời gian<br />
phẫu thuật (giờ)<br />
<br />
NKVM (+)<br />
n (%)<br />
<br />
NKVM (-)<br />
n (%)<br />
<br />
OR<br />
(95%CI)<br />
<br />
p<br />
2<br />
χ<br />
<br />
< 1 (n = 144)<br />
<br />
2 (1,4)<br />
<br />
142 (98,6)<br />
<br />
1 - 2 (n = 162)<br />
<br />
3 (1,9)<br />
<br />
159 (98,1)<br />
<br />
1,3 [0,22 - 8,13]<br />
<br />
2 (40,0)<br />
<br />
3 (60,0)<br />
<br />
47,3 [4,89 - 457,76]<br />
<br />
< 0,001<br />
2<br />
χ = 32,99<br />
<br />
> 2 (n = 5)<br />
Tổng<br />
<br />
7 (2,2)<br />
<br />
304 (97,7)<br />
<br />
Tỷ lệ NKVM ở nhóm BN có thời gian phẫu thuật < 1 giờ thấp hơn, nhưng không rõ<br />
rệt so với nhóm BN có thời gian phẫu thuật từ 1 - 2 giờ (p > 0,05) nhưng thấp hơn rõ<br />
rệt so với nhóm BN có thời gian phẫu thuật > 2 giờ (p < 0,05). Đã có nhiều nghiên cứu<br />
chỉ ra, thời gian phẫu thuật kéo dài cũng là một yếu tố nguy cơ liên quan đến NKVM.<br />
BN có thời gian phẫu thuật càng dài, nguy cơ NKVM càng cao, ở nhóm BN có thời<br />
gian phẫu thuật kéo dài từ 1 - 2 giờ, tỷ lệ NKVM là 1,9%, cao gấp 1,3 lần tỷ lệ NKVM ở<br />
nhóm BN có thời gian phẫu thuật < 1 giờ. Ở nhóm BN có thời gian phẫu thuật > 2 giờ,<br />
tỷ lệ NKVM 40%, cao gấp 47,3 lần nhóm BN < 1 giờ<br />
Bảng 7: Mối liên quan giữa phác đồ sử dụng kháng sinh với NKVM.<br />
Phác đồ sử dụng kháng sinh<br />
Kháng sinh dự phòng (n = 215)<br />
<br />
NKVM<br />
(+) n (%)<br />
<br />
NKVM (-)<br />
n (%)<br />
<br />
OR<br />
(95%CI)<br />
<br />
p<br />
<br />
4 (1,9)<br />
<br />
211 (98,1)<br />
<br />
0,59<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
[0,10 - 4,10]<br />
<br />
Kháng sinh điều trị (n = 96)<br />
<br />
3 (3,1)<br />
<br />
93 (96,9)<br />
<br />
Tổng<br />
<br />
7 (2,2)<br />
<br />
304 (97,7)<br />
<br />
Tỷ lệ NKVM do sử dụng kháng sinh dự phòng thấp hơn tỷ lệ NKVM do sử dụng<br />
kháng sinh điều trị nhưng không rõ rệt (p > 0,05), điều này phù hợp với nhiều nghiên<br />
cứu khác trong nước và quốc tế. Nghiên cứu tại Anh (1992) của David C thấy: trong số<br />
1.708 BN sử dụng kháng sinh dự phòng, tỷ lệ NKVM là 0,6%. Trong số 488 BN dùng<br />
thuốc kháng sinh sau phẫu thuật, tỷ lệ NKVM là 3,3% (p < 0,0001; nguy cơ tương đối<br />
5,8). Với nhóm 369 BN đã dùng kháng sinh sớm trước phẫu thuật, tỷ lệ NKVM 3,8%<br />
(p < 0,0001; nguy cơ tương đối 6,7). Các tác giả kết luận sử dụng kháng sinh trong giai<br />
đoạn ngay trước phẫu thuật có liên quan với nguy cơ thấp nhất của NKVM.<br />
145<br />
<br />
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017<br />
KẾT LUẬN<br />
<br />
TÀI LIỆU KHAM KHẢO<br />
<br />
Nghiên cứu trên 311 BN phẫu thuật<br />
sạch và sạch nhiễm tại Viện Phẫu thuật<br />
Tiêu hóa, Bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng<br />
6 đến 9 - 2015, chúng tôi có kết luận:<br />
<br />
1. Đoàn Huy Cường. Nghiên cứu tình hình<br />
NKVM và sử dụng kháng sinh trong phẫu<br />
thuật tại Bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng 1<br />
đến 3 - 2012. Tạp chí Y Dược lâm sàng 108.<br />
2012, tập 7, số đặc biệt, tr.226-230.<br />
<br />
- 2,2% BN bị NKVM. Tỷ lệ NKVM trên<br />
BN phẫu thuật đại tràng cao nhất (5,6%),<br />
tiếp theo đến mổ thoát vị bẹn (4,8%), gan<br />
mật (2,1%). Phẫu thuật mở có tỷ lệ NKVM<br />
2,7%, phẫu thuật nội soi có tỷ lệ NKVM<br />
1,9% (p > 0,05).<br />
- BN có bệnh mạn tính có tỷ lệ NKVM<br />
cao gấp 6,6 lần BN không mắc các bệnh<br />
mạn tính (p < 0,01), mức độ nguy cơ<br />
tương đối (Q = 0,7). Điểm ASA ≥ II, thời<br />
gian phẫu thuật > 2 giờ là những yếu tố<br />
nguy cơ cao đối với NKVM (p < 0,001).<br />
Thời gian nằm viện trước mổ rất ít liên<br />
quan đến NKVM (p > 0,05).<br />
- Tỷ lệ NKVM ở BN sử dụng kháng<br />
sinh dự phòng (1,9%) thấp hơn BN sử<br />
dụng kháng sinh điều trị (3,1%) (p > 0,05).<br />
Như vậy, các yếu tố nguy cơ liên quan<br />
chặt chẽ đến NKVM bao gồm: bệnh mạn<br />
tính đi kèm, BN có điểm ASA ≥ 2 và thời<br />
gian phẫu thuật kéo dài.<br />
<br />
146<br />
<br />
2. Jan Fehr, Christoph Hatz. Risk factors<br />
for surgical site infection in a Tanzanian<br />
District Hospital: A challenge for the traditional<br />
national nosocomial infections surveillance<br />
system index. Infect Control Hosp Epidemiol.<br />
2006, Vol 27, pp.1402-1404.<br />
3. CDC. Surgical Site Infection (SSI) Event.<br />
2016.<br />
4. David C. Classen, R. Scott Evans et al.<br />
The timing prophylactic administration of<br />
antibiotics and the risk of surgical-wound<br />
infection. Med. 1992, January 30, 326,<br />
pp.281-286<br />
5. Le Thi Anh Thu, Michael J. Dibley.<br />
Reduction in surgical site infection in<br />
neurosurgical patients associated with a<br />
bedside hand hygiene program in Vietnam.<br />
Infection Control and Hospital Epidemiology.<br />
2007, Vol 28, No 5, pp.583-588.<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
