Một trường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu tái phát do hội chứng kháng phospholipid

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> MỘT TRƯỜNG HỢP HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU TÁI PHÁT<br /> DO HỘI CHỨNG KHÁNG PHOSPHOLIPID<br /> Nguyễn Trường Duy *<br /> TÓM TẮT<br /> Huyết khối tĩnh mạch sâu là một bệnh cảnh thường gặp, việc điều trị tương đối lâu dài, tỉ lệ tử vong cao nếu<br /> gây ra thuyên tắc động mạch phổi cấp. Huyết khối tĩnh mạch sâu dễ tái phát nếu nguyên nhân gây huyết khối<br /> không được tìm ra hoặc nguyên nhân này không thể được giải quyết triệt để cũng như việc bệnh nhân không<br /> được điều trị kháng đông một cách tích cực. Chúng tôi báo cáo một trường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu tái phát<br /> do hội chứng antiphospholipid.<br /> Từ khóa: huyết khối tĩnh mạch sâu, kháng đông, kháng phospholipid<br /> ABTRACT<br /> RECURRENT DEEP VENOUS THROMBOSIS DUE TO ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROME:<br /> A CASE REPORT<br /> Nguyen Truong Duy<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 214-219<br /> Deep venous thrombosis is a common disease which requires long time treatment with high mortality if<br /> complicating acute pulmonary embolism. Deep venous thrombosis usually relapses once its etiology is not found<br /> or enable to be completely solved as well as that the patient is not intensively anticoagulated. We hereby report a<br /> case of recurrent deep venous thrombosis due to antiphospholipid syndrome.<br /> Keywords: deep venous thrombosis, anticoagulation, antiphospholipid<br /> GIỚI THIỆU BỆNH ÁN huyết khối tĩnh mạch sâu chân trái (không ghi<br /> Bệnh nhân Phạm Thị H., sinh năm 1990 (27 nhận chẩn đoán nguyên nhân vào thời điểm đó),<br /> tuổi). Nghề nghiệp: nội trợ. được điều trị với thuốc kháng đông không rõ<br /> loại trong 6 tháng, sau đó ngưng điều trị.<br /> Nhập viện ngày 07/06/2017. Số hồ sơ: 54470.<br /> Sẩy thai 2 lần: lần 1 với thai #20 tuần, lần 2<br /> Lý do nhập viện<br /> với thai #14 tuần.<br /> Đau chân trái.<br /> Rụng tóc nhiều trong thời gian gần đây.<br /> Cách nhập Bệnh viện Chợ Rẫy 1 ngày: bệnh<br /> Thường hay sưng, đau các khớp liên đốt<br /> nhân (BN) đột ngột sưng và đau chân trái từ đùi<br /> ngón tay, tự hết.<br /> đến bàn chân, hạn chế vận động. BN nhập bệnh<br /> viện tỉnh, ∆: tắc tĩnh mạch nông, sâu chân trái do Ghi nhận tại Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> huyết khối; điều trị giảm đau với paracetamol BN tỉnh, tiếp xúc tốt. Không đau ngực hoặc<br /> chuyển BV Chợ Rẫy. khó thở.<br /> Tiền căn Mạch: 85 l/ph Huyết áp: 120/80 mmHg.<br /> Bệnh nhân không bị chấn thương, không Nhiệt độ: 370C Nhịp thở: 20 lần/phút.<br /> nằm bất động hoặc sử dụng thuốc gì trong thời Tim: T1, T2 đều rõ. Phổi: trong, không rale.<br /> gian gần đây. Không ghi nhận hồng ban ngoài da,<br /> Năm 2001: bệnh nhân đã được chẩn đoán không lở miệng.<br /> <br /> *Bộ môn Nội - Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, khoa Nội Tim Mạch – Bệnh viện. Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Trường Duy ĐT: 0907021198 Email: superntduy410@yahoo.com<br /> .* Bộ môn Nội, ĐH Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> Chuyên Đề Nội Khoa 214<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019<br /> <br /> Chân trái: phù từ vùng đùi đến bàn chân, ấn Với bệnh cảnh hướng đến bệnh tự miễn, về<br /> lõm, không nóng, không dấu hiệu viêm mô tế bào. tiền căn bệnh nhân có sẩy thai tái phát nhiều<br /> Đầu chi hồng, cử động các ngón chân bình lần, chúng tôi tầm soát hội chứng kháng<br /> thường, không dị cảm. phospholipid.<br /> Hạch: không sờ thấy. Bảng 5. Xét nghiệm tầm soát hội chứng<br /> Siêu âm mạch máu chi dưới: kháng phospholipid<br /> Xét nghiệm Kết quả Giá trị bình<br /> Siêu âm động mạch 2 chân không phát hiện thường<br /> tắc hẹp. Anti-cardiolipin IgG 158 U/mL < 20 U/mL<br /> Tắc gần hoàn toàn hệ tĩnh mạch chậu-đùi Anti-cardiolipin IgM 253 U/mL < 15 U/mL<br /> sâu chân trái do huyết khối. Lupus Anticoagulant confirm 43 giây 30 – 38 giây<br /> Lupus Anticoagulant confirm ratio 1,37 R 0,9 – 1,1<br /> Siêu âm tim: không ghi nhận huyết khối<br /> Các xét nghiệm đều phù hợp với hội chứng<br /> trong buồng tim và tĩnh mạch chủ dưới.<br /> kháng phospholipid.<br /> Các xét nghiệm căn bản<br /> Chẩn đoán<br /> Bảng 1. Công thức máu<br /> RBC Hb. MCV MCH MCHC WBC Neu. Lym. PLT<br /> Huyết khối tĩnh mạch sâu chân trái tái phát<br /> 3,75 110 91,9 29,3 319 12,99 69,3% 19,1% 33 chưa biến chứng – hội chứng kháng phospholid<br /> T/L g/L fL pg g/L G/L G/L thứ phát – lupus ban đỏ hệ thống biến chứng<br /> Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào, giảm tiểu cầu, huyết học.<br /> tăng số lượng bạch cầu. Điều trị<br /> Bảng 2. Xét nghiệm sinh hóa Ức chế miễn dịch: methylprednisolone<br /> Glucose BUN Creatinine ALT AST TPTNT 1mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch.<br /> 76 mg/dL 17 mg/dL 0,8 mg/dL 47 U/L 29 U/L Bình<br /> thường Kháng đông: rivaroxaban 15 mg x 2/ngày (uống).<br /> Protein: (-) Điều trị hỗ trợ: calcium + viatmin D3.<br /> Blood (-)<br /> KẾT QUẢ<br /> BN được làm các xét nghiệm tầm soát bệnh<br /> tự miễn Lâm sàng<br /> Bảng 3. Các xét nghiệm tự miễn BN giảm sưng và đau chân trái sau 3 ngày.<br /> ANA Anti- C3 C4 Anti-CCP RF Đến ngày 5: hết phù chân, hết đau.<br /> dsDNA Huyết học<br /> Dương Âm tính 66 mg/dL 5,3 3,2 IU/mL 11,8<br /> tính mg/dL IU/mL Bảng 6. Thay đổi thông số xét nghiệm huyết học sau<br /> Có tình trạng giảm bổ thể C3 + C4 và ANA (+). điều trị<br /> Ngày nhập Ngày 2 Ngày 4 Ngày<br /> BN được khảo sát các yếu tố tăng đông và viện 8<br /> kháng đông: Hb (g/L) 110 108 105 107<br /> Bảng 4. Các xét nghiệm yếu tố tăng đông và kháng đông PLT (G/L) 33 40 96 101<br /> Xét nghiệm Kết quả Giá trị bình thường BN đáp ứng tốt với điều trị trên cả phương<br /> Protein S 68,3% 62 - 145 diện lâm sàng (giảm đau + phù chân) và cận lâm<br /> Protein C 70,1% 70-135 sàng (tình trạng giảm tiểu cầu cải thiện rõ rệt).<br /> Anti-thrombin 70,6% 80 - 130<br /> Homocystein 12,1 µmol/L 3,36 – 20,4 BÀN LUẬN<br /> Có tính trạng giảm Anti-thrombin  phù Huyết khối tĩnh mạch sâu là một bệnh cảnh<br /> hợp với bệnh cảnh hội chứng kháng thường gặp, có thể gây biến chứng nguy hiểm<br /> phospholipid. đe dọa tính mạng như thuyên tắc động mạch<br /> phổi cấp, hoặc về lâu dài có thể gây tổn thương<br /> <br /> 215 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> van tĩnh mạch không hồi phục – hội chứng hậu lâm sàng(4).<br /> huyết khối. Nếu không được điều trị, 50% bệnh Tiêu chuẩn lâm sàng<br /> nhân sẽ tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu có Huyết khối mạch máu: có ≥1 biến cố tắc<br /> triệu chứng trong vòng 3 tháng. Nếu điều trị động mạch, tĩnh mạch hoặc mạch máu nhỏ xảy<br /> không đầy đủ, nguy cơ tử vong do thuyên tắc ra tại bất kỳ mô hay cơ quan nào, được xác định<br /> phổi là 3%. Sau ngưng điều trị kháng đông, tỉ lệ bằng hình ảnh học hoặc mô học (huyết khối tĩnh<br /> tái phát là 5 -15% mỗi năm. Huyết khối tĩnh mạch nông không nằm trong tiêu chuẩn này).<br /> mạch sâu có thể tái phát nếu bệnh nhân không<br /> Biến chứng trên thai kỳ<br /> được điều trị kháng đông đúng và đủ (đủ liều,<br /> đủ thời gian) hoặc nguyên nhân khởi kích tình Có ≥3 lần sẩy thai liên tiếp nhau trước tuần<br /> trạng tạo lập huyết khối không được tìm thấy. thứ 10 của thai kỳ, không giải thích được bằng<br /> Chính vì vậy, trên những bệnh nhân bị huyết các bất thường nhiễm sắc thể của cha/mẹ hoặc<br /> khối tĩnh mạch sâu, việc truy tìm nguyên nhân, các bất thường về giải phẫu, nội tiết của người mẹ.<br /> yếu tố khởi kích rất quan nếu bệnh cảnh huyết Có ≥1 lần sẩy thai không giải thích được khi<br /> khối tĩnh mạch tái phát nhiều lần và tuổi thai của thai ≥10 tuần tuổi.<br /> những lần bị sẩy càng nhỏ dần thì hội chứng Có ≥1 lần sinh non khi thai ≤34 tuần do tiền<br /> kháng phospholipid là bệnh cảnh nên được nghĩ sản giật năng, sản giật hoặc suy nhau thai.<br /> đến. Theo nghiên cứu của Cervera R. và cộng sự Tiêu chuẩn cận lâm sàng<br /> trên 1000 bệnh nhân có hội chứng kháng Lupus anticoagulant (+).<br /> phospholipid thì biểu hiện bằng huyết khối tĩnh<br /> Kháng thể anticardiolipin IgG và/hoặc IgM<br /> mạch sâu chiếm 39%, giảm tiểu cầu: 30%, sẩy<br /> (+) với nồng độ trung bình hoặc cao (>40 GPL<br /> thai sớm (