Nghiên cứu chỉ định không đặt thông JJ sau tán sỏi niệu quản ngược chiều

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH KHÔNG ĐẶT THÔNG JJ<br /> SAU TÁN SỎI NIỆU QUẢN NGƯỢC CHIỀU<br /> Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Nguyễn Trung Hiếu**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề và mục tiêu: Xác định tỉ lệ thành công, tai biến, biến chứng của phương pháp tán sỏi niệu quản<br /> nội soi không đặt thông JJ ở một số bệnh nhân chọn lọc, từ đó góp phần đưa ra các chỉ định cụ thể của tán sỏi niệu<br /> quản nội soi không cần đặt thông JJ.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu tất cả các bệnh nhân nhập viện tại khoa<br /> Niệu A và B bệnh viện Bình Dân được chẩn đoán sỏi niệu quản có chỉ định tán sỏi niệu quản nội soi từ tháng<br /> 4/2011 đến 5/2012 với những đặc điểm sau: Vị trí: sỏi niệu quản đoạn bụng, đoạn chậu hông; Kích thước sỏi ≤ 15<br /> mm; Số lượng sỏi: một viên; Độ ứ nước thận: từ độ I đến độ II trên siêu âm và/hoặc UIV/CT. Tất cả bệnh nhân<br /> được tán sỏi niệu quản ngược chiều bằng máy tán soi bán cứng Karl Storz® 9,5 F và máy tán sỏi laser Holmium.<br /> Sau tán sỏi không đặt thông JJ, chỉ đặt thông niệu đạo. Đánh giá kết quả sau mổ ở thời kỳ hậu phẫu: thời gian rút<br /> thông tiểu, nằm viện sau mổ, ghi nhận các biến chứng sau mổ, làm phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu vào ngày<br /> hậu phẫu 2. Tái khám sau mổ 1 tháng: khám lâm sàng, phân tích nước tiểu, siêu âm, chụp KUB.<br /> Kết quả: Có 70 bệnh nhân (35 nam, 35 nữ) được tán sỏi niệu quản ngược chiều bằng laser Holmium và<br /> không đặt thông JJ sau tán. Kích thước sỏi trung bình: 8,49 ± 1,62 mm (4 – 12). Sỏi bên trái: 32/70 (45,7%), sỏi<br /> bên phải: 38/70 (54,3%). Thời gian phẫu thuật: 21,56 ± 4,95 phút. Triệu chứng sau tán sỏi: không có triệu chứng:<br /> 60/70 (85,7%), đau nhẹ hông lưng: 4/70 (5,7%), tiểu máu nhẹ: 2/70 (2,9%), đau hạ vị: 3/70 (4,3%), đau quặn<br /> thận phải đặt thông JJ: 1/70 (1,4%), không có trường hợp nào có triệu chứng kích thích bàng quang. Thời gian<br /> nằm viện sau mổ trung bình: 2 ngày (1-5). Kết quả tái khám sau mổ 1 tháng: tỉ lệ sạch sỏi là 100%, cải thiện tình<br /> trạng ứ nước sau tán sỏi ở cả hai nhóm thận ứ nước độ I và độ II (p< 0,0001).<br /> Kết luận: Tán sỏi nội soi ngược chiều bằng laser cho sỏi niệu quản kích thước không lớn, không khảm, thận<br /> ứ nước nhẹ hoặc trung bình mà không đặt thông JJ lưu là phương pháp khả thi, có kết quả sạch sỏi tốt và có nhiều<br /> ưu điểm, nhất là không có triệu chứng kích thích bàng quang sau mổ do thông JJ lưu.<br /> Từ khóa: Tán sỏi nội soi niệu quản ngược chiều, Laser holmium, Thông JJ.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> STENTLESS URETEROSCOPIC LITHOTRIPSY WITH HOLMIUM LASER: A PILOT STUDY<br /> Nguyen Phuc Cam Hoang, Nguyen Trung Hieu<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 66 - 70<br /> Introduction and objective: Determine the success rate, intraoperative incidents, and complications of the<br /> stent less holmium laser ureteroscopic lithotripsy in selected patients in order to recommend some specific<br /> indications of stent less ureteroscopic lithotripsy.<br /> Materials and methods: All patients admitted to Department of Urology A and B of Bind Dan hospital for<br /> holmium laser ureteroscopic lithotripsy from April 2011 to May 2012 with the following profile: Stone site: mid<br /> and distal ureteral stones, Stone size ≤ 15 mm, Stone unique, Mild to moderate hydronephrosis on ultrasound<br /> and/or KUB/CT. All patients had a holmium laser ureteroscopic lithotripsy using a semi-rigid Karl Storz®<br /> *Khoa Niệu B, Bệnh viện Bình Dân TP. Hồ Chí Minh,<br /> ** Đại học Y Cần Thơ<br /> Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng<br /> ĐT: 0913719346<br /> Email: Npchoang@gmail.com<br /> <br /> 66<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ureteroscope 9.5F. All procedures were without stents placement. Postoperative outcome was assessed in the<br /> recovery period: time to urethral catheter removal, postoperative hospital stay, postoperative complications, and<br /> urinalysis and urine culture on day 2 postop. Patient review after one month: clinical exam, urinalysis,<br /> ultrasound, KUB of control.<br /> Results: There were 70 patients (35 males, 35 females) undergoing stent less holmium laser ureteroscopic<br /> lithotripsy. Mean stone size: 8.49 ± 1.62 mm (4 – 12). Left side stone: 32/70 (45.7%), Right side stone: 38/70<br /> (54.3%). Operative time: 21.56 ± 4.95 minutes, Postoperative morbidity: asymptomatic: 60/70 (85.7%), mild<br /> flank pain 4/70 (5.7%), mild hematuria: 2/70 (2.9%), suprapubic pain: 3/70 (4.3%), right renal colic necessitating<br /> placement of DJ stent: 3/70 (4.3%), no cases with bladder irrigative symptoms documented. Mean postoperative<br /> hospital stay: 2 days (1-5). Stone treatment outcome one month postoperatively: stone-free rate: 100%,<br /> amelioration of hydronephrosis in both mild and moderate group (p< 0.0001).<br /> Conclusion: Stent less laser ureteroscopic lithotripsy for moderate-size, non-impacted ureteral stone, with<br /> mild to moderate hydronephrosis is feasible, good stone-free outcome and have many advantages, especially the<br /> absence of postoperative bladder irrigative symptoms due to indwelling stents.<br /> Keywords: Ureteroscopic lithotripsy, Holmium laser, Double-J stent<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> <br /> Tán sỏi nội soi ngược chiều là phương pháp<br /> điều trị ít xâm hại sỏi niệu quản được ưa chuộng<br /> vì tính an toàn, hiệu quả và thẩm mỹ, bệnh nhân<br /> giảm được đau đớn và thời gian hậu phẫu được<br /> rút ngắn đáng kể. Thông thường, sau tán sỏi<br /> bệnh nhân thường được đặt thông JJ lưu nhằm<br /> phòng ngừa sót sỏi nhỏ, tránh phù nề do tổn<br /> thương niêm mạc niệu quản sau tán sỏi. Bên<br /> cạnh đó, thông JJ gây ra những triệu chứng<br /> phiền toái như kích thích bàng quang cùng<br /> những biến chứng như nhiễm khuẩn đường tiết<br /> niệu, tạo sỏi do quên rút thông, thông tuột khỏi<br /> bàng quang chạy lên niệu quản cần phải nội soi<br /> để lấy ra…Bài báo này báo cáo một lọat bệnh<br /> nhân chọn lọc được tán sỏi niệu quản ngược<br /> chiều mà không đặt thông JJ lưu được thực hiện<br /> trong thời gian vừa qua.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> <br /> Mục tiêu<br /> Xác định tỉ lệ thành công, tai biến, biến<br /> chứng của phương pháp tán sỏi niệu quản nội<br /> soi ngược chiều không đặt thông JJ ở một số<br /> bệnh nhân chọn lọc, từ đó góp phần đưa ra các<br /> chỉ định cụ thể của tán sỏi niệu quản nội soi<br /> không cần đặt thông JJ.<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Từ tháng 4/2011 đến 5/2012, tất cả bệnh nhân<br /> nhập viện tại Khoa Niệu A và Niệu B bệnh viện<br /> Bình Dân với chẩn đoán sỏi niệu quản có chỉ<br /> định tán sỏi niệu quản nội soi với đặc điểm (1)<br /> Kích thước sỏi ≤ 15 mm. (2) Số lượng: một viên<br /> sỏi (3) Độ ứ nước thận từ độ I đến độ II trên siêu<br /> âm, và/hoăc UIV/CT.<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Có từ hai viên sỏi niệu quản ở một bên, thận<br /> ứ nước độ III- IV, có hẹp niệu quản đi kèm, bệnh<br /> nhân đã mổ tạo hình niệu quản, sỏi khảm, có<br /> gập góc niệu quản trên sỏi trên UIV và/hoặc CT,<br /> thời gian phẫu thuật > 60 phút, còn mảnh sỏi<br /> chạy lên thận sau khi tán sỏi, nước tiểu đục phát<br /> hiện trong khi mổ, có tổn thương niêm mạc niệu<br /> quản trong lúc mổ, bệnh nhân suy thận với<br /> creatinin máu > 140 µmol/l..<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca, được thực<br /> hiện ở Khoa Niệu A và B bệnh viên Bình Dân từ<br /> đầu tháng 4/2011 đến cuối tháng 11/2012.<br /> <br /> 67<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> Xét nghiệm tiền phẫu<br /> Tổng phân tích nước tiểu, công thức máu,<br /> chức năng đông máu, chức năng gan, chức năng<br /> thận, ion đồ máu, điện tim, XQ tim phổi.<br /> Chẩn đoán hình ảnh<br /> Chẩn đoán sạn<br /> + Siêu âm hệ tiết niệu: xem kích thước, vị trí<br /> sỏi, đánh giá mức độ ứ nước của thận và tình<br /> trạng dãn nở của NQ.<br /> + KUB/UIV: đánh giá vị trí, kích thước, số<br /> lượng, bề mặt sỏi, tình trạng dãn nỡ niệu quảnthận, tình trạng phân tiết của thận, gập góc niệu<br /> quản,…<br /> + CT/MSCT: khi nghi ngờ có bệnh lý kết hợp<br /> (bướu thận, dị dạng bẩm sinh đường tiểu…), sỏi<br /> niệu quản kém cản quang.<br /> <br /> Kháng sinh dự phòng<br /> Nếu xét nghiệm nước tiểu có nhiễm khuẩn<br /> niệu thì điều trị kháng sinh trước mổ tối thiểu 2<br /> ngày, sau mổ dùng tiếp kháng sinh điều trị. Nếu<br /> không có nhiễm khuẩn niệu trên lâm sàng và xét<br /> nghiệm nước tiểu âm tính, thì tiêm TM kháng<br /> sinh dự phòng từ ngay sau mổ đến sau khi rút<br /> thông tiểu 5 ngày, kháng sinh sử dụng là<br /> Aminopenicillin/BLI (Augmentin®, Curam®)<br /> hay Cephalosporin thế hệ III.<br /> Dụng cụ<br /> Máy soi niệu quản bán cứng Karl Storz®,<br /> 9.5F, dây dẫn, rọ bắt sỏi (basket), máy tán sỏi<br /> Holmium laser (Dornier®)<br /> <br /> Hình 2: Máy tán sỏi laser<br /> <br /> Các bước phẫu thuật<br /> Vô cảm: tê tủy sống. Bệnh nhân nằm ở tư thế<br /> tán sỏi nội soi.<br /> Đặt máy soi vào bàng quang, đặt dây dẫn<br /> vào niệu quản cần soi. Dây dẫn này được lưu lại<br /> trong niệu quản như một dây an toàn. Tán sỏi<br /> nội soi (TSNS) bằng laser. Trong lúc TSNS, sẽ<br /> quan sát màu sắc nước tiểu, tổn thương niêm<br /> mạc niệu quản sau tán sỏi, mảnh sỏi vụn…. Sau<br /> tán sỏi không đặt thông JJ chỉ đặt thông tiểu lưu.<br /> <br /> Đánh giá kết quả sau mổ<br /> Thời kỳ hậu phẫu: thời gian rút thông tiểu,<br /> nằm viện sau mổ. Ghi nhận các triệu chứng:<br /> đau, sốt, tiểu máu, nhiễm khuẩn đường tiết<br /> niệu….Làm tổng phân tích nước tiểu và cấy<br /> nước tiểu làm kháng sinh đồ vào ngày hậu<br /> phẫu 2.<br /> Tái khám sau mổ 1 tháng: Ghi nhận triệu<br /> chứng đau hông lưng (nếu có). Làm tổng phân<br /> tích nước tiểu, siệu âm, chụp KUB. Chụp UIV<br /> khi độ ứ nước thận trên siêu âm tăng so với<br /> trước mổ.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Hình 1: Máy soi niệu quản, rọ bắt sỏi<br /> <br /> 68<br /> <br /> Có 70 bệnh nhân được nội soi tán sỏi<br /> ngược chiều sỏi niệu quản bằng laser không<br /> đặt thông JJ.<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Giới: Nam: 35 (50%); Nữ: 35 (50%).<br /> Tuổi trung bình: 42 (20-71).<br /> Kích thước sỏi (mm): 8,49 ± 1,62 (4 - 12).<br /> Bên: Sỏi bên trái: 32 (45,7%); Sỏi bên phải: 38<br /> (54,3%).<br /> Vị trí sỏi: Sỏi niệu quản chậu: 64 (91,4%); Sỏi<br /> niệu quản lưng: 6 (8,6%).<br /> Độ ứ nước của thận (SÂ, UIV): Không ứ<br /> nước: 10 (14,3%); Ứ nước độ I: 46 (65,7%); Ứ<br /> nước độ II: 14 (20%).<br /> Chức năng thận (UIV): Có phân tiết: 66<br /> (94,3%); Không phân tiết: 4 (5,7%).<br /> Creatinin / máu trước mổ (µmol/L): 82,34 ±<br /> 18,72 (53-140).<br /> Thời gian phẫu thuật (phút): 21,56 ± 4,95<br /> (14-36).<br /> <br /> Triệu chứng hậu phẫu<br /> Không triệu chứng<br /> Đau nhẹ hông lưng<br /> Tiểu máu nhẹ<br /> Đau hạ vị<br /> Đau quặn thận (đặt lại JJ)<br /> Triệu chứng kích thích bàng quang<br /> <br /> N<br /> 60<br /> 4<br /> 2<br /> 3<br /> 1<br /> 0<br /> <br /> %<br /> 85,7<br /> 5,7<br /> 2,9<br /> 4,3<br /> 1,4<br /> 0<br /> <br /> Có 4 trường hợp than đau nhẹ vùng hông<br /> lưng bên tán sỏi, dùng giảm đau bằng<br /> paracetamol dạng uống thì giảm đau. Có 1<br /> trường hợp đau quặn thận phải đặt lại JJ và giảm<br /> đau bằng Paracetamol TM. Có 2 trường hợp tiểu<br /> máu nhẹ sau tán, được dùng kháng sinh tiêm<br /> TM, chống co thắt cơ trơn, thuốc cầm máu<br /> (Tranxenamic acid). Có 3 trường hợp đau tức hạ<br /> vị, khó chịu ở lỗ tiểu do mang ống thông niệu<br /> đạo. Không gặp trường hợp có triệu chứng kích<br /> thích bàng quang sau mổ.<br /> Kết quả cấy nước tiểu sau mổ: Cấy âm tính:<br /> 68 (97,1%); Nấm men (+): 2 (2,9%)<br /> Thời gian nằm viện sau mổ: 2 ngày (1-5)<br /> Tái khám sau mổ 1 tháng<br /> Độ ứ nước thận trên siêu âm sau tán sỏi<br /> (N=70).<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Không<br /> Độ 1<br /> Độ 2<br /> <br /> N<br /> 10<br /> 46<br /> 14<br /> <br /> Trước tán<br /> %<br /> 14,3<br /> 65,7<br /> 20<br /> <br /> N<br /> 37<br /> 26<br /> 7<br /> <br /> Sau tán<br /> %<br /> 52,9<br /> 37,1<br /> 10<br /> <br /> Chụp KUB kiểm tra (N=70): sạch sỏi: 70<br /> (100%).<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Trong loạt này, kích thước sỏi niệu quản<br /> trung bình là 8,49 mm, lớn nhất là 12 mm, tính<br /> theo đường kính lớn nhất của viên sỏi, đo trực<br /> tiếp trên siêu âm hoặc KUB. Sau tán sỏi nội soi<br /> không đặt thông JJ, phần lớn bệnh nhân (85,7%)<br /> không có triệu chứng sau mổ, chỉ có 8 trường<br /> hợp (11,4%) có đau sau mổ, trong đó có 4 trường<br /> hợp (5,7%) đau nhẹ hông lưng và 1 trường hợp<br /> đau nặng (đau quặn thận) phải đặt lại thông JJ<br /> sau mổ (tỉ lệ thất bại = 1/70=1,4%). Trường hợp<br /> này chụp KUB, siêu âm kiểm tra trước khi đặt lại<br /> thông JJ thì không thấy mảnh sỏi sót, có lẽ do<br /> phù nề niêm mạc niệu quản sau mổ. Abdul(1) có<br /> tỉ lệ đặt lại thông JJ là 1/109, Borborglu(2) là 2/54,<br /> Chen(4) là 1/30.<br /> Theo Hollenbeck(7) trên 219 bệnh nhân sau<br /> tán sỏi laser không đặt thông JJ, có 16% bệnh<br /> nhân đau sau mổ. Hussein(8) có 4,9% trong nhóm<br /> bệnh nhân không đặt ống thông JJ có đau hông<br /> lưng nhẹ sau ngày hậu phẫu đầu tiên.<br /> Theo Chen(4): với sỏi kích thước 6–10mm,<br /> không có polyp niêm mạc niệu quản và sau tán<br /> sỏi không tổn thương niệu quản thì không cần<br /> đặt thông JJ và nghiên cứu của ông cho thấy có<br /> tới hơn 83,3% bệnh nhân trong nhóm đặt thông<br /> JJ có triệu chứng kích thích bàng quang so với<br /> 13,3% nhóm không đặt thông JJ. Cheung(5) cũng<br /> khuyên không nên đặt thông JJ khi kích thước<br /> sỏi 9,6 ± 4,7mm, không có polyp niệu quản,<br /> không hẹp niệu quản và sau tán sỏi không có tổn<br /> thương niệu quản vì thông JJ làm tăng nguy cơ<br /> đau và các triệu chứng đường tiết niệu dưới sau<br /> mổ. Nghiên cứu của Hussein(8) với kích thước<br /> sỏi: 13,1 ± 9mm, nghiên cứu của Borboroglu(2) với<br /> kích thước sỏi: 6,6 ± 1,7 mm và của Abdul(1) với<br /> kích thước sỏi 0,6 - 1,3cm, các tác giả đều kết<br /> <br /> 69<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> luận rằng kích thước sỏi không ảnh hưởng đến<br /> đau sau phẫu thuật, nếu sau tán sỏi không gây<br /> tổn thương phù nề niêm mạc niệu quản, không<br /> hẹp niệu quản thì không cần thiết phải đặt thông<br /> JJ vì dễ gây triệu chứng đường tiểu dưới, đau và<br /> tiểu máu.<br /> Tiểu máu nhẹ chiếm 2,9% trong loạt này.<br /> Chúng tôi không gặp trường hợp nào sốt sau tán<br /> sỏi, tất cả các trường hợp cấy nước tiểu sau tán<br /> sỏi đều âm tính. Loạt này có 4,3% đau hạ vị sau<br /> tán sỏi. Theo Borboroglu(2), đau hạ vị gặp nhiều ở<br /> nhóm bệnh nhân có đặt thông JJ sau tán sỏi laser<br /> và có sự khác biệt có ý nghĩa về triệu chứng này<br /> giữa 2 nhóm có đặt thông JJ và nhóm không đặt<br /> thông JJ. Chen(4) cũng cho kết luận tương tự.<br /> Loạt này có ngày nằm viện trung bình là 2<br /> ngày. Nghiên cứu của Cevik(3) cho thấy không có<br /> sự khác biệt về số ngày nằm viện giữa giữa 2<br /> nhóm bệnh nhân có và không đặt thông JJ sau<br /> mổ (p=0,45).<br /> Loạt này: thận ứ nước độ I trước mổ là 65,7%<br /> và sau mổ là: 37,1%, thận ứ nước độ II trước mổ<br /> là 20% và sau mổ là: 10%, không ứ nước trước<br /> mổ là: 14,3% và sau mổ là: 52,9%, và không có<br /> trường hợp nào gia tăng độ ứ nước của thận trên<br /> siêu âm, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về<br /> mức độ ứ nước thận trước và sau mổ (p