Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2017<br /> <br /> NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ<br /> Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO<br /> Ngô Tuấn Minh*; Nguyễn Việt Phương*; Ngô Trọng Nguyên**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ (CHT) ở bệnh nhân (BN) đột quỵ<br /> nhồi máu não (NMN). Đối tượng và phương pháp: BN được chẩn đoán xác định NMN giai đoạn<br /> bằng lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và CHT sọ não. Mô tả đặc điểm hình ảnh tổn<br /> thương NMN trên phim CHT sọ não. Kết quả: tỷ lệ phát hiện NMN bằng CHT khá cao, 75% BN<br /> được chụp trước 6 giờ, tại thời điểm nhập viện chiếm 90%. Đa số tổn thương 1 ổ (56,6%). Kích<br /> thước ổ nhồi máu < 3 cm gặp nhiều nhất (66,7%). Tổn thương chủ yếu trên lều tiểu não<br /> (85,2%). Tổn thương nhiều ổ thường gặp nhất (35,2%), tổn thương thùy thái dương 24,1%,<br /> nhân xám trung ương - bao trong 16,7%. Xung T1W đồng tín hiệu (57,4%), giảm tín hiệu<br /> (38,9%) và tăng tín hiệu (3,7%). Xung T2W và FLAIR đa số tăng tín hiệu với tỷ lệ lần lượt là<br /> 85,2% và 92,6%. Kết luận: CHT là phương pháp có giá trị cao trong phát hiện NMN cấp tính.<br /> Đặc điểm ổ NMN trong nghiên cứu khá đa dạng về vị trí, kích thước, số lượng và đặc điểm tín<br /> hiệu trên CHT.<br /> * Từ khóa: Nhồi máu não; Đột quỵ; Cộng hưởng từ; Đặc điểm.<br /> <br /> Study on Morphologic Features of Magnetic Resonance Imaging<br /> in Patients with Ischemic Stroke<br /> Summary<br /> Objectives: To study morphologic features of magnetic resonance imaging (MRI) in patients<br /> with ischemic stroke. Subjects and methods: Patients with acute ischemic stroke were<br /> diagnosed by clinic, computed tomography scan and magnetic resonance imaging scan. To<br /> describe the morphologic features of MRI. Result: The ability detecting lessons of MRI is high,<br /> before 6 hour (75%), at admission time (90%). Patients having only one position of lesion was<br /> common (56.6%). Patients with small lesions accounted for 66.7%. The cerebral hemisphere<br /> ischemic stroke is common (85.2%). Variety positions of lesions were common (35.2%).<br /> Infarction locations: temporal lobe (24.1%), internal capsule - putamen (6.7%). On T1-weighted<br /> signal, equal intensity (57.4%), low intensity (38.9%) and high intensity (3.7%). On T2-weighted<br /> and FLAIR signal, high intensity at the percentage of 85.2% and 92.6%. Conclusion: MRI had a<br /> high value to diagnose acute ischemic stroke. Morphologic features of MRI in ischemic stroke<br /> patients had various of position, size, numerous and intensity.<br /> * Keywords: Ischemic stroke; Magnetic resonance imaging; Features.<br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> ** Bệnh viện 19-8<br /> Người phản hồi (Corresponding): Ngô Tuấn Minh (ngotuanminh103hospital@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 03/03/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 16/06/2017<br /> Ngày bài báo được đăng: 18/07/2017<br /> <br /> 63<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2017<br /> ĐẶT VẤN ĐÊ<br /> Nhồi máu não là một thể của đột quỵ<br /> não, chiếm 80 - 85% tổng số BN đột quỵ<br /> não, bệnh có tỷ lệ tử vong, tàn phế cao,<br /> nếu sống sót sẽ để lại di chứng, là gánh<br /> nặng cho gia đình và xã hội.<br /> Đối với chuyên ngành chẩn đoán hình<br /> ảnh, một trong những yêu cầu đặt ra là<br /> phải có một phương pháp chẩn đoán<br /> sớm, nhanh và chính xác vùng nhồi máu,<br /> vị trí mạch não bị tắc và đánh giá tính<br /> sống còn của nhu mô não để có phương<br /> pháp điều trị thích hợp. CHT có giá trị cao<br /> trong phát hiện NMN giai đoạn sớm, đồng<br /> thời phân biệt loại trừ các tổn thương<br /> chảy máu.<br /> Trên thế giới có rất nhiều báo cáo và<br /> công trình nghiên cứu cho thấy CHT là<br /> phương pháp có giá trị cao giúp chẩn<br /> đoán sớm, tiên lượng và điều trị can thiệp<br /> cho BN NMN giai đoạn sớm. Tuy nhiên, ở<br /> Việt Nam chưa có nhiều công trình<br /> nghiên cứu sâu về hình ảnh CHT trong<br /> đột quỵ NMN. Vì vậy, chúng tôi tiến hành<br /> nghiên cứu với mục tiêu: Nghiên cứu đặc<br /> điểm hình ảnh CHT ở BN đột quỵ NMN.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> <br /> hoặc tử vong trong 24 giờ, không xác<br /> định nguyên nhân nào khác ngoài căn<br /> nguyên mạch máu.<br /> - Chẩn đoán hình ảnh: CHT có hình<br /> ảnh tổn thương được chẩn đoán là NMN.<br /> <br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang và mô tả.<br /> Sử dụng một mẫu bệnh án nghiên cứu<br /> thống nhất.<br /> Nghiên cứu hình ảnh chụp CHT sọ<br /> não: BN được chụp CHT sọ não tại Khoa<br /> Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện 198, kết<br /> quả do bác sỹ chuyên khoa hình ảnh đọc.<br /> Xử lý số liệu bằng phương pháp thống<br /> kê trong y học SPSS 20.0.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br /> Trong số 60 BN nghiên cứu, 54 BN<br /> phát hiện tổn thương mới trên phim CHT.<br /> Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu<br /> 61,6 ± 10,6, trong đó lứa tuổi thường gặp<br /> nhất từ 50 - 70 (63,3%), nam 70,0%.<br /> 1. Tỷ lệ phát hiện NMN trên CHT sọ<br /> não tại thời điểm nhập viện.<br /> Bảng 1: Tỷ lệ phát hiện NMN trên phim<br /> CHT sọ não tại thời điểm nhập viện (n = 60).<br /> Thời gian<br /> <br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> 60 BN được chẩn đoán xác định NMN,<br /> điều trị nội trú tại Khoa Thần kinh, Bệnh<br /> viện 198 từ tháng 09 - 2015 đến hết<br /> 09 - 2016.<br /> - Lâm sàng: dựa vào định nghĩa của<br /> Tổ chức Y tế Thế giới: tai biến mạch máu<br /> não là các thiếu sót thần kinh xảy ra đột<br /> ngột với triệu chứng khu trú hơn là lan<br /> toả, các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ<br /> 64<br /> <br /> Trước 6 giờ<br /> <br /> Từ 6 - 24 giờ<br /> <br /> Sau 24 giờ<br /> <br /> Tổng số<br /> <br /> NMN trên<br /> CHT sọ não<br /> <br /> Số<br /> BN<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> (%)<br /> <br /> Có thấy<br /> <br /> 9<br /> <br /> 75%<br /> <br /> Không thấy<br /> <br /> 3<br /> <br /> 25%<br /> <br /> Có thấy<br /> <br /> 42<br /> <br /> 93,3<br /> <br /> Không thấy<br /> <br /> 3<br /> <br /> 6,7<br /> <br /> Có thấy<br /> <br /> 3<br /> <br /> 100<br /> <br /> Không thấy<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Có thấy<br /> <br /> 54<br /> <br /> 90<br /> <br /> Không thấy<br /> <br /> 6<br /> <br /> 10<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2017<br /> Tỷ lệ phát hiện đột quỵ NMN trên CHT<br /> tại thời điểm nhập viện chiếm 90%. Chẩn<br /> đoán hình ảnh có vai trò lớn, đặc biệt vai<br /> trò của CHT trong chẩn đoán và đánh giá<br /> NMN cấp tính, cho phép tiên lượng vùng<br /> nhồi máu và định hướng trong điều trị.<br /> 2. Đặc điểm hình ảnh CHT sọ não ở<br /> BN NMN (loại trừ các trường hợp<br /> không phát hiện tổn thương trên CHT<br /> ở thời điểm nhập viện).<br /> * Số lượng ổ nhồi máu (n = 54):<br /> 1 ổ: 30 BN (56,6%); 2 ổ: 14 BN<br /> (25,9%): ≥ 3 ổ: 10 BN (18,5%). Nghiên<br /> cứu của chúng tôi, tổn thương NMN 1 ổ<br /> chiếm tỷ lệ cao nhất.<br /> Về đặc điểm này, kết quả của chúng<br /> tôi tương đồng với những nghiên cứu<br /> trước đã công bố: nghiên cứu của<br /> Nguyễn Hữu Duân [3], tỷ lệ NMN 1 ổ<br /> 52%, Dương Quốc Thiện [1] là 52,5%.<br /> Do đặc điểm giải phẫu cũng như cơ<br /> chế bệnh lý, các ổ nhồi máu nhỏ thường<br /> được phát hiện ở vị trí vùng nhân xám<br /> trung ương, vùng dưới vỏ và thân não.<br /> Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Dũng,<br /> Hoàng Đức Kiệt, Phạm Đức Hiệp (2001)<br /> [4] cho thấy có tới 87% BN NMN, bao<br /> <br /> gồm các tổn thương nhu mô kèm tổn<br /> thương dưới vỏ dưới dạng những ổ tăng<br /> tín hiệu trên T2W, kích thước < 10 mm,<br /> khu trú dưới vỏ não. Tuy nhiên, những<br /> tổn thương này thường dễ bị bỏ sót trên<br /> cắt lớp vi tính.<br /> * Kích thước ổ nhồi máu (n = 54):<br /> < 3 cm: 36 BN (66,7%): 3 - 5 cm: 12 BN<br /> (22,2%); > 5 cm: 6 BN (%).<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, kích<br /> thước ổ nhồi máu được chia làm 3 loại<br /> < 3 cm, từ 3 - 5 cm và > 5 cm; được đo<br /> trên xung cơ bản T1W, T2W, FLAIR. Tuy<br /> nhiên, đây là kích thước tương đối, do<br /> trên xung cơ bản T1W, T2W, FLAIR rất<br /> khó xác định chính xác do phù não và<br /> vùng "tranh tối tranh sáng" xung quanh.<br /> Kết quả của chúng tôi phù hợp với đa<br /> số các nghiên cứu trước đây: Dương<br /> Quốc Thiện [1], Leiva-Salinas [9] với tỷ lệ<br /> nhồi máu ổ nhỏ lần lượt là 52,5%; 56,6%<br /> và 58,75%.<br /> * Vị trí tổn thương nhồi máu so với lều<br /> tiểu não (n = 54):<br /> Trên lều: 46 BN (85,2%); dưới lều:<br /> 6 BN (11,1%); cả trên và dưới lều: 2 BN<br /> (3,7%).<br /> <br /> Biểu đồ 1: Vị trí NMN giai đoạn sớm theo phân bố giải phẫu (n = 54).<br /> 65<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2017<br /> CHT là phương pháp thăm khám ưu<br /> thế hơn CLVT để phát hiện tổn thương<br /> khu vực hố sau, thân não, đặc biệt ở giai<br /> đoạn sớm của tổn thương nhồi máu.<br /> Lê Văn Thính, Lê Đức Hinh, Hoàng<br /> Đức Kiệt [2] thấy NMN phần lớn xảy ra ở<br /> vùng vỏ não (51,72%), vị trí các nhân<br /> xám trung ương 32,76% và vùng bao<br /> trong 15,5%. Theo Vũ Ngọc Liên, Trần<br /> Đức Thọ, Hoàng Kỷ [6], nhồi máu vỏ não<br /> chiếm 51,7%, vùng nhân xám trung ương<br /> 48,3%. Nghiên cứu của Dương Quốc<br /> Thiện [1] cũng thấy nhồi máu trên lều<br /> chiếm đa số (67,2%), vùng dưới lều chỉ<br /> chiếm 32,8%. Kết quả của Oray Deniz<br /> (2015) [10] cũng thấy tỷ lệ NMN trên lều<br /> là chủ yếu, chiếm tới 79,8%.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, tổn<br /> thương NMN chủ yếu được phát hiện ở<br /> vùng trên lều (85,2%), dưới lều chiếm<br /> 11,1%, số còn lại tổn thương được tìm<br /> thấy ở cả trên và dưới lều, phù hợp với<br /> các tác giả trên.<br /> Ngoài ra, tổn thương ở nhiều vị trí<br /> chiếm 35,2%, tổn thương đơn độc thùy<br /> thái dương 21,1%, vùng nhân xám trung<br /> ương - bao trong 17,1%, thân não và tiểu<br /> não 10,5%, tương đồng kết quả nhiều tác<br /> giả trước đây [5].<br /> Bảng 2: Tín hiệu ổ nhồi máu giai đoạn<br /> sớm trên CHT (n = 54).<br /> Tín hiệu<br /> <br /> Tăng<br /> <br /> Giảm<br /> <br /> Đồng<br /> <br /> Xung<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> T1W<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3,7<br /> <br /> 31<br /> <br /> 57,4<br /> <br /> 21<br /> <br /> 38,9<br /> <br /> T2W<br /> <br /> 46 85,2<br /> <br /> 8<br /> <br /> 14,8<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> FLAIR<br /> <br /> 50 92,6<br /> <br /> 4<br /> <br /> 7,4<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Bất kỳ ổ NMN nào cũng tiến triển qua<br /> các giai đoạn: phù độc tế bào, hoại tử<br /> 66<br /> <br /> dịch hóa và tạo hốc. Các dấu hiệu sớm<br /> của NMN là phù độc tế bào và sưng phù<br /> tế bào hình sao, có thể thấy sớm nhất<br /> sau 30 phút nghẽn mạch hoàn toàn và<br /> không hồi phục. Vài ngày sau tổn thương,<br /> ở giai đoạn bán cấp chức năng của một<br /> loạt các tế bào hoạt động như bạch cầu<br /> đa nhân trung tính, đại thực bào, tế bào<br /> hình sao và tế bào thần kinh đệm. Ở giai<br /> đoạn mạn tính, ổ NMN được biểu hiện<br /> bằng tạo hốc mất nhu mô não, liên quan<br /> đến tế bào thần kinh đệm, đại thực bào<br /> và mất myelin ở xung quanh. Với đặc<br /> trưng trên, ổ nhồi máu điển hình là giảm<br /> tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W,<br /> FLAIR. Tuy nhiên, tùy giai đoạn nhồi máu<br /> mà trên các xung thể hiện khác nhau.<br /> Theo Mullins M. E (2002) [7], tăng tín<br /> hiệu trên T2W, FLAIR thấy vài giờ sau tắc<br /> mạch. Theo Vinodkuma, Gill Naul, tín<br /> hiệu cao trên xung T2W bắt đầu thấy<br /> khoảng 8 giờ sau đột quỵ theo vùng cấp<br /> máu mạch. Sự thay đổi trên xung T1W<br /> thấy ở giai đoạn muộn hơn với tín hiệu<br /> thấp. Hình ảnh trên xung FLAIR thay đổi<br /> sớm hơn xung T2W, có thể thấy tăng tín<br /> hiệu trong vòng 3 giờ sau nhồi máu.<br /> Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy<br /> phần lớn BN không có thay đổi tín hiệu<br /> trên T1W (57,4%), số còn lại bao gồm<br /> giảm tín hiệu 38,9%, tăng tín hiệu không<br /> đồng nhất có 02 BN (3,7%). Về sự thay<br /> đổi tín hiệu trên T1W của BN NMN, kết<br /> quả chúng tôi đạt được phù hợp với<br /> nghiên cứu của các tác giả trước đã công<br /> bố như Vinodkuma, Gill Naul và Nguyễn<br /> Văn Vưởng (2013) [5] cho rằng NMN cấp<br /> thường đồng tín hiệu trên T1W.<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2017<br /> Khác với trên xung T1W, thay đổi tín<br /> hiệu thể hiện rõ ràng hơn trên T2W và<br /> FLAIR. Trong đa số các tổn thương NMN,<br /> đặc điểm cơ bản là tăng tín hiệu trên cả<br /> T2W và FLAIR. Theo Nguyễn Hữu Duân<br /> [3], T2W tăng tín hiệu 100%, trên xung<br /> FLAIR tăng tín hiệu 87%, giảm tín hiệu<br /> 13%. Dương Quốc Thiện [1] nghiên cứu<br /> trên 40 BN NMN, 100% ổ NMN tăng tín<br /> hiệu trên T2W và FLAIR. Theo chúng tôi,<br /> có sự khác biệt này trên cả xung T1W,<br /> T2W và FLAIR là do tác giả nghiên cứu<br /> trên tất cả các giai đoạn của NMN.<br /> KẾT LUẬN<br /> Qua nghiên cứu đặc điểm hình ảnh CHT<br /> ở 60 BN NMN, chúng tôi đưa ra kết luận:<br /> - Tỷ lệ phát hiện NMN bằng CHT khá cao,<br /> đối với nhóm BN được chụp trước 6 giờ<br /> chiếm 75%, tại thời điểm nhập viện 90%.<br /> - Đa số tổn thương 1 ổ (56,6%). Kích<br /> thước ổ nhồi máu < 3 cm gặp nhiều nhất<br /> (66,7%). Tổn thương chủ yếu trên lều tiểu<br /> não (85,2%). Tổn thương nhiều vị trí<br /> thường gặp nhất (35,2%), tổn thương<br /> thùy thái dương 24,1%, nhân xám trung<br /> ương - bao trong 16,7%. Xung T1W đồng<br /> tín hiệu (57,4%), giảm tín hiệu (38,9%) và<br /> tăng tín hiệu (3,7%). Xung T2W và FLAIR<br /> đa số tăng tín hiệu với tỷ lệ lần lượt là<br /> 85,2% và 92,6%.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Dương Quốc Thiện. Nghiên cứu đặc<br /> điểm hình ảnh CHT não và mạch não ở BN<br /> NMN. Luận văn Thạc sỹ Y học. Trường Đại<br /> học Y Hà Nội. 2003.<br /> 2. Lê Văn Thính, Lê Đức Hinh, Hoàng Đức<br /> Kiệt. Một số đặc điểm lâm sàng và chụp<br /> <br /> CLVT ở BN NMN. Tạp chí Y học Việt Nam.<br /> 1996, số 9, tr.22-25.<br /> 3. Nguyễn Hữu Duân. Đặc điểm lâm sàng<br /> và hình ảnh CHT của NMN. Luận văn Bác sỹ<br /> Chuyên khoa Cấp II. Bệnh viện Trung ương<br /> Quân đội 108. 2010.<br /> 4. Nguyễn Quốc Dũng, Hoàng Đức Kiệt,<br /> Phạm Đức Hiệp. Ứng dụng kỹ thuật CHT<br /> trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu não. Tập<br /> huấn y tế chuyên sâu chuyên ngành Chẩn<br /> đoán hình ảnh. Vụ Điều trị, Bộ Y tế. Bệnh viện<br /> Hữu Nghị 11/2002. 2002.<br /> 5. Nguyễn Văn Vưởng. Đặc điểm hình ảnh<br /> CHT nhồi máu động mạch não giai đoạn cấp<br /> và tối cấp tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải<br /> Dương. Luận văn Bác sỹ Chuyên khoa Cấp II.<br /> Đại học Y Hà Nội. 2013.<br /> 6. Vũ Ngọc Liên, Trần Đức Thọ, Hoàng Kỷ.<br /> Đối chiếu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh<br /> chụp CLVT trong tai biến mạch máu não ở<br /> người cao tuổi. Công trình nghiên cứu khoa<br /> học 1999 - 2000. Bệnh viện Bạch Mai. 2000,<br /> tr.193-202.<br /> 7. Mullins M.E, Schaefer P.W, Sorensen A.G.<br /> CT and conventional and diffusion-weighted<br /> MR imaging in acute stroke: study in 691 patients<br /> at presentation to the emergency department.<br /> Radiology. 2002, 224 (2), pp.353-360.<br /> 8. William E Brant, Clyde A Helms.<br /> Cerebrovascular disease. Fundamentals of<br /> Diagnostic Radiology. Third edition, 2007,<br /> pp.86-97.<br /> 9. Leiva-Salinas, Wintermark. Imaging of<br /> ischemic stroke. Neuroimaging clinics of North<br /> America. 2010, 20 (4), pp.455-468.<br /> 10. Oray Deniz, Limon Onder. Inter-observer<br /> agreement on diffusion-weighted magnetic<br /> resonance imaging interpretation for diagnosis<br /> of acute ischemic stroke among emergency<br /> physicians. Turkish Journal of Emergency<br /> Medicine. 2015, 15 (2), pp.64-68.<br /> <br /> 67<br /> <br />