Nghiên cứu điều trị phẫu thuật bướu sau phúc mạc tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BƯỚU SAU PHÚC MẠC<br /> TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY<br /> Ngô Xuân Thái*, Trần Anh Vũ*<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Điều trị phẫu thuật bướu sau phúc mạc rất khó khăn do bướu nằm sâu bên trong ổ bụng, bản<br /> chất mô bệnh học đa dạng và triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu. Hiện nay vẫn chưa có một nghiên cứu hệ<br /> thống có số lượng lớn về bướu sau phúc mạc được báo cáo.<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bướu sau phúc mạc tại bệnh viện Chợ Rẫy,<br /> thành phố Hồ Chí Minh.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: đây là nghiên cứu hồi cứu, với 77 TH (TH) có kết quả giải phẫu<br /> bệnh là bướu sau phúc mạc được chẩn đoán và phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ 1/2013 đến<br /> 12/2014.<br /> Kết quả: 39 bệnh nhân nam (50,6%) và 38 bệnh nhân nữ (49,4%). Tuổi trung bình 47,8 ± 17,3. Đau hông<br /> lưng (31,2%) và đau bụng (28,6%) là hai triệu chứng thường gặp nhất. Chẩn đoán sau mổ có 38TH bướu có<br /> nguồn gốc trung mô, 22 TH bướu có nguồn gốc thần kinh, 7 TH có nguồn gốc tế bào mầm và 10 TH nang sau<br /> phúc mạc. Thời gian mổ 136,4 ± 85,5 phút. Có 55 TH (71,4%) cắt trọn bướu, trong đó 3 TH (4,5%) được phẫu<br /> thuật nội soi. Trong quá trình phẫu thuật, có 7 TH (9%) phải cắt các tạng khác do bướu xâm lấn.<br /> Kết luận: Phần lớn các TH bướu sau phúc mạc được phát hiện khi bướu đã có kích thước to, bệnh nhân có<br /> triệu chứng do bướu chèn ép hoặc xâm lấn vào các cơ quan lân cận. Thời gian phẫu thuật thường kéo dài và phẫu<br /> thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm để xử trí các tạng liên quan.<br /> Từ khóa: Bướu sau phúc mạc.<br /> ABSTRACT<br /> DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF RETROPERITONEAL TUMORS<br /> IN CHO RAY HOSPITAL 2013-2014<br /> Ngo Xuan Thai, Tran Anh Vu* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 23 - 27<br /> <br /> Background: Surgical treatment of retroperitoneal tumor is difficult because the tumor is located deep<br /> within the abdomen, histopathological diversity and nonspecific clinical symptoms. In our country, no systematic<br /> study of retroperitoneal tumors have been conducted.<br /> Objective: we investigate the diagnosis and surgical management of retroperitoneal tumors.<br /> Material and methods: this is a retrospective study, 66 patients with pathological resulted retroperitoneal<br /> tumors were presented at Cho Ray Hospital from 1/2013 to 12/2014.<br /> Results: 32 male (48.4%) and 34 female (51.6%). The median age is 48.5 ± 16.9. Flank pain (33.3%) and<br /> abdominal pain (27.3%) are the two most common symptoms. Post operative diagnostic included 34<br /> mesenchymal tumors, 17 neural tumors, 17 germ cell tumors and 7 retroperitoneal cysts. The mean operation<br /> duration time is 132.9 ± 32.9 minutes. Complete resection was done in 47 (71.2%) patients and 3 cases (4.5%)<br /> <br /> * Đại học Y dược Tp.HCM<br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS. Ngô Xuân Thái ĐT: 0918017034 Email: drthai@ymail.com<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu 23<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> were performed by laparoscopy. 7 patients (10.6%) at least one organ was resected completely or partially en bloc<br /> with tumor.<br /> Conclusion: Mosts of cases present when the tumors have large size, symptoms cause by tumor compression<br /> or invasion into adjacent organs. The operation takes a lot of time and it requires the surgeron have to be skillfull<br /> and experience to manage the associated organs.<br /> Keywords: Retroperitoneal tumors.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Bướu sau phúc mạc gồm tất cả các loại bướu Tất cả những bệnh nhân được phẫu thuật và<br /> xuất phát từ khoang sau phúc mạc và không có có giải phẫu bệnh sau mổ là bướu sau phúc mạc,<br /> nguồn gốc thực sự từ các tạng sau phúc mạc bao gồm cả những TH chỉ sinh thiết bướu.<br /> (thận, tuyến thượng thận, niệu quản...)(Error! Reference Chúng tôi không đưa vào nghiên cứu những TH<br /> source not found.). Chẩn đoán bướu sau phúc mạc luôn bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh khác nhau<br /> đặt ra nhiều vấn đề khó khăn do bệnh nhân giữa hai lần mổ.<br /> không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu, thường Quy trình nghiên cứu<br /> chỉ thể hiện rõ khi bướu đã đủ lớn(5,11). Điều trị<br /> bướu sau phúc mạc chủ yếu là phẫu thuật, tuy<br /> nhiên do bướu thường liên quan đến nhiều cơ<br /> quan, đặc biệt là các mạch máu lớn nên việc cắt<br /> hết bướu mà không gây tổn thương các cơ quan<br /> khác là điều không dễ dàng. Bên cạnh đó, do<br /> bướu có bản chất mô bệnh học đa dạng nên tiên<br /> lượng sau mổ của mỗi bệnh nhân lại thay đổi tùy<br /> theo từng thể lâm sàng.<br /> Trong 5 năm gần đây do sự phát triển của<br /> các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và hóa mô<br /> miễn dịch, chẩn đoán và điều trị bướu sau phúc<br /> mạc đã có nhiều thay đổi. Tại Việt Nam, hiện chỉ<br /> có một số ít công trình nghiên cứu về bướu sau<br /> phúc mạc được thực hiện và báo cáo với số liệu<br /> còn hạn chế. Vì vậy việc cần có một nghiên cứu<br /> để tổng kết, đánh giá hiệu quả điều trị là vô cùng<br /> cần thiết. Đó cũng là lý do chúng tôi tiến hành<br /> nghiên cứu này với mục tiêu: Đánh giá kết quả Hình 1. Phân vùng khoang sau phúc mạc<br /> sớm điều trị phẫu thuật bướu sau phúc mạc tại Chúng tôi hồi cứu hồi cứu hồ sơ những bệnh<br /> bệnh viện Chợ Rẫy trong 2 năm 2013-2014. nhân nhập viện từ ngày 1/1/2013 đến ngày<br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU 30/12/2014 có đủ tiêu chuẩn chọn bệnh, ghi nhận<br /> những đặc tính sau: Tuổi, giới, số lần phẫu thuật,<br /> Đối tượng nghiên cứu lý do nhập viện, vị trí bướu: chúng tôi dựa vào<br /> Chúng tôi tiến hành hồi cứu 77TH được chẩn hình ảnh trên phim CT scan và ghi nhận của<br /> đoán là bướu sau phúc mạc và được phẫu thuật phẫu thuật viên, phân chia bướu vào các vùng<br /> tại bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian 2 năm theo hình 1. Kích thước bướu: dựa vào kích<br /> 2013-2014. thước bướu được đo trên phim CT scan, được<br /> tính bằng kích thước trung bình (ngang + dọc +<br /> <br /> <br /> 24 Chuyên Đề Thận – Niệu<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> cao)/3. Đường mổ: nội soi hay mổ mở. Thời gian Lâm sàng và cận lâm sàng<br /> mổ (phút): tính từ lúc rạch da tới khi đóng mũi Số lần mổ do bướu sau phúc mạc là 1,2 ± 0,7,<br /> chỉ cuối cùng. Cách thức mổ, các tạng cắt kèm có 1 TH phải mổ 5 lần do bướu tái phát.<br /> theo trong mổ do bướu xâm lấn, các tạng tổn<br /> Bảng 1. Lý do vào viện của bệnh nhân<br /> thương trong khi mổ. Các tai biến trong khi mổ<br /> Lý do Số BN (n) Tỷ lệ (%)<br /> và biến chứng sau khi mổ, kết quả gần sau mổ. Đau hông lưng 24 31,2<br /> KẾT QUẢ Đau bụng 22 28,6<br /> Tự sờ thấy bướu 8 10,4<br /> Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Tình cờ 7 9,1<br /> Rối loạn tiết niệu 5 6,5<br /> Có 77TH BSPM được phẫu thuật trong đó có<br /> Yếu chân 5 6,5<br /> 32TH được phẫu thuật trong năm 2013, 45TH Phù chân 3 3,9<br /> trong năm 2014. Tuổi trung bình của bệnh nhân Khác 3 3,9<br /> là 47,8 ± 17,3 (19 – 85). Có 39 bệnh nhân nam Tổng 77 100<br /> (50,6%) và 38 bệnh nhân nữ (49,4%). Về giải Đau bụng và đau hông lưng là 2 triệu chứng<br /> phẫu bệnh lý: 44TH là bướu lành tính và 33TH là thường gặp nhất khiến bệnh nhân nhập viện.<br /> ác tính.<br /> Bảng 2. Liên quan giữa tính chất ác tính và các đặc điểm của bướu<br /> Đặc tính N (%) hoặc trung bình (độ lệch chuẩn)<br /> Lành N= 44 Ác N= 33 95% OR P<br /> Bắt thuốc cản quang 6 (13,6) 26 (78,6) 23,5 ( 7-78) 0,001*<br /> Bờ không đều 12 (27,3) 22 (66,7) 5.3 (1,9 -14,2) 0,002*<br /> Cạnh cột sống 6 (13,6) 6 (18,2) 1,9 (0,5-6,7) 0,28<br /> Thắt lưng 2 bên 33 (75) 20 (60,6) 0,5 (0,1-1,3) 0,17<br /> Khung chậu 5 (11,4) 7 (21,2) 1,9 (0,5-6,7) 0,58<br /> Kích thước bướu 11 (5,7) 11,3 (5,4) 0,8<br /> Số lần mổ 1,2 (0,5) 1,3 (0,9) 0,6<br /> Bắt thuốc cản quang và bờ không đều là 2 trong quá trình phẫu thuật hoặc chảy máu nhiều<br /> đặc điểm có giá trị giúp tiên đoán tính lành ác phải truyền máu. Có 9TH phẫu thuật viên chủ<br /> của u, đặc biệt là bắt thuốc cản quang với động cắt một phần hoặc toàn bộ các tạng khác do<br /> OR=23,5. bướu xâm lấn, trong đó ruột là cơ quan dễ bị tổn<br /> thương nhất (4/9TH).<br /> Kết quả phẫu thuật<br /> Bảng 3. Phương pháp phẫu thuật<br /> Phương pháp phẫu thuật Số bệnh Tỷ lệ (%)<br /> nhân (N)<br /> Mổ mở cắt toàn bộ bướu 52 67,5<br /> Nội soi cắt bướu 3 3,9<br /> Cắt bướu bán phần 1 1,3<br /> Mổ mở sinh thiết bướu 13 16,9<br /> Nội soi sinh thiết bướu 5 6,5<br /> Khác 3 3,9<br /> Biểu đồ 1. Phân loại nguồn gốc bướu sau phúc mạc Tổng 77 100<br /> <br /> Bướu có nguồn gốc trung mô chiếm tỷ lệ cao Chúng tôi ghi nhận 3 TH bệnh nhân vào<br /> nhất 49,4%. viện với các triệu chứng do bướu xâm lấn nhiều<br /> cơ quan, phẫu thuật viên không thể tiếp cận<br /> Thời gian mổ trung bình của loạt nghiên cứu<br /> được bướu nên 1 TH được nối vị tràng, 2 TH làm<br /> này là 136,4 ± 85,5 (15 – 570). Không có TH nào tử<br /> hậu môn nhân tạo.<br /> vong sau mổ. Có 12TH tổn thương các tạng khác<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu 25<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> <br /> Bảng 4. Liên quan giữa kết quả phẫu thuật và đặc tính của bướu<br /> Đặc tính Cắt bướu ( N=56) Không cắt được ( N= 21) P 95% OR<br /> N (%) hoặc trung bình (độ lệch chuẩn)<br /> Vị trí Cạnh cột sống 3 (5,4) 9 (42,9) < 0,001* 0,07 (0,01 -0,075)<br /> Thắt lưng hai bên 45 (80,4) 8 (38,1) < 0,001* 6,6 (2,2-19,9)<br /> Chậu 8 (14,3) 4 (19) 0,72 0,7 (0,18-2,6)<br /> Nguồn gốc Trung mô 27 (48,2) 11 (52,4) 0,75 0,84 (0,3-2,3)<br /> bướu Thần kinh 16 (28,6) 6 (28,6) 0,99 0,3 (0,3-3)<br /> Tế bào mầm 3 (5,4) 4 (19) 0,063 0,2(0,49-1,1)<br /> Liên quan cơ quan 25 (44,6) 14 (66,7) 0,085 0,4 (0,14-1,1)<br /> Ác tính 20 (35,7) 13 (61,9) 0,039* 0,34 (0,12 -0,96)<br /> Kích thước 11,7 (5,4) 9,7 (1,2) 0,165<br /> Vị trí và tính chất lành, ác của bướu có liên Kết quả của chúng tôi tương tự với các nghiên<br /> quan đến kết quả phẫu thuật. cứu khác của Phạm Quang Hà: bướu ác có 63,4%<br /> bắt thuốc. Ngấm cảng quang mạnh có 9 TH, tất<br /> BÀN LUẬN<br /> cả đều là các bướu giàu mạch máu, trong đó có 2<br /> Bướu sau phúc mạc là một bệnh cảnh gây TH bướu quanh mao mạch đều ngấm mạnh.<br /> nhiều khó khăn trong chẩn đoán và điều trị. Do đặc điểm của BSPM mà nhiều chuyên<br /> Bệnh nhân thường vào viện với các triệu chứng khoa phẫu thuật: mạch máu, tiêu hóa… đều có<br /> đa dạng, xuất hiện khi bướu đã đủ lớn và chèn liên quan. Chúng tôi có 9 TH gặp tai biến trong<br /> ép các cơ quan khác. Theo Hoàng Dương<br /> mổ, đặc biệt có 2 TH tổn thương mạch máu lớn:<br /> Vương(2) triệu chứng đau bụng chiếm 89.7%, Lê tĩnh mạch chủ dưới, động mạch thận gây mất<br /> Ngọc Thành(3) là 85%, theo Dirk C Strauss(9) 85 % nhiều máu phải truyền máu. Hai TH sau đó đều<br /> sờ thấy u bụng. Trong nghiên cứu của chúng tôi<br /> ổn. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ cắt được bướu là<br /> đau hông lưng (31,2%), đau bụng (28,6%) là các<br /> 72,7%, tỷ lệ này thay đổi từ 55-80% tùy nghiên<br /> triệu chứng thường gặp nhất khiến bệnh nhân<br /> cứu. Tìm hiểu mối liên hệ giữa bản chất bướu và<br /> nhập viện. Sở dĩ tỉ lệ của chúng tôi thấp hơn có<br /> khả năng căt bướu, chúng tôi thấy bản chất lành<br /> thể do ý thức người dân cao dần, có khám sức ác của bướu có liên quan trực tiếp đến kết quả.<br /> khỏe định kỳ hoặc khám ngay khi có các biểu Ngoài ra vị trí của bướu cũng là một yếu tố tiên<br /> hiện bất thường trong cơ thể, mặt khác trình độ<br /> lượng khả năng phẫu thuật. Những bướu nằm<br /> khoa học kỹ thuật trong lĩnh vực y tế phát triển<br /> quanh cột sống, liên quan với các mạch máu lớn<br /> nhanh chóng cũng làm cho tỉ lệ phát hiện bệnh thì khả năng cắt trọn bướu là rất khó khăn.<br /> sớm hơn và cao hơn.<br /> Trong nghiên cứu này chúng tôi không ghi<br /> Dễ tái phát là một trong những đặc tính<br /> nhận được lượng máu mất trong quá trình phẫu<br /> của BSPM(5,11). Số lần mổ trung bình trong<br /> thuật, một yếu tố trong đánh giá kết quả phẫu<br /> nghiên cứu của chúng tôi là 1,2 ± 0,7, thấp hơn thuật. Tuy nhiên, do chỉ có 4/71TH (5%) phải<br /> so với nghiên cứu của tác giả Trịnh Hồng truyền máu nên cũng không ảnh hưởng quá<br /> Sơn(10) là 1,9 ± 0,4. Tuy nhiên điều này có thể nhiều đến kết quả nghiên cứu.<br /> giải thích được là do trong mẫu nghiên cứu<br /> chúng tôi, bướu lành tính chiếm tỷ lệ khá cao KẾT LUẬN<br /> (57,1%). Kêt quả từ nghiên cứu này cho thấy BSPM<br /> Sự ra đời của cắt lớp vi tính mở ra một bước thể hiện bằng nhiều triệu chứng đa dạng, đau<br /> ngoặt mới trong thăm dò bệnh lý sau phúc mạc. bụng và đau hông lưng vẫn là hai triệu chứng<br /> Các bướu ác tính hầu hết đều ngấm thuốc(1) thường gặp nhất. CT scan có vai trò quan trọng<br /> (78,6%), trong khi bướu lành tính chỉ có 13,6 %. cả trong chẩn đoán và điều trị, giúp dự đoán bản<br /> chất và tiên lượng phẫu thuật dựa trên một số<br /> <br /> <br /> 26 Chuyên Đề Thận – Niệu<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> đặc điểm như bờ của bướu, bắt cản quang, vị trí 6. Sheldon C. Binder, Bertram Katz (1998), Retroperitoneal<br /> Liposarcoma, Annals of surgery, 187: 257-261.<br /> bướu… Từ kết quả này đặt ra yêu cầu cần có 7. Skandalakis J.E. et al (2010), Chapter11: Retroperitoneum,<br /> những ngiên cứu khác để đánh giá mối liên Skandalakis’ Surgical anatomy. Mc Graw Hill.<br /> 8. Stanley Bruce Malkowicz (2012), Retroperitoneal tumors,<br /> quan giữa các đặc điểm của bướu với thời gian<br /> Campbell - walsh urology, W.B. Saunders company,<br /> sống sau mổ. USA,1507.<br /> 9. Strauss D.C (2011), Retroperitoneal tumours: review of<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO management, Ann R Coll Surg Engl 2011; 93: 275–280.<br /> 1. Hồ Xuân Tuấn (2001), Nghiên cứu hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 10. Trịnh Hồng Sơn , Hoàng Dương Vương, Đỗ Đức Vân, Nguyễn<br /> các u sau phúc mạc nguyên phát thường gặp ở bệnh viện Việt Phúc Cương (1999), Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị<br /> Đức, Luận văn thạc sỹ Y học - Đại học Y khoa Hà Nội. các khối u sau phúc mạc tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn<br /> 2. Hoàng Dương Vương (1998), Nghiên cứu chẩn đoán lâm sàng 1991-1999, Tạp chí Y học thực hành tháng 10 năm 1999.<br /> và cận lâm sàng của các u sau phúc mạc thường gặp tại bệnh 11. Venter A. et al (2013), Difficulties of diagnosis in retroperitoneal<br /> viện Việt Đức,Luận văn thạc sỹ y học - Đại học Y khoa Hà tumors, Romanian Journal of Morphology & Embryology,<br /> Nội. 2013, 54(2): 451 - 456.<br /> 3. Lê Ngọc Thành (1987), Góp phần chẩn đoán các khối u sau phúc<br /> mạc, Luận án tốt nghiệp Bác sỹ nội trú - Đại học Y khoa Hà<br /> Nội. Ngày nhận bài báo: 10/05/2015<br /> 4. Margaret Von Mehren et al (2014), Soft tissue sarcomas, NCCN<br /> clinical practice guidelines in oncology. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2015<br /> 5. Oland A.Y.G (1984), Primary retroperitoneal soft tissue sarcoma,<br /> Journal of surgical oncology, 25: 8 – 11.<br /> Ngày bài báo được đăng: 05/08/2015<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu 27<br />