Nghiên cứu giá trị của NT- ProBNP trong tiên lượng và điều trị suy tim sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014<br /> <br /> NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA NT- PROBNP TRONG TIÊN LƢỢNG<br /> VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM SAU PHẪU THUẬT BẮC CẦU NỐI CHỦ<br /> VÀNH<br /> Nguyễn Hồng Sơn*; Nguyễn Thị Quý**; Bùi Đức Thành*; Nguyễn Phú Khánh*<br /> Tãm t¾t<br /> Mục đích của nghiên cứu nhằm đánh giá giá trị của NT-ProBNP trước phẫu thuật (PT) với<br /> việc sử dụng inotrop trong thời gian sớm sau PT ở bệnh nhân (BN) bắc cầu nối chủ vành.<br /> Phương pháp và kết quả: chia BN làm 2 nhóm: nhóm 1 (n = 30), NT-ProBNP < 300 pg/ml;<br /> nhóm 2 (n = 30), NT-ProBNP ≥ 300 pg/ml. Giá trị bình thường của NT-ProBNP được ghi nhận <<br /> 300 pg/ml. Đánh giá cung lượng tim vào các thời điểm T0, T1, T2. So sánh giữa 2 nhóm về các<br /> chỉ số huyết động, liều lượng thuốc vận mạch và thủ thuật can thiệp. Kết quả cho thấy: phân<br /> suất tống máu thất trái (LVEF: Left ventricular ejection fraction), cung lượng tim (CO: Cardiac<br /> output) và chỉ số tim (CI: Cardiac index) ở nhóm 2 thấp hơn nhóm 1. Thuốc vận mạch sử dụng<br /> ở nhóm 2 có liều lượng cao và thời gian kéo dài hơn nhóm 1.<br /> Kết luận: đánh giá mức độ NT-ProBNP trước phẫu thuật có giá trị tiên lượng và điều trị suy<br /> tim sau PT bắc cầu nối chủ vành.<br /> * Từ khóa: Suy tim; Bắc cầu nối chủ vành; NT-proBNP.<br /> <br /> STUDY ON THE VALUE OF N-TERMINAL PROBNP IN PROGNOSIS<br /> AND TREATMENT OF CARDIAC FAILURE AFTER CORONARY<br /> ARTERY BYBASS GRAFT SURGERY<br /> SUMMARY<br /> The aim of this study was to evaluate the value of the preoperative N-terminal pro-B-type<br /> natriuretic peptid (NT-proBNP) level and the need for the inotropic support in the early<br /> postoperative period of patients undergoing coronary artery bypass graft surgery.<br /> Methods and results: The patients were divided into 2 groups: NT-proBNP level 300 pg/ml có thể chẩn đoán<br /> suy tim nếu có các triệu chứng của suy<br /> tim kèm theo. Dựa vào mức độ của<br /> NT-ProBNP có thể dự đoán mối tương<br /> quan giữa mức độ của suy tim sau phẫu<br /> thuật tim và nhu cầu thuốc vận mạch.<br /> Tuy nhiên, các tài liệu nghiên cứu về vấn<br /> đề này còn chưa nhiều. Vì vậy, mục tiêu<br /> nghiên cứu: Đánh giá giá trị của NT-ProBNP<br /> trong tiên lượng và điều trị suy tim trên BN<br /> sau PT bắc cầu nối chủ vành.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 60 BN PT bắc cầu nối chủ vành, tuổi ≥<br /> 18, tại Khoa Hồi sức Tích cực - Bệnh viện<br /> Tim TP. Hồ Chí Minh, chia làm 2 nhóm:<br /> <br /> 138<br /> <br /> - Nhóm 1 (n 1 = 30): 30 BN, có mức<br /> NT-ProBNP < 300 pg/ml.<br /> - Nhóm 2 (n 2 = 30): 30 BN, có mức<br /> NT-ProBNP ≥ 300 pg/ml<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ:<br /> - Suy thận (creatinin ≥ 130 µmol/l).<br /> - Nhồi máu cơ tim cấp.<br /> - Bệnh lý van tim kết hợp.<br /> - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu tiến cứu, mô tả và so sánh<br /> * Thời điểm đánh giá: T0: ở phòng mổ,<br /> trước khi PT; T1: ngay sau khi PT về hồi<br /> sức; T2: sau PT 16 giờ.<br /> * Các chỉ tiêu theo dõi và đánh giá:<br /> - Theo dõi nhịp tim, huyết áp động mạch<br /> xâm lấn (HAĐM) bằng monitor.<br /> - Đánh giá cung lượng tim (CO), chỉ số<br /> tim (CI), áp lực mao mạch phổi bít (PCWP),<br /> áp lực động mạch phổi (PAP), áp lực tĩnh<br /> mạch trung tâm (CVP) thông qua phương<br /> pháp Swan-Ganz.<br /> - Xét nghiệm NT-ProBNP: bằng phương<br /> pháp điện hóa phát quang (ECLIA) theo<br /> nguyên lý Sandwich. NT-ProBNP ở mức<br /> bình thường < 300 pg/ml.<br /> - Thuốc vận mạch được sử dụng khi<br /> HAĐM < 80 mmHg (có thể chưa bù đủ<br /> dịch). Dobutamine là sự lựa chọn đầu<br /> tiên, nhưng khi HAĐM không đảm bảo có<br /> thể kết hợp với noradrenalin hoặc<br /> adrenalin. Dùng bóng đối xung động mạch<br /> chủ (IABP) khi thuốc vận mạch không<br /> hiệu quả.<br /> - Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS<br /> 16.0.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014<br /> <br /> KẾT QUẢ nghiªn cøu<br /> Bảng 1: Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.<br /> 1<br /> (n1 = 30)<br /> <br /> 2<br /> (n2 = 30)<br /> <br /> p<br /> <br /> 60,1 ± 10,4<br /> <br /> 60,91 ± 10,29<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Chiều cao (cm)<br /> <br /> 166,05 ± 7,38<br /> <br /> 167,23 ± 8,41<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Cân nặng (kg)<br /> <br /> 56,69 ± 9,43<br /> <br /> 57,28 ± 10,56<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> 1,67 ± 0,15<br /> <br /> 1,69 ± 0,18<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Có hút thuốc<br /> <br /> 12 (40%)<br /> <br /> 12 (40%)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Cao huyÕt ¸p<br /> <br /> 19 (63%)<br /> <br /> 22 (73%)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Tuổi (năm)<br /> <br /> 2<br /> <br /> Diện tích cơ thể (m )<br /> <br /> Tiểu đường<br /> <br /> 7 (23%)<br /> <br /> 6 (20%)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Tăng mỡ máu<br /> <br /> 14 (47%)<br /> <br /> 13 (43%)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> 2,617 ± 0,82<br /> <br /> 2,462 ± 0,748<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Hẹp nhánh mạch vành<br /> <br /> Sự khác biệt về đặc điểm chung giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).<br /> Bảng 2: Đặc điểm PT của nhóm nghiên cứu.<br /> 1<br /> (n1 = 30)<br /> <br /> 2<br /> (n2 = 30)<br /> <br /> p<br /> <br /> Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể (phút)<br /> <br /> 105,3 ± 35,42<br /> <br /> 108,2 ± 34,71<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Thời gian ngừng tim (phút)<br /> <br /> 60,22 ± 20,84<br /> <br /> 63,18 ± 20,49<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> 2,69 ± 0,78<br /> <br /> 2,81 ± 0,66<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> 468,2 ± 235,15<br /> <br /> 448,18 ± 214,63<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Số cầu nối mạch vành<br /> Lượng dịch dẫn lưu trung thất (ml)<br /> <br /> Sự khác biệt giữa 2 nhóm về các chỉ số PT không đáng kể (p > 0,05).<br /> Bảng 3: Các chỉ sổ huyết động của nhóm nghiên cứu<br /> 1<br /> <br /> 2<br /> <br /> To<br /> <br /> T1<br /> <br /> T2<br /> <br /> p1a<br /> <br /> p1b<br /> <br /> T1<br /> <br /> Huyết áp<br /> (mmHg)<br /> <br /> 115,04<br /> ± 26,46<br /> <br /> 100,38<br /> ± 22,71<br /> <br /> 102,7<br /> ± 16,56<br /> <br /> 0,004<br /> <br /> 0,006<br /> <br /> 105,5 ± 96,31 ±<br /> 21,8<br /> 17,4<br /> <br /> Tần số tim<br /> (nhịp/phút)<br /> <br /> 69,77 ±<br /> 12,5<br /> <br /> 83,16 ±<br /> 18,05<br /> <br /> 83,97 ±<br /> 14,93<br /> <br /> 0,003<br /> <br /> CO<br /> (l/phút)<br /> <br /> 4,28 ±<br /> 1,35<br /> <br /> 5,06 ±<br /> 1,05<br /> <br /> 5,22 ±<br /> 1,06<br /> <br /> CI<br /> (l/phút/m2)<br /> <br /> 2,43 ±<br /> 0,62<br /> <br /> 2,84 ±<br /> 0,61<br /> <br /> PCWP<br /> (mmHg)<br /> <br /> 11,18 ±<br /> 4,54<br /> <br /> PAP<br /> (mmHg)<br /> <br /> p<br /> <br /> T2<br /> <br /> p2a<br /> <br /> p2b<br /> <br /> 96,78<br /> ± 14,3<br /> <br /> 0,003<br /> <br /> 0,005<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> 0,001<br /> <br /> 71,91 ± 87,71 ± 92,41 ±<br /> 12,48<br /> 15,01<br /> 12,79<br /> <br /> 0,001<br /> <br /> 0,001<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> 0,002<br /> <br /> 0,001<br /> <br /> 3,46 ±<br /> 0,11<br /> <br /> 4,15 ±<br /> 1,12<br /> <br /> 4,63 ±<br /> 0,81<br /> <br /> 0,001<br /> <br /> 0,002<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> 3,01 ±<br /> 0,55<br /> <br /> 0,003<br /> <br /> 0,001<br /> <br /> 1,96 ±<br /> 0,55<br /> <br /> 2,44 ±<br /> 0,59<br /> <br /> 2,63 ±<br /> 0,42<br /> <br /> 0,000<br /> <br /> 0,000<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> 11,48 ±<br /> 4,12<br /> <br /> 9,58 ±<br /> 4,62<br /> <br /> 0,258<br /> <br /> 0,053<br /> <br /> 12,28<br /> ± 5,37<br /> <br /> 12,96 ± 10,47 ±<br /> 6,25<br /> 5,35<br /> <br /> 0,675<br /> <br /> 0,079<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> 16,58<br /> ± 5,93<br /> <br /> 18,25 ±<br /> 6,15<br /> <br /> 15,43 ±<br /> 6,12<br /> <br /> 0,058<br /> <br /> 0,554<br /> <br /> 19,03<br /> ± 6,17<br /> <br /> 22,18 ± 19,95 ±<br /> 8,79<br /> 8,06<br /> <br /> 0,074<br /> <br /> 0,675<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> CVP<br /> (cmH20)<br /> <br /> 8,53 ±<br /> 3,28<br /> <br /> 9,01 ±<br /> 3,14<br /> <br /> 7,16 ±<br /> 3,02<br /> <br /> 0,128<br /> <br /> 0,12<br /> <br /> 9,48 ±<br /> 3,79<br /> <br /> 10,01 ±<br /> 4,85<br /> <br /> 9,01 ±<br /> 4,98<br /> <br /> 0,713<br /> <br /> 0,459<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> LVEF<br /> (%)<br /> <br /> 46,87 ±<br /> 5,58<br /> <br /> 45,96 ±<br /> 5,23<br /> <br /> 47,24 ±<br /> 6,08<br /> <br /> 0,132<br /> <br /> 0,116<br /> <br /> 41,15 ± 40,73 ± 42,27 ±<br /> 7,12<br /> 6,85<br /> 7,05<br /> <br /> 0,11<br /> <br /> 0,186<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> 139<br /> <br /> To<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014<br /> <br /> Trước và sau PT, phân suất tống máu thất trái (LVEF), cung lượng tim (CO) và chỉ<br /> số tim (CI) ở nhóm 1 cao hơn nhóm 2 (p < 0,005).<br /> Ở mỗi nhóm, huyết áp tâm thu tại thời điểm T1 và T2 giảm, còn nhịp tim tăng so với<br /> trước PT (p < 0,05). Các chỉ số CO và CI trước PT thấp hơn so với sau PT (p < 0,05).<br /> Các chỉ số khác như PCWP, PAP, CVP khác biệt không có ý nghĩa thống kê trước và<br /> sau PT.<br /> Bảng 4: Sử dụng thuốc vận mạch theo nhóm nghiên cứu.<br /> 1<br /> <br /> 2<br /> <br /> Số lượng<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> Số lượng<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> Có sử dụng<br /> <br /> 9<br /> <br /> 30<br /> <br /> 25<br /> <br /> 83,33<br /> <br /> Không sử dụng<br /> <br /> 21<br /> <br /> 70<br /> <br /> 5<br /> <br /> 16,67<br /> <br /> 5,24 ± 4,75<br /> <br /> Thời gian (giờ)<br /> <br /> p<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> 30,59 ± 24,46<br /> <br /> Sự khác biệt giữa 2 nhóm về sử dụng thuốc vận mạch và thời gian trung bình sử<br /> dụng thuốc vận mạch có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).<br /> Bảng 5: Các loại thuốc vận mạch theo nhóm nghiên cứu<br /> <br /> Số lượng<br /> <br /> Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)<br /> <br /> Nhóm 1<br /> <br /> 3<br /> <br /> 10%<br /> <br /> 1<br /> <br /> 3,3<br /> <br /> 6<br /> <br /> 20%<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Nhóm 2<br /> <br /> 4<br /> <br /> 13,4<br /> <br /> 2<br /> <br /> 6,7<br /> <br /> 15<br /> <br /> 50<br /> <br /> 4<br /> <br /> 13,4<br /> <br /> p<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> Sự khác biệt giữa 2 nhóm về từng loại thuốc vận mạch đáng kể (p < 0,05).<br /> Bảng 6: Liều lượng thuốc vận mạch.<br /> (µg/kg/phút)<br /> <br /> (µg/kg/phút)<br /> <br /> (µg/kg/phút)<br /> <br /> Nhóm 1<br /> <br /> 3,18 ± 2,35<br /> <br /> 0,12 ± 0,09<br /> <br /> 0<br /> <br /> Nhóm 2<br /> <br /> 6,27 ± 4,16<br /> <br /> 0,23 ± 0,19<br /> <br /> 0,26 ± 0,18<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> p<br /> <br /> Sự khác biệt giữa 2 nhóm về liều lượng thuốc vận mạch có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).<br /> Bảng 7: Liên quan giữa NT Pro-BNP và thuốc vận mạch.<br /> BN<br /> <br /> NT-ProBNP (pg/ml)<br /> <br /> 819,41 ± 728,26<br /> <br /> BN<br /> <br /> 188,03 ± 112,16<br /> <br /> p<br /> < 0,001<br /> <br /> Sự khác biệt về mức- độ NT-ProBNP giữa BN có và không sử dụng thuốc vận<br /> mạch đáng kể (p < 0,001).<br /> <br /> 140<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Như chúng ta biết, khi suy chức năng<br /> tâm thu thất trái và tăng áp lực đổ đầy thất<br /> thì BNP và NT-ProBNP tăng theo. NTProBNP được sử dụng trong chẩn đoán suy<br /> tim xung huyết do suy thất trái và tăng áp<br /> lực động mạch phổi dẫn đến tăng BNP và<br /> NT-ProBNP tương ứng. Xét nghiệm NTProBNP bằng phương pháp điện thế phát<br /> quang theo nguyên lý Sandwich. Với NTProBNP ở mức thấp, các yếu tố nguy cơ về<br /> tử vong cũng thấp hơn [2]. Giá trị NTProBNP ở mức bình thường<br /> < 300<br /> pg/ml [1, 3]. Khi NT-ProBNP > 300 pg/ml, có<br /> ý nghĩa trong chẩn đoán suy tim. Giá trị này<br /> là cơ sở để lựa chọn chia nhóm nghiên<br /> cứu.<br /> Cả ProBNP và NT-ProBNP đều được sử<br /> dụng để chẩn đoán suy tim, nhưng NTProBNP có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn<br /> và có thể sử dụng một cách độc lập, như<br /> một phương pháp chẩn đoán nhanh, hiệu<br /> quả cao đối với suy tim. Giá trị chẩn đoán<br /> của NT-ProBNP có độ chính xác và đáng<br /> tin cậy hơn so với BNP,<br /> do thời gian<br /> bán hủy của NT-ProBNP dài hơn [4, 5]. Ở<br /> người bình thường, nồng độ BNP và NTProBNP máu như nhau. Khi có rối loạn chức<br /> năng thất trái, nồng độ<br /> NT-ProBNP<br /> sẽ tăng cao gấp 2 - 10 lần so với BNP.<br /> NT-ProBNP huyết thanh cũng tăng ở BN<br /> suy thận. Vì vậy, trong nghiên cứu này<br /> những BN có creatine > 130 µg/l [6] loại<br /> khỏi nghiên cứu. BN nữ có trọng lượng cơ<br /> thể quá cao có NT-ProBNP ở mức cao hơn<br /> và ngược lại. Do đó, có mối liên quan giữa<br /> NT-ProBNP với chỉ sổ cơ thể (BMI) [7]. Tuy<br /> nhiên, tăng giảm NT-ProBNP ở những BN<br /> này không đáng kể.<br /> <br /> 141<br /> <br /> Huyết áp động mạch trung bình cao<br /> không ảnh hưởng tới mức độ NT-ProBNP ở<br /> BN không có suy chức năng thất trái. Vì<br /> vậy, NT-ProBNP rất có giá trị trong chẩn<br /> đoán BN huyết áp cao có suy chức năng<br /> tâm thu thất trái. Sự khác biệt giữa 2 nhóm<br /> nghiên cứu về trọng lượng cơ thể và huyết<br /> áp cao trước PT không có ý nghĩa thống kê.<br /> Ở những BN suy tim mạn có bệnh cơ tim<br /> thiếu máu cục bộ, suy chức năng tâm thu<br /> được đánh giá bằng siêu âm tim. Ghi nhận<br /> NT-ProBNP có mối liên quan với chức năng<br /> tống máu thất trái (LVEF). NT-ProBNP<br /> huyết thanh tăng ở BN có suy chức năng<br /> thất trái. Nồng độ NT-ProBNP huyết thanh<br /> là một dấu hiệu có ích đánh giá sự phục hồi<br /> chức năng tống máu thất trái (LVEF), đặc<br /> biệt ở BN sau PT bắc cầu nối chủ vành<br /> (CABG) có yếu tố nguy cơ cao. Nó cũng có<br /> mối tương quan nghịch đảo với LVEF. Nếu<br /> NT-ProBNP tăng thì LVEF giảm.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, LVEF ở<br /> nhóm 1 cao hơn ở nhóm 2. Nồng độ NTProBNP huyết thanh thấy ở BN có triệu<br /> chứng của suy tim. LVEF ≤ 40% có độ nhạy<br /> và độ đặc hiệu cao và có giá trị tốt hơn hoặc<br /> tương đương với NBP [9]. NT-ProBNP có<br /> thể được sử dụng để phát hiện những<br /> trường hợp suy tim mà các kỹ thuật cận lâm<br /> sàng khó thực hiện. Nó cũng có ý nghĩa<br /> quan trọng trong tiên lượng bệnh. Hơn nữa,<br /> các nhà tim mạch sử dụng NT-ProBNP như<br /> là một “test” chẩn đoán và điều trị suy tim<br /> nếu cần thiết. Tuy nhiên, không nên tin<br /> tưởng tuyệt đối với LVEF vì nó là chỉ số tốt<br /> nhất của tiên lượng hoặc là giá trị phù hợp<br /> trong chẩn đoán. Mặc dù vậy, hầu hết<br /> NT-ProBNP tăng luôn tương ứng với kết<br /> quả siêu âm tim.<br /> <br />