Nghiên cứu giá trị của xét nghiệm NT-proBNP trong chẩn đoán suy tim cấp ở các bệnh nhân khó thở nhập khoa cấp cứu tại Bệnh viện đa khoa Bình Định

Chia sẻ: Hạnh Hoa | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

89
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu nhằm mục tiêu: (1) xác định độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm NT-proBNP trong chẩn đoán suy tim cấp ở các bệnh nhân khó thở; (2) các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ NT-proBNP trong chẩn đoán suy tim cấp ở bệnh nhân khó thở.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu giá trị của xét nghiệm NT-proBNP trong chẩn đoán suy tim cấp ở các bệnh nhân khó thở nhập khoa cấp cứu tại Bệnh viện đa khoa Bình Định

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA XÉT NGHIỆM NT-proBNP TRONG CHẨN ĐOÁN SUY TIM CẤP Ở CÁC BỆNH NHÂN KHÓ THỞ NHẬP KHOA CẤP CỨU TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BÌNH ĐỊNH Lê Xuân Trường*, Nguyễn Thị Băng Sương*, Nguyễn Thanh Trầm*, Tăng Thị Bút Trà** TÓM TẮT Mở đầu: Khó thở do suy tim cấp (STC) là tình trạng nặng rất thường gặp tại các đơn vị cấp cứu với tỷ lệ tử vong khá cao. Chẩn đoán STC thường không dễ dàng, vì các triệu chứng lâm sàng của STC thường không đặc hiệu. N-terminal-pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) đã được khuyến cáo sử dụng trong thực hành lâm sàng như một công cụ hỗ trợ chẩn đoán suy tim, đánh giá mức độ trầm trọng của bệnh và phát hiện các dạng rối loạn chức năng tim. Tại Việt Nam, nghiên cứu tìm hiểu về giá trị của xét nghiệm (XN) NT-proBNP trong chẩn đoán STC ở bệnh nhân khó thở còn ít. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm đóng góp thêm những bằng chứng khoa học có giá trị về hiệu quả của xét nghiệm NT-proBNP trong chẩn đoán STC ở bệnh nhân khó thở tại Việt Nam, giúp các bác sĩ lâm sàng có sự chọn lựa phù hợp hơn. Mục tiêu: (1) Xác định độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm NT-proBNP trong chẩn đoán STC ở các bệnh nhân khó thở. (2) Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ NT-proBNP trong chẩn đoán STC ở bệnh nhân khó thở. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu theo phương pháp mô tả, cắt ngang trên 196 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh nhân và không có tiêu chuẩn loại trừ, được chẩn đoán suy tim cấp theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Tim Mạch châu Âu trong khoảng thời gian từ tháng 7/2013 đến tháng 2/2014tại khoa cấp cứu bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Bình Định. Kết quả: Ở nồng độ NT-proBNP 914 pg/ml, diện tích dưới đường cong (ROC) là 0,94; XN NT-proBNP giúp chẩn đoán STC ở các BN khó thở với độ nhạy là 96,3%; độ đặc hiệu là 92,0%; giá trị tiên đoán dương là 93,7% và giá trị tiên đoán âm là 95,2%. Nồng độ NT-proBNP trung vị ở nhóm BN khó thở do STC (12107 pg/ml) cao hơn so với nhóm không STC (546 pg/ml), có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Nồng độ NT-proBNP máu tương quan thuận khá chặt với phân độ suy tim theo NYHA với r = 0,68 < 0,7 và tuổi có ảnh hưởng rõ rệt đến nồng độ NT-proBNP, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Kết luận: Qua nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy xét nghiệm NT-proBNP nên được áp dụng một cách rộng rãi để sàng lọc các trường hợp khó thở do hay không do STC tại các đơn vị cấp cứu. Từ khóa: khó thở, NT-proBNP, suy tim cấp, ABSTRACT VALUE OF NT-proBNP IN DIAGNOSIS OF ACUTE HEART FAILURE IN THE PATIENTS WITH DYSPNEA IN THE EMERGENCY DEPARTMENT IN BINH DINH GENERAL HOSPITAL Le Xuan Truong, Nguyen Thi Bang Suong, Nguyen Thanh Tram, Tang Thi But Tra * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 549 - 555 Background: Dyspnea caused by acute heart failure (AHF) is frequently a severity symptom seen inthe nonspecific symtoms. In recent years, N-terminal-pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) has been recommended for clinical practice as a key role in the diagnosis of heart failure, severity staging and for classification of cardiac dysfunction. In Vietnam, because of lack of research on value of NT-proBNP in diagnosis * Đại học Y Dược TP. HCM, Tác giả liên lạc: TS.BS.Lê Xuân Trường 550 ** Bệnh viện đa khoa Bình Dịnh ĐT: 01269872057 Email: lxtruong57@yahoo..com Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học of AHF in the patients with dyspnea; therefore, we conducted this research to provide more scientific evidence for the role of NT-proBNP value in the diagnosis of AHF in the Vietnamese patients and support a reasonable decision for practioners. Objectives: The purpose of this study is to: (1) determine the sensitivity and specificity of NT-proBNP test in the diagnosis of AHF in the patients with dyspnea. (2) factors affecting to the value of NT-proBNP test for diagnosis of dyspnea due to AHF. Method: A cross-sectional study in 196 patients with dyspnea in emergency department, Binh Dinh hospital from July 2013 to February 2014, who were diagnosed acute heart failure with Criteria of European Society of Cadiology. Result: At the cut-off of 914 pg/ml, the area under the ROC curve of NT-proBNP is 0.94. It was useful in diagnosis of acute heart failure with sensivity of 96.3%; specificity of 92%; positive predictive value of 93.7% and negative predictive value of 95.2%. The median NT-proBNP level in patients with AHF were higher than those without AHF (12107 pg/ml and 546 pg/ml; p < 0.001). NT-proBNP level represented positive correlation with The NewYork Heart Association (NYHA) class (r=0,68< 0.7) and was changed with elavated age (p < 0.0001). Conclusion: We stated the NT-proBNP test should be widely used for screening dyspnea due to acute heart failure or not in ICU. Key words: acute heart failure, dyspnea, NT-proBNP. ra, điều kiện làm các kỹ thuật cận lâm sàng tại ĐẶT VẤN ĐỀ khoa cấp cứu và trong tình trạng bệnh nhân Khó thở là một trong những tình trạng cấp nặng không phải lúc nào cũng thực hiện được, cứu nội khoa thường gặp nhất tại các đơn vị cấp không phải bệnh viện nào cũng đều có sẵn lực cứu. Nguyên nhân chủ yếu là do các bệnh lý tim lượng chuyên môn về siêu âm cũng như trang mạch. Trong các bệnh lý tim mạch, suy tim cấp thiết bị máy móc tại khoa cấp cứu. là tình trạng nặng rất thường gặp, với tỷ lệ tử Năm 2002, N-terminal-pro-brain natriuretic vong khá cao. Theo thống kê của Mỹ năm 2005, peptide (NT-proBNP)đã được Cơ Quan Quản lý tỷ lệ tử vong của suy tim cấp chiếm khoảng 4,1% Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) công những trường hợp tử vong tại bệnh viện(5). Vì nhận và Hội Tim Mạch châu Âu (ESC) khuyến thế việc tìm một xét nghiệm đơn giản nhưng cáo sử dụng trong thực hành lâm sàng như một giúp chẩn đoán sớm, nhanh chóng, chính xác với công cụ hỗ trợ chẩn đoán suy tim, đánh giá mức độ tin cậy cao sẽ có một ý nghĩa rất quan trọng độ trầm trọng của bệnh và phát hiện các dạng trong việc điều trị và theo dõi tình trạng suy tim rối loạn chức năng tim. cấp ở bệnh nhân. Tại Việt Nam nghiên cứu tìm hiểu về giá Chẩn đoán suy tim cấp thường không dễ trị của xét nghiệm NT-proBNP trong chẩn dàng, vì các triệu chứng lâm sàng của suy tim đoán suy tim cấp ở bệnh nhân khó thở còn ít cấp thường không đặc hiệu. Hơn nữa, đa số như Đặng Vạn Phước: giá trị của NT-proBNP bệnh nhân suy tim cấp đều lớn tuổi và nhiều trong chẩn đoán suy tim(3) và Hoàng Anh Tiến: người trong số đó có nhiều bệnh lý khác đi kèm sự biến đổi của NT-proBNP trong đợt cấp của (bệnh phổi mạn tính…) nên việc chẩn đoán trở suy tim mạn(6). nên khó khăn hơn. Bên cạnh việc khai thác kỹ các triệu chứng lâm sàng còn phải kết hợp nhiều phương tiện cận lâm sàng khác như điện tâm đồ, X-quang tim phổi, siêu âm tim… Tuy nhiên kết quả của các xét nghiệm cận lâm sàng này thường phụ thuộc vào trình độ người đọc kết quả. Ngoài Hô Hấp Vì thế, với mong muốn đóng góp thêm những bằng chứng khoa học có giá trị về hiệu quả của xét nghiệm NT-proBNP trong chẩn đoán suy tim cấp ở bệnh nhân khó thở tại Việt Nam, giúp các bác sĩ lâm sàng có sự chọn lựa 551 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 phù hợp hơn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ”Nghiên cứu giá trị của xét nghiệm NTproBNP trong chẩn đoán suy tim cấp ở các bệnh nhân khó thở nhập khoa cấp cứu tại Bệnh viện đa khoa Bình Định” với hai mục tiêu cụ thể (1) Xác định độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm NT-proBNP trong chẩn đoán suy tim cấp ở các bệnh nhân khó thở. (2) Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ NT-proBNP trong chẩn đoán suy tim cấp ở bệnh nhân khó thở. ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân khó thở nhập vào khoa cấp cứu bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định từ tháng 7/2013 đến tháng 2/2014, thỏa các tiêu chuẩn chọn bệnh nhân và không có tiêu chuẩn loại trừ Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Các bệnh nhân trên 15 tuổi có khó thở và kèm theo các tiêu chuẩn sau: Có tiền sử bệnh tim mạch mạn tính. Tĩnh mạch cảnh nổi. Phù chi. Phổi có ran ẩm. Ran rít, ran ngáy. Gan lớn. Khám tim: tiếng tim bất thường (âm thổi tâm thu và/hoặc tâm trương, có gallop T3 hay T4). X-Quang tim phổi thẳng: Bóng tim to, phù mô kẽ hay xung huyết phổi. Điện tâm đồ: Nhồi máu cơ tim, dày nhĩ hay dày thất, rối loạn nhịp tim. Siêu âm tim: Rối loạn chức năng tâm thu thất trái, rối loạn chức năng tâm trương thất trái. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có khó thở nhưng kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau, đều bị loại ra khỏi nghiên cứu: suy thận; suy tim mạn; xơ gan; hội chứng Cushing; bệnh nhân và/hoặc gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu sau khi đã được giải thích. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim cấp 552 Dựa theo hướng dẫn chẩn đoán suy tim cấp của Hiệp hội Tim Mạch châu Âu (ESC) năm 2007(4). Cỡ mẫu Theo công thức: n  Z12 / 2  p(1  p) d2 Trong đó: n: cỡ mẫu; α: xác suất sai lầm loại I, chọn α = 0,05; Z: trị số từ phân phối chuẩn, Z= 1,96. p: tỷ lệ chẩn đoán đúng của xét nghiệm NT-proBNP trong chẩn đoán nguyên nhân khó thở, p = 0,85 (11);d: sai số cho phép, d = 0,05; Suy ra: n = 196 Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang, tiền cứu. Phương pháp nghiên cứu Sau khi chọn bệnh nhân vào nghiên cứu theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện, tiến hành thu thập tiền sử, triệu chứng cơ năng và dấu hiệu thực thể theo bệnh án mẫu. Tiếp theo, các dữ liệu cận lâm sàng cũng được thu thập. Cuối cùng, xác định bệnh nhân có hay không có tình trạng suy tim cấp lúc nhập viện. Dữ liệu định lượng NT-proBNP được thực hiện trên máy Cobas e 411 và thuốc thử của công ty Roche Diagnostics (Thụy Sĩ) theo phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang. Các dữ liệu đi kèm với các dữ liệu nội kiểm chuẩn PreciControl Cardiac II nằm trong giới hạn ±2SD. Số liệu được nhập và phân tích theo chương trình thống kê y học SPSS 16.0. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Tuổi Tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 67 ± 13,5, trong đó tuổi cao nhất là 93 và tuổi thấp nhất là 38. Bảng 1. Phân bố dân số nghiên cứu theo tuổi. Tuổi lớn nhất Tuổi nhỏ nhất 93 38 Tuổi trung bình (Trb ± SD) 67 ± 13,5 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Như chúng ta đã biết các bệnh lý về tim phổi là nguyên nhân chính gây khó thở, tỷ lệ mắc các bệnh lý này tăng lên đáng kể theo tuổi. Tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với kết quả nghiên cứu của ICON(7) và Maisel(9) nhưng nhỏ hơn nghiên cứu của Chung T (79 ± 10)(2). Sự khác biệt về tuổi ở các bệnh nhân khó thở trong các nghiên cứu có thể là do những khác biệt về đặc điểm dân cư, về điều kiện chăm sóc y tế, ý thức chăm sóc sức khỏe và chất lượng cuộc sống của người dân ở từng quốc gia. Giới Trong nghiên cứu theo giới tính của chúng tôi, nhận thấy rằng không có sự khác biệt về phân bố dân số nghiên cứu giữa nam và nữ (nam: 51,5% vànữ: 48,5%). Bảng 2.Phân bố dân số nghiên cứu theo giới tính Giới tính Nam Nữ Tổng Tần số 101 95 196 Tỷ lệ (%) 51,5 48,5 100 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như các nghiên cứu lớn trên thế giới như nghiên cứu của PRIDE(8), nghiên cứu của ICON(7)…cũng nhận thấy tỷ lệ giữa nam và nữ gần như tương đương nhau. Tuy nhiên, có sự chênh lệch tỷ lệ giữa nam và nữ (1,3/1) theo nghiên cứu của Maisel(9). Mặc dù chưa có một lời giải thích thỏa đáng nào cho vấn đề này. Chúng tôi nghĩ có lẽ là do cách lấy mẫu liên tục chứ không phản ánh tỉ số nam nữ thực sự trong quần thể dân số được nghiên cứu. Các nguyên nhân gây khó thở Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, nguyên nhân gây khó thở thường gặp nhất là suy tim cấp chiếm tỷ lệ là 55,6%, tiếp theo là COPD/Hen phế quản chiếm 26,1%. Theo nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận, nguyên nhân gây khó thở nhập vào khoa cấp cứu chiếm tỷ lệ cao nhất là do suy tim cấp (55,6%). Hô Hấp Biểu đồ 1.Phân bố của các nguyên nhân khó thở Theo bảng trên, kết quả của chúng tôi tương tự như kết quả nghiên cứu củaChung T (2) và Trần Ngọc Thái Hòa(11). Do đó việc chẩn đoán và xử lý sớm tình trạng khó thở do suy tim cấp đóng vai trò quan trọng trong điều trị. Đặc điểm về mức độ nặng của suy tim theo phân độ NYHA Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm bệnh nhân suy tim NYHA IV chiếm tỷ lệ cao nhất (53%), nhóm bệnh nhân suy tim NYHA II chiếm tỷ lệ thấp nhất (11%) và không có bệnh nhân suy tim NYHA I. Vậy kết quả nghiên cứu chúng tôi tương tự nghiên cứu của Trần Ngọc Thái Hòa với nhóm bệnh nhân suy tim NYHA IV cũng chiếm tỷ lệ cao nhất (56,6%), nhóm bệnh nhân suy tim NYHA II chiếm tỷ lệ thấp nhất (13,2%) và cũng không có bệnh nhân suy tim NYHA I(11). So với một số nghiên cứu khác ở phương Tây, như nghiên cứu đa trung tâm tại Mỹ thực hiện vào năm 2002, thì bệnh nhân suy tim NYHA III chiếm tỷ lệ cao nhất (34,5%), suy tim NYHA IV chiếm tỷ lệ thấp nhất (14,7%). Phải chăng bệnh nhân suy tim ở nước ta nhận thức về vấn đề y tế chưa được tốt, hoặc do hạn chế về điều kiện tài chính, giao thông…nên thường nhập viện với tình trạng bệnh đã nặng. Bảng 3. Phân bố mức độ suy tim theo NYHA NYHA II III IV Tổng cộng Số bệnh nhân 12 39 58 109 Tỷ lệ (%) 11 36 53 100 553 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Trung vị Tứ phân vị thứ 25 -75 (pg/ml) 1821 596 - 13049 So sánh nồng độ NT-proBNP giữa hai nhóm khó thở có hay không có STC Nồng độ NT-proBNP trung vị trong nghiên cứu chúng tôi tăng cao ở nhóm bệnh nhân khó thở do suy tim cấp (12107 pg/ml, tứ phân vị: 5806 - 19577) so với nhóm khó thở không do suy tim cấp (546 pg/ml, tứ phân vị: 388,5 - 718,5). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Bảng 5.Nồng độ của NT-proBNP trong nhóm có hay không có STC Chẩn đoán STC Không STC Nồng độ NTproBNPtrung vị (pg/ml) 12107 546 Tứ phân vị thứ 25 -75 (pg/ml) 5806 - 19577 388,5 - 718,5 Dựa vào bảng trên, nghiên cứu chúng tôi cùng các nghiên cứu khác như ICON(7), PRIDE (8) và Trần Ngọc Thái Hòa(11) đều nhận thấy nồng độ NT-proBNP trung vị ở nhóm khó thở do suy tim cấp cao hơn nhiều so với nhóm không do suy tim cấp. Xét nghiệm định lượng NT-proBNP trong máu được thực hiện ở bệnh nhân suy tim cấp sẽ góp phần làm tăng độ chính xác trong chẩn đoán suy tim cho bác sĩ lâm sàng, đặc biệt là những người không phải chuyên khoa tim mạch. Bởi vì, chỉ cần một mẫu máu thu được ở bệnh nhân và kết quả có thể đánh giá được bằng số. Vì vậy, việc định lượng nồng độ NT-proBNP trong chẩn đoán suy tim cấp có vai trò thiết thực trong thực hành lâm sàng. Để đánh giá hiệu quả xét nghiệm ứng dụng trên lâm sàng, chúng tôi tiến hành phân tích 554 1.00 NT-proBNP (pg/ml) (n = 196) Với kết quả nghiên cứu chúng tôi diện tích dưới đường cong ROC là 0,94, tương tự với kết quả nghiên cứu của Trần Ngọc Thái Hòa là 0,94(11); của Bayes - Genis A là 0,96(1); của PRIDE là 0,94 (8). Do nhay 0.50 0.75 Nồng độ NT-proBNP trong dân số nghiên cứu Trong dân số nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ NT-proBNP trung vị là 1821pg/ml. Bảng 4. Nồng độ NT-proBNP trung vị trong nghiên cứu đường cong ROC. Đường cong ROC là biểu đồ mô tả độ nhạy, độ đặc hiệu cho tất cả điểm cắt. Với diện tích dưới đường cong ROC từ 75 - 85% có đặc tính phân biệt mức trung bình - tốt đối với một xét nghiệm, cho phép nhà lâm sàng sử dụng test đó. 0.25 Xác định độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm NT-proBNP trong chẩn đoán suy tim cấp ở bệnh nhân khó thở 0.00 Nghiên cứu Y học 0.00 0.25 0.50 1 - Do dac hieu 0.75 1.00 Area under ROC curve = 0.9933 Biểu đồ 2. Đường cong ROC biểu diễn giá trị của NT-proBNP trong chẩn đoán STC Với đặc điểm đó, kết quả nghiên cứu chúng tôi và các nghiên cứu khác trong vùng dưới đường cong ROC lớn hơn 90%, cho thấy NTproBNP là xét nghiệm tốt có giá trị giúp phân biệt khó thở cấp do hay không do suy tim cấp. Độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm NTproBNP trong chẩn đoán suy tim cấp Dựa vào đường cong ROC, chúng tôi chọn tại điểm cắt 914 pg/ml có độ đặc hiệu 92,1%, giá trị chẩn đoán dương tính 93,7%, độ chính xác 94,4% nhưng vẫn đảm bảo được độ nhạy rất cao là 96,3%. Ở điểm cắt 946 pg/ml có độ đặc hiệu là 92,1% bằng độ đặc hiệu ở điểm cắt 914 pg/ml, nhưng độ nhạy trong trường hợp này là 95,4% bị giảm đi và đồng thời sẽ làm giảm độ chính xác của chẩn đoán (93,9%). Còn ở điểm cắt 892 pg/ml, có độ nhạy 96,3% bằng độ nhạy ở điểm cắt 914 pg/ml, nhưng độ đặc hiệu giảm đi (90,9%) và độ chính xác cũng bị giảm (93,9%). Chuyên Đề Nội Khoa