T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018<br />
<br />
NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI RỐI LOẠN NHỊP VÀ<br />
BIẾN THIÊN NHỊP TIM Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP<br />
ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH<br />
Dương Đình Quý1; Phạm Trần Linh2<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: nghiên cứu hình thái rối loạn nhịp và biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ<br />
tim cấp được can thiệp động mạch vành bằng Holter 24 giờ. Đối tượng và phương pháp:<br />
nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 58 bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp tại<br />
Viện Tim mạch Việt Nam từ tháng 01 - 2018 đến 07 - 2018, bệnh nhân được khám lâm sàng và<br />
xét nghiệm cận lâm sàng theo mẫu bệnh án thống nhất, được can thiệp động mạch vành và<br />
theo dõi Holter điện tâm đồ 24 giờ trong vòng 48 giờ sau can thiệp. Kết quả: rối loạn nhịp chung<br />
94,8%, ngoại tâm thu trên thất 86,2%, rung nhĩ 3,4%, tim nhanh nhĩ 20,7%, nhịp nhanh xoang<br />
8,6%, nhịp chậm xoang 1,7%, không có BN ngừng xoang trên 2,5 giây, block các loại 5,2%,<br />
ngoại tâm thu thất 44,8%, trong đó ngoại tâm thu thất Lown 1, 2 (24,1%), ngoại tâm thu thất đa<br />
dạng, phức tạp (20,7%). Độ lệch chuẩn của tất cả các thời khoảng R-R bình thường trên Holter<br />
điện tâm đồ 24 giờ (SDNN) 90,10 ± 105,62 ms, căn bậc 2 số trung bình của bình phương khác<br />
biệt giữa các thời khoảng R-R bình thường đi sát nhau trong một kết quả Holter điện tâm đồ<br />
(RMSSD) 60,47 ± 130,95 ms, độ lệch chuẩn của số trung bình tất cả các thời khoảng R-R bình<br />
thường trên toàn bộ đoạn 5 phút của Holter điện tâm đồ 24 giờ (SDANN) 63,48 ± 40,20 ms,<br />
số trung bình của độ lệch chuẩn tất cả các thời khoảng R-R bình thường trên toàn bộ đoạn<br />
5 phút của Holter điện tâm đồ 24 giờ (ASDNN) 40,74 ± 21,57 ms. Kết luận: sau can thiệp, đa số<br />
bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có rối loạn nhịp, ASDNN giảm ở bệnh nhân có tăng huyết áp,<br />
RMSSD tăng ở nhóm đái tháo đường và EF < 50%.<br />
* Từ khoá: Nhồi máu cơ tim; Rối loạn nhịp; Biến thiên nhịp tim; Can thiệp động mạch vành.<br />
<br />
Morphological Study on Arrhythmias and Heart Rate Variability in<br />
Patients with Acute Myocardial Infarction Having Coronary Artery<br />
Intervention<br />
Summary<br />
Objectives: Morphological study on arrhythmias and heart rate variability in patients with<br />
acute myocardial infarction who were padded coronary intervention with a 24-hour Holter.<br />
Subjects and methods: Prospective, descriptive and cross-sectional study on 58 patients who<br />
were diagnosed with acute myocardial infarction at the Institute of Cardiovascular Vietnam from<br />
January 2018 to March 2018, clinical examination and laboratory tests by medical uniform,<br />
coronary artery intervention and 24-hour Holter ECG monitoring within 48 hours after the intervention.<br />
1. Học viện Quân y<br />
2. Viện Tim mạch Việt Nam<br />
Người phản hồi (Corresponding): Dương Đình Quý (quy85ht@yahoo.com)<br />
Ngày nhận bài: 27/08/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 26/10/2018<br />
Ngày bài báo được đăng: 23/11/2018<br />
<br />
31<br />
<br />
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018<br />
Results: The overall rhythm disorders 94.8%, supraventricular ventricular beats 86.2%,<br />
atrial fibrillation 3.4%, atrial tachycardia 20.7%, sinus tachycardia 8.6%, sinus bradycardia 1.7%,<br />
no patients stopped sinus 2.5 seconds, block types 5.2%, ventricular 44.8%, in which the<br />
eccentric ventricular Lown 1, 2 accounted for 24.1%, ventricular diverse, complex 20.7%.<br />
SDNN was 90.10 ± 105.62 ms, RMSSD 60.47 ± 130.95 ms, SDANN 63.48 ± 40.20 ms,<br />
ASDNN 40.74 ± 21.57 ms. Conclusion: After intervention, majority of patients with acute<br />
myocardial infarction had arrhythmias, ASDNN decreased in patients with hypertension,<br />
RMSSD increase in diabetic group and EF < 50%.<br />
* Keywords: Myocardial infarction; Arrhythmias; Heart rate variability; Coronary intervention.<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Nhồi máu cơ tim (NMCT) xảy ra khi<br />
một lượng bất kỳ cơ tim bị hoại tử do<br />
thiếu máu cơ tim kéo dài. Nguyên nhân<br />
chủ yếu của NMCT là do xơ vữa động<br />
mạch gây tắc hoặc hẹp một hay nhiều<br />
nhánh của động mạch vành nuôi dưỡng<br />
vùng đó. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong<br />
chẩn đoán và điều trị, nhưng NMCT cấp<br />
vẫn là một loại bệnh nặng, diễn biến phức<br />
tạp, nhiều biến chứng nguy hiểm luôn đe<br />
dọa tính mạng người bệnh, tỷ lệ tử vong<br />
còn cao.<br />
Ở Việt Nam, số bệnh nhân (BN) NMCT<br />
có xu hướng tăng nhanh chóng. Nếu như<br />
những năm 1950, NMCT là bệnh rất hiếm<br />
thì hiện nay hầu như ngày nào cũng gặp<br />
BN NMCT cấp nhập viện. Phương pháp<br />
Holter điện tim 24 giờ được ứng dụng từ<br />
năm 1997, một số nghiên cứu chủ yếu phát<br />
hiện rối loạn nhịp trong tăng huyết áp,<br />
NMCT, chưa có nghiên cứu nào đánh giá<br />
biến thiên nhịp tim trong bệnh NMCT sau<br />
can thiệp động mạch vành trong 48 giờ<br />
đầu. Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài<br />
này nhằm:<br />
- Nghiên cứu đặc điểm hình thái rối<br />
loạn nhịp và biến thiên nhịp tim theo thời<br />
gian bằng Holter điện tâm đồ 24 giờ trong<br />
32<br />
<br />
vòng 48 giờ đầu sau can thiệp động mạch<br />
vành ở BN NMCT cấp.<br />
- Khảo sát mối liên quan giữa biến<br />
thiên nhịp tim theo thời gian với một số<br />
đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ tim<br />
mạch ở bệnh NMCT cấp được can thiệp<br />
động mạch vành.<br />
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br />
NGHIÊN CỨU<br />
1. Đối tượng nghiên cứu.<br />
58 BN được chẩn đoán NMCT cấp và<br />
can thiệp động mạch vành.<br />
* Tiêu chuẩn lựa chọn: BN được chẩn<br />
đoán xác định NMCT cấp có chụp và can<br />
thiệp đặt stent động mạch vành, BN đồng<br />
ý tham gia nghiên cứu.<br />
* Tiêu chuẩn loại trừ: BN không đồng ý<br />
tham gia nghiên cứu, BN có các bệnh<br />
nặng, ác tính kèm theo: ung thư giai đoạn<br />
cuối, hôn mê do đái tháo đường, suy gan<br />
nặng... BN suy thận, sốc tim nặng hoặc<br />
có các biến chứng cơ học: thủng vách<br />
tim, đứt dây chằng van hai lá… BN được<br />
đặt máy tạo nhịp, rối loạn điện giải nặng,<br />
có kết quả điện tim Holter nhiều tín hiệu<br />
nhiễu tạp, thời gian theo dõi dưới 22 giờ...<br />
<br />
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018<br />
2. Phương pháp nghiên cứu.<br />
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.<br />
Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01 - 2018<br />
đến 07 - 2018.<br />
Địa điểm: Viện Tim mạch Việt Nam.<br />
* Quy trình nghiên cứu:<br />
BN được khám và thu thập thông tin<br />
theo mẫu bệnh án thống nhất, khám lâm<br />
sàng, làm đầy đủ xét nghiệm cận lâm<br />
sàng, chụp và can thiệp động mạch vành<br />
qua da. Theo dõi Holter điện tâm đồ trong<br />
24 giờ bằng máy Phillips Digitrank 24 plus<br />
sau khi can thiệp trong vòng 48 giờ.<br />
* Các tiêu chuẩn dùng trong nghiên cứu:<br />
Chẩn đoán NMCT cấp theo định nghĩa<br />
NMCT cấp toàn cầu (2012) (AHA, ACC,<br />
ESC) [1]: tiêu chuẩn chẩn đoán trong định<br />
nghĩa này dựa trên thay đổi marker sinh<br />
học đặc trưng cho hoại tử cơ tim. NMCT<br />
được định nghĩa có tăng và/hoặc giảm<br />
marker sinh học cơ tim trên bách phân vị<br />
thứ 99 và kèm theo ít nhất một trong các<br />
đặc điểm:<br />
- Có cơn đau ngực điển hình trên lâm<br />
sàng.<br />
- Thay đổi điện tim đồ điển hình.<br />
- Rối loạn vận động vùng do thiếu máu<br />
cơ tim mới xảy ra được phát hiện bằng<br />
các biện pháp chẩn đoán hình ảnh (siêu<br />
âm, MRI...).<br />
- Có bằng chứng huyết khối trong động<br />
mạch vành trên phim chụp động mạch<br />
vành qua đường ống thông hoặc qua mổ<br />
tử thi.<br />
Phân loại rối loạn nhịp theo quy tắc<br />
Minnesota (2010) [10]. Phân loại suy tim<br />
dựa trên phân suất tống máu EF trên siêu<br />
âm tim theo khuyến cáo của Hội Tim mạch<br />
Quốc gia Việt Nam về chẩn đoán và<br />
<br />
điều trị suy tim (2015) [1]. Tiêu chuẩn<br />
chẩn đoán tăng huyết áp và phân độ theo<br />
phân loại của Hội Tim mạch học Quốc gia<br />
Việt Nam 2015 [2].<br />
* Các chỉ số biến thiên nhịp tim trong<br />
nghiên cứu:<br />
- SDNN: độ lệch chuẩn của tất cả các<br />
thời khoảng R-R bình thường trên Holter<br />
điện tâm đồ 24 giờ. Đơn vị tính ms.<br />
- RMSSD: căn bậc 2 số trung bình của<br />
bình phương khác biệt giữa các thời<br />
khoảng R-R bình thường đi sát nhau<br />
trong một kết quả Holter điện tâm đồ.<br />
Đơn vị tính ms.<br />
- SDANN: độ lệch chuẩn của số trung<br />
bình tất cả các thời khoảng R-R bình<br />
thường trên toàn bộ các đoạn 5 phút của<br />
Holter điện tâm đồ 24 giờ. Đơn vị tính ms.<br />
- ASDNN: số trung bình của độ lệch<br />
chuẩn tất cả các thời khoảng R-R bình<br />
thường trên toàn bộ các đoạn 5 phút của<br />
Holter điện tâm đồ 24 giờ. Đơn vị tính ms.<br />
* Xử lý số liệu: theo thuật toán thống<br />
kê trên máy vi tính bằng phần mềm<br />
Epi.info 3.3.2, Excel 2007, EpiCalc 2000.<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br />
BÀN LUẬN<br />
1. Đặc điểm chung.<br />
Tuổi trung bình của BN 67,53 ± 11,93<br />
(tuổi nhỏ nhất 43, lớn nhất 92 tuổi).<br />
Phân theo nhóm tuổi: < 50 tuổi chiếm<br />
tỷ lệ ít nhất (2 BN = 3,4%); 50 - 60 tuổi<br />
chiếm tỷ lệ cao nhất (19 BN = 32,8%);<br />
61 - 70 tuổi: 14 BN (24,1%); 71 - 80 tuổi:<br />
14 BN (24,1%); > 80 tuổi: 9 BN (15,5%).<br />
Nghiên cứu của Trần Công Duy (2017)<br />
gặp tuổi trung bình 65,8 ± 13,6 [3], tương<br />
tự kết quả của chúng tôi.<br />
33<br />
<br />
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018<br />
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ BN nam<br />
(60,3%) nhiều hơn BN nữ (39,7%).<br />
Tỷ lệ nam gấp 1,5 lần nữ. Tỷ lệ này thấp<br />
hơn so với một số nghiên cứu khác:<br />
Phạm Mạnh Hùng (2010) nghiên cứu tại<br />
Viện Tim mạch Quốc gia, tỷ số này là 3,6<br />
[4], Trần Công Duy (2017) nghiên cứu tại<br />
Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tỷ số<br />
này là 2,33 [3]. Kết quả của chúng tôi<br />
tương đương kết quả của Hoàng Quốc Hòa,<br />
tỷ số nam/nữ là 1,7 [5].<br />
2. Đặc điểm hình thái rối loạn nhịp<br />
và biến thiên nhịp tim.<br />
Bảng 1: Đặc điểm rối loạn nhịp trên<br />
Holter điện tâm đồ 24 giờ.<br />
Giá trị<br />
(n = 58)<br />
<br />
Tỷ lệ (%)<br />
<br />
Có rối loạn nhịp tim<br />
<br />
55<br />
<br />
94,8<br />
<br />
Ngoại tâm thu nhĩ<br />
<br />
50<br />
<br />
86,2<br />
<br />
Rung nhĩ cơn<br />
<br />
2<br />
<br />
3,4<br />
<br />
Cơn tim nhanh nhĩ<br />
<br />
12<br />
<br />
20,7<br />
<br />
Nhịp nhanh xoang<br />
<br />
5<br />
<br />
8,6<br />
<br />
Nhịp chậm xoang<br />
<br />
1<br />
<br />
1,7<br />
<br />
Ngừng xoang<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
Block các loại<br />
<br />
3<br />
<br />
5,2<br />
<br />
14<br />
<br />
24,1<br />
<br />
12<br />
<br />
20,7<br />
<br />
26<br />
<br />
44,8<br />
<br />
Rối loạn nhịp tim<br />
<br />
Lown 1, 2<br />
Ngoại tâm<br />
Lown 3, 4, 5<br />
thu thất<br />
Tổng<br />
<br />
Kết quả này tương đương nghiên cứu<br />
của Trần Thái Hà (2012) trên 169 BN sau<br />
NMCT cấp có tỷ lệ rối loạn nhịp 95,2% [6].<br />
Trong nghiên cứu, 5 BN nhịp nhanh xoang,<br />
nhịp chậm xoang 1 BN và không có BN<br />
ngừng xoang. Điều này có thể do các<br />
biện pháp điều trị có hiệu quả, kỹ thuật<br />
PCI ngày càng hoàn thiện, chất lượng<br />
stent tốt, hiểu biết của người dân về bệnh<br />
NMCT được nâng cao nên thời gian đến<br />
34<br />
<br />
viện sớm hơn. Mặt khác, BN nặng, có sốc<br />
tim và rối loạn nhịp nặng không phải là<br />
đối tượng nghiên cứu của chúng tôi.<br />
Bảng 2: Đặc điểm biến thiên nhịp tim<br />
24 giờ trên Holter điện tâm đồ.<br />
Chỉ số biến thiên<br />
nhịp tim<br />
<br />
Giá trị trung bình<br />
(n = 58)<br />
<br />
SDNN (ms)<br />
<br />
90,10 ± 105,62<br />
<br />
RMSSD (ms)<br />
<br />
60,47 ± 130,95<br />
<br />
SDANN (ms)<br />
<br />
63,48 ± 40,20<br />
<br />
ASDNN (ms)<br />
<br />
40,74 ± 21,57<br />
<br />
Trong nghiên cứu của chúng tôi, giá trị<br />
trung bình SDNN, RMSSD, SDANN, ASDNN<br />
cao hơn một số tác giả khác, nhưng thấp<br />
hơn nhiều so với S Balanecus (2004) gặp<br />
trị số trung bình các chỉ số biến thiên nhịp<br />
tim ở người bình thường SDNN > 140 ms,<br />
SDANN > 127 ms [9].<br />
3. Mối liên quan giữa biến thiên nhịp<br />
tim với một số yếu tố nguy cơ.<br />
Bảng 3: Biến thiên nhịp tim ở BN tăng<br />
huyết áp.<br />
Tăng huyết<br />
áp (n = 37)<br />
<br />
Không tăng<br />
huyết áp<br />
(n = 21)<br />
<br />
p<br />
<br />
SDNN (ms)<br />
<br />
72,89 ±<br />
22,51<br />
<br />
120,43 ±<br />
171,36<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
RMSSD (ms)<br />
<br />
37,39 ±<br />
26,76<br />
<br />
101,15 ±<br />
211,79<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
SDANN (ms)<br />
<br />
59,06 ±<br />
18,43<br />
<br />
71,28 ±<br />
62,41<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
ASDNN (ms)<br />
<br />
35,09 ±<br />
13,24<br />
<br />
50,69 ±<br />
29,12<br />
<br />
< 0,05<br />
<br />
Biến thiên<br />
nhịp tim<br />
<br />
Các chỉ số SDNN, RMSSD, SDANN<br />
giữa hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa<br />
thống kê (p > 0,05). Tuy nhiên, chỉ số ASDNN<br />
<br />
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018<br />
của nhóm tăng huyết áp giảm có ý nghĩa<br />
thống kê so với nhóm không tăng huyết<br />
áp (p < 0,05), phù hợp với nghiên cứu<br />
của Đào Thu Giang (2011) về biến thiên<br />
nhịp tim ở BN tăng huyết áp có bệnh<br />
mạch vành thấy ở nhóm tăng huyết áp,<br />
các chỉ số SDANN, ASDNN đều giảm có<br />
ý nghĩa thống kê so với nhóm không tăng<br />
huyết áp [7]. Nghiên cứu của Trần Thái<br />
Hà (2012) về biến thiên nhịp tim ở BN sau<br />
NMCT cấp thấy các chỉ số biến thiên nhịp<br />
tim ở nhóm tăng huyết áp gồm SDNN,<br />
RMSSD, ASDNN thấp hơn có ý nghĩa so<br />
với nhóm không tăng huyết áp [6]. Kết<br />
quả này cho thấy BN NMCT cấp có tăng<br />
huyết áp, biến thiên nhịp tim sẽ giảm so<br />
với nhóm không tăng huyết áp. BN tăng<br />
huyết áp thường tăng hoạt động của thần<br />
kinh giao cảm và giảm hoạt động của<br />
thần kinh phó giao cảm.<br />
Bảng 4: Biến thiên nhịp tim ở BN đái<br />
tháo đường.<br />
Biến thiên<br />
nhịp tim<br />
<br />
Đái tháo<br />
đường<br />
(n = 10)<br />
<br />
Không đái<br />
tháo đường<br />
(n = 48)<br />
<br />
SDNN (ms)<br />
<br />
84,65 ±<br />
19,33<br />
<br />
91,24 ±<br />
115,97<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
RMSSD (ms)<br />
<br />
67,53 ±<br />
49,17<br />
<br />
59,00 ±<br />
142,55<br />
<br />
< 0,05<br />
<br />
SDANN (ms)<br />
<br />
60,91 ±<br />
16,08<br />
<br />
64,02 ±<br />
43,69<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
ASDNN (ms)<br />
<br />
45,92 ±<br />
16,09<br />
<br />
39,66 ±<br />
22,54<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
p<br />
<br />
Sự biến đổi các chỉ số biến thiên nhịp<br />
tim như SDNN, SDANN, ASDNN giữa<br />
nhóm mắc đái tháo đường và nhóm<br />
không mắc đái tháo đường khác nhau<br />
không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).<br />
Chỉ số RMSSD của nhóm đái tháo đường<br />
<br />
cao hơn nhóm không đái tháo đường có ý<br />
nghĩa thống kê (p < 0,05). Có thể trong<br />
nghiên cứu này, số lượng BN giữa nhóm<br />
đái tháo đường và không đái tháo đường<br />
chênh lệch, nên kết quả RMSSD của<br />
nhóm đái tháo đường tăng lên so với<br />
nhóm không mắc đái tháo đường, khác<br />
với nghiên cứu của Trần Thái Hà (2012)<br />
về biến thiên nhịp tim ở BN sau NMCT<br />
cấp, các chỉ số SDNN, RMSSD, ASDNN<br />
đều giảm có ý nghĩa ở nhóm BN NMCT<br />
cấp có đái tháo đường so với nhóm không<br />
đái tháo đường [6].<br />
Bảng 5: Mối liên quan giữa các chỉ số<br />
biến thiên nhịp tim với EF.<br />
Chỉ số biến<br />
thiên nhịp tim<br />
<br />
EF < 50%<br />
(n = 26)<br />
<br />
EF ≥ 50%<br />
(n = 19)<br />
<br />
p<br />
<br />
SDNN (ms)<br />
<br />
112,68 ±<br />
154,33<br />
<br />
736,40 ±<br />
26,58<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
RMSSD (ms)<br />
<br />
95,18 ±<br />
190,09<br />
<br />
34,24 ±<br />
26,66<br />
<br />
< 0,05<br />
<br />
SDANN (ms)<br />
<br />
69,27 ±<br />
56,61<br />
<br />
62,76 ±<br />
21,06<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
ASDNN (ms)<br />
<br />
47,68 ±<br />
26,40<br />
<br />
36,55 ±<br />
15,05<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
Khác biệt về chỉ số SDNN, SDANN,<br />
ASDNN giữa 2 nhóm EF < 50% và EF ≥ 50%<br />
không có ý nghĩa thống kê. Riêng chỉ số<br />
RMSSD của nhóm EF < 50% cao hơn<br />
nhóm EF ≥ 50% có ý nghĩa thống kê.<br />
Kết quả này khác với nghiên cứu của<br />
Hoàng Quốc Hoà, nhóm BN EF < 40% có<br />
các chỉ số SDNN, RMSSD, SDANN đều<br />
thấp hơn so với nhóm BN EF ≥ 40% [5].<br />
Nghiên cứu của Trần Thái Hà (2012)<br />
cũng chỉ ra các chỉ số biến thiên nhịp tim<br />
ở nhóm BN NMCT cấp có EF < 40% khác<br />
biệt có ý nghĩa với nhóm EF ≥ 40% [6].<br />
35<br />
<br />