Nghiên cứu kỹ thuật ghép kết mạc rời cố định mảnh ghép bằng máu tự thân trong điều trị mộng thịt nguyên phát

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> NGHIÊN CỨU KỸ THUẬT GHÉP KẾT MẠC RỜI CỐ ĐỊNH MẢNH GHÉP<br /> BẰNG MÁU TỰ THÂN TRONG ĐIỀU TRỊ MỘNG THỊT NGUYÊN PHÁT<br /> Trịnh Quang Trí*, Lê Đỗ Thùy Lan*,Phạm Huy Vũ Tùng**, Phạm Hữu Minh Dũng**, Hoàng Thị Hạnh**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu:So sánh ban đầu kết quả điều trị của phương pháp ghép kết mạc rời ghép bằng máu tự thân trong<br /> điều trị mộng thịt nguyên phát.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp thử nghiệm lâm sàng (pilot) có nhóm chứng, thực hiện<br /> trên 20 mắtmộng thịt nguyên phát được phẫu thuật tại Bệnh viện Quận 8 thời gian từ tháng 08 năm 2014 đến<br /> tháng 04 năm 2015.<br /> Kết quả: Tổng số mẫu là 20 mắt, và các số liệu về dịch tễ của hai nhóm không khác nhau. Thời gianphẫu<br /> thuật trung bình giữa 2 nhóm chênh nhau 5 phút (nhóm 1 là 46 ± 3,94 phút và nhóm 2 là 41,5 ± 4,74 phút).<br /> Nhóm 1 có 70% bệnh nhân tình trạng mảnh ghép mức độ tốt và đạt yêu cầu, 3 trường hợp bị bong mảnh ghép<br /> khi tái khám 1 ngày, không có biến chứng, không ghi nhận trường hợp nào tái phát trong suốt quá trình 3 tháng<br /> theo dõi bệnh nhân, có 70% hết kích thích kết mạc sau 12 tuần và các triệu chứng kích thích mắt đều không trầm<br /> trọng và giảm nhanh hơn so với nhóm 2 (nhóm chứng). Mặt khác, chưa có bằng chứng cụ thể về các yếu tố<br /> nguy cơ liên quan đến sự bong mảnh ghép khi thực hiện kỹ thuật ghép kết mạc rời, cố định mảnh ghép bằng<br /> máu tự thân.<br /> Kết luận: Đây là phương pháp phẫu thuật an toàn và hiệu quả. Tuy nhiên, do đây là nghiên cứu pilot, nên<br /> cần có nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn, thời gian theo dõi dài hơn để kết quả đạt được sự tin cậy cao.<br /> Từ khóa: ghép kết mạc rời, cố định mảnh ghép bằng máu tự thân, mộng thịt nguyên phát<br /> ABSTRACT<br /> RESEARCH OF TECHNIQUE OF LIMBAL CONJUNCTIVAL AUTOGRAFT BY AUTOLOGOUS<br /> BLOOD IN PRIMARY PTERYGIUM SURGERY.<br /> Trinh Quang Tri, Le Do Thuy Lan,Pham Huy Vu Tung, Pham Huu Minh Dung, Hoang Thi Hanh*<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 151 - 158<br /> <br /> Objective: To compare in primary the effect of limbal conjunctival autograft by autologous blood in<br /> primary pterygium surgery<br /> Methods: A randomized control clinical trial study (pilot), comparing two groups in primary pterygium<br /> surgery at District 8 Hospital from August 2014 to April 2015. Group 1: 10 eyes with limbal conjunctival<br /> autograft by autologous blood, group 2: 10 eyes with limbal conjunctival autograft by suture.<br /> Results: Average time of surgery was 46 ± 3.94 minutes in group 1. This operating time is statistical<br /> longer than group 2 (41.5 ± 4.74 minutes, p = 0.0033). In group 1, 70% of patients having good graft status, 3<br /> cases have graft peeling at one day after operation, none case of recurrence and complications after 3-month<br /> follow-up.Eye irritated symptoms have not been severe and decreasing faster than the control group, also 70% of<br /> patients are free from arouse conjunctiva after 12 weeks. Meanwhile, there is no concrete evidence of risk factors<br /> relating to the detachment of conjunctival graft.<br /> Conclusions: This surgical method is safe and effective. However, because this is a pilot study, it requires<br /> <br /> **<br /> * Bộ môn Mắt -Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện quận<br /> Tác giả liên lạc: BSCK2. Trịnh Quang Trí ĐT: 0908.270.260 Email: tri.trinhquang@yahoo.com<br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 151<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> further researches with larger sample sizes, longer follow-up period to achieve results higher reliability.<br /> Keywords: limbal conjunctival autograft, autologous blood, primary pterygium<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ đang được thực hiện trên thế giới với nhiều báo<br /> cáo cho kết quả tốt, đem lại sự hài lòng cho<br /> Mộng thịt là một bệnh tăng sản mô sợi bệnh nhân, nhưng ở Việt Nam chưa có báo cáo<br /> mạch và thoái hóa kết mạc, thường gặp ở vùng nào về vấn đề này được công bố. Vì vậy chúng<br /> nhiệt đới, môi trường nhiều gió bụi, khô, nóng, tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu đánh giá<br /> trong đó có Việt Nam. Theo điều tra tại hiệu quả của phương pháp ghép kết mạc rời cố<br /> TP.HCM, tỉ lệ là 4,96%, tỉ lệ mắc bệnh giữa nam định mảnh ghép bằng máu tự thân trong điều<br /> và nữ tương đương(1). trị mộng thịt nguyên phát nhằm giới thiệu cho<br /> Hiện nay, mặc dù có nhiều phương pháp các phẫu thuật viên có thêm một lựa chọn nữa<br /> điều trị mộng thịt như sử dụng thuốc, hóa chất, cho bệnh nhân của mình.<br /> laser, phóng xạ, phẫu thuật. Tuy nhiên, phương<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> pháp điều trị triệt để nhất vẫn là phẫu thuật.<br /> Thế nhưng, sự tái phát của mộng thịt sau mổ lại Đối tượng nghiên cứu<br /> là một thách thức lớn. Chính vì vậy, các nhà Bệnh nhân phẫu thuật mộng thịt nguyên<br /> nghiên cứu, các phẫu thuật viên nhãn khoa đã phát tại Bệnh viện Quận 8 thời gian từ tháng<br /> liên tục đưa ra nhiều giải pháp mới. Trong đó, 08/2014 đến tháng 06/2015.<br /> phương pháp ghép kết mạc rời tự thân được<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> đánh giá là phương pháp mổ có nhiều ưu điểm:<br /> tỉ lệ tái phát thấp ít biến chứng(3,11,10). Can thiệp thử nghiệm lâm sang (pilot) có<br /> nhóm chứng.<br /> Hiện tại, việc cố định mảnh ghép kết mạc<br /> thường dùng chỉ khâu. Tuy nhiên, cách này còn Cỡ mẫu<br /> tồn tại một số khuyết điểm như bệnh nhân bị Do đây là nghiên cứu can thiệp thử nghiệm<br /> kích thích sau mổ do chỉ khâu, cảm giác đau, nên cỡ mẫu nhỏ, 10 mắt cho mỗi nhóm (nhóm<br /> cộm xốn kéo dài, tuột chỉ, mảnh ghép co hẹp, áp dụng phương pháp mới và nhóm chứng).<br /> nguy cơ nhiễm trùng, u hạt ở vị trí nốt chỉ khâu. Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> Trong những năm gần đây, các báo cáo về áp<br /> Bệnh nhân 45-70 tuổi, có mộng thịt nguyên<br /> dụng phương pháp dùng keo sinh học trong phát độ 2-4, có nhu cầu phẫu thuật, đồng ý<br /> việc cố định mảnh ghép đã đạt được những tham gia nghiên cứu.<br /> thành công, giải quyết các khuyết điểm nêu<br /> trên. Tuy nhiên, mối quan tâm việc sử dụng keo Tiêu chuẩn loại trừ<br /> này là rủi ro lây nhiễm, chi phí, giá của cuộc mổ Mộng thịt kép hoặc có tình trạng viêm<br /> bị đẩy lên cao(1,4,12). nhiễm, bệnh lý tại mắt đang tiến triển.<br /> Chính vì thấy được ưu và khuyết điểm của Quy trình nghiên cứu: bệnh nhân được giải<br /> phương pháp ghép kết mạc rời phối hợp kỹ thích và mời tham gia vào nghiên cứu sau chẩn<br /> thuật dán keo sinh học, một số tác giả đã đề đoán mộng thịt nguyên phát, có chỉ định phẫu<br /> xuất giải pháp mới là sử dụng chính máu của thuật.Để đảm bảo tính khách quan, chúng tôi<br /> bệnh nhân ngay trong cuộc mổ để làm keo dán phân nhóm bằng phương pháp ngẫu nhiên theo<br /> mảnh ghép (2,7,13). Sự thành công của phương khối (block radomisation) phỏng theo phương<br /> pháp này là tổng hợp các ưu điểm, tỉ lệ tái phát pháp của Altman và Bland.<br /> thấp, thời gian hậu phẫu ngắn, đảm bảo sự kết Chọn số đối tượng của khối là 4, vậy trong<br /> dính của mô mà không cần tốn nhiều chi phí cùng 1 thời điểm, chỉ có 6 cách để xếp bệnh<br /> hay phòng thí nghiệm. Phương pháp này đã và nhân vào nhóm 1 (dùng máu tự thân) hoặc<br /> <br /> <br /> 152 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nhóm 2 (khâu kết mạc). Cụ thể là: cách 1: A A B Ngắn: khi kích thích kéo dài từ 1 tuần đến 4<br /> B; cách 2: A B A B; cách 3: A B B A; cách 4: B B A tuần. Trung bình : kích thích kéo dài từ > 4 tuần<br /> A; cách 5: B A B A; cách 6: B A A B. đến ≤ 12 tuần. Dài : kích thích kéo dài >12 tuần<br /> Theo dự trù lấy tổng cộng20 mắt phân chia Sự thay đổi thị lực: tăng thị lực (TL tăng hơn 2<br /> vào 5 khối. hàng so với trước mổ), giảm thị lực (TL giảm<br /> Dùng bảng số ngẫu nhiên, lấy 5 số có hàng hơn 2 hàng so với trước mổ), không đổi (TL<br /> đơn vị có giá trị từ 1 đến 6 để xếp bệnh nhân không thay đổi)<br /> vào khối. Lần lượt xếp bệnh nhân vào khối đã Tái phát: vì thời gian theo dõi ngắn nên<br /> xác định, hướng dẫn bệnh nhân dùng thuốc nếu chúng tôi chọn mức độ 3 theo tác giả Tseng đã<br /> bệnh nhân thuộc nhóm CsA. Theo bảng số ngẫu tính là tái phát (xuất hiện mô sợi mạch ở vùng<br /> nhiên, lấy được số lượng cá khối như sau: 2 khối mộng đã được cắt, trải đến vùng rìa, nhưng<br /> 1; 0 khối 2; 1 khối 3, 1 khối 4; 1 khối 5; 0 khối 6. chưa xâm lấn vào giác mạc)<br /> Sau khi xác định thứ tự và nhóm được chọn, Thời gian tái phát: được tính từ lúc phẫu<br /> bệnh nhân được tiến hành khám tổng quát và thuật đến khi phát hiện tái phát.<br /> tư vấn vế phương pháp phẫu thuật tương ứng. Tình trạng mảnh ghép: tốt (mảnh ghép phẳng,<br /> Kết quả đầu ra được đánh giá bởi chính tác vừa khít, liền sẹo), đạt (mảnh ghép hơi phồng,<br /> giả. Các biến số được thu thập tại các thời điểm: liền sẹo, co kéo ít), không đạt (mảnh ghép<br /> trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 ngày, 1 tuần, phồng nhiều, có u nhú, co kéo nhiều, hở củng<br /> 1 tháng, 3 tháng. mạc hoặc rớt mảnh ghép).<br /> Mức độ kích thích kết mạc sau mổ: không kích Phục hồi thẩm mỹ: thẩm mỹ tốt (kết mạc bình<br /> thích (0 điểm), kích thích nhẹ (1 – 4 điểm), kích thường hoặc kết mạc hồng), thẩm mỹ vừa (kết<br /> thích trung bình (5 – 8 điểm), kích thích nặng (9 mạc đỏ hoặc kết mạc dày).<br /> – 12 điểm) Biến chứng hậu phẫu: hoại tử, mất mảnh<br /> Bảng 1: Thang điểm đánh giá mức độ kích thích kết ghép, loét giác mạc, nhiễm trùng vết mổ, u hạt.<br /> mạc sau mổ Các biến số được xử lý bằng phần mềm<br /> Triệu chứng Điểm Stata 12. Các phép kiểm được sử dụng là Chi<br /> Chịu được 1<br /> bình phương, Fisher, T hoặc T-bắt cặp. Sự khác<br /> Cộm xốn Bắt dụi 2<br /> biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi giá trị<br /> Khó mở mắt 3<br /> Khi ra gió 1 p < 0,05.<br /> Chảy nước<br /> mắt<br /> Từng lúc 2 Vấn đề đạo đức: nghiên cứu được thông<br /> Thường xuyên 3 qua hội đồng khoa học Trường Đại học Y khoa<br /> Nhẹ 1<br /> Phạm Ngọc Thạch và Ban giám đốc Bệnh viện<br /> Đau Từng cơn 2<br /> Quận 8.<br /> Mọi lúc 3<br /> Khu trú 1 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN<br /> Đỏ Toàn bộ kết mạc 2<br /> Trong khoảng thời gian nghiên cứu từ<br /> Toàn bộ kết mạc + phù mí 3<br /> tháng 8/2014 đến 4/2015, chúng tôi thu thập<br /> Thời gian biến mất kích thích tính từ kích thích<br /> được 20 bệnh nhân thỏa các điều kiện chọn mẫu<br /> ngay sau phẫu thuật đến khi hết hoàn toàn.<br /> và loại trừ, chia làm 2 nhóm.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 153<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> <br /> Bảng 2: Đặc điểm dịch tễ học của mẫu nghiên cứu<br /> Nhóm nghiên cứu<br /> Đặc điểm Mẫu chung (n = 20) Nhóm 1 (áp dụng pp p<br /> Nhóm 2 (n = 10)<br /> mới) (n = 10)<br /> Tuổi 62,35 ± 10,29 58,40 ± 9,82 66,30 ± 9,61 0,0857 (t-test)<br /> Lớp tuổi<br /> 45 – 59 tuổi 6(30%) 4(40%) 2(20%) 0,3291<br /> ≥ 60 tuổi 14(70%) 6(60%) 8(80%) (Fisher)<br /> Giới tính<br /> Nam 8(40%) 3(30%) 5(50%) 0,3613<br /> Nữ 12(60%) 7(70%) 5(50%) (Fisher)<br /> p = 0,3711<br /> Nghề nghiệp<br /> Làm việc trong nhà 13(65%) 6(60%) 7(70%) 0,6392<br /> Làm việc ngoài trời 7(35%) 4(40%) 3(30%) (Fisher)<br /> p = 0,1797<br /> Tiền căn<br /> Bệnh nội khoa liên quan đông máu 3 (15%) 1 (10%) 2 (20%) 0,5312<br /> Bệnh nội khoa khác<br /> 11 (55%) 6 (60%) 5 (50%) 0,6531<br /> (THA, ĐTĐ)<br /> 0,6056<br /> Hút thuốc, uống rượu 5 (25%) 3 (30%) 2 (20%)<br /> (Fisher)<br /> Trên lý thuyết, những bệnh lý liên quan đến hay không cũng phải dựa vào giai đoạn và thời<br /> gan thường có ảnh hưởng đến sản xuất các yếu gian mắc bệnh. Tóm lại, nếu khai thác được kỹ<br /> tố đông máu, đặc biệt là fibrin và thrombin, tiền căn của bệnh nhân sẽ là một bước quan<br /> chính điều này sẽ ảnh hưởng đến sự bong trọng trong quyết định lựa chọn phương pháp<br /> mảnh ghép. Mà muốn xác định có ảnh hưởng ghép kết mạc không khâu.<br /> Bảng 3: Đặc điểm về mộng thịt trước phẫu thuật<br /> Nhóm nghiên cứu<br /> Đặc điểm mộng thịt Mẫu chung (n = 20) Nhóm 1(áp dụng pp p<br /> Nhóm 2 (n = 10)<br /> mới) (n = 10)<br /> Phân độ mộng thịt<br /> Độ 2 7(35%) 4(40%) 3(30%) 0,6392<br /> Độ 3 13(65%) 6(60%) 7(70%) 0,6392<br /> p = 0,1797 p = 0,3711 p = 0,0736 (Fisher)<br /> Hình thái mộng thịt<br /> Mộng thân dày 6(30%) 2(20%) 4(40%) 0,3291<br /> Mộng trung gian 12 (60%) 7(70%) 5(50%) 0,3613<br /> Mộng teo 2(10%) 1(10%) 1(10%) 1,000 (Fisher)<br /> Vị trí mộng thịt<br /> Phía mũi 15(75%) 7(70%) 8(80%) 0,6056<br /> Phía thái dương 5(25%) 3(30%) 2(20%) 0,6056<br /> p = 0,0253 p = 0,0736 p = 0,0073 (Fisher)<br /> Trung bình thời gian phẫu thuật của nhóm 1 khâu kết mạc là 67 ± 2 phút, trong khi nhóm dán<br /> là 46 ± 3,94 phút, lâu hơn có ý nghĩa thống kê so kết mạc bằng máu tự thân là 15 ± 2 phút.<br /> với 41,5 ± 4,74 phút ở nhóm 2 (p = 0,0033). Thời Nghiên cứu của Shaaban Elwan (113) cũng cho<br /> gian phẫu thuật của chúng tôi trái ngược với thấy thời gian phẫu thuật trung bình nhóm dán<br /> nghiên cứu của Somnath Choudhury (2): nhóm kết mạc bằng máu tự thân là 24 ± 5,64 phút,<br /> nhóm khâu kết mạc là 28,64 ± 6,45 phút. Việc<br /> <br /> <br /> 154 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> này được giải thích tùy thuộc vào kỹ năng của phương pháp dán kết mạc bằng máu tự thân<br /> phẫu thuật viên và độ khó của mộng thịt mà mang lại cho bệnh nhân sẽ bù lại khoảng thời<br /> thời gian phẫu thuật có thể rút ngắn hay kéo dài gian 5 phút kéo dài này, hoặc giả sử nếu rút<br /> ra. Trong nghiên cứu này, thời gian chênh lệch ngắn thời gian chờ mảnh ghép dính xuống còn<br /> giữa hai nhóm là khoảng 5 phút, có ý nghĩa 10 phút như các nghiên cứu nước ngoài thì thời<br /> thống kê, nhưng theo chúng tôi, lợi ích mà gian gần như là bằng nhau.<br /> Bảng 4: Tình trạng mảnh ghép sau phẫu thuật 1 ngày<br /> Nhóm nghiên cứu<br /> Tình trạng mảnh ghép sau 1 ngày Nhóm 1(áp dụng pp p<br /> Nhóm 2 (n = 10)<br /> mới) (n = 10)<br /> Tốt (mảnh ghép dính, không co kéo) 6(60%) 10(100%) 0,0253<br /> Đạt (mảnh ghép dính, co kéo ít) 1(10%) 0 0,3049<br /> Không đạt (mất mảnh ghép, lộ củng mạc nhiều 3 (30%) 0 0,0603 (Fisher)<br /> Nhận xét: bệnh nhân tự tra thêm pomade tetracyclin và<br /> Ở nhóm 1 có 3 trường hợp (30%) mảnh băng mắt lại, tái khám vào ngày hôm sau. Vùng<br /> ghép không đạt, trong đó có 2 trường hợp mảnh củng mạc trần dần được thu hẹp do kết mạc<br /> ghép lệch vị trí phải chỉnh lại, 1 trường hợp phủ bên trên trong khoảng 1 tuần, trong thời<br /> không thấy mảnh ghép, xử trí để trần củng mạc gian này bệnh nhân vẫn nhỏ thuốc và tra<br /> diện tích khoảng 6 x 8 mm, đắp pomade pomade đều.<br /> tetracyclin và theo dõi tiếp. Chúng tôi quyết định không loại trường<br /> Ở nhóm 2, các mảnh ghép đều đạt tình hợp này ra khỏi nghiên cứu vì theo các tác giả<br /> trạng tốt. nước ngoài, rơi mảnh ghép cũng là một trong<br /> những diễn biến không phải hiếm gặp đối với<br /> Sự khác biệt tình trạng mảnh ghép giữa 2<br /> phương pháp ghép kết mạc rìa tự thân.<br /> nhóm có ý nghĩa thống kê (p = 0,0253).<br /> Theo các tác giả nước ngoài, rơi mảnh ghép<br /> Trong nhóm 2, khâu chỉ để cố định mảnh<br /> cũng là một trong những diễn biến không phải<br /> ghép, 100% mảnh ghép ở mức tốt, mảnh ghép<br /> hiếm gặp đối với phương pháp ghép kết mạc<br /> cố định, phẳng, vừa khít không để hở củng mạc.<br /> rìa tự thân. Nghiên cứu của Somnath<br /> Nhóm 1 chỉ có 60% trường hợp mảnh ghép ở<br /> Choudhury (2) có 2/14 trường hợp bị tuột mảnh<br /> mức tốt (p = 0,0253), 1 trường hợp ở mức đạt, 3<br /> ghép, chiếm tỉ lệ 14%. Nghiên cứu của Shaaban<br /> trường hợp không đạt. Trong 3 trường hợp<br /> Elwan (8) thì có 4/50 trường hợp tuột mảnh ghép,<br /> không đạt bệnh nhân không phải chịu thêm bất<br /> chiếm tỉ lệ 8%. Nghiên cứu của Malik KPS (7)<br /> cứ chi phí gì.Có 2 trường hợp mảnh ghép bị<br /> cũng có 2/40 (5%) trường hợp tuột mảnh ghép.<br /> lệch và co kéo, hở củng mạc, được xử lý bằng<br /> Nghiên cứu của Kurian (8) trong so sánh ghép<br /> cách dùng spatula trải lại mảnh ghép, chích 1<br /> kết mạc rời bằng máu tự thân và keo sinh học<br /> mạch máu nhỏ trên củng mạc để máu rỉ ra làm<br /> cho két quả: nhóm dùng máu tự thân có 3,13%<br /> chất kết dính. Ép nhẹ mảnh ghép trong 15 phút,<br /> bị rơi mảnh ghép, phải ghép lại và dán keo sinh<br /> lấy vành mi nhẹ nhàng, tiếp tục băng ép trong<br /> học; nhóm dùng keo sinh học cũng có 2,04% rơi<br /> 24 giờ. Kết quả tái khám ngày hôm sau mảnh<br /> mảnh ghép, và lời khuyên của tác giả đưa ra là<br /> ghép vẫn còn dính, có sự co kéo nhẹ, hở củng<br /> tỉ lệ dính của hai nhóm bằng nhau vì vậy việc<br /> mạc ít, tiếp tục theo dõi. Một trường hợp khám<br /> sử dụng máu tự thân sẽ giúp tiết kiệm chi phí<br /> bằng đèn khe không thấy mảnh ghép, để lộ trần<br /> cho bệnh nhân.<br /> củng mạc diện tích khoảng 6x8 mm, được xử trí<br /> bằng cách đắp pomade tetracyclin lên vùng Mức độ kích thích được đánh giá thông qua<br /> củng mạc trần, băng ép trong 12 giờ, sau đó tổng hợp các tiêu chí về mức độ đỏ kết mạc,<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 155<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> cảm giác đau, cảm giác xốn và triệu chứng chảy nước mắt.<br /> Bảng 5: Diễn tiến thời gian hết kích thích kết mạc sau phẫu thuật<br /> Nhóm nghiên cứu<br /> Mức độ kích thích kết mạc sau phẫu thuật Nhóm 1(áp dụng pp P (Fisher)<br /> Nhóm 2 (n = 10)<br /> mới) (n = 10)<br /> Ngắn (Dưới 4 tuần) 4 (40%) 2 (20%) 0,3291<br /> Trung bình (Dưới 12 tuần) 3 (30%) 3 (30%) 1,000<br /> Dài (Trên 12 tuần) 3 (30%) 5 (50%) 0,3613<br /> Việc dán mảnh ghép kết mạc bằng máu tự kết mạc. Thật ra, cho dù là dán kết mạc bằng<br /> thân có tác dụng làm giảm cảm giác cộm xốn, máu tự thân hay khâu chỉ thì cùng là phương<br /> đau do các nốt chỉ gây ra, điều này làm hài lòng pháp ghép kết mạc rời tự thân, phương pháp<br /> đa số bệnh nhân tham gia nghiên cứu. này đã có nhiều nghiên cứu chứng minh là tỉ lệ<br /> Về việc đánh giá tính an toàn của phẫu tái phát rất thấp (3,1,6).<br /> thuật, chúng tôi không ghi nhận bất kì biến Qua phân tích các yếu tố nguy cơ liên<br /> chứng nào trong suốt quá trình theo dõi bệnh quan đến sự bong mảnh ghép kết mạc không<br /> nhân. Các biến chứng được quan tâm theo dõi khâu, chúng tôi nhận thấy rằng các yếu tố<br /> là hoại tử mảnh ghép, loét giác mạc, nhiễm giới tính, độ tuổi, bệnh nội khoa liên quan<br /> trùng vết mổ, u hạt. yếu tố đông máu, đái tháo đường, tăng huyết<br /> Thời gian nghiên cứu của đề tài ngắn nên áp đều không liên quan đến sự bong mảnh<br /> “Tái phát” được chúng tôi chọn ở mức độ 3 ghép kết mạc sau phẫu thuật. Cho nên, hiện<br /> theo Tseng, “Tái phát được định nghĩa là xuất chưa có bằng chứng cụ thể về các yếu tố ảnh<br /> hiện mô sợi mạch ở vùng mộng đã được cắt, trải hưởng sự dính của mảnh ghép.<br /> rộng đến vùng rìa nhưng chưa xâm lấn vào giác Ở bảng 6 này, mặc dù có OR>1 khi xét các<br /> mạc”. yếu tố nguy cơ nhưng với p>0.05 thì OR không<br /> Trong cả hai nhóm nghiên cứu, chúng tôi ý nghĩa lắm.<br /> không ghi nhận dấu hiệu tái phát của mộng thịt Bảng 6: Các yếu tố nguy cơ liên quan sự bong mảnh<br /> sau 3 tháng theo dõi. Do thời gian theo dõi ngắn ghép ở nhóm 1<br /> nên chưa thể kết luận được là không tái phát, Tình trạng mảnh ghép<br /> Tổng P (Fisher)<br /> chỉ có thể nói là không tái phát sớm trong vòng Bong Dính<br /> 3 tháng. Đây cũng là một dấu hiệu tốt vì với Giới tính<br /> Nam 1 (33,33%) 2 (66,67%) 3 p = 0,8803<br /> kinh nghiệm chúng tôi nhận thấy những mộng<br /> Nữ 2 (28,57%) 5 (71,43) 7 OR = 1,25<br /> thịt tái phát sớm trong vòng từ 3-6 tháng thì tính Tuổi<br /> chất tái phát có phần nghiêm trọng và ồ ạt hơn ≥ 60 tuổi 2 (33,33%) 4 (66,67%) 6 p = 0,7782<br /> những mộng thịt tái phát muộn. < 60 tuổi 1 (25%) 3 (75%) 4 OR = 1,5<br /> Trong nghiên cứu của Somnath Choudhury Bệnh nội khoa liên quan yếu tố đông máu<br /> Có 1 (100%) 0 1 p = 0,4902<br /> tỉ lệ tái phát ở mỗi nhóm đều là 6,25% (1 bệnh<br /> (2)<br /> Không 2 (22,22%) 7 (77,78%) 9 OR = 3<br /> nhân). Nghiên cứu của Malik KPS (7) là 2,5% (1<br /> Bệnh nội khoa khác<br /> bệnh nhân). Nghiên cứu của Wit D (14) báo cáo Có 2 (33,33%) 4 (66,67%) 6 p = 0,7782<br /> không có trường hợp nào tái phát sau 9 tháng Không 1 (25%) 3 (75%) 4 OR = 1,5<br /> theo dõi. Nghiên cứu của Shaaban (13) có tỉ lệ tái Hút thuốc uống rượu<br /> phát cao, 6% nhóm dán kết mạc, 8% nhóm khâu Có 1 (33,33%) 2 (66,67%) 3 p = 0,8803<br /> Không 2 (28,57%) 5 (71,43) 7 OR = 1,25<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 156 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> Một số hình ảnh minh họa<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> B<br /> A<br /> <br /> <br /> Sau mổ 1 tuần Sau mổ 1 tháng<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> D<br /> C<br /> <br /> <br /> Hình 1: Nhóm 1: Dán kết mạc bằng máu tự thân (A) MP: Mộng thịt độ 2 góc trong Trước mổ (B) Mảnh ghép tốt:<br /> phẳng, khít, không co kéo Sau mổ 1 ngày. C. Mảnh ghép còn kích thích nhẹ, biểu mô đã bao phủ và hòa vào lớp kết mạc tại<br /> chỗ (C) Mảnh ghép còn kích thích nhẹ, biểu mô đã bao phủ và hòa vào lớp kết mạc tại chỗ (D) Mảnh ghép không còn kích<br /> thích, kết mạc phục hồi tốt.<br /> <br /> <br /> Hạn chế của đề tài: vì đề tài chỉ thực hiện được để có thể đánh giá sơ bộ chức năng đông<br /> được trên mẫu nhỏ, phương pháp không mù máu của bệnh nhân.<br /> đôi và thời gian theo dõi ngắn nên không thể KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ<br /> mang tính đại diện cho tất cả các bệnh nhân<br /> Tổng số mẫu trong nghiên cứu là 20 mắt,<br /> phẫu thuật mộng thịt. Trong quá trình nghiên<br /> chia làm hai nhóm và các số liệu về dịch tễ của<br /> cứu việc khai thác tiền căn bệnh sử chưa thu<br /> hai nhóm không khác nhau.<br /> được kết quả như mong đợi nên khi phân tích<br /> các yếu tố nguy cơ không cho thấy yếu tố nào Về tính hiệu quả và an toàn của phương<br /> thực sự làm cho phẫu thuật có những trường pháp ghép kết mạc rời cố định bằng máu tự<br /> hợp bị bong mảnh ghép. Bên cạnh đó, do hạn thân: thời gian phẫu thuật trung bình là 46 ±<br /> chế về mặt cơ sở vật chất chuyên môn nên có 3,94 phút, có 70% bệnh nhân có tình trạng mảnh<br /> những xét nghiệm tiền phẫu không thực hiện ghép mức độ tốt và đạt yêu cầu, 3 trường hợp bị<br /> bong mảnh ghép khi tái khám 1 ngày, không có<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 157<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> biến chứng trong suốt quá trình theo dõi bệnh Autologous Fibrin Glue for Primary Pterygium Surgery with<br /> Conjunctival Autograft". Iranian Journal of Ophthalmology.<br /> nhân, không ghi nhận trường hợp nào tái phát 23(1):39-47.<br /> sau 3 tháng theo dõi, các triệu chứng kích thích 5. Kurian A, Reghunadhan I, Nair KG. (2015). "Autologous<br /> blood versus fibrin glue for conjunctival autograft adherence<br /> mắt đều không trầm trọng và giảm nhanh hơn<br /> in sutureless pterygium surgery: a randomised controlled<br /> so với nhóm chứng, có 70% hết kích thích kết trial". The British journal of ophthalmology. 99(4):464-70.<br /> mạc sau 12 tuần. 6. Mahdy Maes, Bhatia J. (2009). "Treatment of primary<br /> pterygium: Role of limbal stem cells and conjunctival<br /> Hiện chưa có bằng chứng cụ thể yếu tố autograft transplantation". Oman Journal of Ophthalmology.<br /> nguy cơ liên quan bong mảnh ghép kết mạc. 2(1):23-6.<br /> 7. Malik KP, Goel R, Gutpa A, Gupta SK, Kamal S, Mallik VK,<br /> Chúng tôi đề nghị nên có những nghiên cứu et al. (2012). "Efficacy of sutureless and glue free limbal<br /> kế tiếp, cỡ mẫu lớn hơn và thời gian theo dõi dài conjunctival autograft for primary pterygium surgery".<br /> Nepalese journal of ophthalmology: a biannual peer-reviewed<br /> hơn để có thể kết luận phương pháp này có thể academic journal of the Nepal Ophthalmic Society. NEPJOPH.<br /> áp dụng rộng rãi, đem lại lợi ích thiết thực cho 4(2):230-5.<br /> bệnh nhân. Đồng thời giúp xác định yếu tố 8. Mohammed I. (2011). “Treatment of pterygium.” Ann Afr<br /> Med 10(3): 197-203.<br /> nguy cơ làm bong mảnh ghép kết mạc. 9. Nguyễn Công Kiệt (2010). “Bệnh học giác mạc” Nhãn khoa<br /> Mặc dù chưa có bằng chứng cụ thể về các lâm sàng. Nhà xuất bản y học tr. 74-83.<br /> 10. Nguyễn Đức Trường Xuân (2003). “So sánh kết quả phẫu<br /> yếu tố nguy cơ làm bong mảnh ghép, nhưng thuật ghép màng ối đông khô và ghép kết mạc rời tự thân<br /> khuyến cáo sự lựa chọn bệnh nhân cho các trong điều trị mộng nguyên phát”. Đại học Y Dược TP.HCM,<br /> Luận văn Thạc sỹ Y học.<br /> phẫu thuật viên mới áp dụng phương pháp<br /> 11. Nguyễn Văn Thi, Lê Minh Thông (2012). "Đánh giá kết quả<br /> cố định mảnh ghép bằng máu tự thân là nên điều trị mộng thịt nguyên phát bằng phẫu thuật cắt mộng -<br /> chọn bệnh nhân không quá lớn tuổi (< 60 xoay vạt kết mạc kết hợp áp Mitomycin-C". Tạp chí Y học<br /> TPHCM. 16(1):54-9.<br /> tuổi), không có các bệnh lý liên quan yếu tố 12. Oswald AM, Joly LM, Gury C, Disdet M, Leduc V, Kanny G<br /> đông máu. Cần giải thích cho bệnh nhân hiểu (2003). "Fatal intraoperative anaphylaxis related to aprotinin<br /> phương pháp phẫu thuật để có thể hợp tác tốt after local application of fibrin glue". Anesthesiology. 99(3):762-<br /> 3.<br /> trong và sau khi mổ. 13. Shaaban AM Elwan, MD (2014). “Comparison between<br /> sutureless and glue free versus sutured limbal conjunctival<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO autograft in primary pterygium surgery”. Saudi Journal of<br /> 1. Abdalla WM. (2009). "Efficacy of Limbal-conjunctival Ophthalmology; 28:292-8<br /> Autograft Surgery with Stem Cells in Pterygium Treatment". 14. Wit D, Athanasiadis I, Sharma A, Moore J (2010). "Sutureless<br /> Middle East African Journal of Ophthalmology.16(4):260-2. and glue-free conjunctival autograft in pterygium surgery: a<br /> 2. Choudhury S, Dutta J, Mukhopadhyay S., Basu R., Bera S., case series". Eye. 24(9):1474-7.<br /> Savale S., et al. (2014). "Comparison of autologous in situ<br /> blood coagulum versus sutures for conjunctival autografting<br /> after pterygium excision". International ophthalmology. Ngày nhận bài báo: 06/03/2016<br /> 34(1):41-8.<br /> 3. Đinh Thị Bích Thanh, Ung Thị Hoài Yên, Dương Quang<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/03/2016<br /> Quỳnh Nga, Lê Thanh Tùng (2009). "Đánh giá hiệu quả của Ngày bài báo được đăng: 15/04/2016<br /> phẫu thuật mổ mộng thịt ghép kết mạc tự thân". Tạp chí Y học<br /> TPHCM. 13(6):261-7.<br /> 4. Foroutan A, Beigzadeh F, Ghaempanah MJ, Eshghi Peyman,<br /> Amirizadeh Naser, Sianati Hamed, et al. (2011). "Efficacy of<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 158 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016<br />