Nghiên cứu tính đa hình gen CYP2C19 và ảnh hưởng của nó lên đáp ứng với Clopidogrel ở bệnh nhân nhồi máu não

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019<br /> <br /> NGHIÊN CỨU TÍNH ĐA HÌNH GEN CYP2C19 VÀ ẢNH HƯỞNG<br /> CỦA NÓ LÊN ĐÁP ỨNG VỚI CLOPIDOGREL<br /> Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO<br /> Đỗ Đức Thuần1; Phạm Đình Đài1; Trần Văn Khoa2<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: nghiên cứu tính đa hình gen CYP2C19 và ảnh hưởng của nó lên đáp ứng với<br /> clopidogrel ở bệnh nhân nhồi máu não. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, mô tả<br /> cắt ngang có phân tích tại Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 6 - 2017 đến 3 - 2018:<br /> 144 bệnh nhân nhồi máu não được điều trị clopidogrel 75 mg/ngày, đo độ ngưng tập tiểu cầu<br /> bằng phương pháp đo độ truyền quang với adenosine diphosphate 5 µg/l sau 7 ngày điều trị,<br /> xác định kháng clopidogrel khi độ ngưng tập tiểu cầu > 50%, xác định đa hình gen bằng<br /> giải trình tự Sanger. Kết quả: tỷ lệ bệnh nhân mang ít nhất 1 alen CYP2C19*1 là 59,72%,<br /> alen CYP2C19*2 là 92,36%, alen CYP2C19*3 là 43,75%. Kiểu hình chuyển hóa clopidogrel<br /> kém gặp 40,29%. Kháng clopidogrel ở kiểu gen CYP2C19*1/*1, CYP2C19*1/*2 và kiểu gen<br /> CYP2C19*1/*3 là 45,83%, kiểu gen CYP2C19*2/*3 là 54,17%. Kết luận: bệnh nhân nhồi máu<br /> não mang alen CYP2C19 mất chức năng chiếm tỷ lệ cao và là yếu tố góp phần tăng khả năng<br /> kháng clopidogrel.<br /> * Từ khóa: Nhồi máu não; Gen CYP2C19; Tính đa hình; Clopidogrel.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ nguyên nhân được cho là đa hình gen<br /> CYP2C19 [5]. Ở châu Á, kiểu gen mang<br /> Clopidogrel (methyl [+]-[S]-a-[2- alen CYP2C19*2,*3 chiếm tỷ lệ cao cho<br /> chlorophenyl]-6,7-dihydrothieno [3,2-c] kiểu hình enzym không có tác dụng chuyển<br /> pyridin-5 [4H]-acetate hydrogen sulfate) hóa clopidogrel [7], từ đó gây hiệu quả<br /> thuộc nhóm thienopyridine, là tiền chất, kém khi sử dụng clopidogrel trong điều trị<br /> sau khi hấp thu ở đường tiêu hóa được và dự phòng biến cố huyết khối ở BN NMN.<br /> chuyển hóa ở gan bởi enzym CYP2C19, Ở Việt Nam, thuốc clopidogrel được<br /> là một isoenzym của enzym cytochrom - chỉ định rộng rãi trong điều trị và dự<br /> P450 [5]. Lợi ích của clopidogrel được phòng NMN [1, 3]. Để nâng cao hiệu quả<br /> công nhận rộng rãi trong điều trị và dự sử dung clopidogrel trong lâm sàng,<br /> phòng nhồi máu não (NMN), có những chúng tôi tiến hành: Nghiên cứu đa hình<br /> bệnh nhân (BN) vẫn bị NMN tái phát khi gen CYP2C19 và ảnh hưởng của nó tới<br /> đang điều trị với clopidogrel [10]. Một tính đáp ứng của clopidogrel ở BN NMN.<br /> <br /> 1. Bệnh viện Quân y 103<br /> 2. Học viện Quân y<br /> Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Đức Thuần (dothuanvien103@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 19/06/2019; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 24/07/2019<br /> Ngày bài báo được đăng: 05/08/2019<br /> <br /> 30<br />  T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP - Có hình ảnh chảy máu não trên CT<br /> NGHIÊN CỨU hoặc MRI.<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu. + Hemoglobin < 80 g/l hoặc > 160 g/l.<br /> 144 BN NMN điều trị tại Khoa Đột quỵ, - Tiểu cầu < 100 G/l hoặc > 450 G/l.<br /> Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 6 - 2017 - BN có các bệnh nền như: nhồi máu<br /> đến 3 - 2018. cơ tim, rung nhĩ, suy tim độ 3 và 4 (theo<br /> * Tiêu chuẩn lựa chọn: NYHA), viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn,<br /> - BN đủ tiêu chuẩn chẩn đoán đột quỵ phẫu thuật tim hay có dị tật bẩm sinh của<br /> não theo định nghĩa của Tổ chức Y tế tim mạch.<br /> Thế giới (1989) [11]. - Viêm gan, xơ gan, ung thư gan.<br /> - Có hình ảnh NMN trên phim chụp cắt - BN có mức lọc cầu thận < 30ml/<br /> lớp vi tính 8 lớp cắt hoặc cộng hưởng từ phút/1,73m2 da hoặc đang lọc máu chu kỳ<br /> có từ lực 1,5 Tesla. hoặc đang mắc các bệnh khác với tính<br /> - Dùng clopidogrel 75 mg/ngày và ≥ 7 ngày chất nặng.<br /> điều trị. - BN hoặc người đại diện pháp lý không<br /> - BN được điều trị NMN theo liệu trình đồng ý tham gia nghiên cứu.<br /> không thay đổi trong 7 ngày nghiên cứu.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> Với thuốc bảo vệ tế bào thần kinh, BN có<br /> - Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu,<br /> chung phác đồ: cerebrolysin 20 ml tiêm<br /> mô tả cắt ngang có phân tích.<br /> tĩnh mạch chậm, piracetam 8 g tiêm mạch<br /> chậm, choline alfoscerate 2 g tiêm bắp. - Xét nghiệm độ ngưng tập tiểu cầu<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ: (ĐNTTC): sử dụng phương pháp đo<br /> ĐNTTC bằng cách đo độ truyền quang<br /> - Dị ứng với clopidogrel.<br /> học với ADP 5 µg/l để đánh giá ĐNTTC.<br /> - BN sử dụng thuốc chống đông hoặc Mẫu máu lấy lúc đói với áp lực âm tính<br /> các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu khác trong hệ thống chân không có chất chống<br /> clopidogrel trước thời điểm nghiên cứu đông bằng natri citrat 3,2%. Mẫu bảo<br /> trong vòng 2 tuần và trong thời điểm quản ở nhiệt độ 18 - 250C, xét nghiệm<br /> nghiên cứu. thực hiện trong vòng 1 giờ sau lấy mẫu,<br /> - BN dùng thuốc tiêu huyết khối để bằng máy Chrono - Log 530 VS (Mỹ) tại<br /> điều trị NMN trong giai đoạn cấp. Khoa Huyết học, Bệnh viện Quân y 103.<br /> - BN được nong hoặc bóc tách nội mạc - Tiêu chuẩn kháng clopidogrel: BN<br /> động mạch cảnh. dùng clopidogrel 75 mg/ngày, ít nhất 7 ngày,<br /> - BN có rối loạn nước và điện giải nặng. xác định ĐNTTC bằng phương pháp LTA<br /> - BN có rối loạn ý thức và đột quỵ với ADP 5 µg/l trên 50% [6].<br /> NMN có vùng chi phối > 1/3 vùng chi phối - Xét nghiệm gen CYP2C19: tách chiết<br /> của động mạch não giữa trên hình ảnh ADN từ máu ngoại vi (chống đông EDTA)<br /> CT hoặc MRI sọ não. bằng DNA blood mini kit (Qiagen, Đức).<br /> <br /> 31<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019<br /> <br /> Nhân gen PCR trên hệ thống Mastercycle với băng 168 bp (sản phẩm phân tích *2),<br /> ProS (Eppendorf, Đức) với các cặp mồi 270 bp (sản phẩm phân tích *3). Giải trình<br /> đặc hiệu được đặt tổng hợp từ Hãng IDT tự theo nguyên lý Sanger để xác định<br /> (Mỹ). Chu trình nhiệt: 95oC x 11 phút; đa hình gen CYP2C19 (CYP2C19*2<br /> 94oC x 1 phút; 57oC x 1 phút (*2) hoặc và CYP2C19*3), sử dụng Big Dye<br /> 56oC x 1 phút (*3), 72 oC x 1 phút] x 35 Terminator v3.1 cycle sequencing kit,<br /> chu kỳ, 72oC x 20 phút, dừng ở 4oC. Điện phân tích bằng phần mềm BioEdit.<br /> di kiểm tra sản phẩm PCR. Các mẫu có Xét nghiệm gen CYP2C19 thực hiện tại<br /> chất lượng tốt là mẫu cho băng điện di Bộ môn Sinh học và Di truyền Y học,<br /> sáng, rõ, có 1 băng duy nhất tương ứng Học viện Quân y.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu.<br /> Thực hiện xét nghiệm gen cho 150 BN, kết quả nghiên cứu phân tích ở 144 BN, 6<br /> BN loại do không đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.<br /> Bảng 1: Đặc điểm nhóm nghiên cứu.<br /> <br /> Kiểu gen *1/*1 *1/*2, *1/*3 *2/*3 Tổng p<br /> (n = 6) (n = 80) (n = 58) (n = 145)<br /> Tuổi (năm) 71,33 ± 7,20 67,35 ± 11,17 68,10 ± 10,96 67,82 ± 10,92 > 0,05<br /> Giới (nam, %, n) 71,43 (5) 56,25 (45) 53,45 (31) 55,86 (81) > 0,05<br /> Đái tháo đường (%, n) 33,33 (2) 26,25 (21) 32,76 (19) 29,17 (42) > 0,05<br /> Tăng huyết áp (%, n) 100,00 (6) 85,00 (68) 84,50 (49) 85,42 (123) > 0,05<br /> Đang hút thuốc lá (%, n) 33,33 (2) 18,75 (15) 18,97 (11) 19,44 (28) > 0,05<br /> Nghiện rượu (%, n) 0,0 (0) 7,50 (6) 6,90 (4) 6,94 (10) > 0,05<br /> Rối loạn mỡ máu (%, n) 83,33 (5) 67,50 (54) 75,86 (44) 71,53 (103) > 0,05<br /> Axít uric máu (mmol/l) 345,08 ± 93,60 360,36 ± 102,01 364,55 ± 109,04 361,30 ± 103,91 > 0,05<br /> Tiểu cầu (máu ngoại vi) G/l 243,53 ± 24,76 245,52 ± 60,93 245,94 ± 56,35 245,60 ± 57,78 > 0,05<br /> Chẹn kênh Ca+ (%, n) 16,67 (1) 67,50 (54) 57,17 (32) 60,42 (87) > 0,05<br /> Ức chế men chuyển (%, n) 50,00 (3) 33,75 (27) 32,76 (19) 34,03 (49) > 0,05<br /> Statin (%, n) 50,00 (3) 38,75 (31) 27,59 (16) 34,72 (50) > 0,05<br /> Metfomin 16,67 (1) 6,25 (5) 8,62 (5) 7,64 (11) > 0,05<br /> Sulfamide 16,67 (1) 6,25 (5) 13,79 (8) 9,72 (14) > 0,05<br /> <br /> (alen CYP2C19*1: *1; CYP2C19*2: *2; CYP2C19*3: *3)<br /> Tỷ lệ giới tính, đái tháo đường, tăng huyết áp, hút thuốc lá, nghiện rượu, rối loạn<br /> lipid máu, thuốc sử dụng trên BN như chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển khác biệt<br /> không có ý nghĩa thống kê ở 3 nhóm gen với p > 0,05. Tuổi, lượng axít uric máu, số<br /> lượng tiểu cầu trung bình ở máu ngoại vi ở 3 nhóm gen khác biệt không có ý nghĩa<br /> thống kê với p > 0,05.<br /> <br /> 32<br />  T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019<br /> <br /> 2. Tính đa hình của CYP2C19 ở BN NMN.<br /> <br /> <br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> 100% 92,36%<br /> <br /> 80%<br /> 59,72%<br /> 60%<br /> 43,75%<br /> 40%<br /> <br /> 20%<br /> <br /> 0%<br /> Alen *1 Alen *2 Alen *3<br /> <br /> <br /> <br /> Biểu đồ 1: Tỷ lệ phân bố các alen CYP2C19 ở nhóm nghiên cứu.<br /> Tỷ lệ BN mang alen CYP2C19*1 là 59,72%, BN mang alen CYP2C19*3 gặp 43,75%,<br /> cao nhất ở BN mang alen CYP2C19*2 (92,36%).<br /> Tỷ lệ BN mang ít nhất một alen CYP2C19*1 (alen có chức năng chuyển hóa clopidogrel<br /> bình thường) trong nghiên cứu này là 59,72%, tương đương với kết quả của Yamazaki H<br /> (2014) về tỷ lệ CYP2C19*1 ở người châu Á là 61,5% [15], nhưng thấp hơn so với Yang và<br /> CS (2012) khi nghiên cứu trên BN đột quỵ có dùng clopidogrel, 92,90% BN mang ít nhất<br /> một alen CYP2C19*1 [16]. Tỷ lệ BN mang ít nhất một alen giảm chức năng chuyển hóa<br /> clopidogrel (CYP2C19*2,*3) trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các nghiên<br /> cứu trong và ngoài nước. Veiga và CS (2009) nghiên cứu trên người Việt Nam bình thường:<br /> 31% mang ít nhất một alen CYP2C19*2; 6% mang CYP2C19*3 [13]. Nguyễn Thúy Mậu và<br /> CS (2017) nghiên cứu trên BN nhồi máu cơ tim cấp thấy 54,7% BN mang ít nhất một alen<br /> CYP2C19*2; 7,8% mang CYP2C19*3 [2]. Sự khác biệt này là do khác nhau về đối tượng,<br /> quần thể BN và thời gian nghiên cứu.<br /> Bảng 2: Phân bố kiểu gen, kiểu hình CYP2C19 ở BN NMN.<br /> Kiểu hình CYP2C19 Kiểu gen Tỷ lệ % (n)<br /> Chuyển hóa mạnh (EM) *1/*1 4,17 (6)<br /> Chuyển hóa trung bình (IM) (kiểu hình ở BN chỉ mang<br /> *1/*2, *1/*3 55,56 (80)<br /> 1 alen CYP2C19*2 hoặc CYP2C19*3)<br /> Chuyển hóa kém (PM) *2/*3 40,29 (58)<br /> <br /> (EM: Extensive metabolizer; IM: Intermediate metabolizers, PM: Poor metabolizer)<br /> <br /> 33<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019<br /> <br /> Theo Scott S.A, kiểu hình có chức năng chuyển hóa clopidogrel mạnh 35 - 50%,<br /> chuyển hóa trung bình 18 - 45%, chuyển hóa kém 2 - 15% [12]. Yang J và CS (2012)<br /> nghiên cứu trên BN người Trung Quốc bị đột quỵ NMN thấy kiểu hình có chức năng<br /> chuyển hóa mạnh 47,54%; chuyển hóa trung bình 45,36%; chuyển hóa kém 7,1% [16].<br /> Như vậy, BN đột quỵ NMN trong nghiên cứu này có kiểu hình chức năng chuyển hóa<br /> clopidogrel mạnh chiếm tỷ lệ ít, chuyển hóa kém chiếm tỷ lệ cao, đây là một cảnh báo<br /> cho BN đột quỵ đang dùng clopidogrel.<br /> 3. Ảnh hưởng của tính đa hình gen CYP2C19 đến tính đáp ứng của clopidogrel.<br /> Bảng 3: Ảnh hưởng của tính đa hình gen CYP2C19 tới ĐNTTC.<br /> Kiểu gen (n) ĐNTTC (%) p<br /> <br /> *1/*1 (6) 30,00 ± 14,97<br /> <br /> *1/*2 (75) 39,20 ± 18,02 < 0,05<br /> <br /> *1/*3 (5) 40,60 ± 10,71<br /> <br /> *2/*3 (58) 47,02 ± 18,40<br /> <br /> Tổng (144) 42,01 ± 18,29<br /> <br /> ĐNTTC ở BN có kiểu gen CYP2C19*1/CYP2C19*1 thấp nhất trong các nhóm<br /> kiểu gen (30,00 ± 14,97%). ĐNTTC của BN mang 2 alen mất chức năng chuyển hóa<br /> clopidogrel cao nhất (47,02 ± 18,40%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05,<br /> tương tự nghiên cứu của Yang J.C và CS (2012) [16], của Y.H. Jeong và CS (2011) [8]<br /> và của Guillaume Paré và CS (2010) [17]: BN mang alen CYP2C19*2, CYP2C19*3 làm<br /> giảm chuyển hóa clopidogrel thành chất có hoạt tính, kết quả làm giảm khả năng<br /> chống ngưng tập tiểu cầu.<br /> Bảng 4: Ảnh hưởng của đa hình gen CYP2C19 tới tính kháng clopidogrel.<br /> <br /> Kiểu gen Kháng (n = 48) Không kháng (n = 96) p<br /> <br /> *1/*1, *1/*2, *1/*3 45,83%(22) 66,67% (64 )<br /> < 0,05<br /> *2/*3 54,17%(26) 33,33% (32 )<br /> <br /> Tổng 33,10%(48) 66,90% (96)<br /> <br /> <br /> Nhóm BN mang kiểu gen CYP2C19*1/*1, Nhiều nghiên cứu nhận thấy người mang<br /> CYP2C19*1/*2, CYP2C19*1/*3 có tỷ lệ alen CYP2C19*2, CYP2C19*3 là nguyên<br /> kháng clopidogrel thấp (45,83%). Chức năng nhân gây kháng clopidogrel [9, 14].<br /> chuyển hóa clopidogrel của BN có kiểu Clopidogrel là một tiền chất, để thành<br /> gen mang hai alen kém (CYP2C19*2/*3) chất co hoạt tính cần được chuyển hóa<br /> có tỷ lệ kháng cao (54,17%), sự khác trong gan, trong đó enzym CYP2C19<br /> biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. đóng vai trò chính [4]. Khi BN mang alen<br /> <br /> 34<br />  T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019<br /> <br /> mất chức năng sẽ cho ra kiểu hình enzym mối liên quan giữa đa hình gen CYP2C19 và<br /> CYP2C19 không chuyển hóa clopidogrel độ ngưng tập tiểu cầu trên BN nhồi máu cơ<br /> thành chất có hoạt tính [5, 14]. Vì vậy, tim cấp tại một số bệnh viện ở Hà Nội. Tạp chí<br /> Khoa học ĐHQGHN. 2017, tập 33, số 2, tr. 68-74.<br /> FDA Hoa Kỳ đưa ra cảnh báo về giảm tác<br /> 3. Nguyễn Văn Thông. Xử trí cấp cứu BN<br /> dụng của clopidogrel lên ức chế ngưng<br /> đột quỵ não cấp. Bệnh học Thần kinh. Nhà xuất<br /> tập tiểu cầu do giảm khả năng chuyển<br /> bản Y học. Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược<br /> hóa thuốc thành dạng có hoạt tính ở BN<br /> lâm sàng 108. Hà Nội. 2013, tr.31-41.<br /> có alen CYP2C19 giảm chức năng [7].<br /> 4. Ancrenaz V, Daali Y, Fontana P et al.<br /> Impact of genetic polymorphisms and drug-<br /> KẾT LUẬN<br /> drug interactions on clopidogrel and prasugrel<br /> Nghiên cứu 144 BN NMN, tuổi trung response variability. Curr Drug Metab. 2010,<br /> bình 7,82 ± 10,92, nam 55,86%, chúng tôi 11 (8), pp.667-677.<br /> nhận thấy: 5. Dahabreh I.J, Moorthy D, Lamont J.L<br /> 59,72% BN mang alen CYP2C19*1, et al. Testing of CYP2C19 variants and platelet<br /> trong đó 4,17% đồng hợp tử CYP2C19*1/*1. reactivity for guiding antiplatelet treatment.<br /> BN mang alen CYP2C19*2 chiếm tỷ lệ AHRQ Publication Rockville (MD). 2013.<br /> cao (92,36%), không gặp đồng hợp tử 6. Gurbel P.A, Tantry U.S. "Clopidogrel<br /> CYP2C19*2/*2. 43,75% BN mang alen resistance?. Thrombosis Research. 2007, 120,<br /> CYP2C19*3 chỉ gặp ở dạng dị hợp tử. pp.311-321.<br /> Kiểu hình chuyển hóa clopidogrel kém 7. Holmes D.R, Jr. Dehmer G.J, Kaul S et al.<br /> chiếm 40,29%. ACCF/AHA clopidogrel clinical alert: Approaches<br /> Bệnh nhân mang alen CYP2C19*2, to the FDA "boxed warning": A report of the<br /> CYP2C19*3 làm tăng trung bình độ American College of Cardiology Foundation<br /> ngưng tập tiểu cầu và tỷ lệ kháng Task Force on clinical expert consensus<br /> clopidogrel sau điều trị: độ ngưng tập tiểu documents and the American Heart Association<br /> cầu của BN có kiểu gen CYP2C19*1/*2, endorsed by the Society for Cardiovascular<br /> CYP2C19*1/*3 và CYP2C19*2/*3 tương Angiography and Interventions and the Society<br /> ứng 39,20 ± 18,02%, 40,60 ± 10,71% và of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol.<br /> 47,02 ± 18,40%. 45,83% BN có kiểu gen 2010, 56 (4), pp.321-341.<br /> CYP2C19*1/*1, CYP2C19*1/*2 hoặc kiểu 8. Jeong Y.H, Tantry U.S, Kim I S et al.<br /> gen CYP2C19*1/*3 kháng clopidogrel, Effect of CYP2C19*2 and *3 loss-of-function<br /> 54,17% BN có kiểu gen CYP2C19*2/*3 alleles on platelet reactivity and adverse<br /> kháng clopidogrel clinical events in East Asian acute myocardial<br /> infarction survivors treated with clopidogrel<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO and aspirin. Circ Cardiovasc Interv. 2011, 4 (6),<br /> pp.585-594.<br /> 1. Nguyễn Văn Chương. Nhồi máu não.<br /> Thực hành lâm sàng Thần kinh học, Tập 3. 9. Mega J.L, Close S.L, Wiviott S.D et al.<br /> Nhà xuất bản Y học. Hà Nội. 2005, tr.43-73. Cytochrome P-450 polymorphisms and response<br /> 2. Nguyễn Thị Thúy Mậu, Vũ Ngọc Trung, to clopidogrel. N Engl J Med. 2009, 360,<br /> Nguyễn Hữu Hiếu và CS. Bước đầu đánh giá pp.354-362.<br /> <br /> 35<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019<br /> <br /> 10. Sacco R.L, Diener H.C, Yusuf S et al. MDR1 in Vietnam. Eur J Clin Pharmacol.<br /> Aspirin and extended-release dipyridamole 2009, 65, pp.355-363.<br /> versus clopidogrel for recurrent stroke. 14. VlachoJannis G.J, Dimitropoulos G,<br /> The New Eng Land Journal of Medicine. Alexopoulos D. Clopidogrel resistance:<br /> 2008, 359, pp.1238-1251. Current aspects and future directions. Hellenic<br /> 11. Sacco R.L, Kasner S.E, Broderick J.P Journal of Cardiology. 2011, 52, pp.236-245.<br /> et al. An updated definition of stroke for the 15. Yamazaki Hiroshi. Fifty years of cytochrome<br /> st<br /> 21 century. Stroke. 2013, 44, pp.2064-2089. P450 research. Springer. Japan. 2014.<br /> 12. Scott S.A, Sangkuhl K, Gardner E.E, 16. Yang J, Zhao H.D, Tan J et al.<br /> Stein C.M, Hulot J.S, Johnson J.A, Roden CYP2C19 polymorphism and antiplatelet<br /> D.M, Klein T.E, Shuldiner A.R. Clinical effects of clopidogrel in Chinese stroke patients.<br /> pharmacogenetics implementation consortium Pharmazie. 2012, 68 (3), pp.183-186.<br /> guidelines for cytochrome P450-2C19 (CYP2C19) 17. Paré Guillaume, R Mehta Shamir,<br /> genotype and clopidogrel therapy. Clin Yusuf Salim, Anand Sonia, J Connolly Stuart,<br /> Pharmacol Ther. 2011, 90 (2), pp.328-332. Hirsh Jack, Simonsen Katy, Bhatt Deepak,<br /> 13. Veiga M.I, Asimus S, Ferreira P.E et al. Fox Keith, Eikelboom John. Effects of<br /> Pharmacogenomics of CYP2A6, CYP2B6, CYP2C19 genotype on outcomes of clopidogrel<br /> CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4, CYP3A5 and treatment. 2010, Vol 363, pp.1704-1714.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 36<br />