Nghiên cứu vô sinh nam do không tinh trùng

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015<br /> <br /> NGHIÊN CỨU VÔ SINH NAM DO KHÔNG TINH TRÙNG<br /> Vũ Văn Tâm* và CS<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: nghiên cứu 415 trường hợp vô sinh nam không có tinh trùng trong tinh dịch<br /> (azoospermia) ở 2.150 cặp hiếm muộn được khám và điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Hải phòng.<br /> Phương pháp: phân loại theo nguyên nhân gây bệnh và giải phẫu (do đường dẫn hay không do<br /> đường dẫn tinh); các phương pháp can thiệp chẩn đoán (PESA; TESA; sinh thiết tinh hoàn<br /> chụp ống dẫn tinh…); phân tích biến đổi nội tiết tố sinh dục bằng kỹ thuật ELISA; mô học tinh<br /> hoàn. Kết quả và kết luận: vô sinh do đường dẫn 37,49% (155/415 BN) và không do đường<br /> dẫn 62,65% (260/415 BN). Các thủ thuật PESA-TESA-sinh thiết tinh hoàn: 84,57% (351/415<br /> BN); có tinh trùng trong mào tinh và nhu mô tinh hoàn: 40,17% (141/351 BN). Không tinh trùng,<br /> nhu mô tinh hoàn teo, xơ hóa: 59,82% (210/351 BN). Kết quả phân tích nội tiết tố sinh dục<br /> 2 nhóm (n = 60 và n = 84): FSH: 4,47; 22,55 IU/l; LH: 5,50; 18,16 IU/l; testosteron: 21,16;<br /> 14,54 nmol/l, khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm có và không có tinh trùng trong tinh<br /> hoàn. Mô học tinh hoàn ở nhóm có tinh trùng và nội tiêt tố sinh dục trong giới hạn bình thường,<br /> ít thay đổi và biến đổi nhiều ở nhóm không tinh trùng, rối loạn nhiễm sắc thể, tinh hoàn ẩn…<br /> * Từ khoá: Vô sinh do tắc; Vô sinh không do tắc; Vô sinh nam; Mô học tinh hoàn.<br /> <br /> Study of Azoospermia-induced Male Infertility<br /> Summary<br /> Subjects: 415 male infertility with no sperm in semen out of 2,150 infertile couples was<br /> examined and treated at Haiphong IVF Center. Methods: Patients were sorted out according to<br /> the cause and anatomy (obstruction vas deference and non-obstruction vas deference). The diagnostic<br /> method of intervention included PESA; TESA; testicular biopsy and Vas deferencegraphy...);<br /> changes in sex hormone, sex chromosome, testicular, histology were analyzed by ELISA<br /> techniques. Results and conclusions: Obstruction-induced azoospermia accounted for 37.49%<br /> (155/415) and non-obstruction: 62.65% (260/415). MESA, PESA-TESA-biopsy: 84.57% (351/415);<br /> sperm in epididymis and testicular parenchyma: 40.17% (141/351). No sperm testicular<br /> parenchyma atrophy, fibrosis: 59.82% (210/351); reproductive hormones: FSH: 4.47; 22.55 IU/l;<br /> LH: 5.50; 18.16 IU/l; testosterone 21.16; 14.54 nmol/l. The difference between two groups was<br /> statistically significant. Testicular histology in the group with sperm and sex hormones was<br /> within normal limit and there was a great variation in the azoospermia group, chromosome disorders…<br /> * Key words: Obstruction-induced azoospermia; Nonobstruction-induced azoospermia; Male<br /> infertility; Testicular histology.<br /> * Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng<br /> Người phản hồi (Corresponding): Vũ Văn Tâm (drvuvantam@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 06/08/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 24/11/2015<br /> Ngày bài báo được đăng: 27/11/2015<br /> <br /> 53<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Trong những năm gần đây, chẩn đoán<br /> và điều trị vô sinh có nhiều tiến bộ. Thành<br /> công của thụ tinh ống nghiệm (1978) và<br /> ICSI (1992) mở ra tương lai mới trong<br /> điều trị vô sinh, đặc biệt không tinh trùng<br /> trong tinh dịch. Nhờ đó, việc phân loại<br /> không có tinh trùng trên lâm sàng đơn<br /> giản và hiệu quả hơn [5].<br /> Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về<br /> dịch tễ, lâm sàng, nguyên nhân, tỷ lệ và<br /> biến đổi nội tiết sinh dục, mô học tinh<br /> hoàn… của hệ sinh sản trong vô sinh<br /> không tinh trùng trong tinh dịch.<br /> Ở trong nước, có nhiều nghiên cứu sử<br /> dụng tinh trùng lấy từ tinh hoàn hay mào<br /> tinh bằng các thủ thuật MESA, PESA,<br /> TESE hoặc TESA trên BN được chẩn<br /> đoán vô sinh do không có tinh trùng trong<br /> tinh dịch để hỗ trợ sinh sản.<br /> Chúng tôi tiến hành nghiên cứu 415 vô<br /> sinh nam do không tinh trùng trong tinh<br /> dịch nhằm: Phân tích biến đổi về nội tiết<br /> sinh dục, mô học tinh hoàn ở nhóm vô<br /> sinh do đường dẫn và không do đường<br /> dẫn và phân loại vô sinh do đường dẫn và<br /> không do đường dẫn, nguyên nhân gây<br /> bệnh.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 415 nam giới không tinh trùng trong<br /> tinh dịch trong 2.150 cặp vô sinh được<br /> khám và điều trị tại Bệnh viện Phụ sản<br /> Hải Phòng từ 1 - 2010 đến 1 - 2015.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> - Phân tích tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn<br /> WHO (1999).<br /> 54<br /> <br /> - Phân tích nội tiết sinh dục (nhóm do<br /> đường dẫn và không do đường dẫn).<br /> - Các thủ thuật can thiệp:<br /> + MESA (microsurgical epididymal sperm<br /> aspiration): lấy tinh trùng từ mào tinh bằng<br /> vi phẫu thuật.<br /> + PESA (percutaneous epididymal sperm<br /> aspiration): lấy tinh trùng từ mào tinh bằng<br /> chọc hút qua da.<br /> + TESA (testicular sperm aspiration):<br /> lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằng chọc hút.<br /> + TESE (testicular sperm extraction):<br /> lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằng phẫu thuật<br /> xẻ tinh hoàn.<br /> + Biopsy: sinh thiết tinh hoàn.<br /> - Làm tiêu bản mô học tinh hoàn.<br /> - Làm xét nghiệm nhiễm sắc thể.<br /> - Chụp ống dẫn tinh.<br /> Phân loại vô sinh: theo giải phẫu (do<br /> đường dẫn và không do đường dẫn) và<br /> theo nguyên nhân.<br /> 3. Xử lý số liệu thống kê.<br /> Theo chương trình Excel và SPS. So<br /> sánh sự khác biệt giữa 2 giá trị trung bình<br /> dựa vào t-test student hay còn gọi là test t.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Biến đổi về nội tiết, mô học tinh hoàn.<br /> Xét nghiệm tinh dịch đồ, có thể chẩn<br /> đoán được vô sinh nam do không tinh<br /> trùng. Trong 2.150 cặp, 415 BN (19,30%)<br /> không có tinh trùng trong tinh dịch, tương<br /> tự báo cáo của Hendry, Stanwel-Smith<br /> (1984) [3]: vô sinh chiếm khoảng 10 - 20%<br /> trong phân tích mẫu tinh dịch. Sau khi<br /> người bệnh được chẩn đoán xác định là<br /> vô sinh do không tinh trùng trong tinh dịch,<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015<br /> <br /> tiến hành các xét nghiệm và thủ thuật<br /> can thiệp.<br /> Khi nghiên cứu vô sinh, một số tác giả<br /> [4, 6, 8] đưa ra quy trình khám, xét nghiệm,<br /> những mô hình này rất có giá trị trong nghiên<br /> cứu nhằm tìm nguyên nhân gây bệnh.<br /> <br /> 2. Nội tiết sinh dục.<br /> Tác động trực tiếp đến sinh tinh qua<br /> chu trình: đồi thị - tuyến yên và tinh hoàn.<br /> Do FSH, LH… giải phóng tác động đến<br /> thụ thể của tế bào Leydig và Sertoli theo<br /> tác động feedback..<br /> <br /> Bảng 1: Nội tiết sinh dục.<br /> Phân loại<br /> <br /> n<br /> <br /> FSH (IU/l)<br /> <br /> LH (IU/l)<br /> <br /> Testosteron (nmol/l)<br /> <br /> Do đường dẫn<br /> <br /> 60<br /> <br /> 4,47<br /> <br /> 5.5<br /> <br /> 21,695<br /> <br /> Không do đường dẫn<br /> <br /> 84<br /> <br /> 22,55<br /> <br /> 18.163<br /> <br /> 14,54<br /> <br /> < 0,001<br /> <br /> < 0,001<br /> <br /> < 0,001<br /> <br /> p<br /> <br /> Ghi chú<br /> <br /> Sự khác biệt giữa nhóm do đường dẫn so với chỉ số bình thường không khác nhau<br /> (p < 0,05); những thay đổi ở nhóm không do đường dẫn khác biệt có ý nghia thống kê<br /> (p > 0,05).<br /> FSH, LH và testosteron bình thường ở nhóm vô sinh do đường dẫn thể hiện khả<br /> năng sinh tinh, cũng như tình dục ít biến đổi. Nhưng nhóm vô sinh không do đường<br /> dẫn, FSH, LH tăng cao và testosteron giảm có ý nghĩa (p < 0,001). Điều này do thương<br /> tổn không hồi phục của nhu mô tinh hoàn. Những thay đổi này vừa là hậu quả, vừa là<br /> nguyên nhân gây rối loạn chức năng sinh tinh cũng như tình dục. Một số tác giả [1, 2,<br /> 4, 5, 7] nhận thấy kết quả của FSH, LH và testosteron thay đổi nhiều ở nhóm vô sinh.<br /> Bảng 2: Can thiệp thủ thuật chẩn đoán.<br /> Chụp ống dẫn tinh (n = 27)<br /> <br /> Mào tinh<br /> <br /> Tinh hoàn<br /> <br /> MESA, PESA<br /> <br /> TESE,TESA, sinh thiết<br /> tinh hoàn<br /> <br /> Thông<br /> <br /> Tắc<br /> <br /> n<br /> <br /> 141<br /> <br /> 210<br /> <br /> 18<br /> <br /> 9<br /> <br /> %<br /> <br /> 40,17<br /> <br /> 59,82<br /> <br /> Loại thủ thuật<br /> <br /> 6,50<br /> <br /> Thực hiện kỹ thuật MESA, TESA, PESA… do Marc Goldstein [6] mô tả và Uchechukwu<br /> IO Ezeh [8] áp dụng rất hiệu quả.<br /> Phần lớn BN không tinh trùng trong nghiên cứu này được can thiệp thủ thuật mào<br /> tinh và tinh hoàn (84,57% = 351/415 BN). Thủ thuật này rất hữu ích trong chẩn đoán,<br /> xếp loại và tiên lượng điều trị [1, 5, 7].<br /> 55<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015<br /> <br /> 3. Mô học tinh hoàn.<br /> <br /> Bảng 4: Phân loại theo sinh bệnh học.<br /> <br /> Kết hợp hoặc không phẫu thuật bộc lộ<br /> ống dẫn tinh là tiêu chuẩn vàng để xác<br /> định khiếm khuyết sinh tinh do tắc là nguyên<br /> nhân gây vô sinh [2, 4, 5, 7].<br /> Trong mẫu sinh thiết, mô học tinh hoàn<br /> hầu như bình thường ở nhóm không ống<br /> dẫn tinh và tắc ống dẫn tinh, mào tinh.<br /> Còn nhóm vô sinh không do đường dẫn,<br /> nhu mô tinh hoàn thương tổn, lòng ống<br /> sinh tinh giãn rộng lấp đầy khoảng mỡ<br /> hoặc keo hóa, tế bào dòng tinh ngừng<br /> trưởng thành, chỉ có tế bào Sertoly và xơ<br /> hóa ống, kết quả này tương tự nghiên<br /> cứu của Friedler S, Raziel. A, Strassburger.<br /> D và CS [3]; Leon Speroff và Marcafritz<br /> [5]; Silber SJ, Alagappan R, Brown LG và<br /> Page DC [7]. Tinh trùng từ mào tinh dễ<br /> lấy hơn bằng kỹ thuật MESA hoặc PESA.<br /> Khi không lấy tinh trùng từ mào tinh được<br /> do xơ hóa hay không có mào tinh hoặc<br /> sản xuất tinh trùng kém và sinh tinh thưa<br /> thớt, sử dụng kỹ thuật TESA. TESE lấy rất<br /> nhiều mảnh sinh thiết bé hoặc mảnh lớn<br /> từ mỗi tinh hoàn, đây là quy trình tìm tinh<br /> trùng trong nhóm này [2, 3].<br /> Bảng 3: Nhiễm sắc thể giới tính.<br /> Phân<br /> loại<br /> <br /> Bình<br /> thƣờng<br /> <br /> Kiểu<br /> cấu trúc<br /> <br /> XY<br /> <br /> n<br /> <br /> 150<br /> <br /> %<br /> <br /> 87,21<br /> <br /> Ghi<br /> chú<br /> <br /> Bất thƣờng<br /> Hội chứng Chuyển Mất<br /> Klinefelter đoạn vi đoạn<br /> 15<br /> <br /> 4<br /> <br /> 3<br /> <br /> n = 172<br /> <br /> 12,79<br /> <br /> Silber và CS (1998) [7], Uchechukwu<br /> IO Ezeh (2000) [8] gặp nguyên nhân vô<br /> sinh do hội chứng Klinerfelter hoặc chuyển<br /> đoạn, mất vi đoạn của nhiễm sắc thể giới<br /> tính.<br /> 56<br /> <br /> Nguyên Teo Rối loạn Tinh<br /> nhân tinh<br /> nhiễm hoàn<br /> hoàn sắc thể<br /> lạc<br /> giới tính chỗ<br /> <br /> Giãn Tiền Không<br /> tĩnh<br /> sử<br /> rõ<br /> mạch quai nguyên<br /> tinh<br /> bị<br /> nhân<br /> <br /> n = 260<br /> <br /> 175<br /> <br /> 22<br /> <br /> 14<br /> <br /> 15<br /> <br /> 29<br /> <br /> 14<br /> <br /> %<br /> <br /> 42,17<br /> <br /> 5,30<br /> <br /> 3,37<br /> <br /> 3,61<br /> <br /> 6,98<br /> <br /> 3,37<br /> <br /> Bảng 5: Phân loại theo đường dẫn.<br /> Nguyên<br /> nhân<br /> <br /> Do đƣờng dẫn<br /> <br /> Không do<br /> đƣờng dẫn<br /> <br /> Không ống<br /> dẫn tinh<br /> bẩm sinh<br /> <br /> Tắc ống<br /> dẫn tinh<br /> mào tinh<br /> <br /> Nguyên<br /> nhân<br /> thực thể<br /> <br /> Chưa rõ<br /> <br /> 70<br /> <br /> 85<br /> <br /> 246<br /> <br /> 14<br /> <br /> n<br /> %<br /> <br /> 155<br /> <br /> 260<br /> <br /> 37,49<br /> <br /> 62,65<br /> <br /> Phân loại không tinh trùng trong tinh<br /> dịch có nhiều cách như: trước, tại và sau<br /> tinh hoàn hoặc phân theo theo sinh bệnh<br /> học. Trong nghiên cứu này, teo tinh hoàn<br /> - rối loạn sinh tinh gặp nhiều nhất, sau đó<br /> là không ống dẫn tinh bẩm sinh (70 BN);<br /> tắc ống dẫn tinh - mào tinh (85 BN). Các<br /> nguyên nhân khác như rối loạn nhiễm sắc<br /> thể (22 BN), tiền sử mắc bệnh quai bị:<br /> 6,98% (29 BN), giãn tĩnh mạch tinh (15 BN),<br /> tinh hoàn lạc chỗ (14 BN) và không rõ<br /> nguyên nhân (14 BN).<br /> Chúng tôi chia BN thành 2 loại: vô sinh<br /> do đường dẫn (không tắc ống dẫn tinh<br /> bẩm sinh; tắc ống dẫn tinh, mào tinh);<br /> nhóm không do đường dẫn, có tắc ống<br /> dẫn tinh, mào tinh bình thường, là do lây<br /> qua đường tình dục, lao mào tinh, chấn<br /> thương. Chủ yếu là tắc mào tinh, gần túi<br /> tinh rất ít gặp (3 BN). Phân loại này đơn<br /> giản, nhưng rất hữu ích trong thực hành<br /> lâm sàng. Trên lâm sàng, nghiên cứu của<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015<br /> <br /> Hendry WF, Levison DA, Parkinson MC<br /> và CS (1990) [4]; Uchechukwu IO Ezeh<br /> (2000) [8] đều cho rằng việc phân loại vô<br /> sinh rất hữu hiệu trong phân loại vô sinh<br /> hiện tại (tắc và không tắc) thay cho mô tả<br /> lâm sàng (trước - tại và sau tinh hoàn).<br /> Hull và CS (1985) [8] gặp rối loạn sinh<br /> tinh 60% và tắc đường dẫn 40% ở 102 BN<br /> vô sinh qua sinh thiết và chụp ống dẫn<br /> tinh đoạn xa được Matsumysa và CS<br /> (1994) [8] báo cáo, trong đó không có BN<br /> nào rối loạn phóng tinh hay suy sinh dục<br /> do thiểu năng nội tiết. Nghiên cứu hồi cứu<br /> 96 BN vô sinh, Sheffield [8] gặp 58% BN<br /> do khiếm khuyết sinh tinh, 31% do tắc…<br /> Cách phân chia theo đường dẫn đơn<br /> giản, hữu ích trong thực hành lâm sàng,<br /> đặc biệt trong tiên lượng điều trị. Nhóm<br /> do đường dẫn có thể được phẫu thuật<br /> hoặc hỗ trợ sinh sản [1, 5] khả năng trở<br /> thành cha sinh học rất cao.<br /> <br /> ích và hiệu quả trong lựa chọn phương<br /> pháp và tiên lượng điều trị.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> <br /> 5. Leon Speroff and Marcafritz. Part IV infertility. Clinical Ginecologic Endocrinology and<br /> Infertility. Seventh Edition. Lippincott Williams &<br /> Wilkins. 2010, pp.1010-1329.<br /> <br /> Qua nghiên cứu 415 BN (19,30%) vô<br /> sinh nam trong 2.150 cặp hiếm muộn,<br /> chúng tôi thấy vô sinh do dường dẫn:<br /> 37,49%; không do đường dẫn: 62,65%.<br /> Nội tiết sinh dục (FSH, LH, testosteron)<br /> thay đổi có ý nghĩa ở nhóm vô sinh không<br /> do đường dẫn.<br /> Nguyên nhân gây bệnh bao gồm không<br /> tắc ống dẫn tinh bẩm sinh, tắc ống dẫn<br /> tinh - mào tinh do di chứng mắc bệnh lây<br /> qua đường tình dục, bất thường nhiễm<br /> sắc thể giới tính, đứt đoạn, chuyển vi đoạn..,<br /> di chứng quai bị, giãn tĩnh mạch tinh… và<br /> 3,37% (14/415 BN) không rõ nguyên nhân.<br /> Trên lâm sàng, phân loại vô sinh do<br /> đường dẫn và không do đường dẫn hữu<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. David Kgardner, Ariel Weissman, Colin<br /> M Howles and Zeev Shoham. Textbook of<br /> assisted reproductive technologies. Laboratory<br /> and Clinical Perspectives. 2009.<br /> 2. Ezeh UIO, Taub N Moore, HDM and<br /> Cooke ID. Establishment of predictive<br /> variables associated with testicular sperm retrieval<br /> in men with non-obstructive azoospermia. Hum<br /> Reprod. 1999, 14, pp.1005-1012.<br /> 3. Friedler S, Raziel A, Strassburger D et al.<br /> Testicular sperm retrieval by fine needle<br /> sperm aspiration compared with testicular<br /> sperm extraction by open biopsy in men with<br /> non-obstructive azoospermia. Hum Reprod.<br /> 1997, 12, pp.1488-1493.<br /> 4. Hendry WF, Levison DA, Parkinson MC<br /> et al. Testicular obstruction: clinicopathological<br /> studies. Ann Roy Coll Surg Engl. 1990, 72,<br /> pp.396-407.<br /> <br /> 6. Marc Goldstein MD. Surgical managerment<br /> of male infertility and other scrotal disorders<br /> Campbell’s Urology. Eighth edition. 2002, 44,<br /> pp.1532-1587.<br /> 7. Silber SJ, Alagappan R, Brown LG and<br /> Page DC. Microdeletions in the Y chromosome<br /> deletions in azoospermic and severely oligospermic<br /> men undergoing intracytoplasmic sperm injection<br /> after testicular sperm extraction. Hum Reprod.<br /> 1998, 13, pp.3332-3337.<br /> 8. Uchechukwu IO Ezeh. Beyond the clinical<br /> classification of azoospermia: Opinion Ch<br /> Human Reproduction. November, 2000, 15 (11),<br /> pp.2356-2359.<br /> <br /> 57<br /> <br />