Nguyên nhân và kết quả điều trị lồng ruột tái phát ở trẻ em

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 6 * 2014<br /> <br /> NGUYÊN NHÂN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LỒNG RUỘT<br /> TÁI PHÁT Ở TRẺ EM<br /> Trần Ngọc Sơn*, Trần Văn Quyết**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Tìm hiểu nguyên nhân và đánh giá kết quả điều trị lồng ruột tái phát (LRTP) ở trẻ em<br /> Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu lại các bệnh nhân được điều trị LRTP (từ lần đầu tiên) tại bệnh viện<br /> Nhi Trung ương từ tháng 9/2009 đến tháng 9/2011.<br /> Kết quả: Có 66 bệnh nhân (BN) thuộc diện nghiên cứu (60,6% là trẻ nam) với tuổi trung bình 30,8 ± 2,4<br /> tháng (dao động 4 tháng đến 8 tuổi). 64 BN bị LRTP sau tháo lồng bằng hơi (TLBH) và 2 BN – sau phẫu thuật<br /> tháo lồng cho lồng ruột tiên phát (LR1). 89,7% LRTP xảy ra trong vòng 12 tháng sau LR1 và 46,1% - trong<br /> vòng 6 tháng. Triệu chứng phố biến nhất của LRTP đau bụng 95,5%, nôn 57,6%, ỉa phân máu 23,3%. Siêu âm<br /> chẩn đoán xác định LRTP ở 100% các trường hợp. Ở 62 BN (94%) không tìm thấy nguyên nhân thực thể<br /> (NNTT). 2 BN được chỉ định phẫu thuật do có NNTT phát hiện trên siêu âm và phải cắt đoạn ruột. Tất cả 64 BN<br /> còn lại được TLBH thành công. Với thời gian theo dõi trung vị 21 tháng sau điều trị, LRTP lại tái phát ở 40,8%<br /> BN. Ở 22,7% BN, LRTP tái phát thêm 3 lần hoặc hơn và 2 BN trong nhóm này nội soi tiêu hóa phát hiện thấy và<br /> cắt polyp đại tràng. Đại đa số LRTP lại được TLBH (với tỷ lệ tháo thành công 100%), tuy nhiên ở 8% LRTP lại<br /> tái phát hơn 2 lần trong vòng 24 giờ. Các BN này và một số BN có LRTP từ 3 lần trở lên được chỉ định phẫu<br /> thuật tháo lồng và cố định manh tràng. Tổng cộng có 145 ca LRTP trên 66 BN được điều trị, 125 ca đươc TLBH<br /> (86,2%) và 20 ca được phẫu thuật (16 ca phẫu thuật nội soi). Tỷ lệ tái phát chung sau TLBH và phẫu thuật<br /> tương ứng là 48% và 20%.<br /> Kết luận: Đại đa số LRTP ở trẻ em là vô căn (không có NNTT) và có thể được TLBH thành công. Tuy<br /> nhiên tỷ lệ tái phát sau điều trị (cả TLBH hoặc phẫu thuật) của LRTP vô căn là cao hơn nhiều so với LR1.<br /> Từ khóa: Lồng ruột tái phát, trẻ em, nguyên nhân, điều trị.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> TO STUDY ETIOLOGY AND TREATMENT RESULTS OF RECURRENT<br /> INTUSSUSCEPTIONS (RIS) IN CHILDREN<br /> Tran Ngoc Son, Tran Van Quyet* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 6 - 2014: 104 - 108<br /> Objectives: To study etiology and treatment results of recurrent intussusceptions (RIs) in children<br /> Methods: Medical records of children treated for RI (from the first episode) at National Hospital of<br /> Pediatrics, Vietnam between September, 2009 and September, 2011 were reviewed.<br /> Results: 66 patients were identified (60.6% boys) with mean age 30.8±2.4 months (range: 4 months - 8<br /> years). 64 patients had RI after air enema reduction (AER), and 2- after surgical reduction for primary<br /> intussusceptions (PI). 89.7% RI occurred within 12 months after PI and 46.1%- within 6 months. Most common<br /> symptoms of RIs were abdominal pain 95.5%, vomiting 57.6%, bloody stool 23.3%. Ultrasound detected RI in<br /> 100% cases. In 62 patients (94%) no pathologic lead point (PLP) was found. Two patients underwent surgery for<br /> PLP (detected by ultrasound) and intestinal resection was performed. All other 64 RIs were reduced successfully<br /> by AER. For a median follow up of 21 months, re-recurrence occurred in 40.8% of patients. In 22.7% of patients,<br /> intussusception re-recurred 3 times or more, and in two patients in this group, a colonic polyp was found and<br /> removed by colonoscopy. Most RIs were treated again by AER (successful reduction in 100%), but in 8%<br /> intussusception re-recurred more than 2 times within 24 hours. Those patients and some others with RI more<br /> than 3 times were indicated for surgery, which consisted of surgical reduction and caecopexy. Totally 145 RIs of<br /> * Bệnh viện NhiTrung Ương<br /> Tác giả liên lạc: TS. BS Trần Ngọc Sơn<br /> <br /> 104<br /> <br /> ĐT: 0904138502<br /> <br /> Email: drtranson@yahoo.com<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 6 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 66 patients were treated, 125 - by AER (86.2%) and 20- by surgery (16 cases- by laparoscopic surgery). The<br /> overall re-recurrent rate after AER and surgery for RI was 48% and 20%, respectively.<br /> Conclusions: Most cases of RI in children were idiopathic (without PLP) and can be treated successfully by<br /> AER. However the recurrent rate after treatment (AER or surgery) for idiopathic RI is much higher than PI.<br /> Kewords: Recurrent intussusceptions, children, etiology, treatment.<br /> chuẩn chọn lựa BN vào nghiên cứu này bao gồm<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> các bệnh nhi có LRTP lần 1 trong thời gian trên<br /> Lồng ruột là một trong những cấp cứu hay<br /> và các BN này đã được chẩn đoán và điều trị<br /> gặp nhất ở trẻ nhỏ, nếu không được phát hiện<br /> LR1 cũng tại BVNTW, với hồ sơ đầy đủ dữ liệu.<br /> điều trị kịp thời có thể dẫn đến những biến<br /> Chẩn đoán lồng ruột dựa trên tiêu chuẩn nhìn<br /> chứng nặng thậm chí tử vong (3). Hầu hết các<br /> thấy đầu lồng trên màn hình tăng sáng sau khi<br /> trường hợp lồng ruột tiên phát (LR1) ở trẻ nhỏ là<br /> bơm khí qua hậu môn hoặc nhìn thấy khối lồng<br /> không có nguyên nhân thực thể (NNTT) (1,3).<br /> trong phẫu thuật. Tháo lồng bằng bơm khí qua<br /> Phương pháp điều trị chủ yếu cho LR1 là tháo<br /> hậu môn (hay được gọi là tháo lồng bằng hơi –<br /> lồng bằng các phương pháp không phẫu thuật<br /> TLBH) được thực hiện dưới kiểm soát của màn<br /> (bằng bơm khí, bơm barit hoặc bơm nước qua<br /> hình tăng sáng. Chỉ định phương pháp phẫu<br /> hậu môn). Phẫu thuật tháo lồng cho LR1 thường<br /> thuật mổ mở hay nội soi phụ thuộc vào chủ<br /> được chỉ định khi các phương pháp trên thất bại,<br /> quan của phẫu thuật viên. Cách thức phẫu thuật<br /> khi LR1 đã có biến chứng viêm phúc mạc, hoăc<br /> bao gồm tháo lồng và cắt đoạn ruột khi có<br /> các trường hợp LR1 có nguyên nhân thực thể(3,8).<br /> NNTT, hoặc tháo lồng, cắt ruột thừa và cố định<br /> Với sự tiến bộ của y học ngày nay tỷ lệ tử vong<br /> manh tràng vào thành bụng bên phải khi không<br /> chung của các bệnh nhi bị lồng ruột ở các trung<br /> thấy có NNTT. Các BN bị LRTP nhiều lần được<br /> tâm lớn thường không vượt quá 0,1%. Tuy vậy<br /> chỉ định CT ổ bụng và nội soi đại tràng để tìm<br /> tỷ lệ lồng ruột tái phát (LRTP) sau điều trị là<br /> NNTT.<br /> tương đối cao từ 4-15%(3,4,6,7,9) . Mặc dù ở Việt nam<br /> Các số liệu được tập hợp bao gồm đặc điểm<br /> và trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về lồng<br /> BN (tuổi, giới), phương pháp điều trị LR1, diễn<br /> ruột tiên phát, cho đến nay vẫn chưa có nhiều<br /> biến<br /> lâm sàng, chẩn đoán, điều trị LRTP và kết<br /> báo cáo về lồng ruột tái phát ở trẻ em. Có những<br /> quả. Các BN được theo dõi sau điều trị dựa trên<br /> vấn đề về LRTP vẫn còn chưa được nghiên cứu<br /> dữ liệu hệ thống máy tính của bệnh viện và/hoặc<br /> nhiều như tỷ lệ LRTP có NNTT, tỷ lệ lại tái phát<br /> gọi điện thoại.<br /> của LRTP sau điều trị và phương pháp điều trị<br /> KẾT QUẢ<br /> tối ưu cho LRTP. Vì vậy chúng tôi tiến hành<br /> nghiên cứu này nhằm tìm hiểu tỷ lệ bệnh nhân<br /> Trong thời gian từ 01/9/2009 đến 31/8/2011<br /> LRTP có NNTT và đánh giá kết quả điều trị<br /> tại BVNTW đã có 119 BN vào viện với chẩn<br /> LRTP ở trẻ em, qua đó đề xuất phương pháp<br /> đoán là LR tái phát trong số 2257 bệnh nhân LR<br /> tiếp cận điều trị hợp lý cho bệnh nhân (BN) bị<br /> được chẩn đoán và điều trị. Tuy nhiên chỉ có 66<br /> LRTP.<br /> BN đáp ứng tiêu chuẩn lựa chon BN nghiên cứu.<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Tìm hiểu nguyên nhân và đánh giá kết quả<br /> điều trị lồng ruột tái phát (LRTP) ở trẻ em.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Chúng tôi hồi cứu lại các BN bị LRTP được<br /> điều trị tại bệnh viện Nhi Trung ương (BVNTW)<br /> từ tháng 9 năm 2009 đến tháng 9 năm 2011. Tiêu<br /> <br /> Trong số này có 40 trẻ nam (60,6%) và 26 trẻ nữ<br /> (39,4%) với tỷ lệ nam: nữ là 3:2. Tuổi trung bình<br /> của các BN là 30,8±2,4 tháng (dao động từ 4<br /> tháng đến 8 tuổi). 64 (97%) BN bị LRTP sau điều<br /> trị LR1 với TLBH, chỉ có 2 BN là sau phẫu thuật<br /> tháo lồng cho LR1. 89,7% LRTP xảy ra trong<br /> vòng 12 tháng và 46,1% - trong vòng 6 tháng sau<br /> <br /> 105<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> LR1. Đặc biệt có 13 BN (19,6%) bị LRTP trong<br /> tháng đầu tiên sau LR1, trong đó 2 BN (3%) là<br /> sau 1 ngày và 3 BN (4,5%) là sau 1-7 ngày.<br /> Triệu chứng lâm sàng của LRTP chủ yếu là<br /> đau bụng - 63 BN (95,5%), nôn – 38 BN (57,6%),<br /> ỉa máu -18 BN (23,3%). Thăm khám lâm sàng sờ<br /> thấy khối lồng ở 58 BN (87,9%) , thăm trực tràng<br /> có máu ở 17 BN (25,8%) trong đó có 3 BN (4,5%)<br /> sờ thấy đầu khối lồng khi thăm trực tràng. Tất cả<br /> BN đều được siêu âm bụng và 100% đều thấy<br /> hình ảnh bia bắn điển hình của lồng ruột.<br /> 64 trên 66 BN bị LRTP lần 1 được điều trị<br /> tháo lồng bằng hơi (97%) với tỷ lệ tháo lồng<br /> thành công là 100%. Trong số này 58 BN (90,6%)<br /> tháo lồng thành công với 1 đơt bơm hơi, chỉ có 6<br /> BN (9,4%) là phải cần tới bơm hơi đợt thứ 2. Sau<br /> tháo lồng bằng hơi 60 BN (94,7%) ra viện không<br /> có biến chứng, chỉ có 3 BN (4,7%) bị ỉa chảy và 1<br /> BN (1,6%) bị sốt.<br /> 2 trên 66 BN (3%) đươc chỉ định phẫu thuật<br /> ngay do siêu âm phát hiện có nguyên nhân thực<br /> thể: 1 BN có u manh tràng, 1 BN có nang ruột<br /> đôi hồi tràng. 2 BN này được phẫu thuật tháo<br /> lồng (mổ mở), cắt đoạn ruột có nguyên nhân và<br /> nối ruột tận tân với kết quả tốt sau mổ.<br /> Theo dõi BN sau ra viện với thời gian từ 2<br /> tháng đến 24 tháng (trung bình 10± 0,3 tháng)<br /> cho thấy Có 27/66 bệnh nhân bị LR tái phát lần 2,<br /> chiếm tỷ lệ 40,9%. Tất cả những bệnh nhân này,<br /> khi bị LRTP lần 1 đều được tháo lồng bằng hơi, 2<br /> bệnh nhân LRTP lần 1 được mổ cắt đoạn ruột có<br /> nguyên nhân đều không tái phát. LRTP lần 2<br /> cách lần 1 trong vòng 12 tháng ở 81,5%, trong<br /> vòng 6 tháng đầu ở 40,8%.<br /> 100% bệnh nhân LR tái phát lần 2 được điều<br /> trị tháo lồng bằng hơi. Có 23/27 (85,2%), bệnh<br /> nhân được bơm hơi tháo lồng thành công không<br /> tái phát ngay, 4 bệnh nhân (14,8%) được tháo<br /> lồng bằng hơi thành công nhưng sau đó tái phát<br /> nhanh và được chỉ định điều trị phẫu thuật.<br /> Sau điều trị LRTP lần 2, có 10 BN tiếp tục<br /> bị LRTP với tổng số lần LRTP từ 3 đến 8 lần<br /> (Bảng 1)<br /> <br /> 106<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 6 * 2014<br /> Bảng 1: Tỷ lệ tái phát sau khi được điều trj LRTP lần 1.<br /> Số lần tái phát<br /> 0<br /> 1<br /> 2<br /> 3<br /> 4<br /> 5<br /> 6<br /> 7<br /> 8<br /> Tổng<br /> <br /> Số lượng bệnh nhân<br /> 39<br /> 7<br /> 10<br /> 1<br /> 3<br /> 2<br /> 2<br /> 1<br /> 1<br /> 66<br /> <br /> %<br /> 59,2<br /> 10,6<br /> 15,2<br /> 1,5<br /> 4,5<br /> 3,0<br /> 3,0<br /> 1,5<br /> 1,5<br /> 100<br /> <br /> * Nhận xét: Với 41 ca LRTP từ lần 3 trở lên (1<br /> BN có thể có nhiều hơn 1 ca), 27 ca (65,9%) được<br /> TLBH và 14 ca (34,1%) được điều trị phẫu thuật.<br /> Tổng kết chung của điều trị LRTP với TLBH<br /> được trình bày ở bảng 2. Trên 118 ca LRTP được<br /> tháo lồng bằng hơi, tỷ lệ tái phát chung là 44,9%.<br /> Có 2 BN bị LRTP nhiều lần được nội soi đại<br /> tràng phát hiện và cắt polyp đại tràng, sau đó<br /> không còn bị tái phát.<br /> Bảng 2: Tổng kết điều trị lồng ruột tái phát với tháo<br /> lồng bằng hơi<br /> <br /> LR tái phát lần 1<br /> LR tái phát lần 2<br /> LR tái phát lần 3<br /> LR tái phát lần 4<br /> LR tái phát lần ≥5<br /> Tổng<br /> <br /> Tái phát<br /> Tổng số đợt<br /> LRTP*<br /> Số đơt LRTP*<br /> 64<br /> 27<br /> 27<br /> 18<br /> 18<br /> 5<br /> 6<br /> 1<br /> 3<br /> 2<br /> 118<br /> 53<br /> <br /> %<br /> 42,1<br /> 66,7<br /> 27,8<br /> 16,7<br /> 66,7<br /> 44,9<br /> <br /> *: một bệnh nhân có thể có nhiều hơn 1 đợt lồng ruột tái<br /> phát<br /> <br /> * Nhận xét: Khi chỉ định phẫu thuật, phẫu<br /> thuật nội soi được ứng dụng ở 80% các trường<br /> hợp so với 20% của mổ mở (Bảng 3). Tỷ lệ thành<br /> công của phẫu thuật nội soi là 15/16 BN (93,8%).<br /> Bảng 3: Chỉ định và phương pháp điều trị phẫu thuật<br /> cho LRTP.<br /> <br /> Chỉ định<br /> <br /> Phương<br /> pháp<br /> <br /> Mổ nội<br /> soi<br /> <br /> Tái phát ≥ 3 lần<br /> Tái phát lại ≥ 2<br /> lần/24 giờ<br /> Có nguyên nhân<br /> thực thể<br /> Thành công<br /> Chuyển mổ mở<br /> Mổ mở<br /> <br /> n<br /> 14<br /> <br /> %<br /> 70<br /> <br /> 4<br /> <br /> 20<br /> <br /> 2<br /> <br /> 10<br /> <br /> 15<br /> 1<br /> 4<br /> <br /> 80<br /> 20<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 6 * 2014<br /> * Nhận xét: Trong tổng số 20 ca được phẫu<br /> thuật, lồng kiểu hồi – manh – đại tràng chiếm<br /> 55%, lồng hồi- đại tràng lên chiếm tỷ lệ 25%, tỷ<br /> lệ lồng hồi – hồi – đại tràng và đại – đại – tràng<br /> ít gặp hơn, chỉ chiếm 10%. Ngoại trừ 2 BN<br /> được phát hiện có NNTT trước mổ bằng siêu<br /> âm, ở 18 BN còn lại đều không tìm thấy có<br /> NNTT trong mổ.<br /> Sau phẫu thuật điều trị LRTP, có 25% có<br /> biến chứng sau mổ (15% viêm ruột và 10% sốt<br /> cao trên 390C ). Theo dõi sau khi ra viện của<br /> các BN được phẫu thuật LRTP, tỷ lệ tái phát<br /> sau mổ là khá cao, tới 20% (các BN này lại<br /> được TLBH thành công). Ngoài ra còn có 1 BN<br /> (5%) bị tắc ruột sau mổ được điều trị nội khoa<br /> có kết quả tốt.<br /> Tổng kết lại các NNTT dẫn đến LRTP (qua<br /> chẩn đoán hình ảnh, tìm thấy trong mổ, nội soi<br /> tiêu hóa), 94% các BN bị LRTP đều không có<br /> NNTT (bảng 4).<br /> Bảng 4: Nguyên nhân thực thể của lồng ruột tái<br /> phát.<br /> Nguyên nhân<br /> Không rõ nguyên nhân<br /> Polyp ruột<br /> Ruột đôi<br /> U manh tràng<br /> Tổng<br /> <br /> n<br /> 62<br /> 2<br /> 1<br /> 1<br /> 66<br /> <br /> %<br /> 94<br /> 3<br /> 1,5<br /> 1,5<br /> 100<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Tuổi trung bình của trẻ bị LRTP trong<br /> nghiên cứu này là 30,8 tháng, cao hơn so với một<br /> số báo cáo khác về LRTP(4,7). Các trẻ nam bị LRTP<br /> nhiều hơn với tỷ lệ nam:nữ là 1,5 tương tự như ở<br /> LR1 1,3. Nghiên cứu của Ransan N(7) trên 75 BN<br /> bị LRTP cũng cho thấy tỷ lệ nam:nữ là 1,3.<br /> Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian bị<br /> LRTP phổ biến nhất là trong vòng 12 tháng đầu<br /> tiên sau LR1 phân bố tương đối đều giữa 6 tháng<br /> đầu và 6 tháng sau, với tỷ lệ trẻ bị LRTP trong<br /> khoảng từ 6-12 tháng sau LR1 là khá cao – 43,6%.<br /> Kết quả này khác kết quả nghiên cứu của một số<br /> tác giả khác. Theo nghiên cứu của Ngô Đình<br /> Mạc(6), 89,7% (35/39 bệnh nhân) bị tái phát trong<br /> khoảng thời gian 6 tháng đầu. Theo báo cáo của<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Rangsan N (7), tỷ lệ bệnh nhân bị LRTP trong thời<br /> gian 6-12 tháng chỉ là 19,5%.<br /> Một số nghiên cứu về LRTP đã cho thấy<br /> các triệu chứng lâm sàng của LRTP là không<br /> khác biệt có ý nghĩa so với LR1 (4,7). Nghiên cứu<br /> của chúng tôi cho thấy trong khi tỷ lệ BN bị<br /> đau bụng và nôn là tương tự, tỷ lệ phân có<br /> máu của LRTP là thấp hơn so với LR1 (1). Điều<br /> này có thể là do bố mẹ của trẻ bị LRTP đã có<br /> kinh nghiệm hơn trong phát hiện triệu chứng<br /> bệnh và cho trẻ đến viện sớm hơn. Ở loạt BN<br /> của chúng tôi 55,2 BN bị LRTP đến viện trước<br /> 12 giờ từ khi bắt đầu có triệu chứng, tương tự<br /> như một số nghiên cứu khác(4,7).<br /> Chẩn đoán xác định LRTP dựa trên siêu âm<br /> và X-quang khi bơm hơi tháo lồng. Trong nghiên<br /> cứu này, siêu âm chẩn đoán chính xác lồng ruột<br /> ở 100% các trường hợp LRTP. Tuy nhiên chẩn<br /> đoán dược NNTT dẫn đến LRTP là khá khó<br /> khăn. Chỉ có 2 trên 4 BN có NNTT được phát<br /> hiện ra nguyên nhân bệnh lý dẫn đến LRTP (u<br /> manh tràng và nang ruột đôi) bằng chẩn đoán<br /> hình ảnh trước khi điều trị. 2 BN còn lại sau khi<br /> đã điều trị mà LRTP thêm nhiều lần được nội soi<br /> tiêu hóa mới phát hiện ra có polyp đại tràng và<br /> được cắt polyp cũng qua nội soi tiêu hóa. Điều<br /> đáng chú ý ở đây là 1 trong số 2 BN này đã được<br /> phẫu thuật nội soi tháo lồng nhưng trong mổ<br /> không phát hiện được polyp đại tràng. Kinh<br /> nghiệm của chúng tôi cho thấy nội soi đại tràng<br /> nên được thực hiện ở những BN bị LRTP nhiều<br /> lần sau điều trị, kể cả đã được phẫu thuật nội soi<br /> ổ bụng.<br /> Kết quả của nghiên cứu này cho thấy đại đa<br /> số các trường hợp (tới 94%) LRTP ở trẻ em là<br /> không có NNTT. Một nghiên cứu gần đây trên<br /> số lượng khá lớn BN bị LRTP cũng đã cho kết<br /> quả tương tự(7). Điều này ủng hộ cho quan điểm<br /> tiếp cận điều trị LRTP ở trẻ em tương tự như<br /> LR1. Các BN trong nghiên cứu này cũng đã<br /> được điều trị chủ yếu bằng phương pháp không<br /> phẫu thuật – TLBH. Điều đáng nói là tỷ lệ TLBH<br /> thành công của các trường hợp LRTP đạt tới<br /> 100%, có khác biệt so với LR1 khi mà tỷ lệ này<br /> <br /> 107<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> chỉ khoảng 90%, tương tự như một số báo cáo<br /> khác(4,7). Tuy vậy đáng chú ý là tỷ lệ tái phát sau<br /> TLBH là rất cao, tới 44,9% so với tỷ lệ tái phát 1015% của LR1 đã được công bố. Điều này cho đến<br /> nay chưa được nghiên cứu nào đề cập.<br /> Quan điểm về chỉ định phẫu thuật điều trị<br /> lồng ruột nói chung và LRTP nói riêng khi<br /> tháo lồng bằng các phương pháp không phẫu<br /> thuật thất bại hoặc khi phát hiện có NNTT<br /> được tất cả các tác giá đồng thuận(3,8). Tuy<br /> nhiên vẫn còn chưa có ý kiến thống nhất về chỉ<br /> định phẫu thuật điều trị LRTP nhiều lần mà<br /> không thấy NNTT. Trong nghiên cứu này, có<br /> 18 BN được chỉ định phẫu thuật do LRTP<br /> nhiều lần trong đó có 14 BN là do tái phát từ 38 lần, 4 BN là do tái phát sớm lại 2-3 đợt sau<br /> TLBH trong vòng 24 giờ. Một số tác giả khác(7)<br /> chỉ định phẫu thuật cho BN bị LRTP là trẻ lớn<br /> và/hoặc tái phát lần thứ 5. Phẫu thuật nội soi<br /> đã được thực hiện trên 80% BN bị LRTP của<br /> chúng tôi với tỷ lệ tháo lồng thành công 93,8%<br /> đã cho thấy tính khả thi của phương pháp này<br /> cho trẻ bị LRTP, tương tự như ý kiến của một<br /> số tác giả khác(2). Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi<br /> mặc dù tháo được khối lồng nhưng có hạn chế<br /> là có thể bỏ sót tổn thương trong mổ, đặc biệt<br /> là polyp trong lòng ruột, như trường hợp 1 BN<br /> của chúng tôi đã nhắc tới ở trên.<br /> Kết quả của nghiên cứu này cho thấy ngay<br /> cả sau khi được điều trị phẫu thuật, tỷ lệ BN bị<br /> LRTP mà không có NNTT tái phát lại cũng là rất<br /> cao – tới 20%, cao hơn hẳn so tỷ lệ tái phát 0-4%<br /> của LR1 sau điều trị phẫu thuật đã được công bố<br /> trong y văn. Để hạn chế LRTP vô căn tái phát lại,<br /> kỹ thuật cố định hồi tràng vào manh tràng đã<br /> được nhiều tác giả ứng dụng(2,5). Tuy nhiên cũng<br /> có nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về<br /> tỷ lệ LRTP giữa nhóm BN được ứng dụng kỹ<br /> thuật này và nhóm BN chỉ mổ tháo lồng đơn<br /> thuần (5). Các BN bị LRTP vô căn của chúng tôi<br /> được phẫu thuật tháo lồng và cố định manh<br /> tràng vào thành bụng phải. Có thể phải cần thêm<br /> <br /> 108<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 6 * 2014<br /> những nghiên cứu so sánh mới để tìm ra kỹ<br /> thuật thực sự hiệu quả hạn chế tái phát sau mổ<br /> LRTP vô căn. Các BN bị LRTP lại sau phẫu thuật<br /> cũng vẫn có thể được TLBH thành công như đã<br /> thấy trong loạt BN của chúng tôi và theo báo cáo<br /> của các tác giả khác(7).<br /> Tóm lại, nghiên cứu của chúng tôi đã cho<br /> thấy đại đa số LRTP ở trẻ em là vô căn (không<br /> có NNTT) và có thể được TLBH thành công.<br /> Tuy nhiên tỷ lệ tái phát lại sau điều trị (cả<br /> TLBH hoặc phẫu thuật) của LRTP vô căn là<br /> cao hơn nhiều so với LR1. Do đó cần có thêm<br /> những nghiên cứu để tìm ra các phương pháp<br /> mới hạn chế tái phát lại sau điều trị lồng ruột<br /> nói chung và LRTP nói riêng.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> Bines JE, Liem NT, Justice FA, Son TN, Carlin JB, Campo MD,<br /> Jamsen K, Mulholland K, Barnett P, Barnes GL (2006).<br /> Validation of clinical case definition of acute intussusception in<br /> infants in Vietnam and Australia. Bulletin of the World Health<br /> Organisation;84(7):pp 569-575.<br /> Boehm R, Till H (2003). Recurrent intussusceptions in an infant<br /> that were terminated by laparoscopic ileocolonic pexie. Surg<br /> Endosc. May;17(5):pp 831-2.<br /> Daniel GY (1998). Intususception. In “Pediatric Surgery”, Edited<br /> by Jay Grosfeld. Mosby Year Book, Inc. pp 1185-1195.<br /> Justice FA, Nguyen LT, Tran SN, Kirkwood CD, Thi NT, Carlin<br /> JB, Bines JE (2011). Recurrent intussusception in infants. J<br /> Paediatr Child HealthNov;47(11):pp 802-5.<br /> Koh CC, Sheu JC, Wang NL, Lee HC, Chang PY, Yeh ML (2006).<br /> Recurrent ileocolic intussusception after different surgical<br /> procedures in children. Pediatr Surg Int. Sep;22(9):pp 725-8.<br /> Ngô Đình Mạc, Lê Tẩy (1976). Lồng ruột lại sau tháo lồng bằng<br /> bơm không khí vào đại tràng. Ngoại khoa, 4(2): tr 49 - 53.<br /> Niramis R, Watanatittan S, Kruatrachue A, Anuntkosol M,<br /> Buranakitjaroen V, Rattanasuwan T, Wongtapradit L, Tongsin<br /> A (2010). Management of recurrent intussusception:<br /> nonoperative or operative reduction? J Pediatr Surg.<br /> Nov;45(11):pp 2175-80.<br /> Trần Ngọc Sơn (2011). Chẩn đoán và điều trị lồng ruột cấp ở trẻ<br /> em. Trong “Hướng dẫn điều trị tập III: Cấp cứu nhi khoa”, Bộ Y<br /> tế, NXB Y học., tr.170-174.<br /> Yang CM, Hsu HY, Tsao PN, Chang MH, Lin FY (2001).<br /> Recurrence of intussusception in childhood. Acta Paediatr<br /> Taiwan. May-Jun;42(3):158-61.<br /> <br /> Ngày nhận bài báo<br /> <br /> 12-09-2014.<br /> <br /> Ngày phản biện đánh giá bài báo<br /> <br /> 08-10-2014.<br /> <br /> Ngày bài báo được đăng:<br /> <br /> 14-11-2014.<br /> <br />