Nhân một trường hợp điều trị thành công tắc tĩnh mạch thận ghép bằng phương pháp can thiệp nội mạch bơm thuốc tiêu sợi huyết

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ THÀNH CÔNG TẮC TĨNH MẠCH<br /> THẬN GHÉP BẰNG PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP NỘI MẠCH BƠM<br /> THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT<br /> Phạm Minh Ánh*, Trịnh Vũ Nghĩa*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Tắc tĩnh mạch thận ghép là một bệnh lý hiếm gặp trên những bệnh nhân ghép thận và hầu hết các trường<br /> hợp đều dẫn tới mất thận ghép. Chúng tôi báo cáo trường hợp đầu tiên tại Việt Nam được can thiệp điều trị cứu<br /> được thận ghép bằng phương pháp can thiệp nội mạch bơm thuốc tiêu sợi huyết. Bệnh nhân nam được ghép thận<br /> với tĩnh mạch thận ghép được nối vào tĩnh mạch chậu ngoài bên phải. 8 tháng sau ghép thận, bệnh nhân xuất hiện<br /> sưng đau đột ngột đùi cẳng bàn chân phải, 2 ngày sau bệnh nhân vô niệu hoàn toàn với Creatinin lúc nhập viện<br /> là 4,3 mg/dL. Siêu âm Doppler cho thấy hình ảnh tắc hoàn toàn tĩnh mạch chậu đùi khoeo bên phải gây ra tắc tĩnh<br /> mạch thận ghép hoàn toàn. Bệnh nhân đã được can thiệp nội mạch phục hồi lưu thông tĩnh mạch thận bằng thuốc<br /> tiêu sợi huyết tại chỗ qua ống thông đặt vào tĩnh mạch chậu đùi phải và tĩnh mạch thận ghép. Tuần hoàn tĩnh<br /> mạch thận và chức năng thận được cải thiện rõ rệt. Bệnh nhân được cho xuất viện sau 6 ngày với Creatinin là<br /> 1,43 mg/dL. Can thiệp nội mạch bơm thuốc tiêu sợi huyết là lựa chọn hàng đầu trong điều trị tắc tĩnh mạch thận<br /> ghép do huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.<br /> Từ khóa: Can thiệp nội tĩnh mạch, tiêu sợi huyết, tắc tĩnh mạch sâu, tắc tĩnh mạch thận ghép<br /> ABSTRACT<br /> SUCCESFUL CATHETER DIRECTED THROMBOLYSIS OF RENAL ALLOGRAFT VENOUS<br /> OCCLUSION: A CASE REPORT<br /> Pham Minh Anh, Trinh Vu Nghia<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 129 – 133<br /> <br /> Renal allograft venous thrombosis is a rare disease within renal transplatation patient and most of case<br /> resulting in loss transplated kidney. We report the first case in Vietnam salvage transplanted kidney by<br /> percutaneous catheter directed thrombolysis. Male patient underwent renal transplantation with renal vein<br /> anastomosed to right externel iliac vein. 8 month after, he suddenly had right thigh and right leg swelling, 2 days<br /> after he developed anuria with creatinin in hospitalized time was 4.3 mg/dL. Doppler ultrasound showed extensive<br /> venous thrombosis of whole right iliac – femoral – popliteal venous which caused total renal allograft venous<br /> thrombosis. The patient was treated with percutaneous catheter directed thrombolysis inside femoral iliac vein and<br /> renal allograft vein. Renal vein circulation and renal function was remakable improved. He was discharged after 6<br /> days with Creatinin was 1.43 mg/dL. Percutaneous catheter directed thrombolysis is the first choice when treat<br /> renal allograft venous thrombosis due to lower limb deep venous thrombosis.<br /> Keywords: Endovenous, catheter directed thrombolysis, deep venous thrombolysis, allograft venous occlu sion<br /> <br /> MỞ ĐẦU các trường hợp đều dẫn tới mất thận ghép(1).<br /> Trên lâm sàng bệnh nhân thường đột ngột vô<br /> Tắc tĩnh mạch thận ghép là một bệnh lý hiếm niệu + sưng nề vị trí ghép thận. Nguyên nhân tắc<br /> gặp trên những bệnh nhân ghép thận và hầu hết tĩnh mạch thận ghép thường do xoắn hay hẹp<br /> <br /> <br /> *<br /> Khoa Phẫu thuật mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: TS Phạm Minh Ánh ĐT: 0913560956 Email: phamminhanhcr@ymail.com<br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 129<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> miệng nối tĩnh mạch thận (thường tắc giai đoạn đùi khoeo phải tắc hoàn toàn, tĩnh mạch thận<br /> sớm) hay do u, nang vùng chậu chèn ép hoặc do ghép tắc hoàn toàn. Bệnh nhân đã được đặt<br /> huyết khối tĩnh mạch sâu vùng chậu đùi gây tắc catheter bơm thuốc tiêu sợi huyết Urokinase<br /> tĩnh mạch thận ghép. Tỷ lệ tắc tĩnh mạch thận 180.000 UI vào tĩnh mạch chậu đùi khoeo P và<br /> ghép trên các bệnh nhân ghép thận khoảng 0,5- tĩnh mạch thận ghép, hút ra nhiều huyết khối và<br /> 4% với tiên lượng rất xấu(2). được duy trì Urokinase liều 1000UI/Kg/hr và<br /> Trường hợp lâm sàng Heparin 600 UI/kg/24hr. Trong mổ sử dụng<br /> 100ml thuốc cản quang Xenetix.<br /> Bệnh nhân nam. Sinh năm 1983.<br /> Nhập viện: 27/06/2017<br /> SNV: 2170061836<br /> Địa chỉ: Thôn Tân Tiến, ĐliêYa, Krông Năng,<br /> Đăk Lăk<br /> Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đã<br /> ghép thận P đồng loại từ người hiến tạng cách 8<br /> tháng tại bệnh viện Chợ Rẫy. Bệnh nhân đang<br /> dùng đơn thuốc:<br /> Adalat LA 30mg 1v<br /> Alzole 40mg 1v<br /> Betalock Zok v50 mg<br /> CellCept v 500mg 1v Hình 1: Tĩnh mạch thận ghép trước và sau can thiệp<br /> <br /> Hydrocolacyl v5mg 1v x 2 Ngay sau can thiệp bệnh nhân có nước tiểu<br /> Sandimmun Neoral v25mg 3v x 2 trở lại. Số lượng nước tiểu 200ml/2h – 300ml/2h.<br /> Động mạch, tĩnh mạch thận ghép nối vào Sau đó nước tiểu khoảng 6l/24hr (có sử dụng lợi<br /> ĐM, TM chậu ngoài P. Cách nhập viện 2 ngày tiểu Furosemid 20mg 1A). Lượng nước tiểu của<br /> bệnh nhân có sưng đùi cẳng bàn chân P tăng bệnh nhân bình thường khoảng 4l/24hr.<br /> dần. Vô niệu hoàn toàn từ tối 26/6. Creatinin Bảng 1: Tiến triển chức năng thận<br /> máu từ mức 1,4 mg/Dl lên 4,3mg/Dl. Ngày- BUN Cre eGFR K+<br /> Siêu âm ngày 27/6: Thận ghép nằm ở hố giờ (mg/dL) (mg/dL) (mL/min) (mmol/l)<br /> 9h 27/06 35 4,3 16,89 3,5<br /> chậu P d= 65x127x78, kích thước to, phù nề. Tĩnh<br /> BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT LÚC 21h 27/06<br /> mạch thận ghép có huyết khối gần hoàn toàn. 7h 28/06 51 5,90 mg/dL 11,72 4,4<br /> Tăng kháng lực động mạch thận ghép. 11h30 53 6,11 11,26 4,1<br /> 28/6<br /> Bệnh nhân được cho nhập viện cấp cứu. Cho<br /> 10h 29/6 51 4,25 17,12 3,7<br /> sử dụng Heparin bolus TM 5000UI + Heparin 19h 29/6 50 3,52 21,28 3,8<br /> 10.000UI SE 5ml/h. Bệnh nhân được chỉ định can 15h 30/6 29 2,15 37.58 3,4<br /> thiệp đặt catheter tĩnh mạch chậu đùi khoeo và 6h 01/07 32 1,62 52,1 3,9<br /> TM thận ghép lúc 16h. Bệnh nhân được ngưng 10h 01/07 31 1,48 57,83 3,6<br /> 11h 02/07 23 1,27 >60ml 3,4<br /> thuốc ức chế miễn dịch Neoral và Cellcept và<br /> 10h 03/07 20 1,43 58,28 3,1<br /> được phẫu thuật lúc 20h cùng ngày.<br /> Trình tự phẫu thuật<br /> Dưới hướng dẫn của siêu âm chọc kim vào<br /> tĩnh mạch khoeo. Chụp kiểm tra thấy TM chậu<br /> <br /> <br /> 130 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> Tiến triển kết quả siêu âm mức 75 giây. Fibrinogen từ 1,14 đến 1,52. Nước<br /> Trong quá trình theo dõi sau mổ, aPTT dao tiểu từ 150 – 300 ml/h.<br /> động từ 31,2 đến 97,8 và sau đó duy trì ổn định ở<br /> Bảng 2: Kết quả siêu âm<br /> Ngày Kích thước thận TM chậu đùi khoeo Tĩnh mạch thận ghép RL ĐM thận ghép<br /> 27/6 65x127x78 Tắc hoàn toàn Tắc hoàn toàn 0,74<br /> BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT LÚC 21h 27/06. Trong can thiệp chụp TM chậu đùi khoeo và TM thận ghép tắc hoàn toàn.<br /> 29/6: Sáng 56x118x60 Tắc gần hoàn toàn hệ tĩnh mạch chậu hẹp 78% do huyết khối 0,61<br /> đùi khoeo chân P do huyết khối<br /> 29/6: Chiều 56x118x60 Hẹp 75% 0,63<br /> 30/6 Chiều 60x117x56 Bình thường Hẹp 50% tại miệng nối 0,71<br /> 3/7 Sáng 55x127x62 Bình thường Bình thường 0,54<br /> Thời gian sử dụng Urokinase: 60h. Liều sử Gần đây can thiệp nội mạch với ưu thế ít xâm<br /> dụng 940UI/kg/Hr. lấn đã chứng minh được vai trò trong điều trị<br /> Heparin 600 UI/kg/24hr. huyết khối tĩnh mạch sâu. Can thiệp nội mạch<br /> KS: Zolifast 1gx2x 5 ngày bơm thuốc tiêu sợi huyết đã trở thành phẫu<br /> Solumedrol 40mg 1A TMC thuật thường quy tại khoa Phẫu thuật mạch máu<br /> Naprozol 20mg 1A TMC bệnh viện Chợ Rẫy. Do đó khi gặp phải bệnh<br /> Furosemid 20mg 1Ax2, sau đó chuyển sang cảnh tắc tĩnh mạch thận ghép rất hiếm gặp<br /> Furosemid 40mg 1vx2 ngày 30/6 và Furosemid nhưng chỉ định can thiệp nội mạch bơm thuốc<br /> 40mg 1 ngày 3/7. tiêu sợi huyết đã được đặt ra ngay và là lựa chọn<br /> Bệnh nhân được cho xuất viện sau 6 ngày số 1 vì các trường hợp trước đây tắc tĩnh mạch<br /> nằm viện với Creatinin ở mức 1,43 và được cho thận ghép được phẫu thuật lại hoặc điều trị bảo<br /> sử dụng thuốc kháng đông Xarelto 20mg/ ngày.<br /> tồn bằng thuốc kháng đông đều thất bại và dẫn<br /> BÀN LUẬN đến hậu quả mất thận ghép. Số trường hợp báo<br /> Tắc tĩnh mạch thận ghép là một bệnh lý hiếm cáo điều trị thành công tắc tĩnh mạch thận ghép<br /> gặp và hầu hết các trường hợp thường dẫn đến được ghi nhận trong y văn thế giới còn rất ít.<br /> mất thận ghép do thận trở nên phù nề, thiếu Năm 2005 tác giả Michal L. Melamed báo cáo 2<br /> máu nuôi và hoại tử thận hoặc có thể vỡ trường hợp tại bệnh viện John Hopkin, trong đó<br /> thận.Triệu chứng lâm sàng thể hiện bằng vô có 1 trường hợp tắc tĩnh mạch thận ghép do<br /> niệu, sưng đau vùng thận ghép. Trên siêu âm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, được điều trị<br /> Doppler có thể thấy rõ hình ảnh tĩnh mạch thận thành công trên hình ảnh học bằng hút huyết<br /> ghép bị tắc. Khi được chẩn đoán xác định tắc khối qua da + bơm thuốc tiêu sợi huyết. Tuy<br /> tĩnh mạch thận ghép, bệnh nhân cần được phải nhiên trường hợp này phải tiến hành lọc máu<br /> can thiệp sớm để phục hồi lưu thông tĩnh mạch nhiều lần trong quá trình nằm viện do được<br /> thận. Phẫu thuật mở hiện ít được đặt ra do nguy nhập viện muộn và sau đó phải ghép thận lại do<br /> cơ khi gây mê nhiều, tỷ lệ thất bại cao vì phải thận hoại tử không hồi phục(3) Tác giá Ferreira<br /> phẫu thuật lại, tĩnh mạch thận ghép có thành vào năm 2016 báo cáo điều trị thành công một<br /> mỏng, dễ rách, dễ tắc lại. Hơn nữa bệnh nhân trường hợp tắc tĩnh mạch thận ghép do huyết<br /> đang dùng thuốc ức chế miễn dịch nên khả năng khối tĩnh mạch sâu bằng thuốc kháng đông<br /> nhiễm trùng đối với một cuộc mổ lớn là rất cao. nhưng bệnh nhân phải tiển hành lọc máu do vô<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 131<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> <br /> niệu trong những ngày đầu nằm viện vì tĩnh Rẫy, tắc tĩnh mạch thận ghép được phẫu thuật<br /> mạch thận chưa được tái thông. Bệnh nhân được đều thất bại dẫn đến phải lấy bỏ thận ghép,<br /> xuất viện với Creatinin ở mức 1.8 mg/dL cao hơn thậm chí tử vong.<br /> bình thường(4). Năm 2014, tác giả Sampath Phương pháp can thiệp gần đây được áp<br /> Kumar báo cáo 1 trường hợp điều trị thành công dụng ngày càng nhiều và đã chứng minh được<br /> tắc tĩnh mạch thận ghép bằng can thiệp bơm vai trò trong việc điều trị tắc tĩnh mạch thận<br /> thuốc tiêu sợi huyết streptokinase(5). ghép. Đã có một số tác giả báo cáo việc điều trị<br /> Về thời gian chẩn đoán và phẫu thuật tắc tĩnh mạch thận ghép bằng can thiệp nội<br /> Khi bị tắc tĩnh mạch thận, thận ghép sẽ phù mạch(3,5). Can thiệp nội mạch có ưu thế là ít xâm<br /> nề, căng cứng, dẫn tới cản trở máu tới nuôi thận lấn, bảo tồn được tính nguyên vẹn của tĩnh mạch<br /> và dẫn đến hoại tử thận không hồi phục. Do đó nên khi tắc tĩnh mạch thận không phải do yếu tố<br /> vấn đề chẩn đoán sớm và sớm can thiệp để phục kỹ thuật hoặc do chèn ép từ bên ngoài bắt buộc<br /> hồi lưu thông tĩnh mạch thận là rất quan trọng phải phẫu thuật thì can thiệp nội mạch là lựa<br /> nhằm đảm bảo chức năng thận sau phẫu thuật chọn hàng đầu.<br /> được phục hồi tốt. Như trường hợp của tác giả Về thuốc tiêu sợi huyết sử dụng trong can thiệp<br /> Michal L. Melamed, bệnh nhân được can thiệp Các thuốc tiêu sợi huyết sử dụng trong can<br /> phục hồi lưu thông mạch rất tốt nhưng do nhập thiệp tắc tĩnh mạch thận được nhắc tới trong y<br /> viện muộn nên chức năng thận không hồi phục văn là Streptokinase và Urokinase. Hiện chưa<br /> và phải ghép thận lại(3). Trường hợp của chúng có tài liệu nào công bố về sử dụng các thuốc<br /> tôi được chẩn đoán sớm và can thiệp sớm nên tiêu sợi huyết mới như Alteplase hay<br /> bệnh nhân có kết quả tốt, chức năng thận phục Reteplase trong điều trị tắc tĩnh mạch thận<br /> hồi ở mức bình thường. ghép. Chúng tôi lựa chọn Urokinase vì<br /> Về phương pháp can thiệp phục hồi lưu thông Urokinase có ít biến chứng hơn Streptokinase<br /> mạch khi sử dụng. Khi dùng thuốc tiêu sợi huyết<br /> Hiện có 2 phương pháp chính được áp bơm trực tiếp vào huyết khối giúp giảm liều<br /> dụng là điều trị nội khoa bằng thuốc kháng của thuốc tiêu sợi huyết và qua đó giảm được<br /> đông và can thiệp. Phương pháp sử dụng thuốc các biến chứng do tác dụng phụ của thuốc.<br /> kháng đông, trong y văn thế giới chỉ báo cáo KẾT LUẬN<br /> thành công duy nhất 1 trường hợp, tuy nhiên<br /> Tắc tĩnh mạch thận ghép là một bệnh hiếm<br /> bệnh nhân này phải chạy thận nhiều lần trong<br /> gặp và thường dẫn đến mất thận ghép. Với việc<br /> quá trình nằm viện và xuất viện với Creatinin ở<br /> chẩn đoán sớm và can thiệp sớm bằng can thiệp<br /> mức cao hơn bình thường(4). Phương pháp can<br /> nội mạch bơm thuốc tiêu sợi huyết, kết quả điều<br /> thiệp phẫu thuật không thấy được nhắc đến<br /> trị tắc tĩnh mạch thận ghép cho thấy kết quả<br /> trong y văn do độ khó cao, tĩnh mạch thận ghép<br /> đáng khích lệ. Can thiệp nội mạch bơm thuốc<br /> mỏng dễ rách, dễ tắc lại, bệnh nhân đang dùng<br /> tiêu sợi huyết là lựa chọn hàng đầu trong điều trị<br /> thuốc ức chế miễn dịch dễ nhiễm trùng dẫn tới<br /> tắc tĩnh mạch thận ghép do huyết khối tĩnh<br /> hầu hết các trường hợp là thất bại. Trên thực tế<br /> mạch sâu chi dưới.<br /> các trường hợp trước đây tại bệnh viện Chợ<br /> <br /> <br /> <br /> 132 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Transplant Proc, 48(9): p. 3095-3098.<br /> TÀILIỆUTHAMKHẢO<br /> 5. Krishnaswamy SK, et al (2014). Successful thrombolysis of<br /> 1. Giustacchini P, et al (2002). Renal vein thrombosis after renal renal allograft venous thrombosis – A case report. Indian<br /> transplantation: an important cause of graft loss. Transplant Journal of Transplantation, 8(2): p. 57-59<br /> Proc, 34(6): p. 2126-7.<br /> 2. Hogan JL, et al (2015). Late-onset renal vein thrombosis: A<br /> case report and review of the literature. Int J Surg Case Rep, 6C: Ngày nhận toàn văn: 24/11/2017<br /> p. 73-6.<br /> 3. Melamed ML, et al (2005). Combined percutaneous Ngày nhận bài nhận xét: 25/12/2017<br /> mechanical and chemical thrombectomy for renal vein<br /> Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018<br /> thrombosis in kidney transplant recipients. Am J Transplant,<br /> 5(3): p. 621-6.<br /> 4. Ferreira C, et al (2016). Late Allograft Renal Vein Thrombosis<br /> Treated With Anticoagulation Alone: A Case Report.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 133<br />