Nhân một trường hợp lâm sàng hiếm gặp: U hắc tố ở gan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG HIẾM GẶP:<br /> U HẮC TỐ Ở GAN<br /> Trần Quang Trung*, Đặng Công Thuận**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> U hắc tố tiên phát ở gan là căn bệnh rất hiếm gặp, chỉ vài trường hợp được báo cáo trong y văn. Nhằm cung<br /> cấp các dữ liệu và hướng chẩn đoán, cũng như bàn thêm về bệnh học, khả năng điều trị và tiên lượng của bệnh,<br /> chúng tôi trình bày trường hợp lâm sàng bệnh nhân nữ, 44 tuổi, đã được chẩn đoán xác định bệnh lý này. Kết<br /> quả siêu âm và CT 128 lát cắt cho thấy gan rất lớn, tổn thương dạng thâm nhiễm và nhiều nốt phân tán. Xét<br /> nghiệm các bệnh lí ung thư tế bào gan, viêm gan virus, tự miễn... đều âm tính. Mô bệnh học cho thấy lắng đọng<br /> nhiều melanin trong tế bào gan ác tính. Hóa mô miễn dịch cho thấy dương tính với HMB45 và S100, đây là tiêu<br /> chuẩn chẩn đoán xác định melanoma ở gan. Bệnh nhân cũng đã được thăm khám các chuyên khoa khác như da<br /> liễu, phụ khoa, nội soi, mắt... nhưng đều không thấy u tiên phát ngoài gan. Điều trị u hắc tố gan hiện nay chưa<br /> hiệu quả và tiên lượng còn xấu.<br /> Từ khóa: u hắc tố, gan, hóa mô miễn dịch<br /> ABSTRACT<br /> PRIMARY HEPATIC MALIGNANT MELANOMA: REPORT OF A CASE<br /> Tran Quang Trung, Dang Cong Thuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 5 - 2015: 201 - 204<br /> <br /> Primary hepatic malignant melanoma is a so rare disease that there are few cases reported in literature. With<br /> the aim of providing clues for diagnosis and pathogenesis of the disease, we report a 44 year-old female patient<br /> with primary hepatic malignant melanoma in our institute. Abdominal ultrasound and contrast-enhanced 128<br /> slides CT scan examinations revealed that nodules of varying sizes are diffusely distributed in her much enlarged<br /> liver. All laboratory tests of HCC, hepatitis virus, autoimmune disease... were negative. Pathological examination<br /> revealed that tumour cells were predominantly deposited with melanin. Immunohistochemistry showed that the<br /> hepatic cells were positive for HMB45 and S100 protein, this is gold standard of definitive diagnosis. No evidence<br /> for primary malignant melanoma of other sites had been found by comprehensive examinations. Treatment for<br /> primary hepatic malignant melanoma is currently difficult and the prognosis is till bad unexpectedly.<br /> Keywords: melanoma, liver, immunohistochemistry<br /> GIỚI THIỆU này. Theo thống kê ung thư toàn cầu năm 2012,<br /> toàn thế giới có khoảng 232000 bệnh nhân bị u<br /> Ung thư hắc tố là một trong những căn bệnh hắc tố, trong đó 55000 người chết vì bệnh lí ác<br /> ác tính đang có tỷ lệ mới mắc tăng lên nhanh tính này(1,2,5,6). U hắc tố tiên phát ở gan rất ít gặp,<br /> nhất hiện nay(6). Bệnh này chủ gặp yếu ở da, đôi chỉ vài trường hợp được công bố trong y văn thế<br /> khi gặp ở võng mạc, ống tiêu hóa, đường tiết giới từ trước đến nay, bệnh học của nó vì thế<br /> niệu, sinh dục, còn ở các cơ quan ngoài da khác cũng chưa được nghiên cứu sâu(2,3,4). Nhân một<br /> như xương, hạch bạch huyết, gan thường là do trường hợp hiếm gặp này trên lâm sàng, chúng<br /> di căn. U hắc tố da là bệnh ác tính gây tử vong tôi báo cáo để cung cấp thêm các thông tin hữu<br /> nhiều thứ hai trong các loại ung thư của cơ quan<br /> ích về chẩn đoán, điều trị và tiên lượng u hắc tố<br /> <br /> * Phân môn Nội tiêu hóa, trường Đại học Y Dược Huế<br /> ** Bộ môn Giải phẫu bệnh, trường Đại học Y Dược Huế<br /> Tác giả liên lạc: PGS Đặng Công Thuận ĐT: 0913.427.196 Email: thuandangcong@gmail.com<br /> <br /> 201<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> tiên phát ở gan. - Chức năng đông máu toàn bộ: Tỷ<br /> THÔNG TIN TRƯỜNG HỢP BỆNH prothrombin: 62,4%, APTT: 38,5 giây<br /> - SGOT: 128,3U/L; SGPT 40,9U/L<br /> Bệnh nhân Ngô T. T., nữ, 44 tuổi, nhập viện<br /> ngày 20/05/2015 tại khoa Nội Tổng hợp, Bệnh - Albumin: 39,7 g/dl, Ure: 6,3 mmol/l,<br /> viện Trường Đại học Y Dược Huế vì đau tức Creatinin máu: 80 micromol/l<br /> thượng vị và hạ sườn phải. Quá trình khởi phát - AFP: 1,74 ng/ml; CEA: 2,05ng/ml<br /> diễn ra từ trước với chán ăn, sụt 7kg trong 2 - HBsAg, anti HCV, ANA và anti dsDNA,<br /> tháng; 20 ngày trước nhập viện, bắt đầu thấy HIV đều âm tính<br /> đau âm ỉ, bệnh nhân tự sờ thấy khối cứng và lớn - LDH: 3117 U/L (tăng rất cao)<br /> dần rõ rệt ở vùng thượng vị chếch phải. Tiền sử<br /> - Huyết, tủy đồ: bình thường<br /> bệnh nhân chưa phát hiện bệnh lý gì về gan,<br /> lách, hạch, máu, không bị sốt rét và các bệnh liên - Xquang phổi: bình thường<br /> quan khác; tiền sử gia đình cũng chưa có ghi - Nội soi ống tiêu hóa trên: viêm nhẹ dạ dày<br /> nhận gì đặc biệt. Khám lâm sàng cho thấy: thể phù nề<br /> - Các dấu hiệu sinh tồn: mạch: 74l/p, nhiệt: - Siêu âm bụng (B-mode): Gan rất lớn, bờ<br /> 370C, HA: 100/60mmHg, SpO2: 98% đều, cấu trúc ít đồng nhất<br /> - Đầy bụng, chậm tiêu, buồn nôn, thỉnh - Đo độ xơ hóa gan bằng AFRI: F4 (xơ hóa<br /> thoảng có nôn sau ăn nặng)<br /> - Da, mắt vàng mức độ vừa, ngứa nhiều chỗ - CTscan ổ bụng 128 lát cắt có tiêm thuốc đối<br /> trên da, chưa thấy chảy máu tự nhiên, các nhóm quang: Gan rất lớn, kể cả gan trái, cao 20cm, bờ<br /> hạch ngoại biên không lớn, BMI 18kg/m2. đều, nhu mô gan thô, không đồng nhất, có các<br /> - Bụng nhìn thấy khối gồ lên, tuần hoàn bàng vùng giảm tỉ trọng xen lẫn. Sau tiêm thuốc, xuất<br /> hệ (+) hiện các nốt tăng ngấm thuốc đối quang, kích<br /> thước 0,5 – 1,5cm, các nốt này ngấm thuốc sớm,<br /> - Gan rất lớn, bờ dưới, bên trái xuống đến hố<br /> qua thì động mạch và tĩnh mạch cửa, đến thì<br /> chậu trái, ấn tức, bề mặt còn nhẵn, bờ khá đều,<br /> muộn thì trở nên đồng tỉ trọng. Dịch ổ bụng<br /> hơi cứng; lách lớn độ 2.<br /> lượng ít. Tĩnh mạch cửa không giãn, không<br /> - Khám da liễu, phụ khoa và các cơ quan huyết khối, đường mật bình thường (hình 1,2).<br /> khác chưa phát hiện bất thường<br /> CÁC KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG CHÍNH<br /> - CTM: BC 5,5.109/l, HC 4,3.1012/l; Hb 11,7g/l;<br /> Hct 36,2%; TC 154.109/L<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1 &2:. Kết quả CT scan 128 lát cắt có tiêm thuốc đối quang<br /> <br /> <br /> 202<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> B31690, HE, x40 B31690, HE, x400<br /> <br /> Hình 3&4. Nhuộm HE cho thấy lắng đọng nhiều melanin ở tế bào gan<br /> - Giải phẫu bệnh: Kết quả nhuộm HE cho melanin ưu thế, thấm nhập vào mô xung quanh<br /> thấy nhiều tế bào dạng hắc tố to nhỏ, bào tương (hình 3,4). Hóa mô miễn dịch dương tính với<br /> ít, ưa acid; nhân kiềm, tăng sắc, đa hình thái, có HMB45 và S100 (hình 5,6); âm tính với CK<br /> hình ảnh giả vùi, nếp gấp trong nhân; sắc tố AE1/3, LCA, CK7, CK20.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> B31690, HMB45, x100 B31690, S100, x100<br /> <br /> Hình 5&6. Hóa mô miễn dịch (+) với HMB45 (trái) và S100 (phải)<br /> BÀN LUẬN chúng tôi hướng tới ung thư gan thể thâm<br /> nhiễm. Tuy nhiên, LDH của bệnh nhân tăng rất<br /> Đây là trường hợp bệnh khó chẩn đoán và cao, trên 3000 U/l; trong khi các chỉ điểm ung thư<br /> mất đến 2 tuần, sau nhiều cuộc hội chẩn, nhiều gan và các yếu tố nguy cơ như virus viêm gan<br /> nỗ lực, thuyết phục cả về phía gia đình bệnh B,C đều âm tính; hạch ngoại biên cũng không<br /> nhân, phối hợp các chuyên ngành nội tiêu hóa -<br /> lớn; chúng tôi đưa ra chẩn đoán phân biệt với<br /> gan mật, ung bướu, chẩn đoán hình ảnh, giải lymphôm tiên phát tại gan. Cả hai bệnh vừa nêu<br /> phẫu bệnh, da liễu, huyết học, mắt để có câu trả không phải thường gặp nhưng có xác suất cao<br /> lời cuối cùng.<br /> hơn u hắc tố gan. Do vẫn có nhiều điểm chưa<br /> Về tiến trình chẩn đoán phân biệt và đi đến phù hợp, chúng tôi đi đến quyết định phải sinh<br /> chẩn đoán xác định: trong trường hợp này, hình thiết gan (core biopsy). Việc này phải trì hoãn<br /> ảnh, ban đầu, cho thấy gan rất lớn, có nhiều nốt hơn một tuần do sự quan ngại của bác sĩ thực<br /> nhỏ và tổn thương dạng thâm nhiễm, ngấm hiện sinh thiết về nguy cơ chảy máu khi chức<br /> thuốc đối quang mạnh khi chụp CT scan, do đó năng gan bắt đầu suy giảm. Khi quyết định thực<br /> <br /> <br /> <br /> 203<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> hiện sinh thiết, bệnh nhân được theo dõi sát và xung quanh. Hóa mô miễn dịch giúp chẩn đoán<br /> không có biến chứng xảy sau sau thủ thuật. Kết xác định u hắc tố khi dương tính với các protein<br /> quả giải phẫu bệnh đã đưa ra câu trả lời bất ngờ: đặc hiệu là HMB45 và S100.<br /> melanôm gan, không có u lympho cũng như ung Điều trị hiện nay cho u hắc tố gan bao gồm<br /> thư biểu mô tế bào gan. phẫu thuật nếu phát hiện sớm, xạ trị, hóa trị và<br /> Như đã giới thiệu, chúng ta thường biết đến sinh học trị liệu. Nhưng hầu như đều không có<br /> u hắc tố da, bên cạnh đó, có thể gặp bệnh này ở hiệu quả đáng kể và tiên lượng nhìn chung còn<br /> thực quản, âm đạo, trực tràng... nhưng u hắc tố ở rất xấu. Bệnh nhân của chúng tôi được cho ra<br /> gan thì rất hiếm gặp(1). Do vậy, tiêu chuẩn chẩn viện về chăm sóc hỗ trợ và đã tử vong sau gần<br /> đoán, chiến lược điều trị, tiên lượng đầy đủ của một tháng.<br /> u hắc tố tiên phát tại gan vẫn chưa có sự thống KẾT LUẬN<br /> nhất. Có vài tác giả như Yu Zhang và cộng sự đã<br /> đưa ra 3 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ để U hắc tố tiên phát ở gan là bệnh rất hiếm<br /> chẩn đoán bệnh lí này sau khi tổng hợp lại một ít gặp. Chúng ta cần nghĩ đến chẩn đoán này khi<br /> trường hợp đã có trong y văn. Ba tiêu chuẩn các bệnh thường gặp ở gan không phù hợp hoàn<br /> chính gồm: (1) giải phẫu bệnh phù hợp u hắc tố toàn với lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân.<br /> tế bào gan; (2) không có bằng chứng của u hắc tố Sinh thiết gan để làm giải phẫu bệnh rất cần thiết<br /> ở cơ quan khác sau khi đã thăm khám kĩ các và hóa mô miễn dịch là tiêu chuẩn vàng để chẩn<br /> chuyên khoa và (3) không có bệnh da chưa xác đoán xác định. Điều trị u hắc tố gan hiện nay<br /> định được bản chất. Ba tiêu chuẩn phụ gồm: (1) chưa có phương pháp hiệu quả, tiên lượng bệnh<br /> chỉ có 1 tổn thương; (2) có nhiều tổn thương thì ít nhân rất xấu. Cần có nhiều báo cáo và nghiên<br /> nhất một trong số đó có kích thước > 5cm và (3) cứu hơn nữa để hiểu sâu sắc hơn và cải thiện<br /> không có tổn thương tiên phát được tìm thấy khi tiên lượng của bệnh lý ác tính hiếm gặp này.<br /> khám nghiệm tử thi(4). Bệnh nhân này có đủ 3 TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> tiêu chuẩn chính và nếu là u hắc tố nguyên phát 1. Bisceglia M, Perri F, Tucci A, Tardio M, Panniello G, Vita G and<br /> từ da, niêm mạc di căn đến thì cần phân biệt với Pasquinelli G. (2011) Primary malignant melanoma of the<br /> esophagus: a clinicopathologic study of a case with<br /> ung thư tế bào vảy, tế bào đáy, nốt ruồi ác tính comprehensive literature review. Adv Anat Pathol; 18: 235-252.<br /> hóa... Nhưng thương tổn ở đây chỉ thấy ở gan 2. Du F, Yang M, Fang J, Jing C (2015) Case Report Primary hepatic<br /> malignant melanoma: a case report, Int J Clin Exp<br /> mà không phát hiện u nguyên phát khác, do đó<br /> Pathol;8(2):2199-2201<br /> xác định u hắc tố gan tiên phát. 3. Gong L, Li YH, Zhao JY, Wang XX, Zhu SJ and Zhang W. (2008)<br /> Primary malignant melanoma of the liver: a case report. World J<br /> Riêng với chẩn đoán hình ảnh thì so với siêu<br /> Gastroenterol; 14: 4968.<br /> âm và CTscan, MRI có giá trị chẩn đoán u hắc tố 4. Huang H, Yu Zhang and Zheng Z. (2011) Primary malignant<br /> gan cao hơn, cho thấy tăng tín hiệu T1 và giảm melanoma of liver: a case report and literature review. Chinese<br /> Journal of Clinical and Experimental Pathology; 27: 193-195.<br /> tín hiệu T2 rõ rệt(4). Tuy nhiên, tại thời điểm đó, 5. Song W, Liu F, Wang S, Shi H, He W and He Y. (2014) Primary<br /> máy MRI của chúng tôi đang bảo dưỡng nên đã gastric malignant melanoma: challenge in preoperative<br /> chụp MSCT 128 lát cắt. diagnosis. Int J Clin Exp Pathol; 7: 6826-6831.<br /> 6. Stewart BW and Wild C. (2014) World cancer report 2014. World<br /> Đặc điểm cơ bản trên mô bệnh học của u hắc Health Organization 2014.<br /> tố gan cũng tương tự bệnh này ở da và niêm<br /> mạc. Trên vi thể, các tế bào có lắng đọng melanin Ngày nhận bài báo: 20/08/15<br /> phân bố phát tán trong gan, dạng tế bào hắc tố to Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2015<br /> nhỏ, bào tương ưa acid; nhân kiềm, tăng sắc, đa Ngày bài báo được đăng: 05/09/2015<br /> hình thái, có hình ảnh giả vùi, nếp gấp trong<br /> nhân; sắc tố melanin ưu thế, thâm nhập vào mô<br /> <br /> <br /> <br /> 204<br />