Nhân một trường hợp thoát vị túi ngách bàng quang ra ngoài niệu đạo gây biến chứng sốc nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP THOÁT VỊ TÚI NGÁCH BÀNG QUANG<br /> RA NGOÀI NIỆU ĐẠO<br /> GÂY BIẾN CHỨNG SỐC NHIỄM KHUẨN NHIỄM ĐỘC NẶNG<br /> Nguyễn Văn Ân*, Lê Văn Hiếu Nhân*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Chúng tôi tường thuật một trường hợp hết sức hiếm gặp là thoát vị túi ngách bàng quang ra ngoài niệu đạo<br /> của một bệnh nhân nữ 19 tuổi. Hậu quả là hoại tử khối thoát vị nghẹt gây ra sốc nhiễm khuẩn nhiễm độc rất<br /> nặng. Bệnh nhân đã được mổ cấp cứu cắt bỏ khối túi ngách thoát vị, và hồi sức tích cực trong hai tuần mới thoát<br /> khỏi tình trạng nguy kịch và may mắn sống sót. Tái khám sau 3 tháng thể trạng của bệnh nhân hồi phục hầu như<br /> bình thường và không bị rối loạn tiểu.<br /> Từ khóa: Túi ngách bàng quang, Thoát vị.<br /> <br /> SUMMARY<br /> HERNIATION OF BLADDER DIVERTICULUM THROUGH URETHRA RESULTED IN SEVERE<br /> SEPTIC AND TOXIC SHOCK – A CASE REPORT<br /> Nguyen Van An, Le Van Hieu Nhan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 146 - 150<br /> We report a very seldom case on occasion of a herniation of bladder diverticulum though urethra. Necrosis of<br /> this herniaton resulted in very severe and toxic shock. The patient was operated urgently to cut off the gangrenous<br /> sac, then was taken care intensively during two weeks to be able to escape from her critical situation and was<br /> survived fortunately. Three months later, she has been almost in normal condition and has not had disorder of<br /> urination.<br /> Key words: Bladder diverticulum, Herniation.<br /> 1). Sau đó bệnh nhân được chuyển vào cấp cứu.<br /> <br /> BỆNH ÁN<br /> Bệnh nhân nữ tên Sìn Thị Ngọc L., 19 tuổi,<br /> học sinh, SNV = 211/04655, ngụ tại quận 11, tp<br /> Hồ Chí Minh.<br /> <br /> Lâm sàng<br /> Ngày 21/3/2011 bệnh nhân đến khám BV<br /> Bình Dân vì 1 khối sa ở trước âm hộ đã hơn 1<br /> ngày và gây đau nhức. Hỏi kỹ bệnh sử thì biết<br /> rằng 1 tháng nay có nhiều đợt bị tiểu khó, cảm<br /> giác chẹn ngang lúc đi tiểu rồi rặn thì sa một<br /> khối ra ngoài nhưng tự đẩy vào được trong<br /> bàng quang. Lần này lại bị sa nhưng khối sa đẩy<br /> không vào. Khám âm đạo thấy khối sa từ bàng<br /> quang qua niệu đạo ra ngoài âm hộ, đường kính<br /> ~ 15 cm, sưng đỏ và có xu hướng hoại tử (hình<br /> <br /> Hình 1: Khối sa từ bàng quang qua niệu đạo ra ngoài<br /> âm hộ, đường kính ~ 15 cm, sưng đỏ và có xu hướng<br /> hoại tử<br /> <br /> * Khoa Niệu A, bệnh viện Bình Dân<br /> Tác giả liên lạc: Ts.Bs. Nguyễn Văn Ân<br /> <br /> 146<br /> <br /> ĐT: 0908163284<br /> <br /> Email: vanan63@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Trung tâm Y khoa Medic để thực hiện MSCT<br /> nhằm chẩn đoán bản chất khối sa, nhưng đang<br /> trên đường đi thì rơi vào sốc nhiễm khuẩn, phải<br /> trở lại BV Bình Dân và chuyển mổ cấp cứu trưa<br /> ngày 22/3.<br /> <br /> Tường trình phẫu thuật<br /> <br /> Hình 2: siêu âm bụng của bệnh nhân<br /> <br /> Hình 3: Thám sát từ trong bàng quang: cuống nằm<br /> ngay chính giữa tam giác<br /> <br /> Cận lâm sàng<br /> Siêu âm bụng (hình 2) ghi nhận bàng quang<br /> thành dày, có hình ảnh khối sa từ bàng quang ra<br /> ngoài âm hộ nhưng không rõ bản chất, thận trái<br /> bình thường, thận phải ứ nước độ 1, hai niệu<br /> quản không dãn, tử cung bình thường. Xét<br /> nghiệm máu ghi nhận tình trạng nhiễm khuẩn<br /> nặng (số lượng bạch cầu trong công thức máu =<br /> 17,8 K/µL) và chức năng thận giảm nhẹ (urê<br /> huyết = 11 mmol/l, creatinin huyết thanh = 128<br /> µmol/l).<br /> <br /> Diễn tiến tại cấp cứu<br /> Lúc này bệnh nhân còn tỉnh táo và sốt<br /> 38,5oC. Tua trực ngày 21/3 chưa rõ chẩn đoán<br /> nên chưa dám mổ. Trong ngày 21/3 đã dùng<br /> kháng sinh Medocef (Cephalosporine thế hệ III).<br /> Sáng ngày 22/3, bệnh nhân được đưa sang<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Kíp mổ gồm các bác sĩ niệu, sau đó mời hội<br /> chẩn ngoại tổng quát. Lúc đầu chúng tôi không<br /> biết rõ nguồn gốc của khối sa. Khi bệnh nhân<br /> được gây mê và sát khuẩn vùng âm hộ, khám kỹ<br /> thấy khối sa từ trong niệu đạo chui ra ngoài âm<br /> hộ. Vì cô gái chưa có gia đình nên không khám<br /> âm đạo, nhưng nhận định ít có khả năng là sa tử<br /> cung. Chúng tôi rạch da đường giữa dưới rốn,<br /> vào bụng thám sát các cơ quan vùng chậu cả<br /> trong và ngoài phúc mạc. Ghi nhận: Tử cung và<br /> 2 phần phụ bình thường đúng vị trí; Đại tràng<br /> sigma và trực tràng bình thường đúng vị trí;<br /> Bàng quang ở vị trí bình thường trong hốc chậu.<br /> Mở bàng quang thám sát thấy tam giác bàng<br /> quang nằm trong hốc chậu đúng vị trí: lỗ cổ<br /> bàng quang ở vị trí bình thường, 2 lỗ niệu quản<br /> ở vị trí bình thường nhưng chỉ đặt được thông<br /> niệu quản trái, còn thông niệu quản phải đưa<br /> không lên. Kết hợp với thám sát khối sa ở âm hộ<br /> thấy cuống của khối này ở ngay giữa tam giác<br /> bàng quang, và việc khối sa nhiều lần chui ra<br /> ngoài qua niệu đạo khiến lòng niệu đạo rất to cỡ<br /> 2 ngón tay (~ 3cm). Niêm mạc tam giác bàng<br /> quang ở gốc khối sa phù nề bầm tím, còn niêm<br /> mạc bàng quang ở các vị trí khác hầu như bình<br /> thường, thành bàng quang không bị cột hõm<br /> chống đối. Lúc này xem như đây là một túi<br /> thoát vị có nguồn gốc từ bàng quang và sa ra<br /> ngoài qua niệu đạo. Quyết định cắt bỏ khối sa ở<br /> gần cổ túi thoát vị ngay sát lỗ ngoài niệu đạo,<br /> ghi nhận đường kính của cuống khối sa ~ 1,5cm<br /> và độ dày thành khối sa ~ 1cm. Sau khi cắt và<br /> khâu viền cổ túi bằng vicryl 2/O, cuống này tụt<br /> vào trong bàng quang. Thám sát từ trong bàng<br /> quang: cuống nằm ngay chính giữa tam giác<br /> <br /> 147<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> (hình 3), thám sát bằng ngón tay qua cổ túi – kết<br /> hợp với thăm khám trưc tràng thì ghi nhận đáy<br /> túi thoát vị trước đây để lại một khoảng trống<br /> lớn nằm sau bàng quang và trước trực tràng<br /> (ngón tay của phẫu thuật viên thăm dò qua cổ<br /> túi thoát vị ra mặt sau bàng quang sờ thấy ngón<br /> tay của bàn tay kia khi thăm khám trực tràng).<br /> Như thế chẩn đoán sau mổ là thoát vị của túi<br /> ngách bàng quang sa ra ngoài âm hộ qua ngả<br /> niệu đạo.<br /> <br /> Diễn tiến hậu phẫu<br /> Do hậu quả của hoại tử túi thoát vị, diễn tiến<br /> hậu phẫu cực kỳ nặng nề. Ngay trước mổ, bệnh<br /> nhân bắt đầu rơi vào sốc. Sau mổ chuyển khoa<br /> Săn sóc tích cực và nằm suốt tại đó trong 13<br /> ngày, do sốc nhiễm khuẩn nhiễm độc rất nặng<br /> và suy đa cơ quan. Công thức máu ghi nhận<br /> <br /> Hình 4: Khám âm đạo b/n Sìn Ngọc L. trước mổ<br /> <br /> Theo dõi lâu dài<br /> Bệnh nhân đã tái khám 1 tháng và 3 tháng<br /> sau mổ. Sau 1 tháng: vết mổ lành tốt lỗ niệu đạo<br /> còn khá rộng khiến cho việc đặt thông niệu đạo<br /> lưu (nhằm rút thông bàng quang trên xương<br /> mu) bi tuột khi chỉ bơm bóng 5 ml. Tuy nhiên<br /> sau 3 tháng thì kích thước niệu đạo nhỏ lại bình<br /> thường và bệnh nhân đi tiểu bình thường không<br /> bị khó tiểu hay són tiểu (hình 5).<br /> <br /> 148<br /> <br /> bạch cầu tăng rất cao: 32,5 K/µL ngày 25/3, rồi<br /> 55,4 K/µL ngày 27/3. Cấy tiểu và cấy máu xác<br /> định > 100.000 khúm vi khuẩn E. coli và ESBL<br /> (+). Chức năng thận suy với creatinin = 338<br /> µmol/l ngày 26/3, rồi 554 µmol/l ngày 3/4. Bệnh<br /> nhân rơi vào hôn mê trong 10 ngày, phải thở<br /> máy, lọc máu liên tục, dùng kháng sinh mạnh<br /> (cephalosporine thế hệ 4) và bồi hoàn nước –<br /> điện giải. Nhờ công sức của khoa săn sóc tích<br /> cực và do sức trẻ nên bệnh nhân đã may mắn<br /> qua được tình trạng nặng để chuyển về khoa<br /> Niệu A. Ở đó, bệnh nhân hồi phục dần,<br /> nhưng có tình trạng đa niệu suốt gần 20 ngày<br /> (tiểu 3,5 – 6,5 lít / ngày). Sau cùng thì được<br /> xuất viện sau 34 ngày điều trị. Tái khám 1<br /> tháng sau mổ: bệnh nhân tỉnh táo, khá khỏe<br /> mạnh, đi tiểu bình thường.<br /> <br /> Hình 5: Khám âm đạo b/n Sìn Ngọc L. 3 tháng sau mổ<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Về nguồn gốc của khối thoát vị: là từ sa<br /> niệu quản (ureterocele) hay túi ngách bàng<br /> quang (bladder diverticulum)?<br /> Trong y văn có rất nhiều tài liệu đề cập đến<br /> tình trạng sa niệu quản ra ngoài âm hộ qua niệu<br /> đạo(10). Trong khi đó không thấy có tài liệu nào<br /> trong y văn về sa túi ngách bàng quang ra ngoài<br /> âm hộ qua niệu đạo. Như thế đáng lẽ chúng ta<br /> phải nghĩ nhiều đến khả năng trường hợp này<br /> là sa niệu quản. Tuy nhiên thăm khám cẩn thận<br /> trong lúc mổ: chúng tôi có thể đưa đưa ngón tay<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> qua cổ túi vào phía sau bàng quang và trước<br /> trực tràng (xem lại hình 3) chứng tỏ đây không<br /> phải là sa niệu quản, bởi vì bên dưới cấu trúc sa<br /> niệu quản sẽ là thành bàng quang bình thường.<br /> Vì thế chúng tôi nghiêng về chẩn đoán sa túi<br /> ngách bàng quang.<br /> Về kết quả giải phẫu bệnh: ghi nhận mô hoại<br /> tử xuất huyết của thành túi thoát vị, với hình<br /> ảnh của niệu mạc bàng quang và lớp mô dưới<br /> niêm (hình 6). Theo các bác sĩ chuyên khoa giải<br /> phẫu bệnh thì không thể phân biệt được nguồn<br /> gốc của mẫu mô là sa niệu quản hay túi ngách<br /> bàng quang, bởi vì cả hai đều có bề mặt là niêm<br /> mạc bàng quang và không có câu trúc của cơ<br /> detrusor.<br /> <br /> Hình 6: Hình ảnh giải phẫu bệnh của khối thoát vị<br /> Rất tiếc là các phương pháp chẩn đoán<br /> hình ảnh trước mổ chỉ có siêu âm mà không<br /> kịp làm CT scan, chụp X quang hệ niệu cản<br /> quang nội tĩnh mạch hay chụp bàng quang<br /> cản quang ngược dòng (vì bệnh nhân rơi vào<br /> sốc nhiễm khuẩn).<br /> Tham khảo trong y văn, chúng tôi nhận định<br /> nếu nguồn gốc của khối thoát vị là túi ngách<br /> bàng quang, thì đây là loại túi ngách nguyên<br /> phát, bẩm sinh chứ không phải thứ phát, mắc<br /> phải, vì không thấy biểu hiện bế tắc dòng ra làm<br /> biến thể bàng quang chống đối (ví dụ trường<br /> hợp thường gặp túi ngách bàng quang trong<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> bệnh lý bướu lành tiền liệt tuyến)(5). Có một số<br /> tài liệu ghi nhận biến chứng của túi ngách bàng<br /> quang như gây bí tiểu cấp(3), ung thư túi ngách(4),<br /> ung thư của thoát vị túi ngách vào bìu(2), sỏi<br /> trong túi ngách(9), rò túi ngách bàng quang vào<br /> đại tràng(8) hoặc ra da(7), chèn ép túi ngách lên<br /> trực tràng gây táo bón(1) hoặc lên tĩnh mạch đùi<br /> gây huyết khối tắc mạch(6)…, nhưng chưa thấy<br /> tài liệu nào về sa túi ngách bàng quang ra ngoài<br /> niệu đạo.<br /> Về diễn tiến bệnh: Túi ngách bàng quang sa<br /> có thể chẹn vào cổ bàng quang như một cái nút<br /> gây tiểu khó, bí tiểu, thậm chí thoát vị ra ngoài<br /> niệu đạo vào âm hộ. Thoát vị túi sa bàng quang<br /> có thể nghẹt, và diễn tiến có thể dẫn đến cực kỳ<br /> nguy hiểm như diễn tiến của bất tùy thoát vị<br /> nghẹt nào khác chẳng hạn như thoát vị bẹn<br /> nghẹt. Bệnh nhân này đã tiến triển đến họai tử<br /> khối thoát vị nghẹt, nhiễm khuẩn nhiễm độc,<br /> suy đa cơ quan tính mạng bị đe dọa nghiêm<br /> trọng. Bệnh nhân thoát khỏi tình trạng nặng và<br /> khỏe lại bình thường là cả một sự may mắn.<br /> Kinh nghiệm rút ra là cần phải nhận định<br /> khả năng túi ngách sa bị nghẹt và hoại tử có thể<br /> dẫn đến sốc nhiễm khuẩn nhiễm độc như mọi<br /> trường hợp thoát vị nghẹt khác, và cần phải can<br /> thiệp sớm để giải phóng túi thoát vị (nếu còn<br /> sớm) hoặc cắt bỏ túi thoát vị (nếu đã hoại tử).<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Nhiều khả năng đây là một trường hợp túi<br /> ngách bàng quang bị thoát vị qua niệu đạo ra<br /> ngoài âm hộ. Báo cáo này có thể đóng góp vào y<br /> văn một trường hợp cực kỳ hiếm gặp.<br /> Thoát vị túi ngách bàng quang có thể bị<br /> nghẹt, hoại tử và gây biến chứng sốc nhiễm<br /> khuẩn nhiễm độc hết sức nặng nề, thậm chí có<br /> nguy cơ tử vong. Do đó cần lưu ý về khả năng<br /> diễn tiến nguy hiểm do biến chứng của bệnh và<br /> cần rút kinh nghiệm về việc can thiệp sớm để<br /> tránh biến chứng nặng của thoát vị nghẹt.<br /> <br /> 149<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> 4.<br /> 5.<br /> <br /> 150<br /> <br /> Akbulut S, Cakabay B, Sezgin A, Isen K, Senol A (2009). Giant<br /> vesical diverticulum: A rare cause of defecation disturbance. World J<br /> Gastroenterol 15 (31): 3957-3959.<br /> Das CJ, Debnath J, Thulkar SP, Kumar L & Vashist S (2007).<br /> Transitional cell carcinoma in a herniated vesical diverticulum. The<br /> British Journal of Radiology, 80: e227–e229.<br /> Epstein ES, Siegel MJ, Manley CB (1982). Acute Urinary<br /> retention caused by Vesical Diverticula. Urol Radiol 4: 263-265.<br /> Faysal MH, Freiha FS (1981). Primary Neoplasm in Vesical<br /> Diverticula: A Report of 12 Cases. BJU 53 (2): 141-143.<br /> Frimberger D, Kropp BP (2007). Bladder Anomalie in Children. In<br /> Campbell-Walsh Urology, 9th edition, edited by Wein AG,<br /> Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. SaunderElservier public., vol 4, chap 121: 3573-3582.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> 10.<br /> <br /> Gupta V, Shaik I, Abbas J, Nazzal MI (2010). Iliofemoral venous<br /> thrombosis from external compression by a vesical diverticulum. J<br /> Vasc Surg 52 (6):1671-1673.<br /> Kishore TA, Bhat S, John PR (2005). Vesicocutaneous fistula<br /> arising from a bladder diverticulum. Indian J Med Sci 59: 265267.<br /> Lewis SL, Abercrombie F (1984)- Conservative surgery for<br /> vesicocolic fistula. Journal of the Royal Society of Medicine, 77:<br /> 102-104.<br /> Sallami S et al (2010). Giant Vesical Diverticulum Calculus: A Case<br /> Report – Urotoday Int J, 3; 2<br /> Schlussel RN, Retik AB (2007). Ectopic Ureter, Ureterocele, and<br /> Other Anomalies of the Ureter. In Campbell-Walsh Urology, 9th<br /> edition, edited by Wein AG, Kavoussi LR, Novick AC, Partin<br /> AW, Peters CA. Saunder-Elservier public., vol 4, chap 116: 33833422.<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br />