Nội soi lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ với sỏi đài thận dưới

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> <br /> NỘI SOI LẤY SỎI QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ<br /> VỚI SỎI ĐÀI THẬN DƯỚI<br /> Phan Trường Bảo*, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Lê Trọng Khôi*, Nguyễn Tuấn Vinh*, Nguyễn Tiến Đệ*,<br /> Nguyễn Văn Ân*, Ngô Đại Hải*, Nguyễn Ngọc Châu*, Vĩnh Tuấn*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: phẫu thuật nội soi qua da đường hầm nhỏ nhằm tán sỏi thận hiện nay thực sự là một lưa chọn<br /> hiệu quả cao và ít xâm hại khi điều trị ngoại khoa sỏi trong thận. Chúng tôi báo cáo loạt trường hợp điều trị sỏi<br /> thận đài dưới, để đánh giá mức độ an toàn và hiệu quả của phương pháp này khi áp dụng tại Bệnh viện Bình Dân<br /> sau 2 năm vừa qua.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 53 bệnh nhân có sỏi thận đài dưới, được đưa vào nghiên cứu tiến<br /> cứu, mô tả hàng loạt trường hợp. Chúng tôi sử dụng bảng phân độ Clavien cải biên để đánh giá xếp loại sau mổ<br /> về các TH có tai biến-biến chứng sau mổ, gồm 5 độ Clavien.<br /> Kết quả: 53 TH, gồm 29 nam và 24 nữ. Tuổi trung bình của BN là 46,4 ± 17,7. BMI trung bình là 23,6±<br /> 5,1. Sỏi thận được phân loại điểm số của Guy, như sau: 31 TH (58,5%) là GS1và 22 TH (41,5%) là GS2. Tỉ lệ<br /> sạch sỏi tức thì sau mổ là 77,4% (41 TH) và sạch sỏi sau 1 tháng là 84,9% (45 TH). Số BN có tai biến biến chứng<br /> sớm là 14 TH (26,4%), trong đó 9 TH (16,9%) có biến chứng nhẹ, gồm: 4 TH (7,5%) Clavien độ I; 5 TH (9,4%)<br /> Clavien độ II. Trong 5 TH còn lại (9,4%) được xếp loại biến chứng trung bình gồm 4 TH (7,5%) Clavien độ IIIa<br /> do rò nước tiểu phải đặt thông JJ sau mổ và 1 TH (1,9%) cần phải can thiệp nút mạch thận chọn lọc, xếp loại<br /> Clavien độ IIIb. Không có TH nào có biến chứng nặng, xếp loại Clavien độ IV hoặc V. Không khác biệt có ý nghĩa<br /> thống kê về tỉ lệ tai biến biến chứng giữa 2 nhóm phân loại sỏi thận theo điểm số Guy. Thời gian mổ trung bình là<br /> 76,3 ± 22,6 phút, khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian mổ giữa 2 nhóm BN có và không có biến chứng<br /> (p=0,026). Thời gian nằm viện trung bình là 4,7 ± 1,4 ngày, có khác biệt ý nghĩa thống kê về thời gian nằm viện<br /> sau mổ giữa 2 nhóm BN có và không có biến chứng (p=0,012).<br /> Kết luận: mặc dù 14 TH (26,4%) có biến chứng sớm sau mổ, nhưng 2/3 trong số đó (9 TH) là nhóm biến<br /> chứng mức độ nhẹ. Do đó, nội soi lấy sỏi đài thận dưới qua da vẫn có mức độ an toàn chấp nhận được để điều trị<br /> hiệu quả sỏi thận cần phải mổ.<br /> Từ khoá: Lấy sỏi thận qua da qua đường hầm nhỏ.<br /> ABSTRACT<br /> MINIMALLY INVASIVE PERCUTANOUS NEPHROLITHOTOMY FOR TREATMENT INFERIOR<br /> CALYCEAL RENAL STONES<br /> Phan Truong Bao, Nguyen Phuc Cam Hoang, Le Trong Khoi, Nguyen Tuan Vinh, Nguyen Tien De,<br /> Nguyen Van An, Ngo Dai Hai, Nguyen Ngoc Chau, Vinh Tuan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 278 - 283<br /> <br /> ABSTRACT<br /> Purpose: the minimally invasive percutanous nephrolithotomy recently is the one option that has had a good<br /> <br /> * Bệnh viện Bình Dân, Tp.HCM<br /> Tác giả liên lạc: BS. Phan Trường Bảo ĐT: +84913710332 Email: phantruongbao@yahoo.com<br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 279<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> <br /> <br /> effective result to inferior calyceal renal stones treatments. We want to analyze the safety and the effectivity of this<br /> approach has been done in Binh dan Hospital in the last two years.<br /> Materials and methods: a prospective study, with described a serie of 53 patients. We apply the modified<br /> Clavien grading system to evaluate the postoperative complications<br /> Results: 53 patients, including 29 males (54.7%), 24 females (45.3%), average age was 46.4±17.7 (years).<br /> Average BMI was 23.6 ± 5.1. Utilized the Guy’s score to classify renal stones, included 2 groups: 31cases (58.5%)<br /> were Guy’s,1 (GS1) and 22 cases (41.5%) were Guy’s 2 (GS2). The primary stone-free rate was 77.4% (41 cases)<br /> and the overall stone-free rate after a month later was 84.9% (45 cases). 14patients (26.4%) were suffered the<br /> postoperative complications, including 9 cases (16.9%) were minor complications: 4 cases (7.5%) Clavien grade I,<br /> 5cases (9.4%) Clavien grade II; the last 5 cases (9.4%) were moderate complications, including 4 cases (7.5%)<br /> Clavien grade IIIa result from urine leakage over 12 hours, having to ureteral JJ stent placement and 1 patent<br /> (1.9%) Clavien grade IIIb, had severe hemorrhage need to arterial intervention. No Clavien grade IV or V<br /> complications were observed. Not statictical significance about complication rates between 2 groups of renal stones<br /> were classified according to the Guy’s score. Operating duration was 76.3± 22.6(min). Comparing about operative<br /> duration time between the post-op complicated group and the other with no complication, we realized the<br /> stastictical significant difference (p=0.026). Average postoperative hospitalized duration was 4.7± 1.4(day). It was<br /> stastictical significance (p=0.012) respectively, when we compared about post-op hospitalized duration between<br /> the post-op complicated and no complication patients group.<br /> Conclusions: Despite the early complicated rate was 26.4%, but two-third cases (16.9%) were the group of<br /> minor complications, the minimally invasive percutaneous nephrolithotomy still has had acceptable safety rate to<br /> manage effectively inferior calyceal renal stones needing removal procedures.<br /> Keywords: Minimally invasive percutanous nephrolithotomy.<br /> MỞ ĐẦU ĐỐITƯỢNGPHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Điều trị hiệu quả sỏi đài dưới thận vẫn còn là Đối tượng<br /> một thách thức đáng lưu tâm, nhất là các trường Trong 2 năm, từ tháng 1/2016 đến tháng<br /> hợp đã thất bại với tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT) 10/2017, chúng tôi đưa vào loạt nghiên cứu 53<br /> hoặc sót sỏi sau một lần mổ trước đó(10). Trong trường hợp (TH) có sỏi đài thận dưới.<br /> <br /> khi, chúng ta còn đang cân nhắc sẽ chọn nội soi Tiêu chuẩn chọn bệnh: sỏi đài thận dưới đơn<br /> độc, hoặc có kết hợp sỏi ở vị trí khác trong thận<br /> mềm ngược chiều tán sỏi hay lấy sỏi thận qua da<br /> Tiêu chuẩn loại trừ: các trường hợp có chống<br /> (LSTQD) tiêu chuẩn, thì phương pháp tán sỏi<br /> chỉ định với LSTQD. Trong đó, loại trừ các TH<br /> thận qua da đường hầm nhỏ đã lấp vào khoảng<br /> nhiễm khuẩn niêụ diễn tiến hoặc chưa được<br /> trống lựa chọn đó(4). điều trị, các BN có rối loạn đông máu hoặc có<br /> Tại Bệnh viện Bình Dân, chúng tôi đã áp bệnh nội khoa nặng có nguy cơ cao, như bênh<br /> dụng kỹ thuật tán sỏi thận qua da đường hầm phổi tắc nghẽn, lao phổi, bênh tim mạch hoặc đái<br /> nhỏ, từ cuối năm 2015 đến nay. Chúng tôi cũng tháo đường chưa điều trị đúng mức(9,14).<br /> đã điều trị sỏi đài thận dưới với phương pháp Phương pháp<br /> này, nhằm đa dạng lựa chọn điều trị cho bệnh Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt<br /> nhân (BN). trường hợp.<br /> <br /> <br /> <br /> 280 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> <br /> Xử lý số liệu thống kê theo phần mềm Bộ nong Anken hoặc bộ nong nhựa của Urotech<br /> SPSS16,0 for Window.<br /> Năng lượng tán sỏi: Holmium laser.<br /> Đánh giá phân loại sỏi<br /> Kỹ thuật thực hiện<br /> Theo kích thước sỏi: chọn chiều dài nhất của sỏi<br /> Tương tự như với lấy sỏi thận qua da tiêu<br /> Tính điểm theo bảng phân độ của Guy<br /> chuẩn: sau khi nội soi bàng quang, đưa được<br /> (Guy’ score)(16).<br /> thông niệu quản lên thận, tốt nhất vào được bể<br /> -Đánh giá độ sạch sỏi sau mổ và sạch sỏi sau<br /> 1 tháng: dựa vào phim KUB ngày 1 sau mổ và tái thận và lên được đài trên thận càng tốt, bơm<br /> khám sau 1 tháng. thuốc cản quang, chụp UPR hiện hình hệ đài- bể<br /> -Đánh giá tai biến- biến chứng theo bảng thân. Đặt bệnh nhân nằm sấp, độn gối nâng<br /> phân độ Clavien- Dindo cải biên (2004)(3,6,13,15). ngực và bụng. Dưới C-arm, tiến hành chọc dò<br /> đài thận. Chúng tôi chỉ chọc dò và nong đường<br /> hầm vào đài thận dưới cho loạt TH này.<br /> Sau khi đánh giá độ sạch sỏi tức thì trên màn<br /> hình tăng sáng, chúng tôi đặt thông thận ra da<br /> <br /> A cho tất cả các bệnh nhân. Một số trường hợp,<br /> chúng tôi đánh giá thuận lợi sau mổ, như sạch<br /> sỏi, sỏi thận đơn độc, sỏi dễ vỡ và thời gian mổ<br /> nhanh, quang trường rõ do ít chảy máu, chúng<br /> tôi mới đặt thông JJ niệu quản xuôi chiều(2,3).<br /> KẾT QUẢ<br /> B<br /> Hình A: Guy độ 1 (GS=1), B: Guy độ 2 (GS=2) 53 TH, gồm 29 nam và 24 nữ.<br /> Tuổi trung bình của BN là 46,4± 17,7.<br /> BMI trung bình là 23,6± 5,1.<br /> Tỉ lệ sạch sỏi tức thì sau mổ là 77,4% (41 TH)<br /> và sạch sỏi sau 1 tháng là 84,9% (45 TH).<br /> C<br /> Thời gian mổ trung bình là 76,3 ± 22,6 phút,<br /> khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian mổ<br /> giữa 2 nhóm BN có và không có biến chứng<br /> (p=0,026). Thời gian nằm viện trung bình là 4,7±<br /> 1,4 ngày, có khác biệt ý nghĩa thống kê về thời<br /> D<br /> gian nằm viện sau mổ giữa 2 nhóm BN có và<br /> Hình C: Guy độ 3 (GS=3), D: Guy độ 4 (GS=4) không có biến chứng (p=0,012).<br /> Hình 1. Phân loại sỏi theo điểm Guy.<br /> Đặt thông thận ra da: 100% TH, trong đó có<br /> Phương tiện nghiên cứu 16 TH (30,2%) có đặt JJ xuôi dòng, 37 TH (69,8%)<br /> Máy soi thận khẩu kính nhỏ 12F của hãng còn lưu thông niệu quản.<br /> Storz và Olympus<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 281<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> <br /> <br /> Sỏi thận đài dưới được phân loại theo điểm ở bể thận hoặc đài thận khác. Không khác biệt<br /> số của Guy (GS): có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ tai biến biến chứng<br /> 31 TH (58,5%) có GS= 1, đây là các sỏi đài giữa 2 nhóm phân loại sỏi thận theo điểm số<br /> dưới đơn độc; 22 TH (41,5%) có GS = 2, gồm Guy (p= 0,582).<br /> sỏi đài dưới (2 sỏi) hoặc 1 sỏi đài dưới và 1 sỏi<br /> Bảng 1. Kết quả nghiên cứu theo điểm Guy<br /> Phân loại sỏi theo điểm Guy Mẫu nghiên cứu Giá trị p<br /> GS=1 (31 TH) GS=2 (22 TH) 53 TH<br /> Tỉ lệ sạch sỏi sau mổ 28 (90,3%) 13 (59,1%) 77,4% 0,008<br /> Tỉ lệ sạch sỏi sau 1 tháng 29 (93,5%) 16 (72,7%) 84,9% 0,027<br /> Kích thước sỏi(mm) 13,6± 4,8 16,4± 6,7 15,8± 5,3 0,834<br /> Thời gian mổ(phút) 69,4± 17,7 83,8 ± 14,3 76,3± 22,6 0,043<br /> Lượng máu mất Hb(g/dL) 1,4± 0,9 1,8± 1,1 1,5± 0,7 0,326<br /> Thời gian nằm viện (ngày) 3,8± 1,3 4,9± 1,7 4,7± 1,4 0,089<br /> Tai biến-biến chứng (Clavien-Dindo)<br /> Không có TB-BC 26 13 39 (73,6%) 0,582<br /> Độ I 2 2 4 (7,5%)<br /> Độ II 3 2 5 (9,4%)<br /> Độ IIIa 2 2 4 (7,5%)<br /> Độ IIIb 0 1 1 (1,9%)<br /> Độ IV 0 0 0<br /> Độ V 0 0 0<br /> Trong 5 TH (9,4%) được xếp loại biến chứng triển khai lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ có<br /> trung bình gồm: 4 TH (7,5%) Clavien độ IIIa, do quy mô từ cuối năm 2015, dựa trên kỹ thuật của<br /> rò nước tiểu phải đặt thông JJ sau mổ và 1 TH LSTQD tiêu chuẩn. Đến 2016, Nguyễn Phúc<br /> (1,9%) cần phải can thiệp nút mạch thận chọn Cẩm Hoàng(2), Nguyễn Văn Ân(3) đã có các báo<br /> lọc, xếp loại Clavien độ IIIb. Không có TH nào có cáo bước đầu đánh giá hiệu quả, độ an toàn cũng<br /> biến chứng nặng, xếp loại Clavien độ IV hoặc V như tai biến- biến chứng sớm của lấy sỏi thận<br /> qua da đường hầm nhỏ.<br /> BÀN LUẬN<br /> Đối với sỏi đài thận dưới, các nghiên cứu hồi<br /> Lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ, được mô tả cứu cũng cho kết luận rằng TSNCT có kết quả<br /> lần đầu tiên bởi Jackman và cs từ năm 1998, tán thấp hơn so với LSTQD và kết quả điều trị cũng<br /> sỏi thận qua da cho trẻ em, có sử dụng giá đỡ 11 phụ thuộc kích thước sỏi(11). Theo Hướng dẫn<br /> F vào thận(7). Sau đó, lần lượt nhiều báo cáo của của Hội Tiết Niệu châu Âu năm 2015, đối với sỏi<br /> Guisti (2007), Negele, Horstmann, Schilling<br /> đài thận dưới còn có vai trò của nội soi mềm<br /> (2008) áp dụng lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ ngược chiều tán sỏi. Một nhược điểm chính là<br /> đối với thận người lớn, dùng giá đỡ 18 F. Ưu giá thành điều trị cao nên hiện nay tại Việt nam<br /> điểm lớn nhất của phương pháp này là giảm vẫn chưa được triển khai rộng rãi.<br /> thiểu hư hại chủ mô thận, đặc biệt là giảm đáng<br /> Với sỏi đài thận dưới > 20mm, LSTQD là lựa<br /> kể số lượng nephron bị hư hại khi chọc dò, nong<br /> chọn đầu tiên(4,11,14). LSTQD có kết quả sạch sỏi tốt<br /> qua vỏ thận nếu so với LSTQD tiêu chuẩn(8).<br /> nhưng có các nguy cơ xảy ra biến chứng nặng,<br /> Tại Việt Nam, lấy sỏi thận qua da đường như: chảy máu nặng đến 8%, tỉ lệ truyền máu<br /> hầm nhỏ chỉ được đề cập đến khoảng 5 năm gần đến 5-18%(8); nhiễm khuẩn huyết từ 0,6-4,7%;<br /> đây. Tại bệnh viện Bình Dân, chúng tôi bắt đầu<br /> <br /> 282 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> <br /> chảy máu từ thận cần can thiệp 0,6-1,4%; rách đại thể sau mổ kéo dài 5 ngày sau mổ, phải dùng<br /> màng phổi 2,3-3,1%; thủng đại tràng 0,2-0,8%(8). thuốc cầm máu và kháng sinh phối hợp. Nhóm<br /> Các biến chứng nổi bật do LSTQD chia 2 nhóm: Clavien độ II (5 TH), có đến 3 TH (5,7%) cần<br /> liên quan chọc dò vào thận như chảy máu từ chủ truyền máu sau mổ và 2 TH (3,8%) sốt >38 độ kéo<br /> mô thận, tổn thương tạng như thủng màng phổi, dài 3 ngày sau mổ, cấy nước tiểu âm tính và được<br /> thủng ruột, đại tràng,tá tràng.., và nhóm biến nâng bậc kháng sinh điều trị. Tỉ lệ cần truyền máu<br /> chứng liên quan lấy sỏi như: nhiễm khuẩn của nghiên cứu chúng tôi là khá cao (5,7%) so với<br /> huyết, thoát mạch và tái hấp thu dịch(9). báo cáo của Abdelhafez và cs (2013) chỉ có 0,5%(1),<br /> Hiện tại, sau 3 năm triển khai có hệ thống kỹ tương đương kết quả (