Phân độ và các yếu tố ảnh hưởng đến độ suy tim của trẻ tim bẩm sinh shunt trái - phải

Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005<br /> <br /> PHAÂN ÑOÄ VAØ CAÙC YEÁU TOÁ AÛNH HÖÔÛNG ÑEÁN ÑOÄ SUY TIM<br /> CUÛA TREÛ TIM BAÅM SINH SHUNT TRAÙI –PHAÛI<br /> Voõ Nguyeãn Dieãm Khanh*, Vuõ Minh Phuùc**<br /> <br /> TOÙM TAÉT<br /> Ñaët vaán ñeà: Suy tim (ST) thöôøng gaëp ôû tim baåm sinh (TBS) shunt traùi-phaûi, töû vong coøn cao. Cho<br /> ñeán nay ngaønh tim maïch nhi chöa coù tieâu chuaån chaån ñoaùn vaø phaân ñoä ST roõ raøng gaây khoù khaên cho<br /> ñieàu trò. Muïc tieâu: Aùp duïng phaân ñoä Ross ñaùnh giaù ñoä ST ôû treû TBS shunt traùi-phaûi.<br /> Phöông phaùp: Tieàn cöùu, moâ taû caét ngang coù phaân tích.<br /> Keát quaû: Trong 1 naêm coù 144 beänh nhi ñöôïc choïn. Trieäu chöùng ST thöôøng gaëp laø thôû meät, quaáy<br /> khoùc, noân, buù keùm ôû treû nhoû; ho ñeâm, khoù thôû khi gaéng söùc ôû treû lôùn. Khaùm thöôøng thaáy maïch nhanh, thôû<br /> nhanh, ran phoåi, gan to. Phaân ñoä ST theo Ross: 36,8% ST nheï, 54,2% ST trung bình, 9% ST naëng. Phaàn<br /> lôùn yeáu toá thuùc ñaåy laø nhieãm truøng (vieâm phoåi). Yeáu toá lieân quan ñoä naëng ST goàm: tuoåi >3, suy dinh<br /> döôõng, buù keùm, ho keùo daøi, tieåu ít, böùt röùt, quaáy, maïch nhanh, tím, T3 vaø taêng aùp phoåi. Khoâng lieân quan<br /> giöõa caùc yeáu toá naøy vôùi töû vong.<br /> Keát luaän: Neân aùp duïng thöôøng quy phaân ñoä ST theo Ross vaø nghieân cöùu ñieàu trò ST theo ñoä naëng ñeå<br /> ñaït hieäu quaû hôn.<br /> <br /> SUMMARY<br /> QUANTIFY THE DEGREE OF CONGESTIVE HEART FAILURE AND FIND OUT THE<br /> CONGESTIVE HEART FAILURE SEVERITY-RELATED FACTORS IN CHILDREN<br /> WITH LEFT-RIGHT SHUNT<br /> Vo Nguyen Diem Khanh, Vu Minh Phuc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh<br /> * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 123 – 128<br /> <br /> Background: Congestive heart failure (CHF) is common in children having congenital heart disease<br /> (CHD) with left-right shunt. Mortality rate in these cases is still hight. Until now we have not had criteria<br /> yet to diagnose and classify the severity of CHF. This thing makes us have more difficulties in treatment.<br /> Objective: To classify the severity of CHF in children with left-right CHD by using Ross’s Score.<br /> Design: Prospective, cross-sectional descriptive.<br /> Results: There are 144 patients. The common symptoms include dyspnea, crying, vomiting, poor<br /> feeding in infants and dyspnea on exertion, orthopnea in older children. The most signs are tachycardia,<br /> tachypnea, rales in lung field, hepatomegaly. According Ross’s Score, 36,8% of cases had mild CHF,<br /> 54,2% had moderate CHF and 9% had severe CHF. Infection, pneumonia, is a major precipitating factor.<br /> The CHF severity-related factors consist of age (≥3 years), poor feeding, oliguria, crying, irritation,<br /> tachycardia, cyanosis, gallop S3, cardiac cachexia and pulmonary hypertension. There are no relations<br /> between them and fatal cases.<br /> Conclusion: Ross’s Score should be routinely used in classification the severity of CHF which help us<br /> in treatment of CHF..<br /> * Boä Moân Nhi, Ñaïi Hoïc Y Döôïc TP.HCM<br /> <br /> 123<br /> <br /> ÑAËT VAÁN ÑEÀ<br /> Tim baåm sinh TBS laø moät trong nhöõng taät baåm<br /> sinh thöôøng gaëp nhaát ôû treû em. ST treû em haàu heát do<br /> TBS, bieåu hieän laâm saøng ña daïng, khoâng ñieån hình<br /> nhö ngöôøi lôùn, treû laïi keùm thích nghi vôùi ST caáp neáu<br /> khoâng xöû trí kòp thôøi. Do ñoù ñaùnh giaù ñoä naëng ST raát<br /> quan troïng cho chaån ñoaùn, ñieàu trò. Cho tôùi nay<br /> ngaønh tim maïch nhi thöôøng chaån ñoaùn vaø ñieàu trò ST<br /> maø khoâng coù phaân ñoä ST. Chuùng toâi thöïc hieän<br /> nghieân cöùu naøy nhaèm phaân ñoä ST ôû treû TBS shunt<br /> traùi - phaûi theo phaân ñoä Ross trong hoaøn caûnh Vieät<br /> Nam vaø tìm caùc yeáu toá aûnh höôûng ñeán ñoä ST naøy.<br /> <br /> ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN<br /> CÖÙU<br /> Tieâu chí choïn beänh<br /> Taát caû treû TBS shunt traùi - phaûi nhaäp khoa Tim<br /> maïch Beänh vieän Nhi ñoàng 1 vaø 2 töø 3/2003 ñeán<br /> 3/2004 thoûa:<br /> Ï Beänh TBS coù shunt traùi - phaûi ñöôïc chaån<br /> ñoaùn döïa vaøo sieâu aâm Doppler maøu.<br /> Ï ST ñöôïc chaån ñoaùn döïa vaøo caùc trieäu chöùng<br /> laâm saøng sau:<br /> Ñoái vôùi treû nhuõ nhi:<br /> ƒ<br /> ƒ<br /> ƒ<br /> ƒ<br /> ƒ<br /> ƒ<br /> ƒ<br /> ƒ<br /> ƒ<br /> <br /> Trieäu chöùng cô naêng<br /> Trieäu chöùng thöïc theå<br /> Buù keùm < 75 Kcal/kg/ngaøy<br /> ƒ<br /> Da xanh, laïnh, aåm<br /> Buù laâu (30 -60 phuùt/laàn buù)<br /> moà hoâi, phuïc hoài<br /> Chaùn aên, buoàn noân, oùi<br /> tuaàn hoaøn da ñaàu<br /> Suït caân, chaäm phaùt trieån<br /> chi chaäm<br /> Khoù thôû khi buù, khi naèm (luoân ƒ<br /> Phuø<br /> ñoøi aüm)<br /> ƒ<br /> Maïch, nhòp tim<br /> Thôû nhanh, ho keùo daøi, nhieãm<br /> nhanh hoaëc chaäm<br /> truøng hoâ haáp döôùi nhieàu laàn<br /> hôn bình thöôøng (so<br /> Böùt röùt, quaáy khoùc<br /> vôùi tuoåi)<br /> Vaõ moà hoâi<br /> ƒ<br /> Huyeát aùp thaáp<br /> Tieåu ít<br /> ƒ<br /> Gallop T3<br /> ƒ<br /> Thôû nhanh, phoåi coù<br /> rale aåm, ngaùy, rít<br /> ƒ<br /> Gan to<br /> <br /> Ñoái vôùi treû lôùn<br /> <br /> Theo tieâu chuaån Framingham<br /> Tieâu chí loaïi tröø<br /> Beänh nhaân ñaõ ñöôïc ñieàu trò ST ôû tuyeán tröôùc.<br /> <br /> 124<br /> <br /> Thieát keá nghieân cöùu<br /> Tieàn cöùu, moâ taû caét ngang coù phaân tích.<br /> Caùc böôùc tieán haønh<br /> Hoûi tieàn söû, beänh söû, khaùm thöïc theå, xeùt nghieäm<br /> caàn thieát vaø phaân ñoä ST theo Ross. Phaân tích vaø xöû lyù<br /> soá lieäu theo phaàn meàm thoáng keâ SPSS 10.0.<br /> Baûng phaân ñoä ST maïn ôû treû em theo phaân ñoä Ross:<br /> Ñoä<br /> I<br /> II<br /> <br /> III<br /> <br /> IV<br /> <br /> Moâ taû trieäu chöùng<br /> Khoâng giôùi haïn hoaëc khoâng trieäu chöùng.<br /> Khoù thôû nheï hoaëc ñoå moà hoâi khi buù ôû treû nhuõ nhi.<br /> Khoù thôû khi gaéng söùc ôû treû lôùn – Khoâng aûnh höôûng<br /> ñeán söï phaùt trieån.<br /> Khoù thôû nhieàu hoaëc ñoå moà hoâi nhieàu khi buù hay khi<br /> gaéng söùc.<br /> Keùo daøi thôøi gian böõa aên keøm vôùi chaäm phaùt trieån do<br /> suy tim.<br /> Coù caùc trieäu chöùng ngay caû khi nghæ ngôi vôùi thôû<br /> nhanh, thôû co keùo, thôû reân hay vaõ moà hoâi.<br /> <br /> Heä thoáng tính ñieåm trong ST ôû treû nhuõ nhi theo Ross:<br /> Laâm saøng<br /> <br /> 0<br /> <br /> Tính chaát cuûa böõa aên<br /> Soá ml söõa cho 1 cöõ buù (ml) 100<br /> Thôøi gian 1 böõa buù (phuùt) < 40<br /> Khaùm thöïc theå<br /> Taàn soá thôû (nhòp thôû/ phuùt) < 50<br /> Taàn soá tim (nhòp tim/ phuùt) < 160<br /> Kieåu thôû<br /> <br /> BT<br /> <br /> Töôùi maùu ngoaïi bieân<br /> <br /> BT<br /> Khoâng<br /> coù<br /> <br /> T3 hay ruø taâm tröông<br /> Chieàu cao gan döôùi bôø söôøn<br /> phaûi (cm)<br /> <br /> 40<br /> <br /> 2<br /> < 75<br /> <br /> 50-60<br /> > 60<br /> 160-170<br /> > 170<br /> Thôû reân, co keùo,<br /> phaäp phoàng<br /> caùnh muõi<br /> giaûm<br /> coù<br /> 2-3<br /> <br /> >3<br /> <br /> Toång ñieåm: 0-2: Khoâng ST 7-9: ST trung bình<br /> 3-6: ST nheï 10-12: ST naëng<br /> <br /> KEÁT QUAÛ VAØ BAØN LUAÄN<br /> Trong 1 naêm chuùng toâi choïn ñöôïc 144 beänh nhi,<br /> tyû leä ST laø13,4%.<br /> Dòch teã hoïc<br /> Phaân boá giôùi tính nhö nhau; ña soá ôû löùa tuoåi nhuõ<br /> nhi, cao nhaát laø 2-6 thaùng (57,5%); soá beänh nhi ôû tænh<br /> vaø ngoaïi thaønh cao gaáp 7 laàn ôû noäi thaønh (126/18).<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> Ñaëc ñieåm laâm saøng:<br /> <br /> (2),(6),(7)<br /> <br /> 23,6% khoâng SDD; 76,4% SDD (nheï 16,7%trung bình 28,5%- naëng 31,3%)<br /> <br /> Dinh döôõng<br /> Trieäu chöùng laâm saøng ST<br /> Trieäu chöùng<br /> Ho<br /> Khoù thôû, thôû baát thöôøng<br /> Sung huyeát<br /> Tím taùi<br /> Buù keùm vaø buù laâu<br /> tónh maïch<br /> Ran phoåi<br /> phoåi:<br /> Traøn dòch maøng phoåi<br /> Phuø phoåi<br /> Chaùn aên, oïc söõa, chöôùng buïng<br /> Tieåu ít<br /> Sung huyeát tónh<br /> Phuø<br /> maïch heä thoáng<br /> Gan to<br /> Tónh maïch coå noåi<br /> Maïch nhanh<br /> Giaûm huyeát aùp<br /> Da aåm, laïnh/roái loaïn vaän maïch<br /> Vaõ moà hoâi<br /> Giaûm cung löôïng<br /> Quaáy khoùc<br /> tim:<br /> Böùt röùt/ reân ræ<br /> Lô mô<br /> Hoân meâ<br /> Co giaät<br /> Gallop T3<br /> Bieåu hieän taïi tim Tim môø<br /> Loaïn nhòp<br /> <br /> Chuùng toâi<br /> 100%<br /> 93%<br /> 38,8%<br /> 77,6%<br /> 84,3%<br /> 0,7-30%<br /> 0,7-20%<br /> 80,6%<br /> 40%<br /> 30%<br /> 89,6%<br /> <br /> N.T.Thuyû - H.T.Thuaän<br /> 68,4%<br /> 86,8%<br /> 34,2%<br /> <br /> 44,7%<br /> 15,8%<br /> 94,7%<br /> 10,5%<br /> <br /> 16,9%<br /> 4,6%<br /> 93,9%<br /> <br /> 80%<br /> 20%<br /> 29,9%<br /> 56%<br /> 80,6%<br /> 38,8%<br /> <br /> 100%<br /> <br /> 61,5%<br /> 63,1%<br /> <br /> 10%<br /> <br /> Sung huyeát phoåi, theo nhieàu taùc giaû laø daáu hieäu<br /> sôùm vaø thöôøng gaëp nhaát trong ST. Trong nghieân cöùu,<br /> taàn suaát naøy cao hôn so vôùi caùc trieäu chöùng khaùc<br /> (93%) vaø nghieân cöùu khaùc; do ñoái töôïng cuûa chuùng<br /> toâi laø treû TBS shunt traùi-phaûi nghóa laø luoân coù sung<br /> huyeát phoåi maõn caû khi chöa ST, hôn nöõa 81,94% treû<br /> coù nhieãm truøng hoâ haáp keøm gaây xaùo troän nhieàu caùc<br /> bieåu hieän hoâ haáp.<br /> Öh<br /> Ù uyeát ngoaïi bieân:gan to chieám 89,6%, phuø hôïp<br /> vôùi nhaän xeùt nhieàu taùc giaû laø ôû treû em gan to khaù phoå<br /> bieán duø toån thöông tim traùi chuû yeáu. Traùi laïi tieåu ít vaø<br /> phuø laïi ít thaáy (40% vaø 30%).<br /> Giaûm cung löôïng tim: Maïch nhanh do ñaùp öùng<br /> thaàn kinh-theå dòch khi cung löôïng tim giaûm gaëp<br /> trong 100% tröôøng hôïp theo N.T.Thuyû vaø H.T.Thuaän,<br /> chuùng toâi chæ ghi nhaän 65,7%; coù theå do ngöôõng<br /> choïn nhòp nhanh cuûa chuùng toâi cao hôn.<br /> Trieäu chöùng taïi tim: Töông töï taùc giaû khaùc,<br /> <br /> N.T.K.Vaân - N.T.N.Bích<br /> 76,9%<br /> 55,4%<br /> 38,5%<br /> <br /> 89,5%<br /> <br /> 84%<br /> 32,3%<br /> 63%<br /> <br /> 7,9%<br /> <br /> 4,6%<br /> 7,7%<br /> 10,8%<br /> 7,7%<br /> 10,6%<br /> 1,5%<br /> <br /> chuùng toâi ghi nhaän tyû leä tieáng Gallop T3 thaáp 10%.<br /> Ñaây laø daáu hieäu khaù ñaëc hieäu nhöng do khaû naêng phaùt<br /> hieän khaùc nhau giöõa caùc baùc syõ laâm saøng vaø T3 coù theå<br /> gaëp trong moät soá tröôøng hôïp sinh lyù neân noù ít coù vai<br /> troø trong chaån ñoaùn.<br /> Ñaëc ñieåm caän laâm saøng(3,4)<br /> 29,2% treû thieáu maùu. N Cromie chæ thaáy 14,4%<br /> beänh nhaân ST maõn thieáu maùu ôû Dundee hay chæ 17%<br /> beänh nhaân coù hematocrit< 30% theo Justin A.<br /> Ezekowitz vaø cs taïi Alberta, Canada; phaûi chaêng coù söï<br /> khaùc bieät veà neàn kinh teá- xaõ hoäi nhaát laø cheá ñoä chaêm<br /> soùc, dinh döôõng ñoùng vai troø khoâng nhoû gaây ra cheânh<br /> leäch naày? 60,1% tröôøng hôïp coù baïch caàu<br /> >12.000/mm3 chöùng toû coù nhieãm truøng ñi keøm.<br /> 7% giaûm natri maùu thöôøng do öù muoái nöôùc vaø<br /> quaù taûi tuaàn hoaøn; theo Apthur Garson khoâng gioáng<br /> nhö ngöôøi lôùn thöôøng coù ion ñoà tröôùc ñieàu trò bình<br /> thöôøng, treû ST deã xuaát hieän sôùm giaûm natri-chlorid vaø<br /> <br /> 125<br /> <br /> taêng bicarbonate maùu. 25,7% tröôøng hôïp taêng kali<br /> maùu. Do beänh nhi chuùng toâi coù taêng löu löôïng maùu<br /> leân phoåi, lôïi tieåu aldactazine vaø öùc cheá men chuyeån<br /> captopril haàu nhö laø nhöõng thuoác ñieàu trò ñaàu tay vaø<br /> keùo daøi; duø chöa theå khaúng ñònh laø yeáu toá tieân quyeát<br /> nhöng theo nhieàu taùc giaû ñaây laø moät trong nhöõng<br /> nguyeân nhaân quan troïng gaây taêng kali maùu trong ST.<br /> Treân X quang 96,5% tröôøng hôïp tim to, chæ soá<br /> tim/ngöïc vöôït quaù giôùi haïn theo tuoåi. Tyû leä daày thaát<br /> phaûi vaø nhó treân ECG töông töï X quang nhöng tyû leä<br /> daày thaát traùi laïi thaáp hôn nhieàu (1,4% so vôùi 44,1%),<br /> theo Meyerson vaø Pastor laø khoâng maâu thuaãn vì thaát<br /> traùi laø yeáu toá chính taïo ra ECG bình thöôøng neân daâyø<br /> thaát traùi ít gaây xaùo troän nhieàu vaø ít ñaëc hieäu so vôùi daày<br /> thaát phaûi.<br /> Treân sieâu aâm, tyû leä giaûm phaân suaát toáng maùu thaát<br /> traùi LVEF chæ 18,2%, do LVEF coøn phuï thuoäc tieàn taûi,<br /> haäu taûi; chuùng toâi nghieân cöùu treân TBS shunt traùiphaûi laø taät tim laøm taêng gaùnh tieàn taûi neân EF khoâng<br /> giaûm maø coøn taêng trong giai ñoaïn ñaàu ST. 84,2% treû<br /> cao aùp phoåi, gaáp ñoâi tyû leä ôû treû khoâng ST trong nghieân<br /> cöùu cuûa O.K.Thaønh. Coù theå noùi khi treû baét ñaàu ST,<br /> taêng aùp phoåi laø khoâng theå traùnh ñöôïc.<br /> Phaân ñoä ST theo Ross<br /> <br /> (5,8,9)<br /> <br /> Khoâng treû naøo khoâng ST. Nhoùm Ross trung bình<br /> cao nhaát (54,2%), gaáp 6 laàn Ross naëng (9%). Nguyeãn<br /> Thò Thanh Lan phaân ñoä ST theo NYHA cuõng thaáy<br /> khoâng treû naøo ST ñoä I, coù 5 treû ñoä II, 11 treû ñoä III vaø 6<br /> treû ñoä IV. Coøn theo Ross RD ôû 41 treû TBS shunt traùiphaûi coù 19 treû khoâng ST, 9 Ross nheï, 7 Ross trung<br /> bình vaø 6 Ross naëng. Khaùc bieät naøy laø do TBS ôû nöôùc<br /> phaùt trieån ñöôïc phaãu thuaät sôùm, ít gaây bieán chöùng<br /> ST; maët khaùc do ñoái töôïng cuûa Ross goàm nhöõng treû<br /> coù nguy cô ST duø chöa hoaëc raát ít bieåu hieän laâm saøng;<br /> chuùng toâi chæ phaân ñoä nhöõng treû ñaõ thoaû chaån ñoaùn<br /> ST theo Framingham hay tieâu chuaån rieâng cho treû<br /> nhuõ nhi.<br /> <br /> 126<br /> <br /> 54,2%<br /> (78 ca)<br /> <br /> 36,8%<br /> (53 ca)<br /> <br /> 9,0%<br /> (13 ca)<br /> <br /> Ross nheï<br /> <br /> Ross trung bình<br /> <br /> Ñaëc ñieåm<br /> <br /> Ross nheï Ross trung<br /> bình<br /> Tuoåi ≤ 3<br /> 52 (98,1%) 73 (93,6%)<br /> Buù keùm<br /> 32 (60,4%) 63 (87,5%)<br /> Buù laâu<br /> 22 (41,5%) 53 (73,6%)<br /> Ho keùo daøi 12 (22,6%) 27 (37,5%)<br /> Böùt röùt<br /> 15 (28,3%) 33 (45,8%)<br /> Quaáy khoùc 38 (71,7%) 61 (84,7%)<br /> Tieåu ít<br /> 6 (11,3%) 17 (23,6%)<br /> Maïch nhanh 26 (50%) 62 (72,6%)<br /> Tím<br /> 12 (23,1%) 34 (46,6%)<br /> Gallop T3 15 (28,3%) 33 (45,8%)<br /> Da aåm laïnh 8 (15,4%) 26 (35,6%)<br /> Suy dinh 38 (71,7%) 59 (75,6%)<br /> döôõng<br /> PAPs > 35 35 (74,5%) 59 (90,8%)<br /> <br /> Ross naë ng<br /> <br /> Ross naëng<br /> <br /> p<br /> <br /> 9 (69,2%) 0,006<br /> 9 (100%) < 0,0001<br /> 9 (100%) < 0,0001<br /> 1 (11,1%) 0,04<br /> 4 (44,4%) 0,048<br /> 9 (100%) 0,045<br /> 5 (55,6%) 0,04<br /> 9 (100%) 0,002<br /> 6 (66.7%) 0,003<br /> 4 (44,4%) 0,022<br /> 6 (66,7%) 0,004<br /> 13 (100%) 0,039<br /> 8 (88,9%)<br /> <br /> 0,022<br /> <br /> Dòch teã<br /> <br /> Treû >3 tuoåi bò ST trung bình-naëng nhieàu hôn treû<br /> nhoû (χ2, p= 0,006). Nhöõng treû naày ñöôïc chaån ñoaùn<br /> ST töø tröôùc nhöng khoâng ñieàu trò ñaày ñuû vaø phaãu<br /> thuaät sôùm. ÔÛ theå naëng treû ñaõ töû vong töø sôùm, ôû theå<br /> nheï-trung bình khoâng kieåm soaùt toát, chöùc naêng tim<br /> xaáu daàn, chæ caàn yeáu toá khôûi phaùt nheï thaäm chí<br /> khoâng coù yeáu toá thuùc ñaåy cuõng laøm tim maát buø. Tuy<br /> chöa coù baèng chöùng veà aûnh höôûng cuûa tuoåi leân ñoä ST<br /> nhöng thieát nghó trong hoaøn caûnh nöôùc ta vôùi vaán ñeà<br /> ñaõ neâu, tuoåi lôùn neân ñöôïc xem laø moät maët quan troïng<br /> ñeå ñaùnh giaù ñoä naëng vaø ñieàu trò cho beänh nhi ST.<br /> Yeáu toá thuùc ñaåy(11)<br /> <br /> Nhieãm truøng ñöùng haøng ñaàu trong caùc yeáu toá<br /> thuùc ñaåy ST trong nghieân cöùu (95,83%), trong ñoù<br /> vieâm phoåi chieám ña soá (81,94%). Khoâng chæ trong<br /> nöôùc, y vaên nöôùc ngoaøi cuõng ghi nhaän nhieãm<br /> truøng laø moät yeáu toá thöôøng gaëp laøm naëng hôn ST.<br /> Nhìn chung tyû leä nhieãm truøng ôû nöôùc ta vaãn coøn<br /> cao hôn nhieàu so vôùi caùc nöôùc khaùc, do ñieàu kieän<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005<br /> <br /> veä sinh moâi tröôøng vaø caû cheá ñoä chaêm soùc dinh<br /> döôõng cho beänh nhaân ST chöa ñöôïc thöïc hieän toát.<br /> Nhieãm truøng coù theå ñôn thuaàn hoaëc phoái hôïp yeáu<br /> toá khaùc khôûi phaùt ñôït ST caáp nhöng khoâng aûnh<br /> höôûng leân ñoä ST (χ2, p= 0,8).<br /> Thieáu maùu ôû treû ST nheï gaàn baèng nöûa soá treû<br /> trong nhoùm ST trung bình-naëng nhöng khaùc bieät<br /> khoâng yù nghóa thoáng keâ (χ2, p= 0,12). Trong khi<br /> nhöõng nghieân cöùu treân beänh nhaân ngöôøi lôùn ñeàu neâu<br /> baät raèng thieáu maùu khaù thöôøng gaëp vaø taàn suaát taêng<br /> cuøng ñoä naëng ST.<br /> Roái loaïn ñieän giaûi laø yeáu toá thuùc ñaåy ñöùng thöù hai<br /> trong nghieân cöùu nhöng khoâng chi phoái ñoä naëng ST.<br /> Tyû leä taêng kali maùu khaù cao 25,7%. Hieän nay cuøng vôùi<br /> moät soá thuoác, spironolactone ñöôïc xem laø coù khaû<br /> naêng caûi thieän tieân löôïng soáng ôû beänh nhaân ST. Duø<br /> khoâng coù töû vong do taêng kali maùu trong nghieân cöùu,<br /> nhöng vôùi keát quaû naày chuùng ta phaûi nhìn laïi vaán ñeà<br /> 2 maët cuûa moät phöông thöùc ñieàu trò. Hieän nay coøn<br /> nhieàu beänh nhaân ngaïi taùi khaùm vaø uoáng thuoác theo<br /> moät toa cuõ maø khoâng ñöôïc kieåm tra laâm saøng, ion ñoà,<br /> chöùc naêng thaän thöôøng xuyeân, bieán chöùng do thuoác<br /> seõ coøn taêng cao.<br /> Khoâng tuaân thuû ñieàu trò chæ chieám 11,8% tröôøng<br /> hôïp. Nguyeãn Thaønh Ñaït laïi thaáy nhoùm yeáu toá naày laø<br /> cao nhaát trong caùc nguyeân nhaân thuùc ñaåy ST ôû ngöôøi<br /> lôùn. Tuy nhieân khoâng coù söï khaùc bieät giöõa khoâng coù<br /> yeáu toá thuùc ñaåy, coù moät hay nhieàu hôn moät yeáu toá<br /> thuùc ñaåy giöõa caùc ñoä naëng cuûa ST.<br /> Trieäu chöùng cô naêng<br /> <br /> Phaàn lôùn ñeàu coù töông quan vôùi ñoä naëng cuûa<br /> beänh. Buù keùm, buù laâu, ho keùo daøi laø nhöõng yeáu toá coù<br /> giaù trò vôùi p laàn löôït laø < 0,0001; < 0,0001 vaø 0,04<br /> giöõa nhoùm Ross trung bình–naëng so vôùi Ross nheï.<br /> Buù ngaét quaõng, buù keùo daøi vaø vaõ moà hoâi cuõng giuùp hoã<br /> trôï cho chaån ñoaùn. Tieåu ít gaëp trong taát caû caùc ñoä ST<br /> vaø laø yeáu toá tieân löôïng cao (p= 0,04)<br /> Trieäu chöùng thöïc theå<br /> <br /> Ñoä naëng SDD töông quan khaù roõ vôùi ñoä naëng ST,<br /> 100% tröôøng hôïp ST naëng ñeàu bò SDD (p= 0,039). Y<br /> vaên theá giôùi gaàn ñaây ñeà caäp nhieàu ñeán vai troø caùc yeáu<br /> toá tieàn vieâm nhaát laø TNF-α vaø IL 6 gaây SDD ôû beänh<br /> <br /> nhaân ST. Trong ñieàu kieän Vieät Nam hieän nay, chuùng<br /> ta chöa ñònh löôïng ñöôïc thöôøng quy caùc chaát naày neân<br /> ñeå ñôn giaûn coù theå xem SDD laø moät trong nhöõng yeáu<br /> toá giuùp ñaùnh giaù ñoä naëng ST treân laâm saøng.<br /> Maïch nhanh raát thöôøng gaëp. Phaân ñoä theo Ross<br /> chuùng toâi thaáy 100% treû nhuõ nhi ST naëng coù maïch<br /> >170 laàn/phuùt, khaùc bieät coù yù nghóa vôùi 72,6% treû ST<br /> vöøa vaø 50% treû ST nheï (p= 0,002).<br /> Tím taùi vaø giaûm töôùi maùu ngoaïi bieân laø nhöõng<br /> trieäu chöùng coù giaù trò giuùp ñaùnh giaù ñoä naëng cuûa<br /> beänh. Tím taùi gaëp trong nhoùm Ross naëng vaø trung<br /> bình nhieàu hôn nhoùm Ross nheï (p = 0,003). Da aåm<br /> laïnh haàu nhö cuõng raát ít gaëp trong nhoùm Ross nheï<br /> 15,4% (p = 0,004).<br /> Gallop T3 ñöôïc xem laø yeáu toá tieân löôïng xaáu cho<br /> khaû naêng soáng laâu daøi cuûa beänh nhaân ST. Töø nghieân<br /> cöùu chuùng toâi thaáy gallop T3 coøn laø moät yeáu toá tieân<br /> löôïng cho ñoä naëng cuûa beänh ngay taïi thôøi ñieåm ñaùnh<br /> giaù, ôû treû Ross naëng-trung bình deã phaùt hieän T3 hôn<br /> treû Ross nheï (p= 0,022).<br /> Caän laâm saøng<br /> <br /> Haàu heát khoâng töông quan vôùi ñoä ST tröø cao aùp<br /> phoåi, 90,5% treû Ross trung bình-naëng bò cao aùp phoåi<br /> so vôùi 74,5% treû Ross nheï (p= 0,022). Theo Andrew<br /> N.Redington cao aùp phoåi do nguyeân nhaân gì cuõng<br /> aûnh höôûng ñeán tieân löôïng soáng vì aûnh höôûng chöùc<br /> naêng thaát phaûi vaø taêng nguy cô roái loaïn nhòp tim.<br /> Töû vong<br /> <br /> Gaëp ôû taát caû caùc ñoä ST, ôû treû Ross trung bìnhnaëng cao hôn Ross nheï (χ2, p= 0,023) nhöng giöõa<br /> Ross naëng vaø trung bình söï khaùc bieät khoâng ñaùng keå.<br /> Ngoaøi trieäu chöùng böùt röùt, khoâng yeáu toá naøo khaùc coù<br /> giaù trò tieân löôïng töû vong cho ST ngay caû khi chuùng<br /> coù töông quan raát chaët cheõ vôùi ñoä naëng cuûa beänh.<br /> <br /> KEÁT LUAÄN (1), (10)<br /> ST vaãn laø dieãn tieán thöôøng gaëp ôû treû TBS nöôùc ta,<br /> chuùng toâi xin kieán nghò neân aùp duïng thöôøng quy<br /> phaân ñoä ST theo Ross, nghieân cöùu ñieàu trò ST theo ñoä<br /> naëng cuûa noù vaø nghieân cöùu theâm caùc caän laâm saøng<br /> chuyeân bieät giuùp phaân ñoä ST ñöôïc chính xaùc hôn nhö<br /> ñònh löôïng nor-epinephrine, BNP, TNF α trong maùu.<br /> <br /> 127<br /> <br />