Phần nội khoa và phác đồ điều trị 2013: Phần 3

725<br /> <br /> ĐAU BỤNG CẢP<br /> I. ĐẠI CƯƠNG<br /> Đau bụng là một trong những dấu hiệu chức năng hay gặp nhất<br /> trong các bệnh về tiêu hóa: nhiều khi chỉ dựa vào triệu chứng đau,<br /> người thầy thuốc có thể sơ bộ chẩn đoán hay hướng về một bệnh nào<br /> đó. Tuy nhiên đau là một cảm giác chủ quan, phụ thuộc nhiều vào cá<br /> tính của từng người mà không phản ánh hoàn toàn tình trạng của<br /> bệnh, không thể chì dựa vào tình trạng đau nhiều hay ít để đánh giá<br /> mức độ bệnh nặng hay nhẹ. Do đó triệu chứng đau chỉ có tính chất<br /> gọi ý đầú tiên khiến cho thầy thuốc dựa vào đó tiến hành hỏi bệnh và<br /> thăm khám chẩn đoán bệnh.<br /> I. Cơ chế sinh lý bệnh của hiện tượng đau ừ bụng<br /> Do 4 cơ chế sau:<br /> 1. Một tạng rỗng ờ trong ổ bụng bị căng dãn đột ngột: căng<br /> dãn dạ dày, cãng dãn ruột đột ngột.<br /> 2. Nhu động co bóp tăng lên quá mức gây nên một áp lực cao<br /> hơn thường: tăng nhu động dạ dày, ruột; tăng co bóp túi mật<br /> (hẹp môn vị, tắc ruột, sỏi mật...).<br /> 3. Màng bụng bị đụng chạm kích thích: thủng dạ dày, viêm<br /> màng bụng, chấn thương ở bụng.<br /> 4. Những lách thích bệnh lý lên thần kinh: những kích thích<br /> này tác động lên các sợi dây thần kinh giao cảm ở nội tạng<br /> và gây nên đau: áp-xe gan, viêm tụy tạng..<br /> II. CHẲN ĐOÁN<br /> Trước một người bệnh đau bụng ta phải tiến hành thăm khám lần<br /> lượt.<br /> 1. Hỏi bệnh<br /> 1.2. Hỏi về đặc tính của đàu.<br /> l.ỉ.l. Vị trí đầu tiên cùa đau. Nhiều khi có giá trị quân trọng trong<br /> chẩn đoán. Thường vị trí của đau tương ứng với các cơ quan bên<br /> dưới, thí dụ:<br /> - Vùng thượng vị: dạ dày, tá tràng, đại tràng ngang.<br /> <br /> 726<br /> <br /> Đau bụng cấp 727<br /> -<br /> <br /> Vùng hạ sườn phải: gan, túi mật...<br /> Vùng hố chậu phải: ruột thừa...<br /> 1.1.2. Hoàn cánh xuất hiện đau<br /> Đau do thủng dạ dày thường đột ngột.<br /> Đau quặn gan, quặn thận xuất hiện sau khi vận động nhiều...<br /> 1.1.3. Hướng lan: có thể lan ra sau lưng, lên ngực, lên vai, xuống dưới.<br /> Đau dạ dày. thường lan ra sau lưng và lên ngực.<br /> Đau quặn gan lan lên ngực và lên vai.<br /> Đau do niệu quản lan xuống bộ phận sinh dục và đùi...<br /> 1.1.4. Tính chất của đau: Có thể chia thành 5 loại tính chất đau như<br /> sau:<br /> Cảm giác đầy bụng: là cảm giác đầy trướng, nặng bụng, ậm<br /> ạch, khó tiêu...<br /> Đau thực sự: tùy theo cảm giác của từng ngưòi bệnh, có thể<br /> đau như dao đâm (thủng dạ dày), đau xoắn vặn, đau nhoi<br /> nhối, đau âm ì...<br /> - Đau quặn: là đau từng cơn, ở một vị trí nhất định, trội lên rồi<br /> dịu dần cho đến cơn sau. Ỏ ruột, cơn đau dịu đi sau khi trung<br /> tiệp hoặc đạỉ tiện và đau là do một đoạn ruột b| truịớng hơi<br /> đột ngột; hội chửng Koenig: bán tắc ruột. Ở ống tiết như ống<br /> mật, túi mật, niệu quản, cơn đau quặn là do sự co bóp quá<br /> mạnh gây nên tăng áp lực đột ngột và tạo thành con đau<br /> quặn gan và quặn thận.<br /> Cảm giác nóng rát: thường là cảm giác nóng bỏng, cồn cào ở<br /> dạ dày; cảm giác này gây nên do tình trạng nhạy cảm cùa<br /> niêm mạc dạ dày.<br /> - Hội chứng đau đám rối thái dương: đau dữ dội ở thượng vị,<br /> đột ngột rọi loạn tiêu hóa, ảnh hưởng đến tình ưạng toàn thân.<br /> 1.1.5. Các yếu tổ ảnh hưởng đến đau: vận động, thời tiết, ăn uông,<br /> thuốc men...<br /> 1.2. Hởi về các biểu hiện kèm theo<br /> Các biểu hiện liên quan đến bộ phận có bệnh: nôn mửa, rối<br /> loạn đại tiện, vàng da, vàng mắt, đái máu, đái đục, kinh nguyệt...<br /> - Các biểu hiện toàn thân: sốt, ngất, trụy tim mạch...<br /> <br /> 728 PHÁC Đò ĐiẼU TRỊ 2013<br /> 1.3. Hỏi về tiền sử: nghề nghiệp,<br /> Thí dụ cơn đau bụng do ngộ độc chì.<br /> - Các bệnh mắc từ trước, giang mai, kiết lỵ...<br /> - Đặc biệt chú ý tới tính chất tái phát nhiều lần của những cơn<br /> đau giống nhau: đau vùng thượng vị có chu kỳ thường do<br /> loét dạ dày hành tá tràng.<br /> Đau vùng hạ sườn phải kèm theo sốt và vàng da tấi phát<br /> nhiều lần, gặp trong sỏi mật.<br /> 2. Khám<br /> 2.1. Khám toàn thăn: theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở...<br /> Đặc biệt chú ý tới một số tình trạng toàn thân như:<br /> - Tình trạng sốc: gặp trong một số bệnh có tính chất cấp cứu<br /> như thủng dạ dày, viêm tụy cấp chảy máu, thai ngoài tử cung<br /> bị vỡ.<br /> - Tình trạng trụy tim mạch: đối với nguyên nhân gây chảy<br /> máu trong.<br /> - Vàng da, vàng mắt, trong những bệnh về gan mật.<br /> - Tình trạng suy kiệt trong những bệnh mạn tính (ung thư, lao...).<br /> <br /> - Tình trạng nhiễmkhuẩn: viêm màng bụng, áp-xe gan...<br /> 2.2. Khám bụng: Kết hợp nhìn, sờ, gõ nghe, và thăm trực tràng, âm<br /> đạo.<br /> 2.2.1. Đặc biệt chú ý đến một sổ điểm đau như: điểm ruột thừa (điểm<br /> Mac Bumey) điểm túi mật (làm nghiệm pháp Muiphy), điểm sườn<br /> lưng, điểm niệu quản...<br /> 2.2.2. Một số triệu chúng cấp cứu ở bụng như:<br /> - Thành bụng không di động theo nhịp thờ, cứng như gỗ, các<br /> cơ thành bụng nổi rõ. Gõ vùng trước gan trong: thủng nội<br /> tạng rỗng (dạ dày, ruột....).<br /> - Dấu hiệu rắn bò: Hẹp mồn vị, tắc ruột hay lồng ruột...<br /> 2 .2 .3 . T h ăm tr ự c tr à n g vồ â m đ ạ o : là động tác rất cần thiết và quan<br /> trọng có thể phát hiện một số tình trạng cấp cứu như: thai ngoài tử<br /> cung bị vỡ có túi cùng Douglas phồng, rất đau (tiếng kêu Douglas),<br /> viêm màng bụng: các túi cùng rất đau.<br /> 2.2.4. Xem phân, các chất nôn và nước tiểu...<br /> <br /> PBM oụng cap r&<br /> 3. Xét nghiệm lâm sàng,<br /> Sau khi hỏi bệnh và thăm khám, tùy theo nguyên nhân ta<br /> làm một số xét nghiệm khác nhau, về X quang có thể cho<br /> biết một số tình trạng cấp cứu như hình liềm hơi trong thủng<br /> dạ dày, thủng ruột, hình mức nước và hơi trong tắc ruột...<br /> Sau khi kết họp cả ba mặt hỏi bệnh, thăm khám và xét<br /> nghiệm, ta có thể và phải phân biệt ba loại tình trạng đau<br /> bụng khác nhau để có thể có thái độ quyết định xử trí khác<br /> nhau.<br /> III. CHẤN ĐOÁN PHÂN BIỆT<br /> Phải loại trừ đau bụng mạn tính: Đó là trường hợp đau bụng diễn<br /> biến kéo dài hàng tuần, hàng tháng, về phương diện điều ưị cũng đòi<br /> hỏi thời gian lâu dài.<br /> Nhiệm vụ của những ngưòi thầy thuốc đứng trước một người<br /> bệnh đau bụng là phải phân biệt được hai tình trạng đau bụng dưới<br /> đẫy để có thái độ xử trí kịp thời nhất là phải phát hiện tất cả những<br /> trường họp đau bụng có tính chất cấp cứu ngoại khoa. Nhưng thực tế<br /> nhiều khi rất khó: thí dụ bệnh loét dạ dày diễn biến kéo dài nhưng có<br /> những đợt đau cấp và ổ loét bị thủng sẽ gây nên những tình trạng cấp<br /> cứu ngoại khoa; vì vậy người thầy thuốc phải thăm khám kỹ lưỡng,<br /> theo dõi cẩn thận để phân biệt và phát hiện kịp thời.<br /> 1. Đau bụng có tính chất cấỊp cứu ngoại khoa<br /> Gồm những bệnh tiến triển rất nhanh chóng dẫn đến tử vong, cần<br /> phải chần đoán sóm và xử trí bằng phương pháp phẫu thuật kịp thời<br /> và nhanh chóng. Thí dụ: thủng dạ dày, viêm ruột, tắc ruột thừa...<br /> 2, Đau bụng cấp nội khoa<br /> Đó là nhũng con đau bụng đột ngột hoặc con đau trội lên của<br /> một tình trạng đau bụng kéo dài, thường biểu hiện những bệnh cần<br /> xử ìrí kịp thòi bằng phương pháp nội khoa, không dùng đến phẫu<br /> thuật. Ví dụ: giun chui ống mật, viêm ruột cấp, cơn đau cấp của loét<br /> dạ dày-tá tràng...<br /> Sau khi phân biệt các tình trạng đau bụng khác nhau, muốn<br /> quyết định thái độ xử trí cần tìm nguyên nhân đã gây nên đau bụng,<br /> <br />