Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận căn đường sau xương mu do adenocarcinoma khu trú: Kinh nghiệm ban đầu qua 6 trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN TIỀN LIỆT TẬN CĂN ĐƯỜNG<br /> SAU XƯƠNG MU DO ADENOCARCINOMA KHU TRÚ:<br /> KINH NGHIỆM BAN ĐẦU QUA 6 TRƯỜNG HỢP<br /> Trần Chí Thanh*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục đích: Đánh giá kết quả kỹ thuật mổ cắt tuyến tiền liệt sau xương mu do ung thư biểu mô tuyến tại<br /> khoa Điều trị theo yêu cầu bệnh viện Việt Đức trong giai đoạn 2010 – 1014.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả tiền cứu trên 6 bệnh nhân được mổ cắt tuyến<br /> tiền liệt tận căn với đường mổ sau xương mu. Chỉ tiêu nghiên cứu gồm nồng độ PSA toàn phần trước và sau mổ,<br /> thời gian mổ, lượng mất máu trong mổ, các biến chứng trong và sau mổ. Sự tái phát và chức năng giữ nước tiểu<br /> chủ động sau mổ.<br /> Kết quả: tuổi trung bình 71,3 (65 - 75). Thời gian mổ trung bình 165 phút (120 – 200 phút). Mất máu<br /> trung bình 342,5 (100 – 500 ml), truyền máu 1/6 bệnh nhân chiếm 16,7%. Thời gian nằm viện 10,1 (8 – 13<br /> ngày). Chủ động giữ nước tiểu ban ngày và 83,3%, về ban đêm 66,6%.<br /> Kết luận: Phương pháp mổ cắt tuyến tiền liệt tận căn đường sau xương mu an toàn và có thể áp dụng được.<br /> Từ khóa: cắt tuyến tiền liệt sau xương mu<br /> <br /> ABTRACTS<br /> RESULTS OF RADICAL RETROPUBIC PROSTATECTOMY: INITIAL 6 CASES.<br /> Tran Chi Thanh* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 258 - 262<br /> Objective: To evaluate the surgical and functional outcomes in retropubic radical prostatectomy<br /> Patients and Methods: From January 2010 to December 2015, six cases of retropubic radical prostatectomy<br /> were performed at our clinic. Demographic data, variables before and after surgery, and outcomes were taken.<br /> Results: Average age were 71.3 (65 -75). The average operative duration was 165 min (120 – 200 min).<br /> Estimated blood loss was 345.5 ml (100 – 500 ml). There was no biochemical recurrence. At 6 month after<br /> surgery, day time and night time continence were reported in 83.3% and 66.6%.<br /> Conclusions: Radical retropubic prostatectomy was safe and efficacy.<br /> Key words: retropubic radical prostatectomy<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ung thư tuyến tiền liệt ngày càng phát hiện<br /> sớm tại Việt Nam. Cắt tuyến tiền liệt tận căn bao<br /> gồm cắt toàn bộ tuyến tiền liệt và hai túi tinh là<br /> phương pháp điều trị triệt để trong ung thư biểu<br /> mô tuyến tiền liệt khu trú tại tuyến (T1,2N0M0).<br /> Hiện có nhiều phương pháp phẫu thuật bao<br /> gồm: mổ mở sau xương mu, mổ mở đường tầng<br /> sinh môn, mổ nội soi ổ bụng và mổ nội soi ổ<br /> <br /> bụng với sự trợ giúp của người máy Robot Da<br /> Vinci(1,4,6,7). Mỗi phương pháp mổ đều có ưu<br /> nhược điểm nhất định. Chúng tôi nghiên cứu đề<br /> tài này với mục đích: Đánh giá kết quả kỹ thuật<br /> mổ cắt tuyến tiền liệt sau xương mu do ung thư<br /> biểu mô tuyến tại khoa điều trị theo yêu cầu<br /> bệnh viện Việt Đức trong giai đoạn 2010 – 1014.<br /> <br /> * Khoa phẫu thuật theo yêu cầu, bệnh viện Việt Đức<br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS. Trần Chí Thanh<br /> ĐT: 0944538768<br /> <br /> 258<br /> <br /> Email: Tranchithanh73@yahoo.com<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Tiền cứu 1/2010 – 12/2015, tại khoa Phẫu<br /> thuật theo yêu cầu bệnh viện Việt Đức.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân<br /> Các bệnh nhân được phẫu thuật cắt tuyến<br /> tiền liệt tận căn do Adenocarcinoma tuyến tiền<br /> liệt khu trú.<br /> <br /> Chỉ định phẫu thuật<br /> Ung thư tuyến tiền liệt khẳng định trên sinh<br /> thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng (sinh thiết 10 –<br /> 12 điểm).<br /> <br /> Chẩn đoán ung thư khu trú tại tuyến<br /> Dựa trên chụp cộng hưởng từ khung chậu,<br /> xạ hình xương khi PSA toàn phần trên 10 ng/ml,<br /> số điểm SG ≥ 7.<br /> <br /> Quá trình phẫu thuật<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> ra khỏi cơ nâng hậu môn hai bên từ cổ bàng<br /> quang đến đỉnh tuyến tiền liệt.<br /> Thì trước: Khâu, cắt tĩnh mạch mu sâu. Bộc<br /> lộ thành sau niệu đạo, cắt niệu màng tại vị trí sát<br /> đỉnh tuyến tiền liệt. Cắt cổ bàng quang sát với<br /> đáy tuyến tiền liệt.<br /> Thì sau: Bộc lộ túi tinh, cắt ống dẫn tinh hai<br /> bên. Mở cân Denonvillier, giải phóng mặt sau<br /> tuyến tiền liệt ra khỏi mặt trước trực tràng. Cặp,<br /> cắt các mạch máu vỏ tuyến tiền liệt, bảo tồn bó<br /> mạch thần kinh cương dương từ đáy đến đỉnh<br /> tuyến tiền liệt.Lấy bệnh phẩm cả khối: Tuyến<br /> tiền liệt và túi tinh hai bên.<br /> Khâu nối niệu đạo màng với cổ bàng quang:<br /> mũi rời, chỉ Vỉcryl 3/0 trên ống thông niệu đạo cỡ<br /> 20.<br /> Đặt dẫn lưu cạnh miệng nối bàng quang –<br /> niệu đạo. Đóng bụng.<br /> <br /> Điều trị sau mổ<br /> <br /> Gây mê nội khí quản.<br /> Đường mổ: đường trắng giữa dưới rốn. Mổ<br /> cắt tuyến tiền liệt tận căn sau xương mu gồm các<br /> thì sau.<br /> Thì bên: Giải phóng khoang trước và hai bên<br /> tuyến tiền liệt và vùng cổ bàng quang ra khỏi<br /> thành chậu hông. Nạo vét hạch chậu – bịt hai<br /> bên, sinh thiết tức thì hạch nghi ngờ. Mở cân<br /> chậu bên hai bên, tách vỏ tuyến tiền liệt hai bên<br /> <br /> Rút dẫn lưu cạnh miệng nối từ 24 – 48 h khi<br /> không còn dịch. Rút thông đái sau 7 – 10 ngày.<br /> Khám lại sau mổ 3 tháng, sau đó 6 tháng một<br /> lần: Các chỉ tiêu nghiên cứu: Tuổi, nồng độ PSA<br /> toàn phần trước và sau mổ, thời gian mổ, mất<br /> máu trong mổ, tai biến trong mổ và sau mổ.<br /> Chức năng giữ nước tiểu sau mổ 3 tháng. Tái<br /> phát sinh học khi PSA toàn phần huyết thanh<br /> sau mổ trên 0,2 ng/ml.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Bảng 1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu<br /> STT<br /> 1<br /> 2<br /> 3<br /> 4<br /> 5<br /> 6<br /> <br /> Tuổi<br /> PSTt trước mổ<br /> bệnh nhân<br /> (ng/ml)<br /> 75<br /> 20,71<br /> 64<br /> 10,99<br /> 74<br /> 19,29<br /> 72<br /> 33,93<br /> 75<br /> 7,08<br /> 68<br /> 15,76<br /> <br /> Điểm<br /> Gleason<br /> 8<br /> 7<br /> 7<br /> 7<br /> 7<br /> 7<br /> <br /> Giải phẫu bệnh<br /> sau mổ<br /> pT3aN0M0<br /> pT2N0M0<br /> pT2N0M0<br /> pT3aN0M0<br /> pT1cN0M0<br /> pT2N0M0<br /> <br /> Tuổi trung bình 71,3 (65 - 75)<br /> Thời gian mổ trung bình 165 phút (120 – 200<br /> phút).<br /> Mất máu trung bình 342,5 (100 – 500 ml),<br /> truyền máu 1/6 bệnh nhân chiếm 16,7%. Biến<br /> <br /> PSAt sau mổ<br /> (ng/ml)<br /> 0,001<br /> 0,019<br /> 0,012<br /> 0,102<br /> 0,001<br /> 0,000<br /> <br /> Són nước tiểu Són nước tiểu<br /> ban ngày<br /> đêm<br /> +<br /> +<br /> +<br /> -<br /> <br /> chứng sau mổ: 1 bệnh nhân chảy máu tại diện<br /> cắt cổ bàng quang ngày thứ 5 sau mổ.<br /> Thời gian nằm viện 10,1 (8 – 13 ngày). Chủ<br /> động giữ nước tiểu ban ngày và 83,3%, về ban<br /> đêm 66,6%.<br /> <br /> 259<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Tỷ lệ tử vong trong và sau mổ 0%. Không có<br /> <br /> a<br /> <br /> trường hợp nào tái phát sinh học sau mổ.<br /> <br /> b<br /> <br /> Hình 1. A và b: sau khi cắt bỏ tuyến tiền liệt<br /> Hình 2. sau khi nối cổ bàng quang và tuyến tiền liệt<br /> <br /> Hình 3. Bệnh phẩm sau mổ<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Tuổi bệnh nhân: Trong nhóm nghiên cứu<br /> tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân tương đối<br /> cao: tuổi trung bình 71,3 tuổi, 2 bệnh nhân dưới<br /> <br /> 260<br /> <br /> 70 tuổi, 4 bệnh nhân trên 70. Theo chúng lựa<br /> chọn bệnh nhân phẫu thuật nên chọn các bệnh<br /> nhân có ASA I, không có các bệnh mạn tính phối<br /> hợp. Trong nghiên cứu của Y. Arai tỷ lệ bệnh<br /> nhân > 70 tuổi là 30,9% (n = 638)(7).<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> Đường mổ: Hiện nay có nhiều phương pháp<br /> mổ cắt tuyến tiền liệt tận căn, đường sau xương<br /> mu, đường tầng sinh môn, nội soi ổ bụng ngoài<br /> phúc mạc, hoặc có sự hỗ trợ của người máy.<br /> Chúng tôi chọn phương pháp mổ mở sau xương<br /> mu vì đây là lần triển khai đầu tiên. Theo chúng<br /> tôi phương pháp này cho phép tiếp cận cổ bàng<br /> quang và nạo vét hạch chậu bịt dễ hơn đường<br /> tầng sinh môn. Thời gian mổ của chúng tôi trung<br /> bình là 165 phút (120 - 200), những yếu tố làm<br /> kéo dài cuộc mổ bao gồm: bệnh nhân béo, tuyến<br /> tiền liệt to, hiện tượng viêm dính mặt sau tuyết<br /> tiền liệt với trực tràng, tuyến tiền liệt có phì đại<br /> thùy giữa. Tất cả các bệnh nhân của chúng tôi<br /> đầu mổ ở giai đoạn sau 4 tuần sinh thiết tuyến<br /> tiền liệt, chúng tôi chỉ gặp một bệnh nhân rất<br /> khó phẫu tích và nhận biết cân Denovillier ở thì<br /> sau của phẫu thuật còn các trường hợp khác thì<br /> không gặp khó khăn gì. Thông thường sau sinh<br /> thiết ngoài kháng sinh chúng tôi còn dung thêm<br /> thuốc chống viêm AINS. Kỹ thuật nối bàng<br /> quang và niệu đạo màng: chúng tôi thực hiện<br /> mũi chỉ rời, đóng kín phần thừa cổ bàng quang<br /> cuối cùng. So sánh với phương pháp khác thì mổ<br /> nội soi thì hầu hết các tác giả sử dụng hai đường<br /> khâu vắt. Theo chúng tôi ưu thế cắt tuyến tiền<br /> liệt tận căn do ung thư thuộc về phẫu thuật nội<br /> soi và phẫu thuật dưới sự trợ giúp của người<br /> máy vì trường mổ sâu và hẹp đặc biệt là các<br /> bệnh nhân béo nên nội soi cho phép làm miệng<br /> nối này tinh tế hơn. Trong nghiên cứu của F.<br /> Greco và cộng sự, thời gian mổ nội soi dài hơn<br /> mổ mở, 165 phút (90 - 240) so với 120 (60 - 180)<br /> với p < 0,05 n = 300(4).<br /> Mất máu trong mổ: Mất máu trong mổ trung<br /> bình của chúng tôi là 342,5 ml (100 – 500 ml).<br /> Trong nghiên cứu của Y. Arai và cộng sự, số<br /> mấu mất trung bình 236 ml (104 – 550 ml) (n =<br /> 638); trong nghiên cứu của Bob Djavan 742,7 ml<br /> (45 – 3500 ml) trong đó 9,2 % phải truyền máu<br /> trong mổ (n = 1567)(3). Trong nghiên cứu của F.<br /> Greco, lượng máu mất trong mổ và tỷ lệ truyền<br /> máu trong mổ ở nhóm mổ nội soi ổ bụng ngoài<br /> phúc mạc thấp hơn đường mổ mở sau xương<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> mu: 450 ml (150 – 750 ml) so với 650 ml (400 –<br /> 900 ml), tỷ lệ truyền máu 3% so với 9% (p< 0,05,<br /> n1 = 150, n2 = 150)(4).<br /> Biến chứng sau mổ: chúng tôi gặp 1 trường<br /> hợp đâu tiên chảy máu sau mổ ngày thứ 5 tại vị<br /> trí đường khâu cổ bàng quang. Trường hợp này<br /> được mổ lại và khâu cầm máu. Chúng tôi không<br /> gặp trường hợp nào rò miệng nối bàng quang –<br /> niệu đạo.<br /> Chức năng thận sau mổ của 6 bệnh nhân dựa<br /> vào chỉ số Ure và Creatinin huyết thanh đều<br /> bình thường. Theo quan điểm của chúng tôi khi<br /> cắt mặt sau cổ bàng quang đặc biệt với bệnh<br /> nhân có u phì đại tuyến tiền liệt kèm theo thì<br /> phải chú ý đến hai lỗ niệu quản, đường rạch bên<br /> trong đi sát vào lỗ niệu đạo trong sau đó đi dưới<br /> niêm mạc để bóc hết thùy giữa chú ý phải để<br /> phần tam giác bàng quang đủ lớc để thực hiện<br /> miệng nối bàng quang niệu đạo và chính là để<br /> tránh khâu vào lỗ niệu đạo.<br /> Chức năng giữ nước tiểu chủ động: Ngay<br /> sau rút thông đái tất cả các bệnh nhân đều có són<br /> nước tiểu gắng sức về ngày và đêm. Những<br /> bệnh nhân này được tập chức năng tầng sinh<br /> môn. Sau 3 tháng thì tỷ lệ chủ động giữ nước<br /> tiểu về ngày là 83,3%. Các bệnh nhân són nước<br /> tiểu gắng sức ở mức độ nhẹ không cần điều trị.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Với tỷ lệ tử vong trong và sau mổ không gặp<br /> trường hợp nào; thời gian mổ trung bình 165<br /> phút, mất máu trung bình 342 ml, tỷ lệ chủ động<br /> giữ nước tiểu về ngày 83,3%; về đêm 66,6% cho<br /> thấy phương pháp cắt tuyến tiền liệt tận căn do<br /> ung thư biểu mô tuyến khu trú khá an toàn. Tuy<br /> nhiên vì số lượng bệnh nhân ít nên có hạn chế<br /> trong đánh giá kết quả.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Ahmed Magheli, Mark L. Gonzalo, Liming Su, Thomas J. Guzzo<br /> (2010). Impact of surgical technique (open vs laparoscopic vs<br /> robotis assisted) on pathological and biological outcomes<br /> following radical prostatectomy: an analysis using propensity<br /> score matching. BJU International, 107: 1956 – 1962.<br /> 2. Benjamin M. Moore, Richard Savdie, R. A. PeBenito (2011). The<br /> impact of nerve sparing on incidence and location of positive<br /> <br /> 261<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> surgical margines in radical prostatectomy. BJU International,<br /> 109: 533 – 538.<br /> 3. Bob Djavan, Llir Agalliu, Juliana Laze, Helen Sandri (2011).<br /> Blood loss during radical prostatectomy: impact on clinical,<br /> oncological and functional outcomes and complication rates.<br /> BJU International, 110: 69 – 75.<br /> 4. Francesco Greco, Sigrid Wagner, M Raschid Hoda, Felix Kawan<br /> (2010). Laparoscopic vs open retropubic intrafascial nerve<br /> sparing radical prostatectomy: surgical and functional<br /> outcomes in 300 patiens. BJU International, 106: 543 – 547.<br /> 5. Rolf Gillitzer, Carolin Thuroff, Thomas Fandel, Christian<br /> Thomas (2010). Intraoperative peripheral frozen sections do<br /> not significantly affect prognosis after nerve sparing radical<br /> prostatectomy for prostate cancer. BJU International, 107: 755<br /> – 759.<br /> <br /> 262<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> 6. Vũ Lê Chuyên, Vũ văn Ty, Nguyễn Tuấn Vinh (2006). Phẫu<br /> thuật triệt để ung thư tuyến tiền liệt qua nội soi ổ bụng kinh<br /> nghiệm bước đầu qua 23 trường hợp. Tạp chí Y học thành<br /> phố Hồ Chí Minh, 10: 429 – 433.<br /> 7. Y. Arai, S. Egawa, K Tobisu, K Sagyama (1999). Radical<br /> retropubic prostatectomy: time trends, morbidity and<br /> mortality in Japan. BJU International, 85: 287 – 294.<br /> <br /> Ngày nhận bài báo:<br /> <br /> 26/05/2015<br /> <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo:<br /> <br /> 01/06/2015<br /> <br /> Ngày bài báo được đăng:<br /> <br /> 05/08/2015<br /> <br />