Phẫu thuật giải phóng chèn ép não trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> PHẪU THUẬT GIẢI PHÓNG CHÈN ÉP NÃO<br /> TRÊN BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG<br /> Bùi Ngọc Tiến*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Chấn thương sọ não là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại các nước đang phát triển,<br /> trong đó có Việt nam. Nguy cơ chủ yếu của chấn thương sọ não, nhất là chấn thương sọ não nặng dẫn đến hậu<br /> quả xấu là tình trạng tăng áp lực nội sọ. Nghiên cứu đánh giá tác đụng giảm áp lực nội sọ trong phẫu thuật giải<br /> phóng chèn ép não ở 35 BN chấn thương sọ não nặng, được điều trị tại khoa Phẫu thuật thần kinh - BV 198 từ<br /> tháng 4/2010 - 4/2012 cho thấy: phẫu thuật giải phóng chèn ép não ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng làm<br /> giảm áp lực nội sọ, giảm tỉ lệ tử vong và di chứng nặng. Các yếu tố: Glasgow ≤ 5, giãn đồng tử, di lệch đường<br /> giữa ≥ 10mm, xóa bể đáy là những yếu tố tiên lượng nặng.<br /> Từ khóa: chấn thương sọ não nặng, giải phóng chèn ép não, áp lực nội sọ<br /> <br /> SUMMARY<br /> DECOMPRESSIVE CRANIECTOMY IN THE SEVERE HEAD INJURIES<br /> Bui Ngoc Tien* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 212 - 214<br /> Brain injury is one of the leading causes of death in developing countries, including Vietnam. The risk of<br /> major head injuries, severe brain injury resulting in bad condition increased intracranial pressure. Research to<br /> assess the effects of reducing intracranial pressure in the compression release surgery in 35 patients with severe<br /> cerebral brain injuries who were treated at Neurosurgery Department, 198 Hospital between 4/2010 - 4/2012<br /> showed: Decompressive craniectomy in the severe head injuries to reduce intracranial pressure, the mortality rate<br /> and serious sequelae. Glasgow ≤ 5, delating pupil, midline shift ≥ 10mm were unfavorable outcome.<br /> Key words: Severe head injury, Decompressive craniectomy, Intracranial pressure.<br /> pháp: đưa áp lực nội sọ (ALNS) trở về bình<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> thường, bảo đảm tốt áp lực tưới máu não, cung<br /> Chấn thương sọ não (CTSN) là một trong<br /> cấp đủ oxy não, giảm biến chứng và di chứng...<br /> những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại<br /> Phẫu thuật giải phóng chèn ép não được<br /> các nước đang phát triển. Tại Việt Nam tuy chưa<br /> thực hiện khi các biện pháp hồi sức không<br /> có số liệu đầy đủ về số lượng bệnh nhân (BN)<br /> kiểm soát được ALNS(1,2,3). Tuy vậy còn nhiều<br /> CTSN trên toàn quốc, nhưng thống kê của một<br /> quan điểm chưa thống nhất về chỉ định phẫu<br /> số bệnh viện cho thấy số lượng là rất lớn: Bệnh<br /> thuật, thời điểm, phương pháp mổ...giữa các<br /> viện Việt Đức tiếp nhận khoảng 8.000 -10.000<br /> phẫu thuật viên, giữa các thầy thuốc phẫu<br /> trường hợp/năm; Bệnh viện Chợ Rẫy gần 30.000<br /> thuật thần kinh.<br /> trường hợp/năm...Tại Bệnh viện 198 mỗi năm có<br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> hơn 1000 bệnh nhân đến khám và điều trị CTSN.<br /> Chấn thương sọ não nặng (khi điểm Glasgow ≤<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> 8) chiếm khoảng 28,3% CTSN nói chung và tỉ lệ<br /> Tất cả các bệnh nhân CTSN nặng được điều<br /> tử vong do CTSN từ 36,6 - 80%(1,3). Điều trị CTSN<br /> trị phẫu thuật giải phóng chèn ép tại khoa PTTK<br /> nặng đòi hỏi phải thực hiện đồng bộ các giải<br /> * Khoa ngoại thần kinh - Bệnh viện 198,<br /> Tác giả liên hệ: BS. Bùi Ngọc Tiến,<br /> <br /> 212<br /> <br /> ĐT: drxuan.dy3@gmail.com<br /> <br /> Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP. HCM - 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> - Bệnh viện 198 từ tháng 4/2010 đến tháng<br /> 4/2012.<br /> <br /> Liên quan giữa lâm sàng và kết quả điều<br /> trị<br /> <br /> Chỉ định và kỹ thuật mổ giải phóng chèn<br /> ép não<br /> <br /> Bảng 2: Liên quan giữa lâm sàng và kết quả điều trị<br /> <br /> Chỉ định phẫu thuật<br /> - Bệnh nhân CTSN nặng, điểm Glasgow ≤ 8<br /> - Tuổi ≤ 65<br /> - Huyết động ổn định, không có rối loạn<br /> thân nhiệt<br /> - Chụp CLVT thấy có hình ảnh chèn ép não<br /> rõ ràng<br /> <br /> Kết quả điều trị<br /> Tốt<br /> Xấu<br /> n<br /> %<br /> n<br /> %<br /> 6-8<br /> 22<br /> 62,86<br /> 3<br /> 8,57<br /> Điểm<br /> Glasgow<br /> 4-5<br /> 3 8,57 7 20,0<br /> Giãn đồng Không 11 40,0 2 5,71<br /> tử<br /> Có 14 31,43 8 22,86<br /> Cộng<br /> 25 71,43 10 28,57<br /> Biểu hiện<br /> lâm sàng<br /> <br /> sáng. Bệnh nhân thể trạng quá yếu, có bệnh<br /> mạn tính nặng.<br /> <br /> Kỹ thuật mổ<br /> - Gây mê NKQ, tư thế đầu cao 300, cổ thẳng.<br /> - Chọn đường mổ thái dương - chẩm - đỉnh trán 1 bên khi có tổn thương khu trú một bên.<br /> - Chọn đường mổ thái dương - trán - đỉnh 2<br /> bên nếu có tổn thương khu trú 2 bên.<br /> - Xương sọ được mở rộng tối đa.<br /> - Mở rộng màng cứng để lấy máu tụ, não<br /> giập, cầm máu....<br /> - Tái tạo màng cứng bằng cân cơ thái dương.<br /> <br /> n<br /> 25<br /> 10<br /> 13<br /> 22<br /> 35<br /> <br /> %<br /> 71,43<br /> 28,57<br /> 37,14<br /> 62,86<br /> 100<br /> <br /> Bệnh nhân có điểm Glasgow 3-5 trước mổ, tỉ<br /> lệ có kết quả xấu là 7/10 (70%).<br /> Kết quả phẫu thuật được đánh giá là:<br /> <br /> Không phẫu thuật cho BN có Glasgow = 3<br /> điểm, giãn đồng tử 2 bên, mất phản xạ ánh<br /> <br /> Cộng<br /> <br /> Tốt: phục hồi tốt và rất tốt<br /> Xấu: Tử vong, đời sống thực vật, di chứng<br /> thần kinh nặng.<br /> <br /> Liên quan giữa hình ảnh CLVT với kết quả<br /> điều trị<br /> Bảng 3: Liên quan giữa hình ảnh CLVT với kết quả<br /> điều trị<br /> Kết quả điều trị<br /> Tốt<br /> Xấu<br /> n<br /> %<br /> n<br /> %<br /> 10mm 13 37,14 7 20,0<br /> Không<br /> Tình<br /> 22 62,86 1 2,86<br /> xóa<br /> trạng xóa<br /> bể đáy<br /> Xóa<br /> 3 8,57 9 25,71<br /> Cộng<br /> 25 71,43 10 28,57<br /> <br /> Cộng<br /> <br /> Hình ảnh CLVT<br /> <br /> n<br /> 4<br /> 11<br /> 20<br /> <br /> %<br /> 11,43<br /> 31,43<br /> 57,14<br /> <br /> 23<br /> <br /> 65,71<br /> <br /> 12<br /> 35<br /> <br /> 34,28<br /> 100<br /> <br /> CTSN nặng:<br /> <br /> Nhận xét: ở BN trên phim chụp CLVT có<br /> đường giữa lệch >10mm: tỉ lệ xấu là 7/20 (35%).<br /> Nếu có hình ảnh xóa bể đáy: tỉ lệ tử vong, sống<br /> thực vật hay di chứng nặng là 9/12 (75%). Nếu<br /> BN có dấu hiệu di lệch đường giữa >10cm và<br /> xóa bể đáy sẽ có tỉ lệ kết quả điều trị kém rõ rệt<br /> (p60 Cộng<br /> Số BN<br /> 4<br /> 8<br /> 9<br /> 6<br /> 5<br /> 3<br /> 35<br /> Tỉ lệ % 11,43 22,86 25,71 17,14 14,28 8,57 100<br /> <br /> Nam: 29 (82,86%), Nữ: 6 (17,14%)<br /> <br /> Các yếu tố tiên lượng<br /> Đối với CTSN nói chung và CTSN nặng<br /> nói riêng, kết quả điều trị phụ thuộc vào rất<br /> nhiều yếu tố: thương tổn thực thể ở não (tiên<br /> phát và thứ phát), các thương tổn phối hợp,<br /> <br /> Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP. HCM - 2012<br /> <br /> 213<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> công tác cấp cứu từ đầu sau khi bị thương,<br /> thuốc sau mổ và kỹ thuật mổ... Trong nghiên<br /> cứu này, chúng tôi chỉ bàn đến các yếu tố: Tri<br /> giác, giãn đồng tử, di lệch đường giữa và xóa<br /> bể đáy trên phim chụp CLVT.<br /> <br /> Liên quan đến điểm Glasgow trước mổ<br /> Những bệnh nhân có điểm Glasgow trước<br /> mổ từ 6-8 thì tỉ lệ có kết quả tốt là 88%. Nếu<br /> điểm Glasgow trước mổ từ 3-5 điểm sẽ có tỉ lệ<br /> kết quả phẫu thuật tốt 30% (70% kết quả xấu:<br /> tử vong, đời sống thực vật hay di chứng<br /> nặng). Nguyễn Đình Hưng và cộng sự (2012)<br /> phẫu thuật 32 trường hợp: Glasgow trước mổ<br /> 3-5 điểm, tỉ lệ tử vong - thực vật - di chứng<br /> nặng là 65,6%; trong khi nhóm có Glasgow từ<br /> 6-8 điểm tỉ lệ này là 26,5%(1). Albánèse (2003)<br /> phẫu thuật 40 trường hợp Glasgow < 6 điểm<br /> thấy tỉ lệ tử vong là 42,5%, sống thực vật - di<br /> chứng nặng là 32,5%, hồi phục tốt 25%. Theo<br /> Bose (2002): khi Glasgow 3 điểm tỉ lệ tử vong<br /> là 90%, Glasgow 4 điểm tỉ lệ tử vong là 76%<br /> và Glasgow 6-7 điểm tỉ lệ này là 51%.<br /> Dấu hiệu giãn đồng tử và kết quả phẫu thuật<br /> Giãn đồng tử trước mổ có thể do chấn<br /> thương trực tiếp vào nhãn cầu gây tổn thương<br /> dây thần kinh số 3, những trường hợp này<br /> không liên quan đến kết quả phẫu thuật do tăng<br /> áp lực nội sọ.<br /> Giãn đồng tử ở bệnh nhân có CTSN nặng<br /> phần lớn do tăng áp lực nội sọ gây thoát vị hồi<br /> hải mã vào khe Bichat chèn trực tiếp vào dây<br /> thần kinh số 3. Giãn đồng tử 2 bên có thể do<br /> thoát vị hai bên hay do thoát vị trung tâm.<br /> Trong nhóm nghiên cứu 19 BN có giãn đồng tử<br /> có 8 BN có kết quả phẫu thuật kém (42,11%).<br /> Howard (2003) phẫu thuật 40 trường hợp CTSN<br /> nặng, khi BN có giãn đồng tử và không còn<br /> phản xạ với ánh sáng thì tỉ lệ tử vong và di<br /> chứng là 60,7%.<br /> <br /> 214<br /> <br /> Di lệch đường giữa trên phim CLVT<br /> Đây là dấu hiệu hết sức quan trọng để<br /> quyết định phẫu thuật giảm áp so với khi<br /> đường giữa bị đẩy ≥ 10mm thì tỉ lệ tử vong và<br /> di chứng nặng cao rõ rệt so với đường giữa<br /> lệch