Phẫu thuật nội soi 1 trocar hỗ trợ làm hậu môn nhân tạo cho trẻ bị dị tật hậu môn trực tràng loại cao và trung gian

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014<br /> <br /> PHẪU THUẬT NỘI SOI 1 TROCAR HỖ TRỢ LÀM HẬU MÔN<br /> NHÂN TẠO CHO TRẺ BỊ DỊ TẬT HẬU MÔN TRỰC TRÀNG<br /> LOẠI CAO VÀ TRUNG GIAN<br /> Trần Anh Quỳnh*; Nguyễn Thanh Liêm*; Bùi Đức Hậu*<br /> TÓM TẮT<br /> Từ 8 - 2009 đến 4 - 2013, thực hiện phẫu thuật nội soi (PTNS) 1 trocar hỗ trợ làm hậu môn<br /> nhân tạo cho 95 trẻ sơ sinh bị dị tật hậu môn trực tràng (DTHMTT), gồm 70 nam và 25 nữ.<br /> Kết quả: PTNS thành công ở 100% bệnh nhi (BN). Thời gian phẫu thuật trung bình: 25 ± 3,5<br /> phút (dao động từ 20 - 35 phút). Không có trường hợp tử vong hoặc biến chứng sau phẫu<br /> thuật. Thời gian nằm viện trung bình: 3 ± 0,7 ngày.<br /> PTNS 1 trocar hỗ trợ làm hậu môn nhân tạo là một phương pháp khả thi và an toàn cho trẻ<br /> sơ sinh bị DTHMTT loại cao và trung gian.<br /> * Từ khóa: Dị tật hậu môn trực tràng; Hậu môn nhân tạo; Phẫu thuật nội soi.<br /> <br /> single trocar laparoscopic-assisted<br /> colostomy for newborns with anorectal<br /> malformations of high and intermediate type<br /> SUMMARY<br /> From August, 2009 to April, 2013, single trocar laparoscopic-assisted colostomy was performed<br /> for 95 newborns with anorectal malformations, including 70 boys and 25 girls.<br /> Results: Single trocar laparoscopic-assisted colostomy was successfully performed in all<br /> patients. Mean operative time was 25 ± 3.5 minutes (ranged 20 - 35 minutes). There were no<br /> postoperative deaths or complications. Mean postoperative stay was 3 ± 0.7 days. Single trocar<br /> laparoscopic-assistedcolostomy is a feasible and safe procedure for high and intermediate type<br /> of anorectal malformation in newborn.<br /> Keywords: Colostomy; Anorectal malformation; Laparoscopic.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo khá<br /> phổ biến trong phẫu thuật nhi, đặc biệt,<br /> trong DTHMTT. Theo kinh điển, phẫu thuật<br /> làm hậu môn nhân tạo được thực hiện bằng<br /> <br /> phẫu thuật mở bụng tối thiểu với nhiều<br /> phương pháp và vị trí khác nhau. Tuy nhiên,<br /> tỷ lệ biến chứng của hậu môn nhân tạo<br /> tương đối cao [1, 2, 3, 7, 8].<br /> <br /> * Bệnh viện Nhi TW<br /> Người phản hồi (Corresponding): Trần Anh Quỳnh (tranquynh_nhp@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 24/01/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 19/02/2014<br /> Ngày bài báo được đăng: 26/02/2014<br /> <br /> 124<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014<br /> Trong thời gian gần đây, phẫu thuật<br /> làm hậu môn nhân tạo bằng PTNS hỗ trợ<br /> ở trẻ em với 2 hoặc 4 trocar được giới<br /> thiệu [4].<br /> Từ năm 2009, chúng tôi sử dụng PTNS<br /> 1 trocar hỗ trợ làm hậu môn nhân tạo ở<br /> trẻ sơ sinh bị DTHMTT loại cao và trung<br /> gian [5].<br /> Mục tiêu của nghiên cứu này: Trình<br /> bày kỹ thuật và kết quả của PTNS 1 trocar<br /> hỗ trợ làm hậu môn nhân tạo cho trẻ sơ<br /> sinh bị DTHMTT loại cao và trung gian.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> Tất cả BN sơ sinh bị DTHMTT loại cao<br /> và trung gian được PTNS 1 trocar hỗ trợ<br /> làm hậu môn nhân tạo từ 8 - 2009 đến<br /> 4 - 2013 tại Khoa Ngoại, Bệnh viện Nhi TW.<br /> * Tiêu chuẩn lựa chọn:<br /> - Trẻ sơ sinh bị DTHMTT loại cao và<br /> trung gian.<br /> - Cân nặng ≥ 2.000 g.<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ:<br /> - Các dị tật tim nặng.<br /> - Cân nặng < 2.000 g,<br /> <br /> - Đặt 1 trocar 10 mm vào ổ bụng. Bơm<br /> khí CO2 vào ổ bụng, áp lực bơm khí CO2<br /> duy trì khoảng 8 - 10 mmHg.<br /> - Đưa ống soi có kênh phẫu thuật<br /> (stema, operating scope) vào ổ bụng soi<br /> tìm đại tràng ngang bên trái, dùng panh<br /> kẹp ruột cặp và đưa đại tràng ra ngoài ổ<br /> bụng (hình 2).<br /> - Luồn 1 ống thông cao su qua mạc<br /> treo đại tràng sát thành đại tràng, khâu<br /> đính quai đi và quai tới ở 2 phía với nhau<br /> bằng 3 mũi chỉ PDS 5/0 cách nhau 0,5 cm<br /> nhằm tránh sa niêm mạc đại tràng ra<br /> ngoài thành bụng.<br /> - Khâu thanh cơ của đại tràng vào cân<br /> cơ phúc mạc thành bụng bằng 8 mũi chỉ<br /> PDS 5/0.<br /> - Luồn vạt da qua lỗ mạc treo đại<br /> tràng, khâu cố định da vào vị trí cũ. Khâu<br /> khép quai đi và quai đến của đại tràng<br /> ngay sát phía trên của cầu da nhằm hạn<br /> chế hậu môn nhân tạo tụt vào trong ổ<br /> bụng bằng chỉ PDS 5/0 (hình 3).<br /> - Mở đại tràng ngang theo chiều ngang,<br /> nửa chu vi phía bờ tự do, khâu lộn toàn<br /> bộ đại tràng với da xung quanh bằng 6<br /> mũi chỉ PDS 5/0 (hình 4).<br /> <br /> - Rò trực tràng tiền đình.<br /> * Kỹ thuật mổ:<br /> <br /> - BN được gây mê nội khí quản, nằm<br /> ngửa dọc theo bàn.<br /> - Rạch da hình chữ nhật kích thước<br /> 7 x 15 mm, dưới sườn trái 2 cm, ở bờ<br /> ngoài cơ thẳng to. Bóc tách lật vạt da lên<br /> trên, tiếp tục mở cân cơ phúc mạc theo<br /> chiều dọc dài 10 mm vào ổ bụng (hình 1).<br /> <br /> 127<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014<br /> Hình 1: Rạch da hình chữ nhật.<br /> <br /> tuổi và hậu môn nhân tạo đóng sau phẫu<br /> thuật 1 tháng.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Từ 8 - 2009 đến 4 - 2013, PTNS 1 trocar<br /> hỗ trợ làm hậu môn nhân tạo cho 95 trẻ<br /> sơ sinh bị DTHMTT loại cao và trung gian,<br /> trong đó, 70 nam và 25 nữ. 45 BN bị loại<br /> cao và 50 BN loại trung gian.<br /> <br /> Hình 2: Soi tìm và đưa đại tràng ra ngoài.<br /> <br /> Thời gian phẫu thuật trung bình: 25 ±<br /> 3,5 phút (20 - 35 phút). Không có trường<br /> hợp tử vong hoặc biến chứng trong và<br /> sau phẫu thuật. Thời gian nằm viện sau<br /> phẫu thuật từ 3 - 5 ngày, trung bình 3 ±<br /> 0,8 ngày.<br /> - Thực hiện PTNS hỗ trợ hạ bóng trực<br /> tràng tạo hình hậu môn cho 90 BN sau<br /> 2 - 4 tháng mà không gặp khó khăn nào.<br /> Tuổi trung bình của BN 3,2 ± 1,0 tháng.<br /> Trong 95 BN, 85 BN được đóng hậu môn<br /> nhân tạo.<br /> Tuổi trung bình khi đóng hậu môn<br /> nhân tạo 6,4 ± 1,0 tháng.<br /> <br /> Hình 3: Luồn cầu da qua đại tràng.<br /> <br /> Không có biến chứng trong thời gian<br /> chờ đợi hạ bóng trực tràng tạo hình hậu<br /> môn và đóng hậu môn nhân tạo. Nhiễm<br /> trùng tiết niệu gặp ở 1 BN do trào ngược<br /> bàng quang niệu quản. Tuy nhiên, hiện<br /> tượng này chấm dứt khi BN được trồng<br /> lại niệu quản.<br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> Hình 4: Khâu lộn đại tràng.<br /> 12 giờ sau phẫu thuật, trẻ được bú<br /> mẹ. Thực hiện PTNS hỗ trợ hạ bóng trực<br /> tràng tạo hình hậu môn khi BN 3 tháng<br /> <br /> Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi nhận<br /> thấy PTNS 1 trocar hỗ trợ làm hậu môn<br /> nhân tạo là phương pháp khả thi và an<br /> toàn. Kỹ thuật được thực hiện thành công<br /> cho mọi trường hợp. Không có BN tử vong<br /> hoặc biến chứng sau phẫu thuật. Tỷ lệ<br /> biến chứng thấp, trong khi đó, tỷ lệ này<br /> dao động từ 13 - 74,6% trong nhiều báo<br /> cáo khác [1, 2, 3, 7, 8]. Các biến chứng<br /> thường gặp là sai vị trí và sa hậu môn<br /> <br /> 127<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014<br /> nhân tạo ra ngoài [9]. Tuy nhiên, chúng<br /> tôi chưa thấy trường hợp nào sai vị trí.<br /> Một số ưu điểm của phương pháp này:<br /> PTNS 1 trocar hỗ trợ làm hậu môn nhân<br /> tạo cho phép xác định chính xác đại tràng,<br /> vị trí đặt trocar và làm hậu môn nhân tạo<br /> thực hiện tại cùng một vị trí. Đại tràng<br /> được nâng với một vạt da để ngăn chặn<br /> hậu môn nhân tạo bị tụt vào trong ổ bụng.<br /> Mở đại tràng và khâu lộn thành đại tràng<br /> với da thành bụng, do đó, áp lực ổ bụng,<br /> áp lực trong lòng ruột có thể giảm ngay<br /> sau phẫu thuật động, có thể cho trẻ ăn<br /> sớm khi hậu môn tạo ra phân.<br /> Hạ bóng trực tràng tạo hình hậu môn<br /> và đóng hậu môn nhân tạo sớm là một<br /> yếu tố quan trọng làm giảm tỷ lệ biến<br /> chứng trong nghiên cứu này.<br /> Chandaramouli [1] nhận thấy tỷ lệ biến<br /> chứng tăng theo thời gian sau khi làm<br /> hậu môn nhân tạo và khuyến cáo đóng<br /> hậu môn nhân tạo sớm.<br /> Hiện nay, vẫn còn có nhiều tranh cãi<br /> liên quan đến vị trí và loại hậu môn nhân<br /> tạo. Có 4 vị trí làm hậu môn nhân tạo phổ<br /> biến là đại tràng ngang bên phải, đại<br /> tràng ngang bên trái, đại tràng xuống và<br /> đại tràng sigma.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, hậu<br /> môn nhân tạo được làm ở đại tràng<br /> ngang bên trái, ở vị trí này dễ xác định và<br /> đưa ra ngoài với sự hỗ trợ của nội soi.<br /> Với vị trí làm hậu môn nhân tạo ở đại<br /> tràng ngang bên trái, đầu dưới hậu môn<br /> nhân tạo có thể làm thụt sạch trước khi<br /> phẫu thuật hạ bóng trực tràng tạo hình<br /> hậu môn. Ở thì 2 tạo hình hậu môn,<br /> PTNS hỗ trợ hạ bóng trực tràng thực hiện<br /> một cách dễ dàng mà không gặp bất kỳ<br /> <br /> khó khăn nào liên quan đến hậu môn<br /> nhân tạo, trong khi đó, hậu môn nhân tạo<br /> ở đại tràng sigma có thể gây khó khăn<br /> cho phẫu thuật hạ bóng trực tràng trong<br /> trường hợp DTHMTT loại cao, đầu dưới<br /> hậu môn nhân tạo không đủ dài.<br /> Thời gian phẫu thuật của chúng tôi<br /> (25 ± 3,5 phút) thấp hơn so với De Carli<br /> (40 phút) [4].<br /> Morgenster [6] cũng đã đưa ra ưu<br /> điểm của hậu môn nhân tạo ở đại tràng<br /> ngang bên trái, bao gồm: giảm tỷ lệ sa<br /> hậu môn nhân tạo ra ngoài, tăng chiều<br /> dài bề mặt hấp thu và không có dính<br /> trong góc phần tư phía trên bên phải so<br /> với hậu môn nhân tạo ở đại tràng ngang<br /> bên phải.<br /> Có 3 loại hậu môn nhân tạo, gồm: hậu<br /> môn nhân tạo kiểu vòng (loop colostomy),<br /> hậu môn nhân tạo kiểu nòng súng (Mickulicz)<br /> và hậu môn nhân tạo một nòng (Hartmann).<br /> Ưu điểm của hậu môn nhân tạo kiểu vòng<br /> là thời gian phẫu thuật ngắn và chỉ có một<br /> vết thương ở bụng. Nhược điểm: nó có<br /> thể cho phân đi qua xuống đầu dưới hậu<br /> môn nhân tạo gây nhiễm trùng đường tiết<br /> niệu và tạo khối phân trong túi cùng trực<br /> tràng [9]. Trong kỹ thuật của chúng tôi,<br /> chiều dài của đại tràng ở bên ngoài thành<br /> bụng rất quan trọng với vạt da nâng đại<br /> tràng lên cao đã hạn chế phân xuống đầu<br /> dưới. Chúng tôi không gặp bất tiện nào<br /> với loại hậu môn nhân tạo kiểu vòng.<br /> KẾT LUẬN<br /> Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi có<br /> thể kết luận: PTNS 1 trocar hỗ trợ làm hậu<br /> môn nhân tạo cho trẻ sơ sinh bị DTHMTT<br /> <br /> 128<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014<br /> loại cao và trung gian là phương pháp<br /> khả thi, an toàn và ít biến chứng.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Chandramouli B, Srinivasan K, Jagdish<br /> S et al. Morbidity and mortality of colostomy<br /> and its closure in children. J Pediatr Surg.<br /> 2004, 39, pp.596-599.<br /> 2. Chirdan LB, Uba FA, Ameh EA et al.<br /> Colostomy for high anorectal malformation:<br /> An evaluation of morbidity and mortality in a<br /> developing country. Pediatr Surg Int. 2008,<br /> 24, pp.407-410.<br /> 3. Cigdem MK, Onen A, Duran H et al. The<br /> mechanical complications of colostomy in<br /> infants and children: analysis of 473 cases of<br /> a single center. Pediatr Surg Int. 2006, 22,<br /> pp.671-676.<br /> 4. De Carli C, Bettolli M, Jackson CC et al.<br /> Laparoscopic-assisted colostomy in children.<br /> J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2008, 18,<br /> pp.481-483.<br /> <br /> 5. Liem NT, Quynh TA. Single trocar<br /> laparoscopic-assisted colostomy in newborn.<br /> Pediatr Surg Int. 2013, 29, pp.651-653.<br /> 6. Morgenstern L, Michel SL. The left transverse<br /> colostomy. Dis Colon Rectum 26, pp.103-104<br /> Pediatr Surg Int 1983, 9, pp.651-653.<br /> 7. Nour S, Beck J. Colostomy complications<br /> in infants and children. Am R Coll Surg Engl<br /> 1996, 78, pp.526-530.<br /> 8. Patwardhan N, Kiely EM, Drake DP et al.<br /> Colostomy for anorectal anomalies: high incidence<br /> of complications. J Pediatr Surg 2001, 36,<br /> pp.795-798.<br /> 9. Pena A, Migotto-Krieger M, Levitt MA.<br /> Colostomy in anorectal malformations: a procedure<br /> with serious but preventable complications.<br /> J Pediatr Surg 2006, 41, pp.748-756.<br /> <br /> 129<br /> <br />