Phẫu thuật nội soi điều trị sa trực tràng: Dựa theo nguyên lý sinh bệnh học

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016<br /> <br /> <br /> PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ SA TRỰC TRÀNG:<br /> DỰA THEO NGUYÊN LÝ SINH BỆNH HỌC<br /> Lê Huy Lưu*, Đỗ Thị Thu Phương**, Nguyễn Văn Hải**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Mô tả kỹ thuật mổ cố định trực tràng qua nội soi của chúng tôi và đề xuất kỹ thuật này để điều trị<br /> sa trực tràng (kèm sa sinh dục).<br /> Phương pháp: Tất cả các bệnh nhân sa trực tràng trong thời gian từ 9/2009 đến tháng 8/2016 được mổ cố<br /> định trực tràng nội soi theo kỹ thuật của chúng tôi. Các dữ liệu như tuổi, giới, triệu chứng, thời gian mổ, tai biến,<br /> biến chứng, chuyển mổ mở, nằm viện được ghi nhận. Theo dõi sau mổ lưu ý về táo bón, tái phát.<br /> Kết quả: Chúng tôi thực hiện được 16 trường hợp (9 nữ, 7 nam), tuổi trung bình là 67 (40-92 tuổi). Có 3<br /> trường hợp kèm sa sinh dục. Tất cả được thực hiện nội soi thành công, không chuyển mổ mở. Thời gian mổ trung<br /> bình 150 phút, nằm viện sau mổ trung bình 5 ngày (3-11 ngày). Không có biến chứng hoặc tử vong. 3 trường<br /> hợp mất liên lạc, 1 trường hợp sa niêm cần mổ cắt niêm sau 6 tháng, không có tái phát.<br /> Kết luận: Cố định trực tràng qua nội soi với kỹ thuật của chúng tôi là một phương pháp đơn giản, an toàn<br /> và hiệu quả.<br /> Từ khoá: Sa trực tràng, Phẫu thuật nội soi, Cố định trực tràng.<br /> ABSTRACT<br /> LAPAROSCOPIC MANAGEMENT OF RECTAL PROLAPSE:<br /> BASE ON PATHOPHYSIOLOGIC PRINCIPLE<br /> Le Huy Luu, Nguyen Van Hai, Do Thi Thu Phuong,<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 5 - 2016: 122 - 126<br /> <br /> Objects: The aim of this study is to describe a modified laparoscopic rectopexy procedure and to propose this<br /> technique to manage combined rectogenital prolapse.<br /> Methods: Between September 2009 and August 2016, all patients with rectal prolapse underwent<br /> laparoscopic rectopexy with our technique. The data included patient demographics, preoperative symptoms,<br /> conversion to open procedure, length of hospital stay, and postoperative complications. In postoperative follow-up<br /> constipation, recurrence were noted<br /> Results: The series included 16 patients (9 women, 7 men) with a median age of 67 years (range, 40–92<br /> years). There are 3 cases combined rectogenital prolapse. The median operating time was 150 min; the median<br /> hospital stay was 5 days (range, 3-11 days). No conversion to laparotomy was needed. No mortality and<br /> morbidity. During follow-up, 3 patients were lost to reevaluation. There was no prolapse recurrence; only one case<br /> of mucosal prolapse was treated by mucosectomy, after 6 months.<br /> Conclusions: Laparoscopic rectopexy with our technique is simple, safe and effective for the treatment of<br /> rectal prolapse.<br /> Keywords: Rectal prolapse, Laparoscopy, Rectopexy<br /> ĐẶTVẤNĐỀ trước công nguyên. Sa trực tràng là thuật ngữ<br /> chung cho 3 dạng biểu hiện bao gồm: sa trực<br /> Sa trực tràng đã được mô tả từ 1500 năm<br /> <br /> * Khoa Ngoại Tiêu Hóa - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định<br /> Tác giả liên lạc: Ths.BS Lê Huy Lưu ĐT: 0903.945397 Email: lehuyluu@yahoo.com<br /> 122 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> tràng thật sự là sự trồi ra của toàn bộ thành trực Căn cứ theo những bất thường giải phẫu gặp<br /> tràng qua ống hậu môn; sa niêm mạc trực tràng trong hầu hết các bệnh nhân sa trực tràng, chúng<br /> chỉ có lớp niêm mạc sa ra ngoài ống hậu môn; tôi đưa ra chiến lược điều trị cho bệnh nhân bao<br /> lồng trong là sự lồng phần trên xuống phần dưới gồm các nguyên tắc: hạn chế hoặc loại bỏ<br /> của trực tràng nhưng không vượt quá ống hậu nguyên nhân gây táo bón; giữ trực tràng ở vị trí<br /> môn, phần lồng có thể một phần hoặc toàn bộ giải phẫu bình thường (không kéo) bằng cách<br /> thành trực tràng. Điều trị cho 3 tình trạng này rất tạo dính mới và dùng mesh; sữa chữa các bất<br /> khác nhau, nội dung nghiên cứu này chỉ đề cập thường giải phẫu tối đa có thể trong đó quan<br /> tới sa trực tràng thật sự, đây cũng là dạng phổ trọng nhất là cắt bỏ và tạo hình lại túi cùng<br /> biến nhất. Douglas... Bài báo này chúng tôi muốn báo cáo<br /> Cơ chế bệnh sinh của sa trực tràng vẫn chưa kết quả một số trường hợp đã thực hiện trong<br /> được hiểu rõ và chưa có sự đồng thuận. Có 2 giả thời gian qua.<br /> thuyết khác nhau giải thích cho hiện tượng này: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu<br /> giả thuyết thứ nhất mặc nhiên cho rằng sa trực Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp, báo cáo hàng<br /> tràng là một thoát vị trượt qua chỗ khuyết của loạt ca, bắt đầu từ tháng 9/2009.<br /> mạc chậu; giả thuyết thứ 2 thì cho rằng sa trực<br /> Đối tượng<br /> tràng khởi đầu là hiện tượng lồng của thành trực<br /> tràng tại vị trí cách rìa hậu môn 6-8cm, theo thời Các bệnh nhân satrực tràng đơn thuần hoặc<br /> gian và áp lực sẽ thúc đẩy toàn bộ thành trực kèm kèm theo sa sinh dục, không có chống chỉ<br /> tràng sa ra ngoài lổ hậu môn. định bơm hơi trong ổ bụng.<br /> Nguyên nhân chính xác của sa trực tràng Địa điểm nghiên cứu<br /> vẫn chưa được xác định. Tuy nhiên, một số bất BV Nhân dân Gia Định<br /> thường liên quan đã được đề cập, có hơn 50% Kỹ thuật<br /> các trường hợp sa trực tràng có liên quan tới táo<br /> Bệnh nhân được mê toàn thân, nằm ngữatay<br /> bón mạn tính. Có một số đặc điểm giải phẫu<br /> và chân duỗi thẳng dọc thân mình.Các tạng sa<br /> nhất định được tìm thấy trong khi phẫu thuật<br /> (trực tràng và tử cung nếu có) được đẩy lên vị trí<br /> gặp trong hầu hết các bệnh nhân sa trực tràng,<br /> bình thường, làm xẹp bàng quang bằng thông<br /> bao gồm: cơ thắt hậu môn yếu và dãn, cơ nâng<br /> tiểu.Đặt 3-5 trocar để thực hiện bao gồm: 1 trocar<br /> lỏng lẻo, túi cùng Douglas sâu, sự cố định của<br /> 10mm ở rốn, 2 trocar 5mm ở hông và hố chậu<br /> thành sau trực tràng dọc theo mạc treo trực tràng<br /> phải (và 2 trocar 5mm ở hông và hố chậu trái<br /> lỏng lẻo, đại tràng Sigma dài(5). Tuy nhiên, các<br /> nếu cần). Người mổ chính và người cầm camera<br /> đặc điểm giải phẫu này là nguyên nhân hay hậu<br /> đứng bên phải bệnh nhân, người phụ đứng bên<br /> quả của sa trực tràng vẫn chưa được biết.<br /> trái bệnh nhân, màn hình nội soi để phía chân.<br /> Cho đến nay, trong lịch sử phẫu thuật điều<br /> Xác định vị trí các cấu trúc ở đúng vị trí cần<br /> trị sa trực tràng, có tới hơn 100 phương pháp<br /> thiết, đánh giá các bất thường giải phẫu nếu có.<br /> phẫu thuật khác nhau đã được áp dụng(2,6,7), từ<br /> Tiến hành cắt bỏ túi cùng Douglas bắt đầu từ<br /> việc can thiệp qua ngã tầng sinh môn lẫn qua<br /> ngang mức cổ tử cung (nữ) hoặc phía trên túi<br /> ngã bụng. Tuy nhiên, chưa có phương pháp nào<br /> tinh (ở nam) đến hết để bộ lộ rõ cơ thành trước<br /> tỏ ra tối ưu tuyệt đối. Có lẽ là do cơ chế bệnh<br /> trực tràng. Mở phúc mạc bên phải mạc treo trực<br /> sinh chưa được hiểu rõ kết hợp với sự phức tạp<br /> tràng để tách sau mạc treo trực tràng khỏi xương<br /> của sinh lý và giải phẫu sàn chậu nên chưa chọn<br /> cùng, bắt đầu từ ụ nhô xuống dưới ngang mức<br /> được phương pháp can thiệp đúng vào căn<br /> đáy túi cùng Douglas đã lột.Không mở phúc mạc<br /> nguyên của bệnh.<br /> bên trái, không cắt cánh bên mạc treo trực tràng,<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 123<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016<br /> <br /> không cố phẫu tích xuống sát đáy chậu. Chú ý 1 bệnh nhân vẹo cột sống, 1 bệnh nhân gãy cổ<br /> bảo vệ thần kinh tự động vùng chậu. xương đùi, 1 bệnh nhân có sỏi túi mật.<br /> Dùng 1 mesh 5x15cm, 1 đầu đính vào thành Chụp cộng hưởng từ sàn chậu được thực<br /> trước trực tràng (3-4 mũi chỉ Prolene 2.0), đầukia hiện cho 3 trường hợp có kèm sa sinh dục, 1<br /> vòng ra sau lên trên đính vào ụ nhô xương cùng. trường hợp phát hiện thêm sa trực tràng kiểu túi<br /> Việc đính này sao cho trực tràng vẫn nằm ở vị trí ra phía trước.<br /> giải phẫu bình thường chứ không bị kéo Các bệnh nhân được mổ nội soi với 3-5<br /> căng.Sau đó phúc mạc được khâu lại để che phủ trocar, trong đó chỉ 1 trocar rốn là 10mm còn lại<br /> miếng mesh đồng thời tạo hình lại túi cùng là 5 mm. Thời gian mổ trung bình là 150 phút,<br /> Douglas mới đúng vị trí bình thường. không trường hợp nào chuyển mổ mở. 3 trường<br /> Nếu có sa sinh dục kèm theo thì chúng tôi hợp kết hợp cố định thành trước và thành sau<br /> luồn thêm 1 nhánh mesh dưới dây chằng rộng ra âm đạo, 1 trường hợp kết hợp cắt túi mật nội soi<br /> trước cố định vào thành trước âm đạo đồng thời do sỏi. Tất cả các trường hợp đều ghi nhận có túi<br /> cố định thêm thành sau âm đạo vào mảnh lưới cùng Douglas sâu. Không trường hợp nào có tai<br /> đã cố định sẵn vào trực tràng. biến trong mổ, không cần dẫn lưu bụng. Nằm<br /> KẾTLUẬN viện trung bình sau mổ 5 ngày (sớm nhất 3<br /> ngày). Hầu hết bệnh nhân đều hài lòng khi tái<br /> Từ tháng 9 năm 2009 đến tháng 8 năm 2016 khám sau 1 tháng, chỉ 1 bệnh nhân than phiền<br /> chúng tôi thực hiện được 16 trường hợp (7 nam khó khăn khi đi cầu. Có 1 trường hợp sa niêm<br /> và 9 nữ), tuổi trung bình là 67 (nhỏ nhất 40, lớn mạc trực tràng gây khó chịuđược mổ cắt niêm<br /> nhất 92). Tất cả đều vào viện là do có khối sa ở mạc ở thời điểm 6 tháng sau đó.<br /> hậu môn ở các mức độ khác nhau, thời gian xuất<br /> Chúng tôi mất liên lạc 3 bệnh nhân, 1 bệnh<br /> hiện từ vài ngày đến vài năm, có trường hợp<br /> nhân mất cách đây 1 năm do bệnh lý khác. Các<br /> chịu đựng hơn 10 năm. Đa số bệnh nhân đều có<br /> bệnh nhân còn lại không tái phát.<br /> khó khăn khi đi cầu, một số bệnh nhân nữ có các<br /> vấn đề đi tiểu như tiểu són, tiểu lắt nhắt. BÀNLUẬN<br /> Khối sa thường xuất hiện khi đi cầu và Cắt bỏ túi cùng Douglas (chúng tôi xem túi<br /> bệnh nhân tự đẩy lên. 3 bệnh nhân nữ có kèm cùng Douglas sâu trong bệnh nhân sa trực<br /> sa tử cung, 3 trường hợp này khối sa tử cung tràng là túi thoát vị)<br /> và trực tràng xuất hiện thường xuyên ở tư thế<br /> Túi cùng Douglas sâu gây ra các hậu quả:<br /> đứng hay ngồi. Chiều dài khối sa trung bình là<br /> 6cm (2 trường hợp dài 15cm). 2 bệnh nhân Là nguyên nhân gây táo bón: khi rặn, áp lực<br /> nam vào viện cấp cứu trong tình trạng khối sa ổ bụng tăng đẩy ruột non và đại tràng Sigma sa<br /> viêm tấy phù nề không đẩy lên được phải xuống túi cùng và chèn vào thành trước trực<br /> ngâm rửa kết hợp với thuốc giảm đau và được tràng đẩy hẹp lòng trực tràng, ngăn cản đường<br /> đẩy lên nhờ Bác sĩ. đi của phân (enterocele)(3).<br /> <br /> Về tiền sử bệnh: 1 bệnh nhân mổ cắt phổi, 1 Áp lực đẩy vào thành trước trực tràng<br /> bệnh nhân có tiền sử mổ 2 lần (bắt con và mổ cũng thúc đẩy thành trước trực tràng lồng và<br /> ruột thừa mở), 1 bệnh nhân đã cắt tử cung, 5 sa ra ngoài.<br /> bệnh nhân mổ trĩ, đặc biệt có 1 bệnh nhân mổ sa Túi cùng sâu đồng nghĩa với phần dính của<br /> trực tràng qua ngã tầng sinh môn bị tái phát. Các thành trước trực tràng và cấu trúc phía trước ít,<br /> bệnh kèm theo gồm có: đa số có vấn đề hô hấp dễ bị sa ra hơn (khi các cấu trúc dính nhau chặt<br /> và tim mạch nhưng đều được các chuyên gia thì sẽ giúp nâng đỡ nhau tốt hơn, đoạn dính dài<br /> đánh giá có thể chịu đựng được cuộc mổ nội soi. cũng ngăn việc xuất hiện lồng).<br /> <br /> <br /> 124 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Cần thiết phải cắt bỏ túi cùng Douglas và tạo cũng giúp các cấu trúc được giữ lại với nhau<br /> hình lại túi cùng Douglas mới đúng vị trí. ngăn ra ra ngoài trong giai đoạn đầu.<br /> Lột bỏ túi cùng Douglas bao gồm lấy hết Lưu ý là trực tràng vẫn nằm đúng vị trí bình<br /> phúc mạc và mỡ mặt trước trực tràng và mặt sau thường và được giữ chặt bởi các liên kết mới ở<br /> âm đạo hoặc tiền liệt tuyến, giới hạn trên của túi phía trước lẫn phía sau chứ không bị kéo lên cao<br /> cùng là ngang mức cổ tử cung ở nữ và phía trên như một số phương pháp mổ khác vẫn làm. Việc<br /> túi tinh ở nam. Sau khi lột bỏ túi cùng thì chúng này giúp trực tràng vẫn giữ được hình dáng giải<br /> ta bộc lộ được lớp cơ của thành trước trực tràng phẫu bình thường cũng như ít bị tổn thương<br /> và thấy rõ thành sau âm đạo. Phía dưới chúng chức năng.<br /> tôi sau khi lấy hết đáy túi cùng thì đa số cũng sát Cố định mặt trước và mặt sau âm đạo nếu<br /> đáy chậu, nếu chưa tới đáy chậu thì cũng không<br /> có kèm theo sa sinh dục<br /> cố gắng tách trực tràng khỏi âm đạo xuống sâu<br /> Nếu có kèm sa sinh dục thì thành chúng tôi<br /> thêm nếu không có kèm theo rectocele. Vùng<br /> phẫu tích thành trước âm đạo khỏi bàng quang<br /> trần này chúng tôi sẽ đặt mesh với 1 đầu cố định<br /> và cố định bằng 1 mesh 2 lá, 1 lá cố định vào<br /> lên thành trước trực tràng và đầu còn lại cố định<br /> thành trước trực tràng và thành sau âm đạo, lá<br /> vào trước ụ nhô. Với cách này chúng ta tạo ra 1<br /> còn lại luồn dưới dây chằng rộng ra trước cố<br /> liên kết chắc chắn giữa mặt trước trực tràng và<br /> định vào thành trước âm đạo. Đầu còn lại của 2<br /> âm đạo hoặc tiền liệt tuyến trên 1 đoạn dài, phần<br /> lá này vẫn được cố định vào ụ nhô. Thực sự, ở<br /> liên kết này còn được giữ bởi mesh đính vào ụ<br /> phụ nữ thì sa trực tràng thường nằm trong bệnh<br /> nhô, ngăn cản sa. Thêm nữa, vị trí miếng mesh<br /> cảnh chung của sa sàn chậu, ít nhiều thì cũng có<br /> đặt giữa mặt trước trực tràng và mặt sau âm đạo<br /> sa của cơ quan sinh dục(3). Tuy nhiên, chúng tôi<br /> ngoài việc giữ trực tràng không bị sa thì còn làm<br /> chỉ cố định âm đạo bằng mesh khi satử cung<br /> vững chắc chỗ tiếp xúc giữa thành trước trực<br /> biểu hiện trên lâm sàng để giữ nó không bị sa ra<br /> tràng và thành sau âm đạo, giải quyết được hiện<br /> trong thời gian đầu. Còn về lâu dài thì âm đạo<br /> tượng sa trực tràng kiểu túi (Rectocele).<br /> cũng sẽ tạo dính với mesh và thành trực tràng<br /> Giữ nguyên vị trí giải phẫu bình thường nên cũng sẽ được cố định cho dù có khâu âm<br /> của trực tràng đồng thời tạo dính mới giữa đạo vào mesh hay không.<br /> mặt sau trực tràng và mặt trước xương cùng Trong một bài báo mới công bố gần đây<br /> Chúng tôi mạc treo trực tràng ra khỏi xương (2015), tác giả Reche đưa ra các tiêu chuẩn vàng<br /> cùng nhằm 2 mục đích: một là tạo sẹo dính mới trong điều trị sa trực tràng(4). Và thật tình cờ, đó<br /> cố định trực tràng vào xương cùng, 2 là tạo cũng chính là những gì chúng tôi đã thực hiện từ<br /> đường đi cho mesh cố định cơ quan vào ụ nhô năm 2009 đến nay, bao gồm: can thiệp qua nội<br /> xương cùng. Với miếng mesh vòng từ trước sang soi là tiêu chuẩn vàng; bộc lộ chủ yếu mặt trước<br /> phải và ra sau mạc treo trực tràng cũng giúp tạo trực tràng và cố định phía bụng là tiêu chuẩn<br /> liên kết dính trực tràng với xương cùng tốt hơn. vàng; không cắt đại tràng Sigma cũng được xem<br /> Chính vì vậy chúng tôi không cần cố gắng tách là tiêu chuẩn vàng; lấy bỏ và tạo hình lại túi cùng<br /> sâu xuống đáy chậu nhằm giảm tối thiểu việc Douglas là tiêu chuẩn vàng. Tác giả Carpelan-<br /> can thiệp vào sàn chậu cũng như vẫn bảo tồn tối Holmstrom cho rằng, phẫu thuật này giúp rút<br /> đa thần kinh tự động vùng chậu. ngắn thời gian nằm viện và vẫn an toàn với bệnh<br /> Phúc mạc được khâu lại để che phủ hoàn nhân già yếu(1).<br /> toàn mesh ra ngoài phúc mạc đồng thời tạo hình KẾTLUẬN<br /> túi cùng Douglas mới nông hơn, việc khâu này<br /> Phẫu thuật cố định trực tràng qua nội soi<br /> điều trị sa trực tràng như cách chúng tôi mô tả là<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 125<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016<br /> <br /> một phẫu thuật đơn giản nhưng hiệu quả, hạn 4. Reche F, Faucheron JL (2015), "Laparoscopic ventral rectopexy<br /> is the gold standard treatment for rectal prolapse".Tech<br /> chế tối đa tổn thương, tái tạo lại cấu trúc giải Coloproctol, 19 (10), pp. 565-6.<br /> phẫu bình thường vốn có. 5. Shastri-Hurst N, McArthur DR (2014), "Laparoscopic<br /> Rectopexy for Rectal Prolapse: Will it be the Gold<br /> TÀILIỆUTHAMKHẢO Standard?".Indian J Surg, 76 (6), pp. 461-6.<br /> 1. Carpelan-Holmstrom M, Kruuna O, Scheinin T (2006), 6. Wilson J, Engledow A, Crosbie J, Arulampalam T, Motson R<br /> "Laparoscopic rectal prolapse surgery combined with short (2011), "Laparoscopic nonresectional suture rectopexy in the<br /> hospital stay is safe in elderly and debilitated patients".Surg management of full-thickness rectal prolapse: substantive<br /> Endosc, 20 (9), pp. 1353-9. retrospective series".Surg Endosc, 25 (4), pp. 1062-4.<br /> 2. Delaney CP (2007), "Laparoscopic management of rectal 7. Wu JS (2009), "Rectal prolapse: a historical perspective".Curr<br /> prolapse".J Gastrointest Surg, 11 (2), pp. 150-2. Probl Surg, 46 (8), pp. 602-716<br /> 3. Lauretta A, Bellomo RE, Galanti F, Tonizzo CA, Infantino A .<br /> (2012), "Laparoscopic low ventral rectocolpopexy (LLVR) for<br /> Ngày nhận bài báo: 15/08/2016<br /> rectal and rectogenital prolapse: surgical technique and<br /> functional results".Tech Coloproctol, 16 (6), pp. 477-83. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 16/09/2016<br /> Ngày bài báo được đăng: 15/11/2016<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 126 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016<br />