Phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột sau mổ

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015<br /> <br /> PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT SAU MỔ<br /> Lê Thanh Sơn*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá tính an toàn và khả thi của phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị tắc ruột<br /> (TR) sau mổ. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu hồi cứu trên 31 bệnh nhân (BN) TR sau<br /> mổ. Ghi nhận các đặc điểm bệnh học, kỹ thuật mổ và kết quả điều trị sớm. Kết quả: PTNS và<br /> nội soi hỗ trợ có thể thực hiện thành công ở các trường hợp bụng không trướng nhiều, tiền sử<br /> mổ không quá phức tạp với các đường mổ cũ ngắn (viêm ruột thừa cấp: 50,0%, sản phụ khoa:<br /> 38,2%; vết mổ cũ đường Mc Burney: 51,6%, đường trắng giữa dưới rốn: 25,8%). Phẫu thuật an<br /> toàn, giúp BN phục hồi sau mổ nhanh với thời gian phục hồi nhu động ruột sau mổ trung bình<br /> 36,8 giờ, nằm điều trị trung bình sau mổ 4,8 ngày. Kết luận: PTNS điều trị TR sau mổ an toàn<br /> và khả thi trên BN được lựa chọn. Phẫu thuật giúp BN phục hồi sớm.<br /> * Từ khóa: Tắc ruột sau mổ; Phẫu thuật nội soi.<br /> <br /> Laparoscopic Management of Post-operative Bowel Obstruction<br /> Summary<br /> Objectives: To evaluate safety and feasibility of laparoscopic management for postoperative<br /> small bowel obstruction. Methods: Research on 31 post-operative small bowel obstruction<br /> cases. Preoperations, characteristic of diseases, operation methods and initial results were<br /> collected. Results: Laparoscopic and laparoscopic assited surgery can be successful in the<br /> cases of abdominal distention not too much, simple surgery and small scars (post-operation for<br /> appendicitis: 50.0%, obstetric and gynecologic diseases: 38.2%; Mc Burney scar: 51.6%, lower<br /> middle-line scar: 25.8%). Operation was safe, average time to passage of flatus and first bowel<br /> movement was 36.8 hours, hospital stay was 4.8 days. Conclusions: Laparoscopic management<br /> for postoperative small bowel obstruction was safe and feasible in selected patients, which<br /> shortened the recovery.<br /> * Key words: Postoperative obstruction; Laparoscopic surgery.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Tắc ruột sau mổ là cấp cứu bụng ngoại<br /> khoa thường gặp. Nguyên nhân gây TR<br /> thường liên quan tới tình trạng dính, xoắn<br /> hoặc dây chằng giữa các quai ruột hình<br /> thành sau lần mổ trước. Điều trị TR sau<br /> mổ bằng phẫu thuật luôn là vấn đề khó<br /> khăn, do nguy cơ dính ruột luôn song<br /> hành với các cuộc mở bụng. PTNS với<br /> <br /> ưu điểm can thiệp xâm nhập tối thiểu,<br /> giúp giảm nguy cơ dính ruột sau mổ đã<br /> được lựa chọn để điều trị TR sau mổ [4, 6].<br /> Một số báo cáo cho thấy PTNS và nội soi<br /> hỗ trợ an toàn, khả thi trong điều trị TR<br /> sau mổ [1, 2]. Tuy nhiên, PTNS gặp khó khăn<br /> khi bụng quá trướng, tổn thương trong ổ<br /> bụng phức tạp, đòi hỏi phẫu thuật viên có<br /> <br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Lê Thanh Sơn (ltson103@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 12/12/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/02/2015<br /> Ngày bài báo được đăng: 04/03/2015<br /> <br /> 193<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015<br /> <br /> * Tiền sử phẫu thuật bụng:<br /> <br /> kinh nghiệm… Để góp phần đánh giá các yếu<br /> tố ảnh hưởng tới thành công và biến chứng<br /> sau mổ, nghiên cứu này được tiến hành<br /> nhằm: Mô tả đặc điểm bệnh lý và đánh giá<br /> kết quả sớm điều trị TR sau mổ bằng PTNS<br /> tại Bệnh viện Quân y 103.<br /> <br /> Tổng số 34 BN được phẫu thuật,<br /> đa số BN chỉ phẫu thuật 1 lần (29 BN =<br /> 93,5%), 1 BN phẫu thuật 2 lần và 1 BN còn<br /> lại có tiền sử 3 lần phẫu thuật bụng trước<br /> đây.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN<br /> CỨU<br /> <br /> * Các bệnh được phẫu thuật trong tiền<br /> sử:<br /> <br /> Nghiên cứu mô tả 31 BN điều trị tại Khoa<br /> Phẫu thuật Bụng, Bệnh viện Quân y 103 từ<br /> 8 - 2010 đến 10 - 2014.<br /> <br /> Viêm ruột thừa cấp: 17 BN (50,0%); sản<br /> phụ khoa: 13 BN (38,2%); viêm phúc mạc: 1<br /> BN (2,9%); chấn thương bụng:<br /> 1 BN<br /> (2,9%); TR sau mổ: 2 BN (6,0%).<br /> <br /> * Tiêu chuẩn lựa chọn:<br /> - BN được chẩn đoán TR sau mổ, đã<br /> điều trị bảo tồn (đặt sonde dạ dày, truyền<br /> dịch, kháng sinh…) nhưng không kết quả<br /> hoặc có biểu hiện tình trạng bụng ngoại<br /> khoa, được chỉ định PTNS cấp cứu.<br /> - Nguyên nhân gây TR là các dạng tổn<br /> thương dính, xoắn ruột hoặc dây chằng<br /> được xác định trong mổ.<br /> Loại trừ các trường hợp có tiền sử mổ<br /> bụng cũ, nhưng nguyên nhân TR không liên<br /> quan tới lần mổ trước đây, các trường hợp<br /> có tiền sử dính TR sau mổ tái diễn nhưng<br /> được chỉ định mổ gỡ dính ở ngoài giai đoạn<br /> TR.<br /> Ghi nhận đặc điểm bệnh học, kỹ thuật mổ<br /> và kết quả điều trị trên từng BN. Các số liệu<br /> được tập hợp và xử lý trên phần mềm Excel<br /> cùng các thuật toán thống kê.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm bệnh lý.<br /> Tuổi trung bình 45,6 ± 21, trẻ nhất:<br /> 20 tuổi; già nhất 76 tuổi. Nam: 51,6%, nữ:<br /> 48,4%.<br /> 194<br /> <br /> * Các đường mổ cũ:<br /> Mc Burney: 16 BN (51,6%); trắng giữa<br /> dưới rốn: 8 BN (25,8%); Pfannenstiel:<br /> 3<br /> BN (9,7%); trắng giữa trên và dưới rốn: 3<br /> BN (9,7%); vết mổ nội soi: 1 BN (3,2%).<br /> * Mức độ trướng bụng khi phẫu thuật:<br /> Trong nghiên cứu này, chúng tôi quy định<br /> các mức độ trướng bụng như sau:<br /> - Trướng ít: bụng trướng, nhưng chiều<br /> cao nhất của bụng không vượt quá chiều<br /> cao của ngực khi BN ở tư thế nằm ngửa.<br /> - Trướng vừa: bụng trướng, chiều cao<br /> nhất của bụng bằng hoặc vượt quá chiều<br /> cao của ngực khi BN ở tư thế nằm ngửa<br /> nhưng bụng vẫn tham gia cử động thở.<br /> - Trướng nhiều: bụng trướng, chiều cao<br /> nhất của bụng vượt quá chiều cao của ngực<br /> khi BN ở tư thế nằm ngửa và bụng không<br /> tham gia cử động thở được.<br /> Với quy định như vậy, phân bố BN theo<br /> tình trạng bụng như sau: phần lớn BN bụng<br /> trướng vừa (17 BN = 54,8%), số bụng<br /> trướng ít (13 BN = 41,9%), chỉ có 1 BN bụng<br /> trướng nhiều (3,2%).<br /> * Các tổn thương gây TR: dính ruột, dây<br /> chằng, xoắn ruột. Phần lớn các tổn thương<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015<br /> <br /> trên phối hợp với nhau trên cùng một BN.<br /> Trong 31 BN nghiên cứu, đã ghi nhận 42<br /> lượt tổn thương nêu trên. Các tổn thương<br /> gây TR bao gồm: dây chằng: 21 lượt<br /> (67,7%); dính ruột: 12 lượt (38,7%); xoắn<br /> ruột: 9 lượt (29,0%).<br /> Kết quả của chúng tôi phù hợp<br /> nghiên cứu của Dương Trọng Hiền,<br /> thương thường gặp nhất gây TR sau<br /> cần được phẫu thuật là do dây chằng,<br /> theo là do dính [1].<br /> <br /> với<br /> tổn<br /> mổ<br /> tiếp<br /> <br /> 2. Kết quả sớm của PTNS điều trị TR<br /> sau mổ.<br /> * Các phương pháp phẫu thuật:<br /> - Tỷ lệ thành công của phương pháp:<br /> PTNS đơn thuần: 25 BN (80,6%); PTNS kết<br /> hợp mở bụng nhỏ: 3 BN (9,7%); chuyển mở<br /> bụng rộng rãi: 3 BN (9,7%).<br /> - Trong số BN nghiên cứu, 3 BN nội soi ổ<br /> bụng xác định tổn thương TR do dính phức<br /> tạp, đã chuyển mở bụng nhỏ (3 - 10 cm)<br /> dưới định hướng của nội soi ổ bụng để gỡ<br /> dính. Trong đó, 1 BN có đường mổ cũ trên<br /> và dưới rốn, 2 BN có đường mổ cũ theo<br /> đường trắng giữa dưới rốn.<br /> - 3 BN phải chuyển mở bụng rộng rãi<br /> (đường trắng giữa trên và dưới rốn) để xử<br /> trí tổn thương. Trong đó, 2 BN phát hiện có<br /> xoắn ruột hoại tử cần cắt đoạn ruột. 1 BN<br /> còn lại có bụng trướng nhiều, đặt trocar làm<br /> tổn thương ruột và không thể tạo được<br /> trường mổ nội soi. Sau trường hợp này,<br /> chúng tôi không chỉ định PTNS cho BN bụng<br /> trướng nhiều.<br /> - 25 BN (80,6%) được PTNS hoàn toàn<br /> để giải quyết nguyên nhân gây TR. Các kỹ<br /> thuật nội soi được tiến hành ở 25 BN gồm:<br /> cắt dây chằng 17 lượt (68,0%), gỡ dính 8<br /> lượt (32,0%), tháo xoắn 6 lượt (24,0%). Tai<br /> biến gặp 1 BN (4,0%) rách tiểu tràng khi gỡ<br /> 195<br /> <br /> dính, được khâu phục hồi qua nội soi. 2 BN<br /> có tiền sử mổ bụng trên 2 lần trước đây đều<br /> được gỡ dính thành công bằng PTNS trong<br /> nhóm này.<br /> Kết quả nghiên cứu này phù hợp với các<br /> công bố gần đây ở trong và ngoài nước,<br /> Farinella (2009) cho rằng, nguyên nhân<br /> hàng đầu phải chuyển mổ mở khi tiến hành<br /> PTNS điều trị TR là tình trạng dính ruột<br /> phức tạp hoặc có hoại tử ruột. Tỷ lệ PTNS<br /> thành công đạt 44 - 88% [3]. Óconnor D.B<br /> (2012) đã tập hợp các công bố về PTNS<br /> điều trị TR trên thế giới từ 1990 - 2010 với<br /> 2.005 ca cho thấy, tỷ lệ PTNS đơn thuần đạt<br /> 64,0%, chuyển mở nhỏ 6,7% [5]. Dương<br /> Trọng Hiền (2012) cho rằng, khả năng thành<br /> công của PTNS điều trị TR sau mổ phụ<br /> thuộc nhiều yếu tố. Trong đó, tiền sử bệnh,<br /> số lần phẫu thuật trước đây, mức độ trướng<br /> bụng là các yếu tố quan trọng [1].<br /> * Phục hồi sau mổ:<br /> - 25 BN PTNS đơn thuần, không có biến<br /> chứng sau mổ. Thời gian phục hồi khá<br /> nhanh được thể hiện ở bảng sau:<br /> Bảng 1: Phục hồi sau mổ ở nhóm<br /> PTNS đơn thuần.<br /> <br /> Trung tiện sau mổ (giờ)<br /> <br /> 36,8 ± 3,2<br /> <br /> 6 - 28<br /> <br /> Nằm viện sau mổ (ngày)<br /> <br /> 4,8 ± 1,5<br /> <br /> 3-7<br /> <br /> - 3 BN phải chuyển mở bụng rộng rãi có<br /> thời gian phục hồi chậm, trung tiện xuất hiện<br /> ở các ngày 3 - 5 sau mổ. 2 BN biến chứng<br /> nhiễm trùng vết mổ, nằm viện sau mổ từ 7 10 ngày.<br /> - 3 BN PTNS kết hợp mở bụng nhỏ: trung<br /> tiện xuất hiện ở các ngày 2 - 3 sau mổ, nằm<br /> viện sau mổ 7 ngày.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015<br /> <br /> Nguyễn Khắc Nam nhận thấy BN TR sau<br /> mổ được PTNS đơn thuần có thời gian phục<br /> hồi nhanh hơn so với BN phải chuyển mở<br /> bụng (thời gian trung tiện 45,2 giờ so với<br /> 61,8 giờ; nằm điều trị sau mổ 5,1 ngày so<br /> với 8,4 ngày) [2]. Zerey M (2007) cũng<br /> khẳng định PTNS điều trị TR giúp BN sớm<br /> phục hồi, giảm thiểu biến chứng kể cả với<br /> những trường hợp cần chuyển mở bụng<br /> nhỏ dưới định hướng của nội soi [6].<br /> KẾT LUẬN<br /> PTNS điều trị TR sau mổ có thể thực hiện<br /> cho những trường hợp bụng không trướng<br /> nhiều, tiền sử mổ cũ không quá phức tạp<br /> với các đường mổ cũ ngắn (viêm ruột thừa<br /> cấp: 50,0%, sản phụ khoa: 38,2%; vết mổ cũ<br /> đường Mc Burney: 51,6%, đường trắng giữa<br /> dưới rốn: 25,8%). Phẫu thuật an toàn, giúp<br /> BN phục hồi sau mổ nhanh với thời gian<br /> phục hồi nhu động ruột sau mổ trung bình<br /> 36,8 giờ, nằm điều trị trung bình sau mổ 4,8<br /> ngày.<br /> <br /> 196<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Dương Trọng Hiền, Trần Bình Giang, Hà<br /> Văn Quyết. Kết quả điều trị TR sau mổ bằng<br /> phẫu thuật nội soi. PTNS và nội soi Việt Nam.<br /> 2012, 2, tr.70-75.<br /> 2. Nguyễn Khắc Nam, Nguyễn Văn Lâm,<br /> Huỳnh Văn Thái. Điều trị TR sau mổ bằng phẫu<br /> thuật nội soi. PTNS và nội soi Việt Nam. 2012, 2,<br /> tr.93-96.<br /> 3. Farinella E, Cirocchi R. et al. Feasibility of<br /> laparoscopy for small bowel obstruction. World<br /> Journal of Emergency Surgery. 2009 (4)<br /> http://www.wjes.org/content/4/1/3.<br /> 4. Neff M, Schmidt B. Laparoscopic<br /> treatment of a post-operative small bowel<br /> obstruction. JSLS. 2010, 14, pp.133-136.<br /> 5. O'Connor D B, Winter D C. The role of<br /> laparoscopy in the management of acute smallbowel obstruction: a review of over 2,000 cases.<br /> Surg Endocs. 2012, Jan, 26 (1), pp.12-17.<br /> 6. Zerey M, Sechrist C W. et al.<br /> Laparoscopic management of adhesive small<br /> bowel obstruction. Am J Surg. 2007, 73 (8),<br /> pp.773-778.<br /> <br />