Rò động - tĩnh mạch thận xuất hiện muộn sau dao đâm: Báo cáo trường hợp bệnh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> RÒ ĐỘNG - TĨNH MẠCH THẬN XUẤT HIỆN MUỘN<br /> SAU DAO ĐÂM: BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP BỆNH<br /> Lê Đình Hiếu*, Trương Sĩ Vinh**, Đặng Quốc Cường***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: rò động-tĩnh thận (Đ-TM) sau dao đâm là biến chứng hiếm gặp, đặt ra vấn đề chẩn đoán và<br /> điều trị. Chúng tôi trình bày kinh nghiệm đối với 1 trường hợp như vậy được xử trí bằng can thiệp gây tắc mạch<br /> thành công.<br /> Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân (BN) nam, sinh năm 1996, bị vết thương hông trái do dao đâm cách 1<br /> năm, đã được cắt lách và điều trị bảo tồn vết thương thận trái. Cách nhập viện 1 tháng, tiểu máu đỏ tươi, tái phát.<br /> Rò Đ-TM thận trái được phát hiện trên chụp cắt lớp điện toán (CT scan) thận cản quang. Chụp mạch máu thận<br /> cản quang xác nhận chẩn đoán và chỗ dò được làm tắc bằng keo Histoacryl® sau khi thả coil để làm chậm dòng<br /> chảy ĐM. 24 giờ sau can thiệp, BN xuất hiện hội chứng ‘sau gây tắc mạch’. CT scan thận cản quang 3 tuần sau<br /> can thiệp, ghi nhận biến mất chỗ dò, tắc 1 nhánh ĐM thận ngoài ý muốn do di chuyễn lạc chỗ của Histoacryl®.<br /> Kết quả Bệnh nhân (BN) nam, sinh năm 1996, bị vết thương hông trái do dao đâm cách 1 năm, đã được cắt<br /> lách và điều trị bảo tồn vết thương thận trái. Cách nhập viện 1 tháng, tiểu máu đỏ tươi, tái phát. Rò Đ-TM thận<br /> trái được phát hiện trên chụp cắt lớp điện toán (CT scan) thận cản quang. Chụp mạch máu thận cản quang xác<br /> nhận chẩn đoán và chỗ rò được làm tắc bằng keo Histoacryl® sau khi thả coil để làm chậm dòng chảy ĐM. 24 giờ<br /> sau can thiệp, BN xuất hiện hội chứng ‘sau gây tắc mạch’. CT scan thận cản quang 3 tuần sau can thiệp, ghi<br /> nhận biến mất chỗ rò, tắc 1 nhánh ĐM thận ngoài ý muốn do di chuyễn lạc chỗ của Histoacryl®.<br /> Từ khóa: rò động-tĩnh mạch, gây tắc mạch, vết thương thận, chấn thương bụng.<br /> ABSTRACT<br /> LATE DEVELOPMENT OF A RENAL ARTERIO-VENOUS FISTULA ABSTRACT AFTER A STABBING<br /> WOUND: A CASE-REPORT<br /> Le Dinh Hieu, Truong Si Vinh, Dang Quoc Cuong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 3 - 2016: 109 - 113<br /> <br /> Introduction: Renal arterio-venous fistula (AVF) secondary to stabbing wounds is a rare complication,<br /> eliciting diagnostic and therapeutic problems. We illustrated our own experience for such a case successfully<br /> treated by embolization.<br /> Study Patients: A 20-year-old man suffered from a stab wound at the left-sided flank a year ago, leading to<br /> urgent splenectomy and conservative treatment of the left kidney injury. One month prior to hospital<br /> administration, he experienced several episodes of macroscopic hematuria. A moderate left-renal AVF was found<br /> on the contrast-enhanced computed tomography (CT). Selective left-renal digital subtraction angiography (DSA)<br /> via the right femoral artery confirmed this diagnosis. The arterial branch of the AVF was then selectively<br /> catheterized and completely occluded by Histoacryl® (n-butyl cyanoacrylate). The patient developed the ‘post-<br /> embolization syndrome’ 24 hours afterwards. Three weeks after endovascular intervention, a renal CT scan was<br /> performed, showing disappearance of the left renal AVF and undesired migration of the embolic agent into a renal<br /> <br /> *Bộ môn Ngoại, Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> **Khoa Thận Ngoại – Ghép Thận, bệnh viện Nhân Dân 115<br /> ***Khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh, bệnh viện Nhân Dân 115<br /> Tác giả liên lạc: BS Lê Đình Hiếu ĐT: 0918274653 E-mail: hlduro2002@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Niệu - Thận 109<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016<br /> <br /> arterial branch.<br /> Results: A 20-year-old man suffered from a stab wound at the left-sided flank a year ago, leading to<br /> urgent splenectomy and conservative treatment of the left kidney injury. One month prior to hospital<br /> administration, he experienced several episodes of macroscopic hematuria. A moderate left-renal AVF was<br /> found on the contrast-enhanced computed tomography (CT). Selective left-renal digital subtraction<br /> angiography (DSA) via the right femoral artery confirmed this diagnosis. The arterial branch of the AVF<br /> was then selectively catheterized and completely occluded by Histoacryl® (n-butyl cyanoacrylate). The<br /> patient developed the ‘post-embolization syndrome’ 24 hours afterwards. Three weeks after endovascular<br /> intervention, a renal CT scan was performed, showing disappearance of the left renal AVF and undesired<br /> migration of the embolic agent into a renal arterial branch.<br /> Discussions: A renal AVF could develop late after renal traumatism, and therefore, patients with renal<br /> injuries need to be followed up long-term. Selective embolization is an effective technique for the treatment of a<br /> traumatic renal AVF.<br /> Keywords: arterio-venous fistula, embolization, renal perforated injury, abdominal traumatism.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ ngoài đợt tiểu máu, không thấy tổn thương<br /> thành bọng đái; 2 miệng niệu quản ở vị trí bình<br /> Rò động-tĩnh mạch (Đ-TM) thận là bệnh lý thường, phun nước tiểu trong. Chụp cắt lớp điện<br /> hiếm gặp, có thể bẩm sinh hoặc mắc phải. Các<br /> toán thận cản quang ngày 12/4/2016, cho thấy<br /> nguyên nhân mắc phải chiếm đa số, liên quan tổn thương giữa 1/3 trên và 1/3 giữa thận trái,<br /> đến các can thiệp tiết niệu xâm lấn (sinh thiết kích thước 17x13x12 mm, bắt thuốc cản quang<br /> thận, mở thận ra da, phẫu thuật thận qua da, cắt mạnh và đồng nhất ở thì động mạch, thải thuốc<br /> thận toàn phần hoặc bán phần, v.v.), chấn chậm ở thì tĩnh mạch (Hình 3 và 4).<br /> thương thận, ung thư hoặc viêm. Chúng tôi trình<br /> bày 1 trường hợp rò Đ-TM thận xuất hiện muộn<br /> sau dao đâm, được gây tắc mạch chọn lọc bằng<br /> keo Histoacryl® (n-butyl cyanoacrylate (n-BCA)).<br /> BỆNH ÁN<br /> Bệnh nhân (BN) nam, sinh năm 1996, nhập<br /> viện ngày 3/4/2016 vì tiểu máu đại thể. Tiểu máu<br /> xuất hiện cách nhập viện 1 tháng, sau đó tự hết.<br /> Lần này, tiểu máu kèm máu cục nhiều gây bí<br /> tiểu cấp, phải đặt thông tiểu 3 nòng bơm rửa. Hình 1 và 2. Đường mổ giữa bụng trên và dưới<br /> Tiền căn BN bị đâm vùng lưng bên trái bằng dao rốn (1) và vị trí vết dao đâm (2).<br /> Thái Lan tháng 5/2015 và được mổ cấp cứu tại Creatinine huyết thanh là 0.82 mg/dL, urea<br /> bệnh viện Cam Ranh để cắt lách qua đường giữa máu 18,6 mg/dL, eGFR (MDRD) 115<br /> bụng trên và dưới rốn (Hình 1 và 2). BN sau đó mL/phút/1,73 m2. Que thử nước tiểu cho thấy<br /> được chuyển bệnh viện Nha Trang do tràn máu hồng cầu 200/µL, bạch cầu 125/µL, nitrite âm<br /> khoang màng phổi trái. Tại đây, phát hiện tổn tính và protein 1 mg/dL. Hemoglobin máu là<br /> thương thận trái đi kèm và được điều trị bảo tồn. 10,2 g/dL lúc nhập viện, giảm xuống 7,4 g/dL<br /> BN không tiểu máu tại thời điểm này. ngày 7/4/2016 và BN được truyền 2 đơn vị máu<br /> Siêu âm Doppler không ghi nhận bất thường toàn phần O+ cùng nhóm máu. Các xét nghiệm<br /> 2 thận, có khối echo kém trong bọng đái 62x42 đông máu (PT, aPTT, số lượng tiểu cầu) trong<br /> mm với tín hiệu mạch bên trong (?). Soi bọng đái giới hạn bình thường.<br /> <br /> <br /> 110 Chuyên Đề Niệu - Thận<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 3 và 4. Chụp cắt lớp điện toán bụng cản quang cho thấy tổn thương dò Đ-TM thận trên mặt cắt ngang thì<br /> nhu mô phân biệt tủy vỏ (3) và thì nhu mô toàn thể (4).<br /> Ngày 14/4/2016, BN được can thiệp nội mạch tục. Cấy máu và nước tiểu đều âm tính. Vị trí<br /> qua ĐM đùi phải, bơm Histoacryl® gây tắc chọn chọc kim ở đùi phải không có dấu hiệu viêm hay<br /> lọc ĐM cấp máu chỗ rò sau khi thả coil để làm tụ máu. BN được hạ sốt và kháng viêm (methyl<br /> chậm dòng chảy động mạch (Hình 5 và 6). Hai prednisolone), và xuất viện ngày 18/4/2016 hết<br /> mươi bốn giờ sau can thiệp DSA (digital sốt và hết tiểu máu.<br /> substraction angiography), BN sốt cao (390C) liên<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> ®<br /> Histoacryl<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 5 và 6. Chụp mạch máu thận kỹ thuật số xóa nền (DSA) cho thấy tổn thương rò Đ-TM thận trái trước (5)<br /> và sau (6) can thiệp tắc mạch chọn lọc bằng keo Histoacryl®.<br /> Chụp cắt lớp điện toán thận cản quang kiểm lắng đọng Histoacryl® bất thường, ngoài ý<br /> tra 3 tuần sau can thiệp gây tắc mạch, ghi nhận muốn ở 1 nhánh ĐM thận (Hình 7 và 8).<br /> biến mất hoàn toàn chỗ rò ở thận trái, tuy nhiên,<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Niệu - Thận 111<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016<br /> <br /> <br /> 8<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 7 và 8. Vị trí thả coil và bơm Histoacryl® (7) và vùng nhu mô thận hoại tử (8).<br /> BÀN LUẬN rò Đ-TM thận vì cho phép bảo tồn nhu mô thận<br /> lành. Mục đích của gây tắc mạch là làm tắc vĩnh<br /> Đến 2005, chưa đến 20 trường hợp rò Đ-TM viễn động mạch cấp máu đường rò và được chỉ<br /> thận do dao đâm được công bố trong y văn(1). Đa định đối với tất cả rò Đ-TM có triệu chứng lâm<br /> số biểu hiện lâm sàng muộn, thường gặp nhất là sàng. Kết quả gây tắc mạch rất tốt, tỷ lệ thành<br /> tiểu máu đại thể kéo dài hoặc tái phát, gây thiếu công từ 80% đến 100%(4).<br /> máu. Âm thổi vùng hông lưng, tăng huyết áp và<br /> Nhiều chất liệu được dùng để gây tắc mạch<br /> suy tim sung huyết ít gặp. Đôi khi, dò Đ-TM vỡ,<br /> như coil, polyvinyl alcohol, xốp gelatin,<br /> gây máu tụ quanh thận với biểu hiện đau hông<br /> cyanoacrylate… Chọn chất liệu tùy thuộc kích<br /> lưng, đầy hố sườn-thắt lưng. Do đó, cần theo dõi<br /> thước và vị trí chỗ dò, khả năng tiếp cận chỗ rò<br /> lâu dài BN chấn thương thận(2).<br /> khi đặt catheter, khả năng bảo tồn nhu mô thận<br /> Siêu âm là phương tiện đầu tay để khảo sát<br /> lành và thói quen của ê kíp can thiệp nội mạch(3).<br /> thận, và siêu âm Doppler giúp chẩn đoán các bất<br /> Can thiệp nội mạch giúp tránh các biến<br /> thường mạch máu thận, tuy nhiên, tùy thuộc<br /> chứng đi kèm phẫu thuật với thời gian nằm viện<br /> trình độ và kinh nghiệm của người thực hiện. Ở<br /> và hồi phục ngắn hơn, tuy nhiên không phải<br /> trường hợp này, siêu âm đã bỏ sót tổn thương ở<br /> hoàn toàn vô hại. Hội chứng ‘sau gây tắc mạch’<br /> thận và chẩn đoán nhầm máu cục ở bọng đái với<br /> là tập hợp các triệu chứng xảy ra trong 72 giờ<br /> bướu bọng đái. Rò Đ-TM ở thận trái của BN<br /> đầu, gồm đau hông lưng, sốt, buồn nôn và nôn.<br /> được phát hiện nhờ chụp cắt lớp điện toán thận<br /> Tỷ lệ BN bị hội chứng này ít hơn nếu gây tắc<br /> cản quang. Kỹ thuật này không chỉ giúp xác định<br /> mạch siêu chọn lọc. Điều trị dự phòng với các<br /> các tổn thương mạch máu thận mà còn phát hiện<br /> thuốc hạ sốt, giảm đau và chống nôn có vai trò<br /> các bất thường khác đi kèm (máu tụ dưới bao<br /> quan trọng sau can thiệp gây tắc mạch.6<br /> thận, máu tụ quanh thận, v.v.).<br /> Các biến chứng khác hiếm gặp, có thể xảy ra<br /> Chụp mạch máu thận cản quang là tiêu<br /> trong quá trình gây tắc mạch gồm (1) tắc mạch<br /> chuẩn vàng để chẩn đoán các tổn thương mạch<br /> ngoài ý muốn một nhánh ĐM thận dẫn tới nhồi<br /> máu thận và cho phép tiến hành các can thiệp<br /> máu thận hoặc tăng huyết áp thứ phát; (2) di<br /> nội mạch. Kỹ thuật này, được thực hiện lần đầu<br /> chuyển ngoài ý muốn của chất gây tắc mạch vào<br /> tiên năm 1973 bởi Bookstein JJ và Goldstein HM<br /> tuần hoàn tĩnh mạch chủ và phổi; và (3) bóc tách<br /> đối với 1 trường hợp rò Đ-TM thận sau sinh thiết<br /> ĐM thận. Mất chức năng thận do nhồi máu thận<br /> thận(2) và hiện tại là chọn lựa hàng đầu để xử trí<br /> tăng theo số lần can thiệp gây tắc mạch, có thể<br /> <br /> <br /> 112 Chuyên Đề Niệu - Thận<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> được xác định dựa trên xạ hình thận, chúp cắt 2. Bookstein JJ, Goldstein HM. (1973), Successful management of<br /> postbiopsy arteriovenous fistula with selective arterial<br /> lớp điện toán và chụp mách máu thận. embolization. Radiology. 1973; 109:535-536.<br /> Thất bại hoặc quá chỉ định với can thiệp nội 3. Clark RA, Gallant TE, Alexander ES. (1983), Angiographic<br /> management of traumatic arteriovenous fistulas: clinical<br /> mạch cần can thiệp ngoại khoa (cắt thận bán results. Radiology. 1983; 147:9-13.<br /> phần hoặc toàn phần)(2). 4. Cura M, Elmerhi F, Suri R, Bugnone A, Dalsaso T. (2010),<br /> Vascular malformations and arteriovenous fistulas of the<br /> KẾT LUẬN kidney. Acta radiologica. 2010; 51:144-149.<br /> 5. Darcq C, Guy L, Garcier JM, Boyer L, Boiteux JP., (2002), Post-<br /> Rò Đ-TM thận do dao đâm là biến chứng traumatic secondary arteriovenous fistulae of the kidney and<br /> hiếm gặp, xuất hiện muộn. Tiểu máu đại thể là their embolization. Report of 3 cases. Progres en urologie :<br /> journal de l'Association francaise d'urologie et de la Societe francaise<br /> triệu chứng thường gặp nhất, có thể kéo dài<br /> d'urologie. 2002; 12:21-26.<br /> hoặc tái phát gây thiếu máu. Gây tắc mạch 6. Murray TE, Doyle F, Lee M. (2015), Transarterial Embolization<br /> chọn lọc là phương pháp điều trị hiệu quả và of Angiomyolipoma: A Systematic Review. The Journal of<br /> urology. 2015; 194:635-639.<br /> cho phép bảo tồn nhu mô thận lành, tuy<br /> nhiên, cần áp dụng các biện pháp dự phòng<br /> hội chứng ‘sau gây tắc mạch’. Ngày nhận bài báo: 01/05/2016<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/05/2016<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> Ngày bài báo được đăng: 30/06/2016<br /> 1. Benson DA, Stockinger ZT, McSwain NE, Jr. (2005),<br /> Embolization of an acute renal arteriovenous fistula following<br /> a stab wound: case report and review of the literature. The<br /> American surgeon. 2005; 71:62-65.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Niệu - Thận 113<br />