Sự cải thiện một số chỉ số dinh dưỡng sau can thiệp dinh dưỡng tiền phẫu ở bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa có suy dinh dưỡng nặng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> <br /> <br /> SỰ CẢI THIỆN MỘT SỐ CHỈ SỐ DINH DƯỠNG<br /> SAU CAN THIỆP DINH DƯỠNG TIỀN PHẪU Ở BỆNH NHÂN<br /> PHẪU THUẬT TIÊU HÓA CÓ SUY DINH DƯỠNG NẶNG<br /> Phạm Văn Nhân*, Nguyễn Tấn Cường**, Lưu Ngân Tâm***<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Suy dinh dưỡng (SDD) nặng trước đại phẫu tiêu hóa ảnh hưởng lên kết quả phẫu thuật (PT).<br /> Hỗ trợ dinh dưỡng (DD) tiền phẫu với hy vọng cải thiện tình trạng DD để từ đó cải thiện kết quả PT. Chúng tôi<br /> thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá sự cải thiện một số chỉ số DD sau can thiệp DD tiền phẫu ở bệnh nhân<br /> (BN) PT tiêu hóa có SDD nặng.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng với so sánh trước - sau, n=54 ca. Sàng lọc các BN<br /> đại phẫu tiêu hóa theo chương trình kèm SDD nặng, mô tả các đặc điểm bệnh lý ở BN. Thực hiện hỗ trợ DD tiền<br /> phẫu tích cực bằng nuôi ăn tĩnh mạch kết hợp tiêu hóa trong 7-10 ngày. Ghi nhận kết quả nuôi dưỡng về mặt kỹ<br /> thuật. Đánh giá sự cải thiện DD bằng cách so sánh giữa trước và sau can thiệp DD tiền phẫu một số chỉ số sinh<br /> hóa và lâm sàng về DD như : prealbumin, albumin, CRP, CRP/prealbumin, bạch cầu lympho, số điểm SGA, lực<br /> bóp tay và cân nặng.<br /> Kết quả: Tuổi trung bình là 67,4; hầu hết mắc bệnh ung thư tiêu hóa giai đoạn muộn; mỗi BN trung bình 4<br /> bệnh kèm. Năng lượng trung bình hàng ngày đạt 111,3±18,8% so với mục tiêu. Sau can thiệp DD tiền phẫu, tất<br /> cả các chỉ số DD trung bình trong nghiên cứu đều thay đổi theo hướng tích cực. Trong đó, các chỉ số prealbumin,<br /> albumin, CRP/prealbumin, số điểm SGA, lực bóp tay, cân nặng cùng thay đổi có ý nghĩa thống kê.<br /> Kết luận : Mặc dù BN lớn tuổi, mắc các bệnh tiêu hóa nặng và nhiều bệnh kèm, can thiệp DD tiền phẫu<br /> bằng cách kết hợp nuôi ăn tiêu hóa và tĩnh mạch cho những BN SDD nặng này cho thấy vẫn cải thiện được một<br /> số chỉ số DD về sinh hóa và lâm sàng.<br /> Từ khóa : dinh dưỡng tiền phẫu, phẫu thuật tiêu hóa.<br /> ABSTRACT<br /> IMPROVEMENT OF SOME OF THE NUTRITIONAL CRITERIA AFTER PREOPERATIVE<br /> NUTRITIONAL SUPPORT FOR DIGESTIVE SURGICAL PATIENTS WITH SEVERE MALNUTRITION<br /> Pham Van Nhan, Nguyen Tan Cuong, Luu Ngan Tam<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3- 2019: 438-444<br /> Objectives: Severe malnutrition before gastrointestinal surgery impacts negatively on surgical outcome.<br /> Preoperative nutritional support can improve nutritional status, which contributes to the improvement in<br /> surgical outcome. We conducted this study to evaluate the improvement of some of the nutritional criteria after<br /> providing preoperative nutritional support for gastrointestinal surgical patients with severe malnutrition.<br /> Methods: This has been a before-after study, n = 54 cases. Firstly, we conducted the screening of patients<br /> undergoing elective digestive surgery who had severe malnutrition, describing their pathological characteristics.<br /> Secondly, we provided preoperative nutritional support by parenteral and enteral feeding for 7-10 days, recorded<br /> the technical results of nutritional support. Finally, we evaluated the nutritional improvement by comparing<br /> <br /> *Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch- TP. Hồ Chí Minh **Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> ***Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: ThS. BS. Phạm Văn Nhân ĐT: 0903630352 Email: bs.phamvannhan70@gmail.com<br /> <br /> <br /> 438 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> before-after results on some of the nutritional criteria such as prealbumin, albumin, CRP, CRP / prealbumin,<br /> lymphocytes, SGA score, hand force and weight.<br /> Results: Patients’ average age was 67.4 years. Most of severely undernourished patients had digestive<br /> cancers with far-advanced stages. Each patient had an average of 4 comorbidities. Mean daily energy delivery<br /> accounted for 111,3±18,8% of the energy target. After supporting preoperative nutrition, all average nutritional<br /> criteria in this study changed positively. In particular, the changes of variables of prealbumin, albumin, CRP /<br /> prealbumin, SGA score, hand force and weight were statistically significant.<br /> Conclusion: Although patients were elderly with severe digestive deseases and multiple comorbidities, the<br /> preoperative nutritional support by parenteral and enteral feeding illustrated the improvement of some of the<br /> biochemical and clinical nutritional criteria.<br /> Keywords: preoperative nutritional support, gastrointestinal surgery<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Tuy nhiên, BN đại phẫu tiêu hóa với SDD nặng<br /> thường lớn tuổi, bệnh đường tiêu hóa hay gặp là<br /> Vai trò của dinh dưỡng (DD) trong ngoại<br /> bệnh ung thư và có bệnh kèm, đang trong quá<br /> khoa được bắt đầu nghiên cứu từ giữa thế kỷ<br /> trình dị hóa(9,10). Can thiệp DD tiền phẫu trong<br /> XIX khi các bác sỹ theo dõi tiến trình lành vết<br /> vòng 10 ngày với kết hợp nuôi ăn tiêu hóa và<br /> thương của các binh sĩ trong chiến tranh. Từ đó<br /> tĩnh mạch trong điều kiện như vậy liệu có đảo<br /> đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu trên lĩnh vực<br /> ngược được quá trình dị hóa và cải thiện các chỉ<br /> này với nhận định chung: Suy dinh dưỡng<br /> số DD không là vấn đề cần đặt ra.<br /> (SDD) làm gia tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong<br /> sau mổ, gia tăng chi phí và thời gian nằm viện. Trong nghiên cứu này chúng tôi dựa theo<br /> Đối với phẫu thuật (PT) tiêu hóa, SDD làm hạn các khuyến cáo chính từ Hiệp hội dinh dưỡng<br /> chế khả năng phẫu thuật, tăng tỷ lệ bục xì miệng lâm sàng Châu âu (ESPEN)(1,2,15,19). Mục tiêu<br /> nối và nhiễm trùng hậu phẫu(2,4,12,14,18). nhằm đánh giá sự cải thiện một số chỉ số DD sau<br /> can thiệp DD tiền phẫu ở BN phẫu thuật tiêu<br /> Hai mục tiêu cơ bản khi hỗ trợ DD cho các<br /> hóa có SDD nặng, gồm 2 mục tiêu chuyên biệt<br /> BN bị SDD nặng đó là phục hồi chức năng tế<br /> như sau :<br /> bào, chức năng sinh lý các cơ quan trong ngắn<br /> hạn, và khôi phục lại các mô bị mất trong suốt Mô tả một số đặc điểm bệnh lý ở BN phẫu<br /> quá trình SDD trong dài hạn. Việc cải thiện chức thuật tiêu hóa có SDD nặng.<br /> năng tế bào và các cơ quan trong cơ thể xảy ra Đánh giá kết quả về mặt kỹ thuật nuôi<br /> trong vòng 10 ngày đầu hỗ trợ DD. Sự phục hồi dưỡng và sự cải thiện một số chỉ số sinh hóa và<br /> tương đối nhanh này không liên quan đến sự lâm sàng về DD sau khi can thiệp DD tiền phẫu.<br /> tăng tương đương khối nạc cơ thể, nhưng chắc ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU<br /> chắn có liên quan đến sự bồi hoàn các thiếu hụt Thiết kế nghiên cứu<br /> và phục hồi chức năng tế bào. Hỗ trợ DD tiền<br /> Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng với<br /> phẫu nhắm vào mục tiêu ngắn hạn nhằm cải<br /> so sánh trước - sau (nghiên cứu trước-sau).<br /> thiện kết quả phẫu thuật(10).<br /> Cỡ mẫu<br /> Các bệnh đường tiêu hóa nằm trong nhóm<br /> Chúng tôi tính cỡ mẫu theo công thức tính<br /> có tỷ lệ SDD cao hơn hẳn(13,14) do nó tác động trực<br /> cỡ mẫu trước – sau, với biến số có độ nhạy và độ<br /> tiếp lên khả năng tiêu hóa và hấp thu của BN(2,18).<br /> đặc hiệu cao, khách quan và thay đổi nhanh nhất<br /> Vì vậy, việc đánh giá mức độ SDD làm cơ sở cho<br /> trong hỗ trợ DD ngắn hạn là chỉ số prealbumin(5).<br /> kế hoạch can thiệp DD tiền phẫu ở BN phẫu<br /> thuật tiêu hóa phải được tích hợp vào quá trình n = (2C (1-r)) / (ES)2<br /> chẩn đoán và điều trị toàn diện cho mỗi BN(12). Với C = 7,85 ( với α = 0,05; β = 0,2; Power = 0,8); r = 0,8<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 439<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> ES=d/SD; chọn sai số d = 1,5 mg%; độ lệch chuẩn của biến dụng tối đa khả năng nuôi ăn tiêu hóa trong<br /> prealbumin: SD = 6 mg%(5) khoảng 7-10 ngày. Thực hiện nuôi ăn tiêu hóa<br /> Ta tính được n = 50,24. Vậy cỡ mẫu n = 51 đến 6 giờ và nuôi dưỡng tĩnh mạch đến 2 giờ<br /> BN, ở đây chúng tôi thực hiện được 54 BN. trước mổ(1). Giải thích sự cần thiết, hiệu quả của<br /> Đối tượng nghiên cứu nuôi ăn tiêu hóa, đồng thời động viên BN ăn<br /> uống nhiều nhất có thể. Nuôi ăn tiêu hóa bằng<br /> Các BN đại phẫu chương trình các bệnh<br /> chế độ ăn tiêu chuẩn giàu đạm toàn phần từ<br /> đường tiêu hóa có kèm theo suy dinh dưỡng<br /> Khoa DD, hoặc là sữa có đậm độ năng lượng từ<br /> nặng tại Khoa ngoại tổng quát, Bệnh viện<br /> 1-1,5 kcal/ml. Ngoại trừ 1 ca nuôi qua sonde<br /> Nguyễn Tri Phương, TP Hồ Chí Minh từ tháng<br /> hỗng tràng vì BN trước đó đã được đưa hỗng<br /> 10/2014 đến tháng 7/2018.<br /> tràng cao ra da, có lấy dịch đầu trên bơm vào<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh đầu dưới, còn lại đều nuôi ăn qua đường miệng,<br /> Các BN có SDD nặng cần phẫu thuật chương uống sữa đến 6 giờ trước khi gây mê theo lịch<br /> trình các bệnh tiêu hóa, mà cụ thể là các phẫu mổ đã định trước. Không truyền Albumin.<br /> thuật có miệng nối trên ống tiêu hóa, kể cả<br /> Năng lượng mục tiêu cần đạt được cho DD<br /> miệng nối mật - ruột hay tụy - ruột. tiền phẫu là 30Kcal/kg/ngày, với tỷ lệ đạm- béo-<br /> Tiêu chuẩn loại trừ đường hợp lý, riêng thành phần đạm đạt 1-<br /> Các BN cần chỉ định mổ cấp cứu, xơ gan 1,5g/kg. Trong đó trị số cân nặng được tính theo<br /> mất bù, suy thận nặng do các bệnh thận mạn giá trị chuyển đổi, bằng trung bình cộng của cân<br /> tính trước đó, bệnh lý hô hấp hay tim mạch nặng thực tế và cân nặng lý tưởng(3). Cân nặng<br /> mạn tính đang điều trị được các Bác sỹ chuyên lý tưởng tính theo công thức của tác giả<br /> khoa đánh giá là có nguy cơ cao với phẫu Robinson JD và cộng sự(15) :<br /> thuật, BN sa sút trí tuệ nặng hay rối loạn tâm Bệnh nhân nam: P (kg) = 51,65 + 1,85 [chiều<br /> thần mà không hợp tác được, BN không đồng cao (cm) x 0,39 – 60] .<br /> ý tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân nữ: P (kg) = 48,67 + 1,65 [chiều cao<br /> Phương pháp thực hiện nghiên cứu và thu thập (cm) x 0,39 – 60] .<br /> số liệu BN được khám mỗi ngày ít nhất 2 lần, đánh<br /> Đầu tiên là sàng lọc các BN sắp mổ chương giá lâm sàng, ghi nhận các chỉ số năng lượng<br /> trình có miệng nối tiêu hóa. Chọn các BN có dung nạp hàng ngày theo từng đường nuôi ăn,<br /> SDD nặng dựa trên sự hiện diện ít nhất 1 trong 4 điều chỉnh khối lượng nuôi dưỡng tiêu hóa và<br /> tiêu chuẩn SDD sau : đánh giá tổng thể chủ quan tĩnh mạch sao cho đạt được năng lượng mục<br /> có SDD mức độ nặng (SGA.C), sụt cân trên 10% tiêu, theo dõi và điều chỉnh đường huyết, đánh<br /> trong vòng 6 tháng, BMI < 18 Kg/m2, Albumin giá độ dung nạp DD ngày hôm qua để làm cơ sở<br /> máu < 30g/l(1). Tất cả các BN này đều tự đứng lập kế hoạch nuôi dưỡng ngày hôm nay sao cho<br /> được trên bàn cân đo hoặc đứng với sự trợ giúp vừa đạt năng lượng mục tiêu, tận dụng tối đa<br /> của người nhà và nhân viên y tế. Đồng thời đánh khả năng nuôi ăn tiêu hóa cũng như phòng<br /> giá DD theo phương pháp tầm soát nguy cơ tránh biến chứng. Biến chứng ở giai đoạn nuôi<br /> dinh dưỡng NRS (Nutrition Risk Screening) (6) dưỡng tiền phẫu bao gồm biến chứng liên quan<br /> để so sánh. Đánh giá nguy cơ hội chứng nuôi ăn đến kỹ thuật nuôi ăn tiêu hóa hay tĩnh mạch, hội<br /> lại để phòng tránh và tính toán nhu cầu năng chứng nuôi ăn lại, tăng đường huyết, biến chứng<br /> lượng khởi đầu(15). Xác định bệnh chính, bệnh nội ngoại khoa không liên quan đến DD nhưng<br /> kèm, biến chứng. xảy ra trong giai đoạn trì hoãn PT để can thiệp<br /> Thực hiện hỗ trợ DD tiền phẫu tích cực bằng DD tiền phẫu.<br /> nuôi ăn đường tĩnh mạch bổ sung sau khi đã tận Đánh giá sự cải thiện DD thông qua sự cải<br /> <br /> <br /> 440 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> thiện một số chỉ số DD, bằng cách so sánh giữa 2 Stt Các dấu 2 điểm 1 điểm 0 điểm<br /> chứng<br /> thời điểm trước và sau khi can thiệp DD tiền<br /> 4 Giảm chức Bình Giảm vừa Liệt giường<br /> phẫu về các chỉ số DD trung bình như: năng thường<br /> prealbumin(5,11), albumin(11), CRP(11), tỷ lệ 5 Stress chuyển Không Vừa Nặng<br /> CRP/prealbumin(7), bạch cầu lympho(3,17), số điểm hóa<br /> 6 Khám lâm Bình Giảm lớp mỡ dưới Phù, cổ<br /> SGA(13), lực bóp tay(17), cân nặng(1,19). Đối chiếu sàng thường da, giảm khối cơ chướng<br /> một số trị số trung bình này với các giá trị tham<br /> Tính tổng số điểm cho mỗi BN ở các cột và<br /> chiếu theo lý thuyết.<br /> phân loại SGA như sau(13):<br /> Prealbumin trong máu tăng nhanh khi nuôi<br /> SGA-A: từ 9 - 12 điểm, dinh dưỡng tốt.<br /> dưỡng đầy đủ và khôi phục đồng hóa, có độ<br /> SGA-B: từ 4 - 8 điểm, SDD trung bình hay<br /> nhạy và độ đặc hiệu cao trong nghiên cứu nuôi<br /> nghi ngờ SDD.<br /> dưỡng ngắn hạn. BN với SDD khi prealbumin<br /> 10%/6 tháng