Tác nhân gây nhiễm trùng tiểu và tình hình đề kháng kháng sinh tại Bệnh viện Chợ Rẫy 2013

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> TÁC NHÂN GÂY NHIỄM TRÙNG TIỂU VÀ TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG<br /> KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY 2013<br /> Trần Thị Thanh Nga*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Nhằm đánh giá thực trạng về nhiễm trùng tiểu ở những bệnh nhân nằm viện tại các khoa lâm<br /> sàng về khía cạnh vi khuẩn học và sự đề kháng kháng sinh với các kháng sinh đang dùng trong điều trị hiện nay<br /> tại Bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Phương pháp: Qua hồi cứu kết quả cấy dương tính của 708 mẫu nước tiểu trong năm 2013.<br /> Kết quả: Các vi khuẩn chiếm tỉ lệ cao là E. coli, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella<br /> sp, và Acinetobacter baumanii, Enterococcus faecium.<br /> Kết luận: Mức độ đề kháng kháng sinh của các tác nhân gây nhiễm trùng tiểu ngày càng gia tăng với các<br /> kháng sinh đang sử dụng.Việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng tiểu cần thận trọng và theo hướng<br /> dẫn điều trị để tránh tình trạng làm tăng mức độ đề kháng kháng sinh và duy trì tuổi thọ của các kháng sinh hiện<br /> có trong khi chờ đợi các kháng sinh mới thay thế.<br /> Từ khóa: nhiễm trùng tiểu, đề kháng kháng sinh<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THE PATHOGENS URINARY TRACT INFECTION AND ANTIMICROBIAL RESISTANCE AT<br /> CHORAY HOSPITAL IN 2013<br /> Tran Thi Thanh Nga * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 119 - 122<br /> Objective: To evaluate the situation of UTI of clinical wards in microbiological aspect as well as the<br /> resistance to available antimicrobials which current used at Choray hospital.<br /> Methods: Through retrospective from culture positive results of urine samples 708 in 2013.<br /> Results: The high percentage of bacteria is E. coli, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa,<br /> Klebsiella sp, và Acinetobacter baumanii, Enterococcus faecium.<br /> Conclutions:The resistance to available antimicrobials of these uropathogens increased day by day.The<br /> antimicrobials in the treatment of UTI should be used prudently and followed the treatment guideline to avoid the<br /> increasing the level of antimicrobial resistance and preserve the life of available antimicrobials while waiting for<br /> the replacing of the new ones.<br /> Key words: Urinary tract infection (UTI), Antimicrobial resistance.<br /> ngược bàng quang niệu quản, đặt sonde tiểu lưu<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> hoặc có tiến hành những thủ thuật ở đường tiểu,<br /> Nhiễm trùng tiểu (NTT) là một bệnh lý<br /> có thai, tiểu đường, Bệnh Lupus đỏ hệ thống,<br /> thường gặp ở bệnh viện cũng như trong cộng<br /> nghiện rượu, điều trị corticosteroid, sỏi niệu,<br /> đồng, NTT được định nghĩa là nước tiểu có vi<br /> bệnh lý thần kinh có tổn thương bàng quang(7,1).<br /> khuẩn (bacteriuria) với sự hiện diện của các triệu<br /> Về xuất độ của nhiễm trùng tiểu thay đổi tùy<br /> chứng lâm sàng. Có nhiều yếu tố nguy cơ liên<br /> theo tuổi và giới tính. Trong môi trường bệnh<br /> quan đến NTT: nghẽn tắc đường tiểu, trào<br /> *Khoa Vi Sinh BV Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: BS. CKI. Trần Thị Thanh Nga<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> ĐT: 0908185491<br /> <br /> Email : ngatrancrh@gmail.com<br /> <br /> 119<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> viện nhiễm trùng tiểu gặp trên bệnh nhân nội và<br /> ngoại khoa, kể cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú,<br /> những bệnh nhân nằm viện dài ngày, đặc biệt là<br /> những bệnh nhân được đặt sonde tiểu lưu rất dễ<br /> bị nhiễm trùng. Chúng tôi trong nghiên cứu này<br /> với mục đích đánh giá thực trạng về nhiễm<br /> trùng tiểu ở những bệnh nhân nằm viện tại các<br /> khoa lâm sàng về khía cạnh vi khuẩn học và sự<br /> đề kháng kháng sinh với các kháng sinh đang<br /> dùng trong điều trị hiện nay để nhằm xây dựng<br /> một phác đồ điều trị thích hợp cho nhiễm trùng<br /> tiểu tại bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Mục tiêu nghiên cứu: khảo sát tỉ lệ các<br /> mẫu cấy nước tiểu dương tính của các khoa<br /> lâm sàng tại Bệnh viện Chợ Rẫy với chẩn đoán<br /> nhiễm trùng tiểu và tỉ lệ của các loại vi khuẩn<br /> là tác nhân gây bệnh, đồng thời đánh giá mức<br /> độ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn này<br /> theo từng năm. Phương pháp hồi cứu<br /> (retrospective study): thu thập số liệu của các<br /> mẫu nước tiểu của các khoa lâm sàng gửi đến<br /> khoa vi sinh có kết quả cấy dương tính và<br /> được làm kháng sinh đồ kết hợp với các dữ<br /> liệu có được từ lâm sàng. Thời gian thực hiện<br /> 01/2013 – 12/2013 tại khoa Vi Sinh bệnh viện<br /> Chợ Rẫy. Số liệu thu thập được trình bày dưới<br /> dạng các bảng biểu và tỉ lệ phần trăm.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Trong thời gian năm 2013 có tất cả 3.540 mẫu<br /> nước tiểu được gửi đến khoa vi sinh, kết quả cấy<br /> dương tính 708 mẫu với tỉ lệ trung bình 20%.<br /> Kết quả khảo sát về các tác nhân gây nhiễm<br /> trùng tiểu và mức độ đề kháng với các kháng<br /> sinh đang dùng như sau:<br /> Bảng 1: Các tác nhân gây bệnh chủ yếu trong nhiễm<br /> trùng tiểu 2013<br /> <br /> STT<br /> <br /> Vi Khuẩn<br /> <br /> n = 708<br /> <br /> %<br /> <br /> 5<br /> <br /> Acinetobacter baumannii<br /> <br /> 35<br /> <br /> 4,95<br /> <br /> 6<br /> <br /> Enterococcus faecium<br /> <br /> 29<br /> <br /> 4,10<br /> <br /> Các vi khuẩn khác < 4%: Klebsiella<br /> pneumoniae, Proteus vulgaris, Pseudomonas sp<br /> Providencia, S. saprophyticus, S. epidermidis, S.<br /> coagulase negative, S. aureus, Stenotrophomonas<br /> maltophilia, nấm Candida sp. …<br /> Bảng 2: Đề kháng kháng sinh của E. coli và Klebsiella<br /> sp<br /> E coli<br /> <br /> %R<br /> <br /> Amikacin<br /> <br /> %R<br /> <br /> 7,1<br /> <br /> Amikacin<br /> <br /> 27,9<br /> <br /> Ampicillin<br /> <br /> 97,3<br /> <br /> Ampicillin<br /> <br /> 100,0<br /> <br /> Cefepime<br /> <br /> 33,4<br /> <br /> Cefepime<br /> <br /> 48,9<br /> <br /> Cefpodoxime<br /> <br /> 79,1<br /> <br /> Cefpodoxime<br /> <br /> 71,1<br /> <br /> Ceftazidime<br /> <br /> 54,0<br /> <br /> Ceftazidime<br /> <br /> 64,4<br /> <br /> Ceftriaxone<br /> <br /> 74,9<br /> <br /> Ceftriaxone<br /> <br /> 68,9<br /> <br /> Ciprofloxacin<br /> <br /> 79,8<br /> <br /> Ciprofloxacin<br /> <br /> 73,3<br /> <br /> Ertapenem<br /> <br /> 8,0<br /> <br /> Ertapenem<br /> <br /> 37,8<br /> <br /> Gentamicin<br /> <br /> 57,1<br /> <br /> Gentamicin<br /> <br /> 60,0<br /> <br /> Imipenem<br /> <br /> 6,7<br /> <br /> Imipenem<br /> <br /> 31,1<br /> <br /> Levofloxacin<br /> <br /> 31,6<br /> <br /> Meropenem<br /> <br /> 37,8<br /> <br /> Meropenem<br /> <br /> 7,2<br /> <br /> Netilmicin<br /> <br /> 35,6<br /> <br /> Netilmicin<br /> <br /> 11,2<br /> <br /> Nitrofurantoin<br /> <br /> 28,9<br /> <br /> Nitrofurantoin<br /> <br /> 4,0<br /> <br /> Ticarcillin<br /> <br /> 71,1<br /> <br /> 61,4<br /> <br /> Trimethoprim /<br /> sulfamethoxazole<br /> <br /> 72,7<br /> <br /> Ticarcillin<br /> Trimethoprim /<br /> sulfamethoxazole<br /> <br /> 73,6<br /> <br /> E. coli đề kháng cao với Quinolone và các<br /> cephalosporin thế hệ 3, 4. Vi khuẩn này còn nhạy<br /> cảm tốt với nhóm Carbapenem, nitrofurantoine,<br /> Piperacilline/Tazobactam,<br /> amikacine,<br /> netilmycine. Klebsiella sp. đề kháng cao với tất cả<br /> các loại kháng sinh đang dùng, chỉ còn nhạy cảm<br /> với nhóm Carbapenem ở mức độ 30 %.<br /> <br /> Bảng 3: Đề kháng kháng sinh của Enterococcus<br /> faecalis và Enterococcus faecium<br /> <br /> STT<br /> <br /> Vi Khuẩn<br /> <br /> n = 708<br /> <br /> %<br /> <br /> 1<br /> <br /> Escherichia coli<br /> <br /> 375<br /> <br /> 52,96<br /> <br /> Enterococcus<br /> faecalis<br /> Azithromycin<br /> <br /> 2<br /> <br /> Enterococcus faecalis<br /> <br /> 49<br /> <br /> 6,93<br /> <br /> Doxycycline<br /> <br /> 3<br /> <br /> Pseudomonas aeruginosa<br /> <br /> 47<br /> <br /> 6,65<br /> <br /> Fosfomycin<br /> <br /> 4<br /> <br /> Klebsiella sp<br /> <br /> 45<br /> <br /> 6,36<br /> <br /> Gentamicin<br /> <br /> 120<br /> <br /> Klebsiella sp<br /> <br /> 91,8<br /> <br /> Enterococcus<br /> faecium<br /> Azithromycin<br /> <br /> 100,0<br /> <br /> 22,4<br /> <br /> Doxycycline<br /> <br /> 51,7<br /> <br /> 8,2<br /> <br /> Fosfomycin<br /> <br /> 65,5<br /> <br /> 46,9<br /> <br /> Gentamicin<br /> <br /> 86,2<br /> <br /> %R<br /> <br /> %R<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> Enterococcus<br /> faecalis<br /> Levofloxacin<br /> <br /> 63,3<br /> <br /> Enterococcus<br /> faecium<br /> Levofloxacin<br /> <br /> Nitrofurantoin<br /> <br /> 8,9<br /> <br /> Nitrofurantoin<br /> <br /> 30,8<br /> <br /> Vancomycin<br /> <br /> 4,1<br /> <br /> Vancomycin<br /> <br /> 24,1<br /> <br /> %R<br /> <br /> %R<br /> 100,0<br /> <br /> Enterococcus faecalis và Enterococcus faecium đề<br /> kháng cao với tất cả các loại kháng sinh đang<br /> dùng, chỉ còn nhạy cảm duy nhất với<br /> Vancomycin, Nitrofurantoin, Fosfomycin.<br /> Bảng 4: Đề kháng kháng sinh của Pseudomonas<br /> aeruginosa và Acinetobacter baumanii<br /> Pseudomonas<br /> aeruginosa<br /> Amikacin<br /> <br /> %R<br /> <br /> Acinetobacter<br /> baumanii<br /> <br /> %R<br /> <br /> 60,0<br /> <br /> Amikacin<br /> <br /> 62,9<br /> <br /> Cefepime<br /> <br /> 70,2<br /> <br /> Cefepime<br /> <br /> 88,6<br /> <br /> Ceftazidime<br /> <br /> 68,1<br /> <br /> Ceftazidime<br /> <br /> 85,7<br /> <br /> Ciprofloxacin<br /> <br /> 72,3<br /> <br /> Ciprofloxacin<br /> <br /> 82,9<br /> <br /> Colistin<br /> <br /> 0,0<br /> <br /> Colistin<br /> <br /> 2,9<br /> <br /> Fosfomycin<br /> <br /> 81,0<br /> <br /> Doxycycline<br /> <br /> 30,3<br /> <br /> Gentamicin<br /> <br /> 69,6<br /> <br /> Gentamicin<br /> <br /> 80,0<br /> <br /> Imipenem<br /> <br /> 53,2<br /> <br /> Imipenem<br /> <br /> 65,7<br /> <br /> Meropenem<br /> <br /> 69,6<br /> <br /> Meropenem<br /> <br /> 65,7<br /> <br /> Netilmicin<br /> <br /> 61,7<br /> <br /> Netilmicin<br /> <br /> 60,0<br /> <br /> Ticarcillin<br /> <br /> 85,1<br /> <br /> Ticarcillin<br /> <br /> 80,0<br /> <br /> Trimethoprim /<br /> sulfamethoxazole<br /> <br /> 76,5<br /> <br /> Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter<br /> baumanii đề kháng cao với tất cả các loại kháng<br /> sinh đang dùng chỉ còn nhạy cảm với Colistin.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Kết quả của nghiên cứu hồi cứu tại Bệnh<br /> viện Chợ Rẫy cho thấy tỉ lệ cấy dương tính của<br /> nước tiểu khoảng 20% trong số bệnh nhân<br /> nhập viện với chẩn đoán là nhiễm trùng tiểu.<br /> Kết quả của nghiên cứu năm 2013 với kết quả<br /> cấy nước tiểu dương tính cho thấy các tác<br /> nhân gây bệnh thường gặp nhất là: Escherichia<br /> coli,<br /> Enterococcus<br /> faecalis,<br /> Pseudomonas<br /> aeruginosa, Klebsiella sp, và Acinetobacter<br /> baumanii, Enterococcus faecium theo thứ tự.<br /> Klebsiella<br /> pneumoniae,<br /> Proteus<br /> vulgaris,<br /> Pseudomonas sp Providencia, S. saprophyticus, S.<br /> epidermidis, S. coagulase negative, S. aureus,<br /> Stenotrophomonas maltophilia, nấm Candida sp..<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> chiếm tỉ lệ thấp khoảng 4% - 1% cho mỗi loại<br /> vi khuẩn.<br /> Tình hình đề kháng kháng sinh của các vi<br /> khuẩn Gram âm, đặc biệt là các vi khuẩn Gram<br /> âm tiết men beta lactamase phổ rộng (ESBL) như<br /> E. coli hoặc Klebsiella hoặc các vi khuẩn không lên<br /> men kháng với các kháng sinh đang dùng hiện<br /> nay làm kho dự trữ kháng sinh để điều trị ngày<br /> càng giảm trong nhiễm trùng nói chung và<br /> nhiễm trùng niệu nói riêng. Theo kết quả một số<br /> nghiên cứu trong nước, và kết quả theo dõi giám<br /> sát vi khuẩn trong nhiều năm qua của khoa vi<br /> sinh bệnh viện Chợ Rẫy, tỉ lệ các vi khuẩn Gram<br /> âm tiết ESBL khá cao từ 40-60%, tỉ lệ này cũng<br /> phù hợp với nghiên cứu SMART tại vùng châu<br /> Á Thái Bình Dương.<br /> Về tác nhân gây bệnh trong nhiễm trùng tiểu<br /> chủ yếu là vi khuẩn Gram âm(1;1), trong nghiên<br /> cứu của chúng tôi E. coli đứng hàng đầu chiếm tỉ<br /> lệ > 50%, tỉ lệ này cũng phù hợp với báo cáo của<br /> Hsueh PR. tại Hội nghị về nhiễm trùng tiểu có<br /> biến chứng của Vùng Châu Á Thái Bình Dương<br /> tổ chức tại thái Lan năm 2011(4) trong đó ghi<br /> nhận E. coli chiếm tỉ lệ cao ở các nước Việt nam,<br /> Trung Quốc và Ấn Độ, một đặc điểm quan trọng<br /> đối với E. coli trong nhiễm trùng tiểu là có sự đề<br /> kháng cao với Fluoroquinolone. Trong nghiên<br /> cứu của chúng tôi tỉ lệ đề kháng với<br /> Ciprofloxacin 79.8%<br /> Với các vi khuẩn khác thuộc nhóm<br /> Enterobacteriaceae như Klebsiella cũng đề kháng<br /> cao với các thuốc kháng sinh hiện có, chỉ có<br /> colistine và các kháng sinh thuộc nhóm<br /> Carbapenem còn nhạy cảm cao với các vi khuẩn<br /> thuộc nhóm này.<br /> Báo cáo tại Hội nghị nhiễm trùng niệu vùng<br /> Châu Á Thái bình Dương cũng cho thấy với các<br /> vi khuẩn không lên men như Pseudomonas<br /> aeruginosa và Acinetobacter baumanii không có<br /> thuốc nào thuộc nhóm Carbapenem như<br /> Imipenem, Meropenem có hiệu lực trên 80% và<br /> trên 31% với Acinetobacter baumanii.(4) Trong<br /> nghiên cứu của chúng tôi cho thấy với<br /> <br /> 121<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> Pseudomonas aeruginosa nhóm Carbapenem chỉ<br /> còn hiệu lực từ 50% đến 50%, các vi khuẩn khác ít<br /> gặp hơn chiếm tỉ lệ thấp hơn khoảng 1%. Các vi<br /> khuẩn đường ruột họ Enterobacteriacea (E. coli,<br /> Klebsiella, Proteus mirabilis…) tiết men Beta<br /> Lactamase phổ rộng (ESBL) và các vi khuẩn<br /> không lên men như Pseudomonas sp.;<br /> Acinetobacter baumanii hiện tại là những vi khuẩn<br /> đa kháng, đề kháng cao với các kháng sinh đang<br /> dùng , nhất là các kháng sinh họ Quinolone, họ<br /> Beta lactams, họ Carbapenem cũng có khuynh<br /> hướng bị tăng đề kháng trong những năm gần<br /> đây. Đặc biệt với Pseudomonas aeruginosa,<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 122<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> Burke A (2010). Cunha Urosepsis in critical care. Infectious<br /> diseases in Critical care p.288-294<br /> Burke JP, Yeo TW (2004). Nosocomial urinary tract infections<br /> In: Mayhall CG, ed. Hospital Epidemiology and Infection<br /> Control. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams &<br /> Wilkins,:267–286<br /> Clarkson MR, Brenner BM (2005), Urinary tract infection,<br /> pyelonephritis, and reflux nephropathy. The Kidney 7th<br /> edition Elsevier. P253-272.<br /> Concensus review of the epidemiology and appropriate<br /> antimicrobial therapy of complicated urinary tract infections<br /> inAsia-Pacific region (2011). Journal of Infection; 63(2) p. 114123<br /> Curcio D (2008). Treatment of recurrent urosepsis with<br /> tigecycline: a pharmacological perspective. J Clin Microbiol;<br /> 46:1892–1893.<br /> Koomanachai P, Tiengrim S, Kiratisin P, Thamlikitkul V.<br /> (2007). Efficacy and safety of colistin (colistimethate sodium)<br /> for therapy of infections caused by multidrug-resistant<br /> Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii in<br /> Siriraj Hospital, Bangkok, Thailand. Int J Infect Dis; 11:402–406<br /> Trần Quang Bính, Trần Thị Thanh Nga. (2013) Nhiễm trùng<br /> tiểu: Vi sinh học và tình hình đề kháng kháng sinh tại bệnh<br /> viện Chợ rẫy từ 2007 – 2011; Tạp chí Y HọcTP. Hồ Chí Minh,<br /> tập 17 phụ bản, số 2-2013<br /> <br /> Ngày nhận bài báo:<br /> <br /> 13/5/2014<br /> <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo:<br /> <br /> 01/6/2014<br /> <br /> Ngày bài báo được đăng:<br /> <br /> 10/7/2014<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br />