Tái tạo đồng thời dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau qua nội soi

Chia sẻ: ViThimphu2711 ViThimphu2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Thêm vào BST

Báo xấu

31
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày đánh giá diễn tiến phục hồi chức năng khớp gối qua các giai đoạn tập vận động trị liệu, kết quả phục hồi lâm sàng sau phẫu thuật nội soi tái tạo cả hai dây chằng chéo trước và sau bằng gân cơ chân ngỗng tự thân

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tái tạo đồng thời dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau qua nội soi

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 TÁI TẠO ĐỒNG THỜI DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC VÀ DÂY CHẰNG CHÉO SAU QUA NỘI SOI Trương Trí Hữu*, Huỳnh Hữu Nhân**, TÓM TẮT Nguyễn Quốc Trị* Môû ñaàu: Caû hai daây chaèng cheùo tröôùc(DCCT) vaø daây chaèng cheùo sau giöõ vöõng chính cho khôùp goái. Ñöùt caû hai daây chaèng naøy laøm maát vöõng naëng khôùp goái ñeán ñoä khoâng *Bệnh viện CTCH theå hoaït ñoäng nheï ñöôïc. Trong haàu heát caùc tröôøng hôïp ñöùt caû hai daây chaèng naøy phaãu TP HCM thuaät nhaát thieát laø ñieàu trò choïn löïa. Coù raát ít ñeà taøi vieát veà phaãu thuaät noäi soi taùi taïo **Bệnh viện đa khoa caû hai daây chaèng treân toaøn theá giôùi. Tuy nhieân, tai beänh vieän chuùng toâi laø trung taâm tỉnh Trà Vinh chuyeân saâu veà chaán thöông chænh hình trong caû nöôùc, coù raát nhieâu beänh nhaân bò chaán thöông do tai naïn theå thao cuõng nhö tai naïn khaùc bò toån thöông naëng nhieàu daây chaèng cuûa khôùp goái ñöôïc gôûi ñeán ñeå ñieàu trò. Chuùng toâi baét ñaàu tieán haønh phaãu thuaät noäi soi taùi taïo caû hai DCCT vaø DCCS vaøo naêm 2007. Böôùc nghieân cöùu tieáp theo laø caàn coù phaùc ñoà höôùng daãn taäp phuïc hoài chöùc naêng theo doõi sau moå ñeå ñaït ñöôïc keát quaû phuïc hoài chöùc khôùp goái toát nhaát. Muïc tieâu nghieân cöùu: trình baøy keát quaû phuïc hoài chöùc naêng khôùp goái sau 2- 4 naêm phaãu thuaät noäi soi taùi taïo hai daây chaèng cheùo tröôùc vaø aùp duïng phaùc ñoà taäp phuïc hoài chöùc naêng khôùp goái sau moå theo 7 giai ñoaïn . Loaïi nghieân cöùu: Tieàn cöùu moâ taû moät soá ca laâm saøng. Möùc ñoä chöùng côù IV Phöông phaùp nghieân cöùu: Maãu soá goàm 52 beänh nhaân 41nam, 11 nöõ theo thôøi gian töø 01/ 09/2008- 01/12/2012, thôøi gian theo doõi trung bình 15 thaùng. Taát caû caùc khôùp goái tröôùc moå ñeàu ñöùt ñoä III caû hai DCCT vaø DCCS, ñöôïc ñaùnh giaù tröôùc vaø sau moå theo 3 thang ñieåm khôùp goái laø Lysholm, Tegner, vaø IDCK, coøn ñöôïc ñaùnh giaù theo X Quang ñoäng vaø khaùm laâm saøng. Kyõ thuaät noäi soi taùi taïo caû hai DCCT vaø DCCS duøng moät ñöôøng moå, taùi taïo theo phöông phaùp moät boù töông öùng moät ñöôøng haàm ñuøi vaø moät ñöôøng haàm chaøy , söû duïng gaân gheùp laø gaân cô chaân ngoãng töï thaân töø hai chaân. Beänh nhaân tieáp tuïc ñöôïc höôùng daãn taäp phuïc hoài chöùc naêng theo 7 giai ñoaïn keùo daøi trong 12 thaùng sau ñoù ñöôïc theo doõi ñaùnh giaù keát quaû nghieân cöùu. Keát quaû: Keát quaû taäp phuïc hoài chöùc naêng theo 7 giai ñoaïn trong 12 thaùng giuùp phuïc hoài toát chöùc naêng khôùp goái khoâng laøm daõn daây chaèng taùi taïo.. Keát thuùc ñôït taâp neáu heát ñau, söùc cô gaân baêng 80% chaân laønh , khoâng coøn loûng goái thì baét ñaàu laïi chôi theå thao. 51,9%(27 ca/52) tham gia laïi moân theå thao nhö tröôùc chaán thöông; 48,1%(25ca/52) choïn moân theå thao nheï hôn Keát luaän: Loûng goái naëng do ñöùt caû hai DCCT vaø DCCS ñöôïc ñieàu trò thaønh coâng baèng phaãu thuaät noäi soi. Taäp luyeän theo phaùc ñoà sau moå 12 thaùng giuùp phuïc hoài toát chöùc naêng khôùp goái, khoâng gaây daõn daây chaèng. Toùm laïi keát quaû sau ñieàu trò, bieán khôùp goái loûng baát thöôøng trôû thaønh khôùp goái vöõng coù chöùc naêng bình thöôøng. 76
Arthroscopically assisted combined anterior and posterior cruciate ligament reconstructions Truong Tri Huu*, Huynh Huu Nhan**, Abstract Nguyen Quoc Tri* Introduction: The ACL (anterior cruciate ligament) and PCL (posterior cruciate ligament) are critical to the stability of the knee. When these ligaments are injured, the knee is highly unstable during even minor activities. In most cases of a torn ACL or PCL, surgery is necessary to reconstruction the damage. There is relatively little written about arthroscopically assisted combined ACL/PCL reconstruction in the world. However, Our hospital is a national traumatology-orthopaedic center where a large number of trauma patients and athletic- injury patients with severe multiple ligament injuries of the knee are treated. We begin to operate arthroscopically assisted combined ACL/PCL reconstruction in 2008. In the next step, post-operation physical therapy can help heal a reconstructed ligaments. The protocol for exercises are suggested during physical therapy for ACL and PCL reconstructions with the most satisfying results. The purpose of this paper is to present the 2- to 4 year results for a group of 52 patients who underwent arthroscopically assisted combined ACL/PCL reconstruction. The patients were introduced protocol for rehabilitation including 7 stages. Type of study: Case series. Descriptive prospective research. Level IV evidence base. Methods: This study population included 52 patients 41 men and 11 women from 01/ 09/2008- 01/12/2012, the average follow-up in 15 months. All knees had grade III preoperative ACL/PCL laxity and were assessed preoperatively and postoperatively with 3 different knee ligament rating scales using Lysholm, Tegner, and IDCK rating scales, stress radiography, and physical examination. Arthroscopically assisted combined ACL/PCL reconstructions were performed using the single-incision endoscopic ACL technique and the single femoral tunnel-single bundle transtibial tunnel PCL technique. ACL and PCL were reconstructed with autograft hamstring tendons from 2 legs. The patients were introduced the rehabilitation protocol including 7 stages in 12 months and were follow-up to evaluate the researsh results. Results: The results of physical therapy in 7 stages in 12 months is good knee functions without laxity of reconstructed ligaments. Return to sport when minimal or no pain or swelling, Grade 1 laxity or less, Strength 80% compared with contralateral leg: 51,9%(27/52) still playing sport such as preop plainng sports, 48,1%(25/52) changing light sports. Conclusions: Combined ACL/PCL instabilities can be successfully treated with arthroscopic reconstruction and the appropriate rehabilitation. Continuing the regime of physical theray in 12 months improve knee function and knee stable. In Brief , after the period of treatment, these knees are not normal, but they are functionally stable. I. Mở đầu lại di chứng mất vững nặng chức năng của khớp gối ảnh Tổn thương khớp gối đứt hai dây chằng chéo sau và hưởng nhiều đến hoạt động trong sinh hoạt cũng như lao chéo trước do tai nạn lưu thông là thương tổn có xuất độ động của bệnh nhân, và không thể tham gia thể thao. Nhiều hiếm gặp trên thế giới cũng như trong nước. Nếu không nghiên cứu của các tác giả như Wascher [2] (1999), Faneli được điều trị phẫu thuật hoặc được chọn phương pháp [3] (2002), Strobel MJ [11](2006)… đã khẳng định phẫu điều trị bảo tồn hay đông y không thích hợp thường để thuật tái tạo 2 dây chằng là việc làm cần thiết đem lại kết Phần 2: Phần nội soi và thay khớp 77
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 quả rất lớn, giúp bệnh nhân phục hồi vững chắc lại II. Mục tiêu nghiên cứu khớp gối, cải thiện nhiều chức năng vận động khớp 1. Đánh giá diển tiến phục hồi chức năng khớp gối phục hồi khả năng lao động, sinh hoạt và có thể gối qua các giai đoạn tập vận động trị liệu. tham gia thể thao 2. Kết quả phục hồi lâm sàng sau phẫu thuật nội Tại Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình là một soi tái tạo cả hai dây chằng chéo trước và sau bằng trong tuyến chuyên khoa sâu nhất về tổn thương dây gân cơ chân ngỗng tự thân chằng khớp gối. Vấn đề mới lại đặt ra là thương tổn lỏng gối nặng do đứt cả hai dây chằng chéo trước và III. Đối tượng nghiên cứu và chéo sau từ các nơi bệnh viện tuyến dưới gởi đến, phương pháp nghiên cứu khó khăn phải đối mặt với loại thương tổn này ở 3 Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mô tả các vấn đề trọng điểm sau: ca lâm sàng. Mức độ chứng cớ IV • Kỹ thuật và phương tiện mổ nội soi tái tạo cả hai Tư liệu nghiên cứu: Mẫu số gồm 52 bệnh dây chằng: Vấn đề kỹ thuật phải hoàn thiện nhất là việc nhân 41nam, 11 nữ theo thời gian từ 01/ 09/2008- xác định vị trí đúng giải phẫu của hai dây chằng qua 01/12/2012, thời gian theo dõi trung bình 15 tháng. nội soi, khoan đường hầm để đặt dây chằng chéo sau Tất cả các khớp gối trước mổ đều đứt độ III cả hai phải an toàn không gây tổn thương bó mạch khoeo. DCCT và DCCS, được đánh giá trước và sau mổ theo • Chọn lựa mảnh ghép để thay thế dây chằng chéo 3 thang điểm khớp gối là Lysholm, Tegner, và IDCK, sau và dây chằng chéo trước. Trên thế giới do có ngân còn được đánh giá theo X Quang động và khám hàng mô nên các tác giả như Fanelli[3], Washer [2] lâm sàng. dùng mảnh gân gót đồng loại lớn và thay thế dễ dàng Bệnh nhân tiếp tục được hướng dẫn tập phục hồi các dây chằng bị đứt. Nước ta nguồn gân ghép đồng chức năng theo 7 giai đoạn kéo dài trong 12 tháng loại do ngân hàng mô cung cấp thì không có đầy đủ. sau đó được theo dõi đánh giá kết quả nghiên cứu. Chúng tôi bước đầu áp dụng lấy mảnh ghép gân cơ IV. Phương pháp phẫu thuật chân ngỗng tự thân cà hai chân để thay thế dây chằng chéo trước và chéo sau dựa theo tác giả Strobel [11]. A. Chuẩn bị mảnh ghép: Lấy gân cơ thon và bán gân nằm chếch ra sau bám vào đầu trong xương • Vấn đề thứ 3 là làm thế nào phục hồi lại chức chày, xấp xỉ 3cm phía trong lồi cầu xương chày. Bao năng khớp gối sau phẫu thuật. Do có tương xứng gân cơ may che phủ cả 2 gân trên, cần giải phóng giữa mảnh ghép gân cơ chân ngỗng thay thế cho dây các cấu trúc lân cận trước khi lấy mãnh ghép, có 1-2 chằng chéo trước, trong khi mảnh ghép thay thế cho trẻ gân lớn của cơ bán gân bám vào đầu trong của dây chằng chéo sau chưa đủ lớn bằng. Chúng tôi phải gân cơ bụng chân cần phải cắt rời trước khi lấy mảnh theo dõi và có giải pháp thích hợp đề ra phác đồ tập ghép[3]. Chập 4 hai gân và khâu vắt đầu gân thực phục hồi chức năng khớp gối có mang nẹp gối tự chế hiện lấy gân ở gối lành và gối tổn thương để tái tạo trong nước hỗ trợ chờ mảnh ghép lành. Phác đồ tập DCCT và DCCS. Theo tác giả Trương Trí Hữu[4] độ luyện được đưa ra dựa trên cơ sinh học của hai dây dài gân chập 4 là 9, 3 cm, được căng gân trên bàn chằng chéo, của mảnh ghép gân cơ chân ngỗng, diện căng gân khoảng 10-15N trong 10 phút. tiến lành của mảnh ghép trong đường hầm xương. Phác đồ luyện tập phục hồi chức năng qua 7 giai đoạn B. Khoan dường hầm xương chày: được theo dõi kéo dài suốt 12 tháng. Mục tiêu hướng dẫn tập luyện là nhằm phục hồi tốt chức năng khớp gối mà không làm dãn thứ phát dây chằng đã ghép. 78
Hình 1: Đường hầm xương chày DCCT và DCCS (Nguồn: [3,8]) C. Khoan đường hầm xương đùi: Hình2 Đường hầm xương đùi DCCT và DCCS (Nguồn: [3,8]) Kỹ thuật nội soi tái tạo cả hai DCCT và DCCS dùng một đường mổ cạnh trong ụ chày, với 2 lỗ soi trước ngoài và trước trong cạnh gân bánh chè; tái tạo theo phương pháp một bó tương ứng một đường hầm đùi và một đường hầm chày , sử dụng gân ghép là gân cơ chân ngỗng tự thân từ hai chân. Cố định bằng nút treo Endobutton ở lồi cầu và vít tự tiêu ở mâm chày Phác đồ tập phục hồi chức năng: Giai đoạn trước phẫu thuật Ngoại trú 3- 4 tuần để lấy lại sức cơ và tầm vận động khớp gần về bình thường không mất duỗi; phẫu thuật Hình 3: Đeo nẹp khóa sau mổ (nguồn: bệnh nhân 06) trong tình trạng khớp gối không còn dấu hiệu viêm. 7 giai đoạn tậpvận động sau mổ tái tạo DCCT và Gđ 2: Giai đoạn bảo vệ tối đa. Tuần 2- tuần 6 DCCS - Tuyệt đối kiểm soát lực xoay ngoài để bảo vệ mảnh Gđ 1: 1-14 ngày ghép.Dinh dương sụn khớp- Giảm sưng, giảm xơ hóa- - Nẹp khóa khi tập. Tập vận động chủ động tầm độ gối Ngừa teo cơ 4 đầu 0-60o Phần 2: Phần nội soi và thay khớp 79
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 + Các chức năng đạt >70% so với bên lành Gđ 6: Tháng 5-6 trở về các hoạt động - Mục tiêu: Đạt được sức mạnh cơ tối đa làm tăng lên hơn nửa sự chịu đựng và phối hợp thần kinh cơ. + Tiếp tục chương trình làm mạnh cơ. Tiếp tục chuỗi vận động kín + Tập chạy và sự nhanh nhẹn. Rèn huấn luyện các thể thao đặc biệt Gđ 7: Theo dõi 6-12 tháng Hình 4: Tập nâng chân với nẹp bảo vệ (Nguồn: bệnh nhân số 3) - Tiếp tục tập cơ từ đầu và cơ chân ngỗng bằng hoặc hơn chân lành Tuần 4-5 - Tiếp tục tập các chuỗi vận động và các bài kiểm - Nẹp: Nẹp khóa 0o, tiếp tục vận động khớp nghỉ- tra chức năng kết thúc quá trình tập luyện và theo dõi tập-nghỉ- Mang nặng: toàn bộ, không cần nạng- Tập phục hồi chức năng khớp gối thay đổi trọng lượng V. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ: Gđ 3: Tuần 6-8 kiểm soát sự di chuyển Thời gian nghiên cứu từ 01/ 09/2008- 01/12/2012 - Cần đạt tầm vận động khớp 0-115 o có 52 BN: Thời gian theo dõi trung bình: 15 tháng, - Mục tiêu: Kiểm soát các lực trong suốt quá trình bệnh nhân theo dõi ngắn nhất là 13 tháng, bệnh nhân vận động bỏ nẹp khóa. Tăng chuỗi vận động kín và theo dõi dài nhất là 26 tháng tăng tập luyện cảm thụ thể: Các bài tập bàn chân bò Thời gian nằm viện: tường, lăn banh nỉ, ván bập bênh, đi bộ, có tải lực nhẹ Thời gian nằm viện trung bình là 3,8 ngày; ngắn trên hồ bơi, ngồi xổm 60o, đạp xe tại chỗ... nhất là 3 ngày; dài nhất là 18 ngày. Đa số là 3 ngày Kết quả liền vết mổ: Vết mổ nội soi: có 2 vết mổ phía trước ở cạnh bên trong và ngoài gân bánh chè. Tất cả 52 BN đều lành vết thương, được cắt chỉ sau 14 ngày Vết mổ lấy gân cơ chân ngỗng 2 bên dài 3cm đều lành tốt và được cắt chỉ lúc 14 ngày. Kết quả khám lâm sàng: ngăn kéo sau trở về bình thường 33 ca /52 ca (63,5%), khám dấu lâm sàng Lachman ra trước hay dấu bán trật xoay về bình thường là 40 ca/ 52 ca (76,9%). Kết quả sau mổ X quang động gối gập 90 độ kéo 10 kg, ngăn kéo sau Hình 5:Tập duổi gối trong chuổi vận động mở 0 - 2 mm có 9 ca/ 52ca (17.3%), 3 - 5 mm có 37 ca/ (Nguồn: bệnh nhân 05) 52ca (71.2%), và 6 to 10 mm có 9 ca/ 52 ca (11.5%); ngăn kéo trước từ 0 - 2 mm có 9 ca/ 52 (17.3%), 3 - 5 Gđ 4: Tuần 9-14: Bảo vệ vừa phải mm có 36 ca/ 52 (69.2%), and 6 - 10 mm có 9 ca/ 52 - Mục tiêu: bảo vệ sụn khớp chè đùi và bài tập ca (13.5%). Thang điểm chức năng khớp gối sau mổ mạnh cơ từ đầu theo Lysholm, Tegner, và IDKC lần lượt là 90.6, 5.1, + Tập chạy trong hồ bơi. Tập đi bộ, Tập đi cầu and 76.9 và tốt hơn trước mổ có y nghĩa thống kê (P thang có kiểm soát = 001) Tập làm việc. Kết quả phục hồi chức năng khớp gối theo phác Gđ 5: Hoạt động nhẹ tháng 3-4 đồ tập vận động trị liệu: - Mục tiêu: Phát triển sự căng cơ, sức mạnh và sức Giai đoạn 1: bền bắt đầu chuẩn bị về các hoạt động chức năng. 80
Duoãi 0° Co goái 60° Heát vieâm goái Khoâng teo cô töù ñaàu Ñaït 48 45 35 47 Khoâng ñaït 4 7 17 5 Bảng 1: Kết quả theo dõi khả năng tập trong giai đoạn 1 Giai đoạn 2: Duoãi 0° Co goái 90° Ñi chaïm Ngoài xoåm 45° Voøng ñuøi taêng 1cm Ñaït 52 50 52 52 51 Khoâng ñaït 0 2 0 0 1 Bảng 2: Kết quả theo dõi khả năng tập trong giai đoạn 2 Giai đoạn 3: Söùc cô töù ñaàu Co goái 115° Ñöùng vöûng treân vaùn Ngoài xoåm 60° Voøng ñuøi taêng 1cm 60% so beân laønh Ñaït 52 50 48 52 52 Khoâng ñaït 0 2 4 0 0 Bảng 3: Kết quả theo dõi khả năng tập trong giai đoạn 3 Giai đoạn 4: Söùc cô töù ñaàu Co goái 125° Ñöùng vöûng treân vaùn Ngoài xoåm 90° Voøng ñuøi taêng 1cm 60% so beân laønh Ñaït 52 49 52 52 52 Khoâng ñaït 0 3 0 0 0 Bảng 4: Kết quả theo dõi khả năng tập trong giai đoạn 4 Giai đoạn 5: Söùc maïnh cô töù Toác ñoä cô töù Söùc beàn cô töù ñaàu Ñöùng vöûng treân ñaàu 70% so beân ñaàu 70% so Ngoài xoåm 115° 70% so beân laønh vaùn baäp beành laønh beân laønh Ñaït 52 52 52 52 52 Khoâng ñaït 0 0 0 0 0 Bảng 5: Kết quả theo dõi khả năng tập trong giai đoạn 5 Giai đoạn 6: Söùc maïnh cô töù Toác ñoä cô töù Söùc beàn cô töù Ñöùng vöûng treân Ngoài xoåm ñaàu, hamstring ñaàu,hamstring ñaàu,hamstring 80% vaùn baäp beành ña hoaøn toaøn 80% so beân laønh 80% so beân laønh so beân laønh truïc Ñaït 52 52 48 52 41 Khoâng ñaït 0 0 4 0 11 Bảng 6:Kết quả theo dõi khả năng tập trong giai đoạn 6 Phần 2: Phần nội soi và thay khớp 81
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 Giai đoạn 7: Söùc maïnh cô töù Toác ñoä cô töù Söùc beàn cô töù Chôi laïi moân Khoâng söng ñaàu, hamstring ñaàu,hamstring ñaàu,hamstring theå thao goái khi taäp 100% so beân laønh 100% so beân laønh 100% so beân laønh tröôùc ñaây luyeän Ñaït 52 52 52 52 52 Khoâng ñaït 0 0 0 0 0 Bảng 7: Kết quả theo dõi khả năng tập trong giai đoạn 7 VI. CÁC BIẾN CHỨNG: văn tốt nghiệp chuyên khoa II 1986-1990) chỉ mổ Tụ máu khớp gối sau mổ: Xảy ra sau mồ 24-48 mở rộng khớp gối , không sử dụng nội soi khâu dây giờ, chọc dò có máu tụ không đông .Tất cả các ca sau chằng kết quả khá chỉ 51%. mổ đều được dẫn lưu kín tuy nhiên biến chứng này 4.5 Bàn luận về mức độ đáp ứng với chương vẩn xảy ra với số lượng 4BN ,tỉ lệ là 7,7%. trình tập luyện Tổn thương tỉnh mạch khoeo: Tai biến 1 trường Giai đoạn 1: Trong 52 trường hợp nghiên cứu, tỉ hợp dập tỉnh mạch khoeo được phát 18 giờ sau mổ lệ đạt được mục tiêu trong giai đoạn này 96 % ,tỉ lệ với chi dưới sưng to,và khoeo căng đau. BN được không đạt là 4 %. Lý do chính không đạt tiêu chuẩn tiến hành ghép tỉnh mạch , lưu thông máu bình là khớp còn máu tụ, sưng đau. Chúng tôi đặt dẫn lưu thường phục hồi tuần hoàn được chi , bệnh nhân xuất trong vòng 24-48 giờ đầu để dẫn lưu máu tụ. Những viện sau ghép tỉnh mạch 14 ngày biện pháp phối hợp: băng ép sau mổ, kê cao chân, chườm lạnh, dùng kháng viêm non-steroid để giúp Biến chứng ga rô: Trong nghiên cứu gặp 3 trường phòng chống hiện tượng viêm sau mổ yếu cơ sau mổ và tự hồi phục sau mổ 3 ngày khi được hướng dẫn vận động sớm Để khắc phục tình trạng teo cơ tiến triển chúng tôi hướng dẫn bệnh nhân siêng năng tập co cơ đẳng Tái tạo dây chằng thất bại: trường nhằm bù lại thiếu co cơ do kích thích điện và Trong nghiên cứu chúng tôi có 1 BN do khoan sai đây là điểm nhấn của giai đoạn này, các bài tập đơn đường hầm và chính là BN phải giải phóng khớp và giản dể thực hiện nên hầu hết bệnh nhân thực hiện tốt tái tạo lại khi tập tại nhà với các bài tập: gồng cơ-thả lỏng cơ- VII. BÀN LUẬN gồng cơ;nâng chân với nẹp duỗi 0 ;nâng chân không nẹp với sự trợ giúp của chân lành Phẫu thuật tái tạo hai dây chằng chéo trước và sau là chuyên khoa sâu về chỉnh hình, bệnh lý hiếm gặp Giai đoạn 2: Từ tuần thứ 2-6 là giai đoạn tái tạo số lượng và nghiên cứ các ca trên thế giới là rất ít. sửa chữa xen lẩn với quá trình viêm do đó rất dể tái Tác giả Washer DC [11](Đại học :University of New lập mô xơ dính làm hạn chế tầm độ khớp gối.Một Mexico) từ tháng 11-1991 đến tháng 04 -1994 trong số bệnh nhân còn sưng đau nên không dám co duỗi gối làm khớp đơ cứng thêm.Tuy nhiên do đặc điểm 3 năm chỉ có 13 ca đứt hai dây chằng chéo được phẫu là đứt cả DCCS nên tập duỗi gối tương đối dể dàng, thuật tái tạo qua nội soi. Tác giả Fanelli [3]được xem ở giai đoạn này duỗi gối 0º và gối co 90º, khi nằm như người nỗi tiếng nhất về tái tạo hai dây chằng chéo sấp còn 2 trường hợp không đạt (một BN đặt sai vị chéo trước và sau qua nội soi bắt đầu từ 1996 - 2006 trí đường hầm, 1 BN tâm lý không dám tập sớm sợ sau 10 năm chỉ có 35 ca được phẫu thuật, kết quả đau), ngồi xổm 45º tương đối dể thực hiện và đi 2 phục hồi tốt đạt được vững gối ở mức thấp chỉ 46% nạng và chịu lực một phần cũng đạt 100% trường (16 gối /35 gối) trong khi tai biến nặng có thể xảy ra hợp. Riêng vòng đùi tăng 1 cm so với giai đoạn 1 như thương tổn bó mạch khoeo và thần kinh có thể hư vẫn còn 1 trường hợp không đạt. Điểm nhấn trong chi. Năm 2001 tác giả Strobel[11] (Người Đức thuộc giai đoạn này là chuỗi vận động mở duỗi để tập cơ tứ bệnh viện Orthopaedische Gemeinschaftspraxis) đầu, bệnh nhân được duỗi chủ động có đề kháng biên phẫu thuật được 17 ca trong 5 năm chỉ có 29,4% hồi độ từ 60-0º, nhưng khi vừa đạt được 0º ngay lập tức phục tốt và 58,8% khá. chân lành phải hổ trợ để chân đau không chịu lực đưa Trong nước Nguyễn Văn Quang (1987)[9] (bệnh về tầm 60º (tầm hoạt động được điều chỉnh cho ghế viện CTCH) có 12 ca đứt 2 dây chằng chéo (luận nâng tạ ở giai đoạn này là 60-0 º ). 82
Giai đoạn 3: Từ tuần thứ 6-8 đây là giai đoạn dây chằng bài tập vận động cũng phong phú hơn tập cơ tứ đầu cả chưa liền hẳn vào đường hầm ,mảnh ghép vẫn chưa được về sức mạnh,tốc độ,sức bền, chỉ tiêu của giai đoạn này tái cấu trúc, cho nên dây chằng vẫn chưa đủ vững chắc để đạt 70% bên lành chúng tôi đạt 100%. Trong nghiên cứu chịu lực, trong khi triệu chứng đau không còn nên bệnh chúng tôi gặp 8 trường hợp bao gồm trượt chân, co-duỗi nhân chủ quan vận động sớm dể dẫn đến tuột hoặc đứt gối mạnh, đột ngột, gây sưng, đau gối chúng tôi cho chụp mảnh ghép. Co gối 115 khi nằm sấp vẫn còn không đạt 2 X quang động kiểm tra phát hiện không đứt lại dây chằng trường hợp trong đó có 1 bệnh nhân vị trí đường hầm sai (ở nhưng gây dãn từ 1-3mm so với lần chụp trước ,được xử đùi: DCCT, ở chày: DCCS), ngồi xổm 60 đạt 100%;vòng lý chọc hút khớp gối (máu đỏ không đông), chườm lạnh, đùi tăng 1 cm so với giai đoạn 2 đạt 100%; Sức cơ tứ đầu băng ép và dùng kháng viêm non-steroid tập nhẹ trong 1-2 đạt 60% so với chân lành ở 20,40,60 đạt 100%. Ở giai đoạn tuần sau khi hết sưng gối được tập tiếp .Sau đó cả 8 trường này chúng tôi tăng cường tập các bài gia tăng cảm thụ thể hợp đều ổn định. :mang nẹp đứng vững trên ván bập bềnh đơn trục. Giai đoạn 6: (Tháng thứ 5-6) Giai đoạn tập toàn diện Giai đoạn 4: Từ tuần thứ 9-14 giai đoạn này bệnh nhân về sức mạnh,tốc độ,sức bền của cơ tứ đầu,cơ hamstring vẫn còn đeo nẹp gối động để bảo vệ mảnh ghép và cũng ,cơ bụng chân đạt 80% bên lành ,tỉ lệ đạt 100%. Như vậy chờ các dây chằng bên lành, vẫn chưa được tập nhóm một BN muốn được chạy nhảy hay chơi thể thao không cơ hamstring .Thông thường dãn thứ phát dây chằng , đứt đối kháng phải đạt được các tiêu chuẩn gối phải vững, lại,tuột vít… là ở giai đoạn này. Với các hoạt động nhằm cảm thụ thần kinh tốt, sức cơ phải mạnh và không đau, gia tăng cảm thụ thể được đa dạng hóa từ đạp xe tại chổ không sưng gối khi vận động. Ở giai đoạn 6 chúng tôi chỉ đến đạp xe ngoài đường ,tập lăn banh nỉ, trượt ghế có bánh đạt 22/52 BN có thể trở về lao động và thể thao một cách xe,trượt bóng thể dục, gót trượt trên tường ,chúng tôi luôn an tâm. động viên bệnh nhân giúp phục hồi các cảm thụ thần kinh, Giai đoạn 7(từ tháng 6-12): đây là giai đoạn bệnh nếu không được tập luyện và như thế sẽ dể bị té lại . nhân trở về lao động và thể thao, các bài tập ở giai đoạn 6 Giai đoạn 5: Tháng thứ 3-4 đây là giai đoạn bắt đầu được tiếp tục nhưng ở mức độ cao hơn. So sánh kết quả tập luyện tích cực, dây chằng lành vào đường hầm, , các phục hồi sau giai đoạn 7 : Keát quaû theo doõi Cô töù ñaàu-Ham- Phuïc hoài caûm thuï Trôû veà theå thao möùc Daùng ñi bình Taùc giaû string theå ñoä Tegner#6 thöôøng Chuùng toâi (n=52) 84,6% 80,8% 42,3% 76,9% Fanelli (n=42) Ibrahim (n=41) 34,1% Shelbourne (n=21) 82,4% Bảng 8: Đánh giá kết quả phục hồi chức năng sau 12 tháng VIII. KẾT LUẬN Tập hợp nghiên cứu trên một số lớn 52 ca rất Tóm lại nghiên cứu này cho thấy phẫu thuật nội soi nhiều hơn các tác giả nước ngoài, thời gian theo dõi đủ tái tạo DCCT, DCCS bằng gân chân ngỗng kết hợp với dài tối thiểu trên 13 tháng.. Chế độ luyện tập được cải biên việc áp dụng nghiêm ngặt chương trình tập luyện sau mổ phù hợp với người Việt Nam và theo dõi đánh giá phác đồ phù hợp đem lại kết quả khá tốt về độ vững gối và phục luyện tập, kiểm tra đo đạc lại sau mổ tái tạo hai dây chằng hồi chức năng khớp gối, trở về lao động như trước chấn chéo có kết quả thuận lợi và phù hợp. Việc tập luyện đúng thương và có thể tham gia thể thao nghiệp dư ở các môn ít giúp phục hồi khả năng lao động và tham gia thể thao mà tính đối kháng. Nói chung kết quả đạt được sau tái tạo và không bị lỏng yếu lại dây chằng. phục hồi chức năng 2 dây chằng không thể phục hồi một khớp gối như ban đầu nhưng cũng đạt một khớp gối vững và có chức năng tốt hơn. Phần 2: Phần nội soi và thay khớp 83
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 Tài liệu tham khảo 1. Trần Bình Dương (2010), ˝Bước đầu nghiên cứu 6. Trang Mạnh Khôi (2007), ’’Đặc điểm giải phẫu học giải phẫu học dây chằng chéo sau ở người Việt nam’’, dây chằng chéo trước khớp gối ở người việt nam ‘’, luận văn tốt nghiệp bác sỉ nội trú chấn thương chỉnh Luận văn thạc sỷ y học giải phẫu học (2007), Trường hình 2010, trường ĐHYD TP HỒ CHÍ MINH ĐHYD TP HCM 2. Washer DC (1999), ’’Reconstruction of the anterior 7. Lysholm J.G (1982) ‘’Evalution of knee ligament and posterior cruciate ligament knee dislocation: surgery results with special emphasis on use of a Results using fresh-frozen nonirradiated allografts’’ scoring scale ‘’ Am.J Sport Med June 1982 vol 10 no.3 Am J Sports Med; 27: 189 150-154 3. Fanelli GC (2002), ’’Arthroscopically assisted 8. Markey KL ,(1991) “Functional Rehabilitation of the combind anterior and posterior cruciate ligament cruciate- deficient knee ”Sports Med Dec;12(6):407- reconstruction in the multiple ligament injuried knee 17 2-to 10 years follow-up’’, Arthroscopy;18 (7).703-714 9. Odensten M,Gillquist J (1985),“Functional anatomy 4. Fanelli GC ,(2008) “Posterior cruciate ligament of the anterior cruciate ligament and a rationate for rehabilitation:how slow should we go?” Arthrocopy reconstruction ” JBJS (Am) ,67,N 2 ,pp.257-262 Feb;24(2):234-5 10. Nguyễn Văn Quang (1987), ’’Điều trị phẫu thuật hội 5. Trương Trí Hữu, Bùi Văn Đức (2007), ’’Vận động trị chứng không vững của khớp gối sau chấn thương ‘’, liệu sau mỗ nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp 2 chấn thương bốn dãy gân cơ thon và cơ bán gân’’, kỷ yếu hội nghị chỉnh hình, Đại học y dược tp Hồ Chí Minh thường niên hội chấn thương chỉnh hình TP.HCM lần 14 tr.215-223 11. Rodeo SA, Arnoczky SP, ’’Tendon –healing in a bone tunnel ‘’ JBLS.Am.1993.75: 84