Tán sỏi thận qua da bằng kim nhỏ (microperc) thực hiện tại Medic

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> TÁN SỎI THẬN QUA DA BẰNG KIM NHỎ (MICROPERC)<br /> THỰC HIỆN TẠI MEDIC<br /> Nguyễn Minh Thiền*, Lê Tuấn Khuê*, Phạm Thế Anh*, Phan Thanh Hải*, Bùi Văn Kiệt**,<br /> Nguyễn Tuấn Vinh**, Bùi Hữu Tân***, Phù Văn Tuốt***, Thái Thành Để***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Tán sỏi thận qua da bằng kim nhỏ với mục tiêu làm giảm tối thiểu đường nong vào<br /> thận để làm giảm biến chứng chảy máu. Chúng tôi báo cáo những kết quả bước đầu để đánh giá hiệu quả và độ an<br /> toàn của Microperc.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi báo cáo kết quả của 50 ca với kích thước sỏi nhỏ hơn 30<br /> mm, được tán sỏi thận qua da bằng phương pháp ít xâm lấn (Microperc) đã thực hiện thành công tại Medic và<br /> bệnh viện Bình an Kiên Giang. Tất cả bệnh nhân được sử dụng kim đi vào thận là 4.85 Fr (16gauge) dưới quan<br /> sát của C-arm hoặc siêu âm dẫn đường, sau đó nong đến 8 Fr, vừa đi vừa soi vào đài thận và quan sát thấy sỏi<br /> trực tiếp, sau đó tán sỏi bằng laser, xuất viện một ngày sau.<br /> Kết quả: Kích thước sỏi trung bình là 17.97 ± 0.54 mm(12 - 30). Lượng máu mất trung bình là 0.7 ± 0.06<br /> g/dL(0.08 - 2.1). Tỉ lệ sạch sỏi trong lúc mổ là 47 ca(94%). Thời gian thủ thuật trung bình là 42.9 ± 2.3 phút.<br /> Thời gian nằm viện trung bình là 26.4 ± 1.0 giờ. Có một ca chảy máu trong lúc mổ phải ngưng thủ thuật và đặt<br /> thông mono-J, chờ hai tuần sau tán sỏi qua da lần hai. Có mười sáu ca sỏi kẹt niệu quản sau tán sỏi qua da, chúng<br /> tôi phải soi niệu quản lấy sỏi bổ sung.<br /> Kết luận: Microperc cho kết quả bước đầu an toàn, ít biến chứng nghiêm trọng do dùng kim nhỏ. Hiệu quả<br /> tốt với những bệnh nhân có sỏi thận < 30 mm. Bệnh nhân có thể xuất viện trong ngày.<br /> Từ khóa: Tán sỏi thận qua da; sỏi thận.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> PERCUTANEUOS NEPHROLITHOTOMY BY NEEDLE (MICROPERC)<br /> AT MEDIC MEDICAL CENTER<br /> Nguyen Minh Thien, Le Tuan Khue, Pham The Anh, Phan Thanh Hai, Bui Van Kiet,<br /> Nguyen Tuan Vinh, Bui Huu Tan, Phu Van Tuot, Thai Thanh De<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 105 - 110<br /> Purpose: We show the first study with percutaneous nephrolithotomy by the needle in order to evaluate the<br /> effectiveness and the safety. This contemporary method can decrease bleeding because of a small tract size.<br /> Material & Methods: In this study, twenty five patients with renal calculi size smaller than 30 millimeters<br /> were chosen for treatment using Microperc. Prone position was required and the optical puncture needle (4.85Fr)<br /> was used to access the kidney guided by C-arm fluoroscopy or ultrasound. Afterwards, another 8Fr needle sheath<br /> was used to dilate the tract size. Following this, a 3-way device was connected to the needle sheath: one for<br /> irrigation, one for a flexible telescope and one for a holmium laser fiber.<br /> Results: The mean stone size was 17.97 ± 0.54 mm(12 - 30) and the mean hemoglobin drop was: 0.7 ± 0.06<br /> g/dL(0.08 - 2.1). Stone-free status was achieved in twenty three patients (94%). The duration of surgery was 42.9<br /> * Trung tâm Y khoa Medic<br /> ** Bệnh viện Bình Dân<br /> Tác giả liên lạc: Nguyễn Minh Thiền<br /> ĐT:<br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu<br /> <br /> *** bệnh viện Bình An Kiên Giang<br /> Email: thiennguyen200937@gmail.com<br /> <br /> 105<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ± 2.3 minutes. Patients were discharged after a mean 26.4 ± 1.0 hours. Intraoperative bleeding occurred in one<br /> case, requiring mono-J stent intervention. Microperc was performed second times after two weeks. Steinstrasse in<br /> ureter occurred after PNL and ureteroscope(URS) was utilized in fifteen other cases.<br /> Conclusions: Microperc is a safe and efficacious method of treatment for small renal calculi. It is a day<br /> surgery.<br /> Key words: Kidney calculi; percutaneous nephrolithotomy; microperc;<br /> <br /> TỔNG QUAN<br /> Tán sỏi thận qua da (percutaneuos<br /> nephrolithotomy= PNL) tiêu chuẩn được sử<br /> dụng rộng rải đối với sỏi san hô ở bể thận(1). Biến<br /> chứng chính của tán sỏi qua da chuẩn là chảy<br /> máu(6). Kukreja và cộng sự thấy rằng khi giảm<br /> kích thước của đường nong vào thận có thể giảm<br /> chảy máu(5). Năm 2008 MIP (Minimally invasive<br /> percutaneous nephrolitholapaxy) còn gọi là Mini<br /> PNL được sử dụng với đường nong vào thận<br /> nhỏ từ 16Fr đến 20Fr có giảm biến chứng chảy<br /> máu và đau sau hậu phẫu(2,3,8).<br /> <br /> Thủ thuật “The all seeing needle” đã được<br /> báo cáo lần đầu tiên vào năm 2010 bởi Bader và<br /> cộng sự tại hội nghị niệu khoa Bắc Mỹ (AUA) ở<br /> San Francisco(5). “The all seeing needle” cho<br /> phép quan sát toàn bộ đường nong vào thận<br /> trong suốt quá trình thực hiện PNL. Trong tất cả<br /> 15 ca thực hiện, họ đã quan sát được đài thận và<br /> sỏi thận trước khi thực hiện nong vào thận.<br /> Năm 2010, Mahash R. Desai và cộng sự đã<br /> thực hiện tán sỏi qua da 1 bước (Microperc) cho<br /> 10 bệnh nhân với “the all seeing needle” 16<br /> gauge (4.85 Fr)(4).<br /> <br /> A<br /> <br /> B<br /> <br /> Hình 1: dụng cụ Microperc tại Medic<br /> <br /> Mục tiêu<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> <br /> Tán sỏi thận qua da bằng kim nhỏ với mục<br /> tiêu làm giảm tối thiểu đường nong vào thận để<br /> làm giảm biến chứng chảy máu. Báo cáo những<br /> kết quả và đánh giá hiệu quả và độ an toàn của<br /> Microperc.<br /> <br /> Chúng tôi chọn lọc bệnh nhân có sỏi thận từ<br /> 10 đến 30mm. Vị trí sỏi gồm:<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Từ 15/09/2012 đến 30/04/2015 có 50 ca sỏi<br /> thận đã được thực hiện tán sỏi thận qua da<br /> bằng kim nhỏ tại Medic và bệnh viện Bình An<br /> Kiên Giang.<br /> <br /> 106<br /> <br /> + sỏi khúc nối.<br /> + sỏi bể thận.<br /> + sỏi đài dưới.<br /> + sỏi thận thất bại với tán sỏi ngoài cơ thể.<br /> + sỏi thận tái phát sau khi đã mổ.<br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> sỏi, độ ứ nước, thời gian thủ thuật, thời gian nằm<br /> viện, biến chứng,...<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Chúng tôi dùng phương pháp hồi cứu để<br /> khảo sát bước đầu sử dụng kỹ thuật lấy sỏi qua<br /> da bằng Microperc được thực hiện tại Medic. Tất<br /> cả bn đều làm xét nghiệm tiền phẫu. Đặt thông JJ<br /> trước khi làm 2 tuần(nếu thận ứ nước). Chụp<br /> KUB (siêu âm) sau khi làm để đánh giá tỉ lệ sạch<br /> sỏi. Xét nghiệm CTM sau khi làm để đánh giá độ<br /> mức độ mất máu. Ngoài ra ghi nhận: kích thước<br /> <br /> Bệnh nhân được sử dụng kim đi vào thận<br /> là 4.85 Fr (16 gauge) dưới quan sát của C-arm<br /> hoặc siêu âm dẫn đường, sau đó nong đến 8<br /> Fr, vừa đi vừa soi vào đài thận và quan sát<br /> thấy sỏi trực tiếp, sau đó tán sỏi bằng laser, rút<br /> máy và đặt lại bằng mono-J. Bệnh nhân xuất<br /> viện một ngày sau.<br /> <br /> b<br /> Hình 2: a: chụp UPR xác định bể thận, b: đưa kim vào đài trên<br /> <br /> c<br /> <br /> d<br /> <br /> Hình 3: c: đưa sheath vào tán sỏi; d: đặt Mono-J sau khi tán xong.<br /> <br /> a<br /> <br /> b<br /> <br /> Hình 4: a: hình sỏi bể thận, b: tán sỏi với holmium laser<br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu<br /> <br /> 107<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Vị trí sỏi<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Có tất cả 50 bệnh nhân được chọn làm tán<br /> sỏi qua da bằng kim nhỏ đã thực hiện thành<br /> công.<br /> <br /> Bảng 2: phân bố vị trí sỏi<br /> Sỏi đài dưới<br /> Sỏi bể thận<br /> Sỏi khúc nối<br /> Sỏi nhiều vị trí<br /> Tổng<br /> <br /> Tuổi và giới<br /> Tuổi trung bình: là 45.6, tuổi nhỏ nhất là 25,<br /> tuổi lớn nhất là 80.<br /> <br /> TỈ LỆ<br /> 36 %<br /> 44%<br /> 16<br /> 4%<br /> 100%<br /> <br /> Thời gian thủ thuật<br /> <br /> Giới tính: nam có 30 ca chiếm 60 %. nữ có 20<br /> ca chiếm 40%.<br /> <br /> + Trung bình: 42.9 ± 2.3 phút.<br /> + Nhanh nhất: 15 phút.<br /> <br /> Độ ứ nước<br /> <br /> + Lâu nhất: 80 phút.<br /> <br /> Bảng 1: tỉ lệ độ ứ nước thận<br /> Không ứ nước<br /> Ứ nước độ 1<br /> Ứ nước độ 2<br /> Ứ nước độ 3<br /> <br /> SỐ CA<br /> 18<br /> 22<br /> 8<br /> 2<br /> 50<br /> <br /> Số ca<br /> 15<br /> 18<br /> 14<br /> 3<br /> <br /> Tỉ lệ<br /> 30%<br /> 36 %<br /> 28 %<br /> 6%<br /> <br /> Kích thước sỏi:<br /> - Trung bình: 17.97 ± 0.54mm.<br /> - Nhỏ nhất: 12 mm.<br /> <br /> Theo tác giả Tepeler A(Turkey) báo cáo trong<br /> 21 ca: 62.8 ± 25.2 phút.<br /> <br /> Thời gian nằm viện<br /> Thời gian nằm viện trung bình: 26.4 ± 1.0<br /> giờ.<br /> Theo tác giả Mahesh R. Desai(India) báo cáo<br /> trong 10 ca đầu tiên: 2.3 ± 1.2 ngày.<br /> Tepeler A(Turkey) báo cáo trong 21 ca: 37.5 ±<br /> 14.4 giờ.<br /> <br /> - Lớn nhất: 30 mm.<br /> Trong khi lô nghiên cứu của Mahesh R.<br /> Desai thì kích thước sỏi trung bình là 14.3mm<br /> còn Teleper A thì kích thước sỏi trung bình<br /> 17.8 mm.<br /> <br /> Biến chứng<br /> + Đau sau mổ: 2 ca chiếm 4%.<br /> + Chảy máu: 2 ca chiếm 4%.<br /> + Nhiễm trùng: 1 ca chiếm 2%.<br /> + Sỏi kẹt niệu quản: 16 ca chiếm 32%.<br /> Tỉ lệ sạch sỏi trong lúc mổ là 94% (47 ca), còn<br /> sỏi nhỏ là 6% (3 ca).<br /> <br /> a<br /> <br /> b<br /> <br /> c<br /> <br /> Hình 5: a: sỏi trước tán, b: trong lúc tán, c: sau tán(sạch sỏi)<br /> <br /> Lượng máu mất<br /> + Lượng máu mất trung bình là: 0.7 ± 0.6<br /> g/dL<br /> <br /> + Lượng máu mất nhiều nhất: 2.1 g/dL<br /> Theo Mahesh R. Desai (India) trong 10 ca<br /> đầu tiên: 1,4 ± 1,0 gm/dL(0,3 - 3,6g/dL)<br /> <br /> + Lượng máu mất ít nhất: 0.08 g/dL<br /> <br /> 108<br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> Theo Tepeler A (Turkey) trong 21 ca: 0.8±0.6<br /> (0.1 - 2.3) g/dL (0.1 - 2.3 g/dL).<br /> <br /> Vị trí đường đi vào thận<br /> + Đài trên: 22 ca chiếm 44%<br /> + Đài giữa: 6 ca chiếm 12%<br /> + Đài dưới: 22 ca chiếm 44%<br /> <br /> Kết hợp thêm thủ thuật<br /> Có 14 ca sau PNL phải kết hợp thêm các thủ<br /> thuật khác để làm sạch sỏi.<br /> + Tán sỏi ngoài cơ thể: 2 ca chiếm 4%<br /> + Soi niệu quản: 16 ca chiếm 32%.<br /> <br /> Vấn đề lưu stent<br /> + Mono- J stent: có 25 ca.<br /> + Double - J stent: có 2 ca.<br /> + Kết hợp cả hai: có 23 ca<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Từ khi PNL được giới thiệu vào năm 1976(1),<br /> PNL đã đóng vai trò quan trọng trong chiến lượt<br /> điều trị cho các nhà niệu khoa. Ngày nay đã có<br /> nhiều dấu hiệu tiến bộ trong PNL như là mini<br /> PNL đã làm giảm biến chứng do giảm kích<br /> thước đường nong vào thận, nhưng vẫn thực<br /> hiện nhiều bước như nong vào thận, rút guide<br /> rồi mới gắn optic fiber soi vào bể thận(2,3).<br /> Hiện tại chúng tôi chỉ sử sụng kim đi vào<br /> thận là 4.85 Fr (16 gauge), nong đến 8 Fr, soi vào<br /> đài bể thận và quan sát thấy sỏi trực tiếp, sau đó<br /> tán sỏi bằng laser, Chúng tôi sử dụng laser tán<br /> nát sỏi thành những mảnh nhỏ, không giống<br /> như PNL và mini PNL là sau khi tán sỏi phải lấy<br /> sỏi ra qua kênh thủ thuật, microperc do sử dụng<br /> kim nhỏ và không phải nong đường nong lớn<br /> vào thận nên những mảnh sỏi sau tán sẽ theo<br /> đường niệu ra ngoài. Do đó những chỉ định của<br /> chúng tôi là những sỏi thận có kích thước vừa<br /> phải, những sỏi đài thận có hẹp cổ đài thận<br /> không tán sỏi ngoài cơ thể được.<br /> Trong nhóm bệnh nhân này, sau khi tán<br /> nát hết sỏi, chúng tôi đặt thông mono-J vào bể<br /> thận thường qui để theo dõi an toàn và cầm<br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> máu, rút thông mono-j khi hết sỏi, ngày hôm<br /> sau cho bệnh nhân xuất viện. Hẹn một tháng<br /> sau tái khám chụp KUB kiểm tra để rút thông<br /> mono-J. Trường hợp đặt thông JJ khi thấy sỏi<br /> lớn hoặc nghi có hẹp niệu quản hoặc có sỏi<br /> nhỏ kẹt niệu quản trước khi rút mono-J.<br /> Về phần biến chứng, trong ca đầu tiên bệnh<br /> nhân chỉ đau hông phải sau thủ thuật một giờ và<br /> được xử lí giảm đau thì hết, ngày hôm sau hết<br /> đau. Bệnh nhân ít chảy máu trong lúc thủ thuật<br /> và chỉ thấy nước tiểu đỏ qua thông mono-J sau<br /> hậu phẫu, chúng tôi điều trị cầm máu qua<br /> đường tĩnh mạch thì khỏi.<br /> Có ba ca phải tán sỏi qua da lần hai, một ca<br /> chảy máu nhiều trong lúc mổ không thấy sỏi và<br /> phải đặt thông mono-J cầm máu và làm lại sau<br /> hai tuần, một ca vào thận sai vị trí(đài dưới)nên<br /> chỉ tán sỏi 1 phần và làm lại lần hai 1 tháng sau<br /> bằng đường vào mới(đài trên), ca còn lại là sỏi<br /> lớn phải tán làm hai lần.<br /> Chúng tôi chuộng đi vào thận bằng đài<br /> trên hơn do dễ kiểm soát được sỏi ở tất cả các<br /> vị trí, tuy nhiên nếu không cẩn thận có thể vào<br /> màng phổi.<br /> Vấn đề steintrasse (sỏi kẹt niệu quản thành<br /> chuỗi), trong nhóm nghiên cứu chúng tôi có 16<br /> ca sỏi kẹt niệu quản, bệnh nhân đau và sốt phải<br /> nhập viện lại và lấy sỏi niệu quản bổ sung. Lý<br /> giải vấn đề này là do tỉ lệ chon bệnh của chúng<br /> tôi, chúng tôi chọn sỏi khá lớn so với các nghiên<br /> cứu khác(kích thước sỏi trung bình là 18.96 mm)<br /> trong khi lô nghiên cứu của Mahesh R. Desai thì<br /> kích thước sỏi trung bình là 14.3mm.<br /> Sỏi khúc nối bể thận niệu quản cũng là chỉ<br /> định lý tưởng để tán sỏi qua da bằng kim nhỏ.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Microperc được thực hiện lần đầu tiên tại<br /> việt nam, là phương pháp điều trị ít xâm lấn, khả<br /> thi, an toàn và hiệu quả, thay thế phần nào của<br /> PNL tiêu chuẩn và làm giảm biến chứng của nó.<br /> Hiệu quả tốt với những bệnh nhân có sỏi thận <<br /> 30 mm. Bệnh nhân có thể xuất viện trong ngày<br /> hoặc ngày hôm sau.<br /> <br /> 109<br /> <br />