Tạo hình hậu môn - hồi tràng có kỹ thuật J-pouch trong bệnh hirschsprung vô hạch toàn bộ đại tràng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> TẠO HÌNH HẬU MÔN – HỒI TRÀNG CÓ KỸ THUẬT J-POUCH<br /> TRONG BỆNH HIRSCHSPRUNG VÔ HẠCH TOÀN BỘ ĐẠI TRÀNG<br /> Vũ Tuấn Ngọc*, Trương Nguyễn Uy Linh*, Đào Trung Hiếu*<br /> Mục đích: Chọn một phương pháp nối hồi tràng vào ống hậu mon được cải biên trong trường hợp cắt<br /> toàn bộ đại tràng vẫn còn được bàn cãi, mặc dầu ở người lớn tạo túi chứa phân trong hạ hồi tràng xuống<br /> ống hậu môn đã được chấp nhận. Đối với trẻ nhỏ nhiều phẫu thuật viên vẫn muốn nối thẳng hồi tràng vào<br /> ống hậu môn. Nghiên cứu này cho ra kết quả chức năng lâu dài ở trẻ, được cắt toàn bộ đại tràng và dưa hồi<br /> tràng nối với ông hậu môn có tạo chứa túi phân kiểu chữ J.<br /> Phương pháp: Có tất cả 42 trường hợp trẻ được cắt bỏ đại tràng, trong đó có 29 trường hợp nối hồi tràng<br /> xuống ống hậu môn có tạo túi chứa phân kiểu chữ J (J-pouch) từ tháng 01/2003 đến tháng 06/2005. cho thấy<br /> những biến chứng sớm và muộn như són phân thường xuyên, kiểm soát chức năng đi cầu ngày và đêm và tiêm<br /> túi chứa. Trong 29 trường hợp tạo túi chứa phân (tuổi trung bình là 1 tuổi, từ 5 tháng đến 9 tuổi).<br /> Kết quả: Không có trường hợp tử vong, biến chứng sớm (vết mổ nhiễm trùng, tắc ruột sớm, sốt kéo<br /> dài) không có túi chứa nào bị cắt bỏ, có 3 bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ (10%), 2 bệnh nhân bị xì miệng nối<br /> ở túi chứa (7%), không có trường hợp nào tắc ruột sau mổ, cung như viêm ruột cấp. Tình trạng đi cầu trong<br /> 24 giờ trung bình là 3 lần (từ 2 đến 5 lần).<br /> Kết luận: Nối hồi tràng vào ống hậu môn với túi chứa phân kiểu chữ J là phương pháp hoàn hảo trong<br /> các trường hợp cắt toàn bộ đại tràng ở trẻ em. Mặc dù vẫn còn vài biến chứng sau mổ, nhưng với kết quả<br /> kiểm soát việc đi cầu thường xuyên của trẻ rất tuyệt vời, làm cải thiện cuộc sống của trẻ tốt hơn nhiều.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> J-POUCH ILEO-ANAL ANASTOMOSIS OF HIRSCHSPRUNG DISEASE WITH TOTAL COLONIC<br /> AGANGLIONOSIS<br /> Vu Tuan Ngoc, Truong Nguyen Uy Linh, Dao Trung Hieu<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 141 - 144<br /> Purpose: The choice of ileo-anal reconstruction method in chidren undergoing proctocolectomy remains<br /> controversial. Although ileo-anal pouch reconstruction has gained overall acceptance, many peadiatric<br /> surgeons still advocate straight ileo-anal pull-through. The aim of this study was to assess the outcome and<br /> long-tem functional results in children who have underone proctocolectomy and ileo-anal anastomosic (IAA)<br /> with a J-pouch.<br /> Methods: Medical records of 42 consecutive children who had proctocolectomy and 29 case J-pouch IAA<br /> between 2003 and 2005 were reviewed for early and late complication, fecal frequency, day – and night time<br /> continence and pouchitis. J- pouch IAA in 29 (median age at operation, 1 year, range, 5 month to 9 years).<br /> Results: There were no fatalities – early complication (wound infection, early bowel obstruction,<br /> prolonged fever). None of the pouches had to be removed. Three (10%) of the patients had wound infection.<br /> And two (7%) of pentients had pouch fistula. None of pentients had early bowel obstruction and<br /> enterocolitis. The median bowel frequency for 24 hour was 3 (range, 2 to 5).<br /> Conclusion: J-pouch IAA is a feasible method of reconstruction in children requiring proctocolectomy.<br /> Despite hight incidence of complication, long-term functional results in terms of continence and bowel<br /> frequency are exceilent and ensure good quality of lige in the great majority of patients.<br /> * Phân môn Ngoại Nhi – Bộ môn Ngoại Đại học Y Dược TP. HCM<br /> ** BV Nhi Đồng 1 TP. HCM.<br /> <br /> Ngoại Nhi<br /> <br /> 1<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Vô hạch tòan bộ đại tràng trong bệnh lý<br /> Hirschsprung chỉ chiếm khoảng 2% trong tổng<br /> số bệnh Hirschsprung. Trước đây, điều trị bệnh<br /> lý này, các tác giả thường cắt toàn bộ đại tràng<br /> và đưa hồi tràng nối vào ống hậu môn. Với kỹ<br /> thuật này, thường làm trẻ em són phân nhiều lần<br /> trong ngày, gây tình trạng hâm lở quanh lỗ hậu<br /> môn. Từ cuối năm 1970 và đầu năm 1980 nhiều<br /> tác giả sau khi đã cắt toàn bộ đại tràng và trước<br /> khi hạ hồi tràng xuống hậu môn, họ tạo một túi<br /> chứa phân kiểu chữ J rồi mới nối hồi tràng<br /> xuống ống hậu môn. Kỹ thuật J-pouch trước đây<br /> được dùng cho những trẻ được cắt toàn bộ đại<br /> tràng trong các bệnh lý viêm loét toàn bộ đại<br /> tràng (Ulcerative colitis) hay bệnh đa polype gia<br /> đình (familial adenomatous polyposis) ở người<br /> lớn. Áp dụng kỹ thuật J-pouch trong bệnh lý vô<br /> hạch toàn bộ đại tràng hiện nay cũng còn nhiều<br /> bàn cãi giữa các phẫu thuật viên nhi. Dù rằng kỹ<br /> thuật J-pouch được coi như là một kỹ thuật hoàn<br /> hảo (gold standard) đối với các bệnh lý viêm loét<br /> đại tràng hay đa polyp gia đình mà phải cắt bỏ<br /> toàn bộ đại tràng.<br /> Theo các tác giả đã thực hiện kỹ thuật Jpouch trong bệnh lý vô hạch toàn bộ đại tràng<br /> đều thống nhất là tốt hơn rất nhiều trong việc<br /> kiểm soát đi cầu của trẻ so với phẫu thuật nối<br /> thẳng hoi tràng xuống ống hậu môn. Số lần đi<br /> cầu giảm hẵn, ít gây hâm lở quanh lỗ hậu môn,<br /> thường không cần làm sạch đại tràng trước khi<br /> đi ngủ, hay không cần dùng túi che ngoài hậu<br /> môn vào ban đêm. Trong bài nghiên cứu này,<br /> chúng tôi tổng kết lại các trường hợp đã dùng kỹ<br /> thuật J-pouch trong bệnh lý vô hạch toàn bộ đại<br /> tràng từ tháng 1/2003 đến tháng 6/2005. Xem các<br /> biến chứng gần cũng như lâu dài và chức năng<br /> kiểm soát đi cầu của trẻ.<br /> <br /> DỮ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> Đây là phương pháp hồi cứu mô tả từ tháng<br /> 1/2003 đến tháng 6/2005 chúng tôi có 42 trường<br /> hợp phải cắt bỏ toàn bộ đại tràng trong bệnh lý vô<br /> <br /> Ngoại<br /> Nhi<br /> 2<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> hạch toàn bộ đại tràng. Trong đó có 29 trường hợp<br /> chung tôi sử dụng kỹ thuật J-pouch (70%).<br /> Trong 29 trường hợp làm kỹ thuật J-pouch<br /> có 19 nam và 10 nữ, số tuổi trung bình được mổ<br /> là 12 tháng, tuổi nhỏ nhất là 5 tháng và lớn nhất<br /> là 9 tuổi. Thời gian mổ trung bình là 3 giơ 30’,<br /> nhanh nhất là 3 giờ và lâu nhất là 4 giờ 30’.<br /> <br /> Phương pháp<br /> - Bệnh nhân được gây mê kết hợp với gây tê<br /> ngoài màng cứng.<br /> - Tư thế nằm sản khoa (để lộ ống hậu môn)<br /> được chia ra làm 2 thì:<br /> + Thì bụng: mổ bụng đường ngang dưới rốn,<br /> chiếm gần 2/3 chiều ngang ổ bụng. Vào khoang<br /> phúc mạc tiến hành triệt mạch toàn bộ đại tràng,<br /> nhiều trường hợp phải gỡ trứng ruột non (di<br /> chứng của cuộc mổ lần trước: làm Ileostomy lúc<br /> mới sinh). Triet mạch từ đầu dưới hồi tràng<br /> (Ileostomy) tới đoạn đại trực tràng vùng hốc<br /> chậu cắt bỏ toàn bộ đoạn ruột này (chú ý 2 niệu<br /> quản và tá tràng khi bóc tách khung đại tràng).<br /> Đầu trên hồi tràng, bóc tách cuốn mạch máu<br /> mạc treo tràng trên thật di động và đủ dài để kéo<br /> hồi tràng xuống dưới hậu môn, phải ước lượng<br /> chiều dài hồi tràng đủ làm kỹ thuật J-pouch để<br /> đưa xuống hậu môn, mà mạch máu không bị<br /> căng. Gập đôi đoạn hồi tràng lên trên từ 5 đến 10<br /> cm theo kiểu chữ J, cắt nối thành bên bên hồi<br /> tràng để tạo thành túi chứa phân.<br /> + Thì hậu môn: Banh rộng hậu môn bằng<br /> dụng cụ low star. Tiến hành bóc tách niêm<br /> mạc trực tràng trên đường lược 0,5cm boc tách<br /> tới nếp phúc mạc đáy chậu. Tiến hành cắt bỏ<br /> phúc mạc đáy chậu (thường đầu ở vị trí 3 giờ)<br /> kéo đoạn đại tràng còn lại ra ngoài bỏ. Kéo<br /> đoạn hồi tràng đã tạo túi chứa kiểu J qua lỗ<br /> hậu môn. Tiến hành đính hồi tràng (có túi<br /> chứa) vào rìa hậu môn.<br /> Đặt sond hậu môn để làm sạch vết mổ.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> - Không có bệnh nhân nào tử vong trong 29<br /> trường hợp làm kỹ thuật J-pouch ở bệnh lý vô<br /> hạch toàn bộ đại tràng. Không có trường hợp<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> nào phải cắt bỏ J-pouch để kéo thẳng trực tiếp<br /> hồi tràng nối vào ống hậu môn.<br /> <br /> Biến chứng sớm<br /> + Có 2 trường hợp xì miệng nối hồi tràng ở vị<br /> trí làm J (7%), 2 trường hợp này phải đưa hồi<br /> tràng ra da lần 2. Không cần phải cắt bỏ túi chứa<br /> phân. Khống chế bằng kháng sinh, và 2 tháng<br /> sau thì đóng hồi tràng (trong 2 trường hợp có 1<br /> trường hợp phải đưa hõng nên 1 tháng sau phải<br /> đóng lại).<br /> + Nhiễm trùng vết mổ: ở hậu môn thường<br /> miệng nối ở đây rất dễ nhiễm trùng, có 3 trường<br /> hợp (#10%), nhưng đều khống chế được bởi<br /> kháng sinh, cho đến khi lành hẵn vết mổ, được<br /> tiếp tục nong hậu môn để tránh chít hẹp.<br /> + Không có trường hợp nào chảy máu hậu<br /> phẫu, cung như không có trường hợp nào viêm<br /> ruột cấp tính sau mổ.<br /> <br /> Biến chứng xa<br /> + Không có bệnh nhi nào tắc ruột sau mổ<br /> + Trong đa số trường hợp có đi cầu lắc nhắt<br /> nhiều lần trong ngày (từ 7 đến 10 lần). Tình<br /> trạng này kéo dài trong 6 tháng sau mổ, sau đó<br /> số lần đi cầu sẽ giảm từ 2 đến 5 lần.<br /> Chức năng đi cầu:<br /> Việc kiểm soát đi cầu của trẻ rất tốt, từ 1 năm<br /> trở lên trẻ có thể kiểm soát số lần đi cầu trung<br /> bình là 3 lần trong ngày. Vấn đề són phân giảm<br /> dần và hết hẵn sau 1 năm theo dõi.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Trước đây, trong bệnh lý vô hạch toàn bộ đại<br /> tràng phẫu thuật được chọn là nối bên bên của<br /> đoạn ruột có hạch và vô hạch theo LesterMartin, mục đích là cố gắng giữ nước trong lòng<br /> đại tràng. Nhưng với các điều trì thường gây<br /> nên tình trạng viêm ruột sau mổ rất nặng. Ngày<br /> nay nhiều nhà phẫu thuật nhi đề nghị nên cắt bỏ<br /> toàn bộ đại tràng và nối thẳng hồi tràng vào ống<br /> hậu môn. Đây được xem là một phương pháp<br /> điều trị căn bản của bệnh lý Hirschsprung với vô<br /> hạch toàn bộ đại tràng. Vấn đề còn tồn tại hiện<br /> nay là chức năng kiểm soát đi cầu của trẻ có cải<br /> <br /> Ngoại Nhi<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> thiện hay không, nếu được thực hiện thêm các<br /> kỹ thuật tạo túi chứa phân (chữ J, chữ S hay chữ<br /> W). Những báo cáo gần đây cho thấy tạo túi<br /> chứa phân theo kiểu chữ J (J-pouch) rất thích<br /> hợp với trẻ nhỏ trong các bệnh lý cần cắt bỏ toàn<br /> bộ đại tràng. Tổng kết từ năm tháng 1/2003 đến<br /> tháng 6/2005 chúng tôi có 42 trường hợp cắt toàn<br /> bộ đại tràng trong bệnh lý vô hạch toàn bộ đại<br /> tràng, trong đó có 13 trường hợp chúng tôi<br /> không thể làm J-pouch do ruột còn lại quá ngắn<br /> (do ruột dính do mổ lần trước), mạch máu mạc<br /> treo tràng trên không đủ dài. Nếu cố gắng làm Jpouch làm căng đoạn ruột, thiếu máu nuôi ruột<br /> đi đến bị xì miệng nối. Chúng tôi có 2 trường<br /> hợp 7% bị xì miệng nối ở tui chứa phân, cũng<br /> nằm trong tình trạng này. Nhưng chúng tôi<br /> không phải cắt bỏ túi J như các tác giả trước đây<br /> đã báo cáo. Chúng tôi chỉ cần rửa sạch ổ bụng<br /> đưa hồi tràng đoạn trên ra ngoài dẫn lưu ổ bụng<br /> và khống che nhiễm trùng bằng kháng sinh. Một<br /> hay 2 tháng sau chúng tôi đóng hồi tràng và<br /> nong hậu môn trong 4 tuần. Hai trường hợp này<br /> tốt trở lại.<br /> Biến chứng tắc ruột non đã được báo cáo<br /> nhiều ở các tác giả khác do tình trạng bụng<br /> không sạch lúc mổ thường gây dính ruột.<br /> Nhưng với 29 trường hợp chúng tôi không có<br /> trường hợp nào tắc ruột phải mổ lại.<br /> Hội chứng viêm ruột cấp tính do đoạn ruột<br /> túi chứa bị viêm cũng được nhiều tác giả đề cập<br /> đến trong các trường hợp cắt bỏ toàn bộ đại<br /> tràng trong bệnh viêm loét đại tràng cấp. Với<br /> bệnh lý vô hạch toàn bộ đại tràng, các tác giả đều<br /> đồng ý ít gặp hơn, chúng tôi cũng không gặp<br /> trường hợp nào viêm ruột cấp tính nhưng để<br /> phòng ngừa biến chứng này trong tất cả các<br /> trường hợp chúng tôi đều dùng Metronidazole<br /> trong những ngày đầu sau mổ.<br /> Chức năng kiểm soát đi cầu của trẻ, hầu hết<br /> các tác giả nhận xét đều đồng ý là cải thiện tốt<br /> hơn là nối thẳng hồi tràng xuống ống hậu môn.<br /> Trong nghiên cứu này chúng tôi theo dõi trên 1<br /> năm thì tình trạng kiểm soát phân của trẻ rất tốt,<br /> chỉ còn đi cầu trung bình 3 lần trong ngày (từ 2<br /> <br /> 3<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> đến 5 lần). Trong 6 tháng đầu sau mổ tình trạng<br /> đi cầu còn nhiều lần (từ 7 đến 10 lần trong ngày).<br /> Ban đêm phải mặc tã, nhưng tình trạng làm rẫy<br /> bẩn phân không nhiều, nhiều tác giả đề nghị làm<br /> trống ruột (thụt tháo) trước khi đi ngủ, nhưng<br /> chúng toi không có điều kiện để làm kỹ thuật<br /> này tại nhà cho trẻ.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Trong bệnh lý Hirschsprung vô hạch toàn bộ<br /> đại tràng, phương pháp điều trị cắt bỏ toàn bộ đại<br /> tràng và đưa hồi tràng nối xuống ống hậu môn là<br /> một phương pháp phẫu thuật hoàn hảo. Vấn đề<br /> còn lại là làm thêm kỹ thuật túi chứa phân hay<br /> không vẫn còn bàn cãi. Nhưng hầu hết các phẫu<br /> thuật viên nhi đều đồng ý là chức năng kiểm soát<br /> đi cầu của trẻ được cải thiện rat nhiều nếu làm<br /> thêm kỹ thuật tạo túi chứa phân này, và túi chứa<br /> phân kiểu chữ J hầu hết các tác giả đều đồng ý là<br /> rất thích hợp với trẻ nhỏ.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> 4.<br /> <br /> Hochner JC, EinSH, Shandling B, et al: Long-term morbidity in<br /> total colonic aganglionosis. J pediatr surg 33, 961-965. 1998.<br /> Lal DR., Nichol PF., Harms BA.. et al: Ileo-Anal S-pouch<br /> reconstruction in patients with total colonic aganglionosis after<br /> failed pull-through procedure. J pediatr surg. P 87-89. 2004.<br /> Rintala R.J and LindahL H.G: Proctoco lectomy and J.Pouch<br /> Ileo-Anal Anastomosis in children. J pediatr surg. P 66-70. 2000.<br /> Tsuji H, spitz L.Kiety F.M, et al: Manegement and longterm follow-up imfants with total colonic aganglionosis. J<br /> pediatr surg 34: 158-161. 1999.<br /> <br /> Ngoại<br /> Nhi<br /> 4<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Ngoại Nhi<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 5<br /> <br />