t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018<br />
<br />
TỶ LỆ BIẾN CHỨNG U NGUYÊN BÀO NUÔI SAU CHỬA TRỨNG<br />
KHI ÁP DỤNG CÁC GIẢI PHÁP QUẢN LÝ BỆNH NHÂN<br />
Ở CỘNG ĐỒNG<br />
Nguyễn Văn Thắng*; Hoàng Hải**; Vũ Bá Quyết*<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: đánh giá kết quả phát hiện các biến chứng u nguyên bào nuôi xuất hiện sau chửa<br />
trứng sau khi thực hiện các biện pháp can thiệp tại cộng đồng. Đối tượng và phương pháp: 173 bệnh<br />
nhân sau khi điều trị chửa trứng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Tất cả bệnh nhân được theo<br />
dõi biến chứng u nguyên bào nuôi tại các bệnh viện tuyến tỉnh và Bệnh viện Phụ sản Trung ương.<br />
Kết quả: tỷ lệ biến chứng u nguyên bào nuôi sau chửa trứng 20,2%, thời gian xuất hiện biến<br />
chứng sau chửa trứng trung bình 6,86 ± 2,3 tuần, các yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ biến chứng<br />
là tuổi của BN > 40 và chửa trứng toàn phần. Kết luận: theo dõi biến chứng u nguyên bào nuôi<br />
sau chửa trứng tại tuyến tỉnh đem lại kết quả tốt: phát hiện được biến chứng ở giai đoạn sớm.<br />
* Từ khóa: Chửa trứng; U nguyên bào nuôi; Theo dõi.<br />
<br />
Evaluation of Complications of Gestational Trophoblastic Neoplasia<br />
Following Hydatidiform Molar after Strict Management on Patients in<br />
Provincial Hospitals<br />
Summary<br />
Objectives: To evaluate complications of gestational trophoblastic neoplasia following mole<br />
on patients in provincial hospitals after strict management. Subjects and methods: 173 molar<br />
patients in The National Hospital of Obstetrics and Gynecology were included. These patients<br />
were followed-up to detect complications in hospitals of their provinces. Results: The rate of<br />
complications 20.2%, mean time of complications 6.86 ± 2.3 weeks, high risk factors of<br />
complications: Age more than 40 years old, complete mole. Conclusion: The follow-up of<br />
complications after mole in provincial hospitals can be carried out with good results.<br />
* Keywords: Hydatidiform mole; Gestational trophoblastic neoplasia; Follow-up.<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Bệnh nguyên bào nuôi là tập hợp<br />
nhóm bệnh lý của các nguyên bào nuôi<br />
xuất phát từ rau thai gồm dạng lành tính<br />
như chửa trứng toàn phần (CTTP) hay<br />
chửa trứng bán phần (CTBP) và các<br />
<br />
bệnh ác tính như chửa trứng xâm lấn,<br />
ung thư nguyên bào nuôi và u vùng rau<br />
bám. Ba dạng ác tính này có tên gọi<br />
chung là bệnh u nguyên bào nuôi<br />
(UNBN). Theo nhiều nghiên cứu, hiện nay<br />
có tới 75% bệnh nhân (BN) UNBN được<br />
ghi nhận xuất hiện sau chửa trứng [1, 2].<br />
<br />
* Bệnh viện Phụ sản Trung ương<br />
** Học viện Quân y<br />
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Văn Thắng (nguyenvanthang02@yahoo.com)<br />
Ngày nhận bài: 16/06/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 02/08/2018<br />
Ngày bài báo được đăng: 24/08/2018<br />
<br />
19<br />
<br />
t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018<br />
Tỷ lệ bệnh chửa trứng và UNBN thay<br />
đổi tùy thuộc nhiều yếu tố như: vùng địa<br />
lý, chủng tộc, điều kiện kinh tế xã hội…<br />
[3]. Tỷ lệ chửa trứng nói chung dao động<br />
từ 1/1.000 - 1/600 trường hợp có thai. Tỷ<br />
lệ phát triển thành UNBN của CTTP là<br />
15 - 20%, của CTBP là 1 - 3% [4]. Tỷ lệ<br />
bệnh UNBN nói chung cao nhất ở các<br />
nước châu Á, đặc biệt là Đông Nam Á<br />
như Philippin, Indonesia và Việt Nam.<br />
Theo nghiên cứu của Dương Thị Cương,<br />
tỷ lệ chửa trứng ở Việt Nam là 1/650<br />
trường hợp có thai [5]. Để phát hiện sớm<br />
tiến triển thành UNBN sau chửa chứng,<br />
việc theo dõi sát nhóm BN chửa trứng rất<br />
cần thiết.<br />
Hầu hết các nước phát triển trên thế<br />
giới đều có trung tâm UNBN với hệ thống<br />
mạng lưới phủ khắp đất nước, thuận tiện<br />
cho quản lý theo dõi người bệnh. Việc<br />
quản lý và theo dõi sát BN sẽ giúp phát<br />
hiện sớm các trường hợp tiến triển thành<br />
UNBN. Do điều kiện ở nước ta chưa có<br />
trung tâm UNBN nên nhóm BN sau chửa<br />
trứng được coi là đối tượng nguy cơ cao<br />
của bệnh UNBN bị thả lỏng, không được<br />
quản lý, theo dõi chặt chẽ, khi phát hiện<br />
được các biến chứng UNBN thường ở<br />
giai đoạn muộn, dẫn đến điều trị khó<br />
khăn, cũng như tiên lượng xấu. Theo<br />
nghiên cứu gần đây ở Bệnh viện Phụ sản<br />
Trung ương, 17% BN khi phát hiện bệnh<br />
UNBN thuộc nhóm nguy cơ cao và 30%<br />
thuộc nhóm cận cao mà nguyên nhân<br />
được cho do không tuân thủ theo dõi sau<br />
chửa trứng [6]. Xuất phát từ thực tế đó,<br />
chúng tôi tiến hành giải pháp quản lý<br />
nhóm BN sau điều trị chửa trứng và thực<br />
hiện đề tài nhằm: Xác định tỷ lệ và một số<br />
yếu tố liên quan đến biến chứng UNBN<br />
sau khi thực hiện các giải pháp quản lý<br />
BN sau chửa trứng ở cộng đồng.<br />
20<br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br />
NGHIÊN CỨU<br />
1. Đối tượng nghiên cứu.<br />
BN được chẩn đoán chửa trứng điều<br />
trị ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ<br />
tháng 9 - 2016 đến 9 - 2017, có kết quả<br />
giải phẫu bệnh lý là chửa trứng.<br />
- Tiêu chuẩn chọn BN: được chẩn<br />
đoán chửa trứng có đủ kết quả giải phẫu<br />
bệnh là CTTP hoặc CTBP, theo dõi ít<br />
nhất 6 tháng hoặc tới khi xuất hiện biến<br />
chứng UNBN kể từ khi điều trị chửa trứng.<br />
- Tiêu chuẩn loại trừ: BN không thu<br />
thập được đủ các số liệu trên.<br />
- Thời gian nghiên cứu: 12 - 2016 đến<br />
4 - 2018.<br />
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện<br />
Phụ sản Trung ương và các bệnh viện vệ<br />
tinh của Bệnh viện Phụ sản Trung ương.<br />
2. Phương pháp nghiên cứu.<br />
* Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu can<br />
thiệp cộng đồng, theo dõi dọc (không có<br />
đối chứng), kết hợp với nghiên cứu định<br />
lượng và định tính.<br />
* Cỡ mẫu: tính theo công thức:<br />
n=<br />
Trong đó: Z1-α/2: khoảng tin cậy ứng<br />
95%, Z1-α/2 = 1,96; d: sai số tuyệt đối 0,06;<br />
p: tỷ lệ BN sau chửa trứng phát triển<br />
thành UNBN là 0,2 [2].<br />
Thay vào công thức ta có:<br />
n=<br />
<br />
= 171<br />
<br />
Thực tế chúng tôi chọn được 173 BN<br />
đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.<br />
Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu<br />
toàn bộ BN đủ điều kiện và tự nguyện<br />
tham gia nghiên cứu.<br />
<br />
t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018<br />
* Phương pháp tiến hành:<br />
- BN chửa trứng: khi vào Khoa Phụ<br />
ung thư, Bệnh viện Phụ sản Trung ương,<br />
BN được khám, tư vấn, nạo hút trứng<br />
hoặc cắt tử cung. BN có kết quả giải phẫu<br />
bệnh là CTTP hoặc CTBP được xếp vào<br />
nhóm nghiên cứu để tiếp tục theo dõi. BN<br />
có kết quả không phải chửa trứng (gai<br />
rau thường thoái hóa hoặc chửa trứng<br />
xâm lấn) bị loại khỏi nhóm nghiên cứu.<br />
BN nhóm nghiên cứu được tư vấn về lịch<br />
trình theo dõi bệnh và lựa chọn địa điểm<br />
(bệnh viện tuyến tỉnh hoặc Bệnh viên Phụ<br />
sản Trung ương) để khám và theo dõi<br />
theo hẹn. Theo dõi định kỳ thực hiện sau<br />
mỗi 2 tuần/lần tới khi nồng độ β-hCG<br />
huyết thanh về bình thường, sau đó hàng<br />
tháng cho đến hết 6 tháng. Những BN<br />
này được giám sát lịch trình theo dõi có<br />
đầy đủ hay không thông qua gọi điện<br />
thoại và kiểm tra kết quả trên hệ thống<br />
của bệnh viện. BN gặp khó khăn khi theo<br />
dõi sẽ được hỗ trợ và tư vấn.<br />
- Ở các bệnh viện vệ tinh: chúng tôi<br />
đào tạo lại kiến thức về bệnh chửa trứng<br />
- UNBN cho đội ngũ cán bộ y tế và triển<br />
khai việc khám theo dõi cho BN sau chửa<br />
trứng cho tất cả 19 bệnh viện vệ tinh.<br />
Việc triển khai khám theo dõi biến chứng<br />
UNBN sau chửa trứng ở tuyến tỉnh giúp<br />
người bệnh không phải về bệnh viện<br />
tuyến trung ương, giúp giảm nguy cơ BN<br />
bỏ theo dõi do gặp khó khăn về đi lại.<br />
Bệnh viện tỉnh hoặc các trung tâm y tế sẽ<br />
thực hiện khám lâm sàng và xét nghiệm<br />
β-hCG theo đúng quy trình mỗi khi có BN<br />
sau chửa trứng đến khám. Khi phát hiện<br />
có diễn biến bất thường, sẽ phản hồi lại với<br />
Bệnh viện Phụ sản Trung ương và chuyển<br />
BN lên Bệnh viện Phụ sản Trung ương.<br />
<br />
- Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương:<br />
là nơi chẩn đoán xác định bệnh chửa trứng,<br />
điều trị bệnh chửa trứng, tư vấn về nguy cơ<br />
biến chứng UNBN, lịch trình theo dõi sau<br />
chửa trứng và quản lý toàn bộ BN sau chửa<br />
trứng. BN ở gần được theo dõi tại Bệnh<br />
viện Phụ sản Trung ương, BN ở xa theo<br />
dõi tại tuyến tỉnh và thường xuyên được<br />
nhắc nhở, ghi chép cập nhật các kết quả<br />
thăm khám ở tuyến dưới thông qua hệ<br />
thống chỉ đạo tuyến của Bệnh viện Phụ<br />
sản Trung ương hoặc điện thoại trực tiếp<br />
cho BN. Quá trình theo dõi thực hiện đến<br />
hết 6 tháng. Khi nồng độ β-hCG tăng lên<br />
hoặc không giảm hoặc xuất hiện di căn,<br />
BN được chẩn đoán có biến chứng UNBN.<br />
* Xử lý số liệu: bằng phần mềm EPI<br />
DATA - SPSS, tính tỷ lệ, tỷ suất chênh<br />
OR và 95%CI tìm mối liên quan.<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br />
BÀN LUẬN<br />
1. Đặc điểm nhóm đối tượng.<br />
Trong thời gian nghiên cứu, sau khi<br />
loại bỏ những BN không đủ tiêu chuẩn,<br />
chúng tôi thu thập được 173 BN. BN bị<br />
loại là những BN khi nhập viện được<br />
chẩn đoán chửa trứng nhưng kết quả giải<br />
phẫu bệnh là chửa trứng xâm lấn hoặc<br />
thai lưu, một số BN chửa trứng bỏ không<br />
theo dõi đủ 6 tháng cũng như một số BN<br />
có thai lại ngay trong thời gian 6 tháng<br />
theo dõi. Thực tế qua tìm hiểu, chúng tôi<br />
nhận thấy các bệnh viện tuyến tỉnh đều<br />
được trang bị đủ phương tiện: máy siêu<br />
âm, máy xét nghiệm nồng độ β-hCG<br />
huyết thanh, tuy nhiên BN vẫn chưa được<br />
theo dõi theo đúng quy trình đầy đủ. Mặc<br />
dù BN đã được tư vấn kỹ và có thể đi<br />
khám theo dõi ở tuyến tỉnh, nhưng vẫn<br />
21<br />
<br />
t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018<br />
còn một số BN không tuân thủ theo dõi.<br />
Điều này cho thấy cần thiết thành lập<br />
trung tâm UNBN để giúp việc theo dõi và<br />
quản lý BN chặt chẽ hơn. Đối với nhóm<br />
BN có biến chứng UNBN, chúng tôi chỉ<br />
theo dõi tới khi phát hiện có biến chứng<br />
(không theo dõi tới 6 tháng). Những BN<br />
đủ tiêu chuẩn được chia theo nhóm tuổi:<br />
< 20 tuổi: 14 BN (8,1%), từ 20 - 39 tuổi:<br />
119 BN (68,8%), ≥ 40 tuổi: 40 BN (23,1%).<br />
Theo các nghiên cứu từ nhiều năm trước<br />
cũng như gần đây, nhóm tuổi nguy cơ<br />
cao của bệnh chửa trứng là BN trẻ<br />
< 20 tuổi và BN > 40 tuổi. Hai nhóm này<br />
nguy cơ cao cả về tỷ lệ mắc và nguy cơ<br />
biến chứng UNBN [7].<br />
2. Kết quả phát hiện biến chứng.<br />
Tỷ lệ biến chứng thành UNBN: trong<br />
thời gian theo dõi 6 tháng, chúng tôi ghi<br />
nhận có 35 BN (20,2%) biến chứng thành<br />
UNBN, không biến chứng: 138 BN<br />
(79,8%). Những BN này được chẩn đoán<br />
hoàn toàn dựa vào thay đổi nồng độ<br />
β-hCG: tăng lên hoặc dạng bình nguyên<br />
35<br />
<br />
(không giảm) qua các lần xét nghiệm liên<br />
tiếp mà chưa có dấu hiệu lâm sàng nào.<br />
Cả 35 BN có biến chứng UNBN đều ở<br />
thời điểm β-hCG chưa về giá trị bình<br />
thường. Điều quan trọng là tất cả BN có<br />
biến chứng UNBN đều được đánh giá ở<br />
giai đoạn sớm - bệnh UNBN nguy cơ thấp<br />
(điểm nguy cơ theo FIGO từ 0 - 3 điểm).<br />
Theo FIGO (Hội Sản phụ khoa Quốc tế),<br />
BN UNBN có điểm nguy cơ theo FIGO từ<br />
0 - 3 điểm có tỷ lệ điều trị khỏi gần như<br />
100% bằng đơn hóa chất methotrexat<br />
hoặc d-actinomycin [4]. Kết quả này<br />
khẳng định việc quản lý, theo dõi sát<br />
BN sau chửa trứng từ tuyến tỉnh sẽ giúp<br />
phát hiện sớm biến chứng UNBN, làm<br />
thay đổi mô hình bệnh tật và giúp đơn<br />
giản hóa việc điều trị bệnh UNBN ở nước<br />
ta.<br />
Kết quả về tỷ lệ biến chứng UNBN của<br />
chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu<br />
của Dương Thị Cương ở Việt Nam (1998)<br />
là 15 - 20% [5] và nghiên cứu cập nhật<br />
năm 2015 là 15 - 18% [4].<br />
<br />
CTTP<br />
CTBP<br />
Chung<br />
<br />
30<br />
<br />
Số bệnh nhân<br />
<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
0<br />
<br />
1<br />
<br />
2<br />
<br />
3<br />
<br />
4<br />
<br />
5<br />
<br />
6<br />
<br />
7<br />
<br />
8<br />
<br />
9<br />
<br />
10<br />
<br />
11<br />
<br />
Thời gian biến chứng u nguyên bào nuôi (tuần)<br />
<br />
Biểu đồ 1: Thời gian xuất hiện biến chứng của chửa trứng (n = 35).<br />
22<br />
<br />
12<br />
<br />
t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018<br />
Thời gian xuất hiện biến chứng trung bình của cả hai loại chửa trứng là 6,86 ± 2,3 tuần,<br />
sớm nhất 3 tuần và muộn nhất sau 12 tuần.<br />
Thời gian xuất hiện biến chứng UNBN ở BN CTTP sớm hơn so với BN CTBP<br />
(6,34 so với 7,75 tuần). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).<br />
Số BN có biến chứng UNBN sau CTBP thấp hơn nhiều so với BN biến chứng<br />
UNBN sau CTTP. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).<br />
3. Mối liên quan đến biến chứng.<br />
Bảng 1: Mối liên quan giữa hai nhóm tuổi với biến chứng UNBN.<br />
Có<br />
<br />
UNBN<br />
<br />
Không<br />
<br />
Tuổi<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
≥ 40<br />
<br />
14<br />
<br />
35,0<br />
<br />
26<br />
<br />
65,0<br />
<br />
< 40<br />
<br />
21<br />
<br />
15,8<br />
<br />
112<br />
<br />
84,2<br />
<br />
35<br />
<br />
20,2<br />
<br />
138<br />
<br />
79,8<br />
<br />
Tổng<br />
<br />
OR<br />
(95%CI)<br />
<br />
p<br />
<br />
2,87<br />
(1,29 - 6,39)<br />
<br />
0,008<br />
<br />
Về mối liên quan giữa tuổi BN và biến chứng thành UNBN, theo nghiên cứu của<br />
chúng tôi, nhóm tuổi ≥ 40 có nguy cơ biến chứng UNBN cao hơn nhóm tuổi < 40 có ý<br />
nghĩa (OR = 2,87).<br />
Bảng 2: Mối liên quan loại chửa trứng và biến chứng UNBN.<br />
UNBN<br />
Loại chửa trứng<br />
<br />
Có<br />
<br />
Không<br />
<br />
Số lượng<br />
<br />
Tỷ lệ<br />
<br />
Số lượng<br />
<br />
Tỷ lệ<br />
<br />
CTTP<br />
<br />
31<br />
<br />
27,0<br />
<br />
84<br />
<br />
73,0<br />
<br />
CTBP<br />
<br />
4<br />
<br />
6,9<br />
<br />
54<br />
<br />
93,1<br />
<br />
35<br />
<br />
20,2<br />
<br />
138<br />
<br />
79,8<br />
<br />
Tổng<br />
<br />
Số lượng hai thể bệnh CTTP và CTBP<br />
tương ứng 115 BN (66,67%) và 58 BN<br />
(33,33%). Tỷ lệ này phù hợp với nghiên<br />
cứu của các tác giả khác. Tuy nhiên,<br />
trong thực hành lâm sàng, chúng tôi nhận<br />
thấy kết quả giải phẫu bệnh lý phụ thuộc<br />
rất lớn vào khâu lấy bệnh phẩm khi nạo<br />
thai trứng. Nếu thủ thuật viên chỉ lựa<br />
chọn một mẩu nhỏ bệnh phẩm mà không<br />
lấy đủ hoặc toàn bộ bệnh phẩm (như<br />
trường hợp CTBP chỉ lấy một phần rau<br />
hoặc tổ chức trứng) có thể dẫn tới sai<br />
<br />
OR<br />
(95%CI)<br />
<br />
p<br />
<br />
4,98<br />
(1,67 - 14,91)<br />
<br />
0,002<br />
<br />
lệch kết quả giải phẫu bệnh. CTTP có<br />
nguy cơ tiến triển thành UNBN cao hơn<br />
nhiều so với CTBP (15% so với 1 - 3%).<br />
Trong nghiên cứu của chúng tôi, CTTP có<br />
31/115 BN biến chứng thành UNBN và<br />
CTBP có số lượng biến chứng 4/58 BN.<br />
Sự khác biệt này cho thấy CTTP có nguy<br />
cơ tiến triển thành UNBN cao hơn CTBP<br />
(OR = 4,98; p < 0,05).<br />
Theo nghiên cứu báo cáo năm 2018<br />
khi theo dõi trên 20.000 BN sau chửa<br />
trứng, khi giá trị β-hCG về bình thường<br />
23<br />
<br />