Ứng dụng siêu âm trong phẫu thuật u não

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

77
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học của u não trong trục trên lều và đánh giá vai trò của siêu âm trong phẫu thuật u não trong việc định vị khối u, xác định ranh giới của u và đánh giá mức độ cắt rộng u. Nghiên cứu tiến hành mô tả hàng loạt ca u não có ứng dụng siêu âm trong mổ từ 8/2010-4/2012 tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định và BV Đại Học Y Dược.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Ứng dụng siêu âm trong phẫu thuật u não

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 ỨNG DỤNG SIÊU ÂM TRONG PHẪU THUẬT U NÃO Nguyễn Hồng Hà*, Dương Thanh Tùng*, Lê Cao Thắng*, Trần Hoàng Ngọc Anh*, Lê Trọng Nghĩa*, Võ Tấn Sơn** TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học của u não trong trục trên lều và đánh giá vai trò của siêu âm trong phẫu thuật u não trong việc định vị khối u, xác định ranh giới của u và đánh giá mức độ cắt rộng u. Phương pháp: Tiền cứu mô tả hàng loạt ca u não có ứng dụng siêu âm trong mổ từ 8/2010- 4/ 2012 tại Bv Nhân dân Gia Định và BV Đại Học Y Dược. Bệnh nhân được ghi nhận các dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh học, kết quả điều trị, phân loại u theo vị trí và giãi phẫu bệnh. Đánh giá kết quả bằng thang điểm GOS tại thời điểm xuất viện. Kết quả: Trong 18 tháng chúng tôi thực hiện phẫu thuật 35 trường hợp u não, tỷ lệ nam:nữ = 19:16, tuổi trung bình 44 tuổi, bệnh nhân nhỏ nhất 19 tuổi, lớn nhất 67 tuổi. Tỷ lệ nam / nữ: 1,2/1. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là tăng áp lực nội sọ chiếm (51,43%) và dấu thần kinh khu trú (21%). Với phân bố u ở trán (31,43%), thái dương trong (42,86%) chủ yếu là u dạng hỗn hợp (88,6%), với u có kích thước lớn nhất là 6cm, nhỏ nhất 1,2 cm với khoảng cách từ bề mặt u tới vỏ não dưới 2 cm 80% và 20% có sâu hơn 2 cm. Vai trò của siêu âm trong mổ với định vị u trước khi mở màng cứng tốt trong 34/35 trường hợp (97%), xác định ranh giới u tốt trong 30/35 trường hợp chiếm (85,71%) và siêu âm hỗ trợ trong quá trình lấy u với kết quả lấy toàn bộ u trong 19/35 chiếm (54,3%), lấy gần hết u 12/35 trường hợp chiếm (34,3%). Có 28 trường hợp có chụp MRI và CTscan có cản quang kiểm tra sau mổ có mức độ chính xác của siêu âm trong mổ lấy toàn bộ u 13/15 trường hợp chiếm 87%. Kết luận: Siêu âm là một kỹ thuật an toàn, cho hình ảnh thực tại ngay lúc mổ trong viêc xác định u, ranh giới u cũng như mức độ lấy u. Nhưng cần phải có sự phối hợp giữa chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh và vi phẫu thuật trong khi tiến hành mổ thì mới cho một kết quả tốt nhất. Từ khóa: siêu âm, u não, cộng hưởng từ ABSTRACT USING ULTRASOUD INTRA-OPERATION FOR BRAIN TUMORS Nguyen Hong Ha, Duong Thanh Tung, Le Cao Thang, Tran Hoang Ngoc Anh, Le Trong Nghia, Vo Tan Son.* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 52 - 58 Objective: We evaluated the clinical examination, imaging finding and role of ultrasound intra- operation of supra-tentorial brain tumor for localizing, determing margin and the extension of tumors resection. Method: We performed prospective analyses of all brain tumors operated with using ultrasound intraoperation at Nhan dan Gia Dinh and Medical University hospital from August 2010 to April 2012. The patients were recorded the clinical, imaging features and surgical results. Classification of tumors based on the location and pathology, the results were evaluated by GOS when discharge. Results: For 18 months, we used intraoperative ultrasound for 35 brain tumor operations. The M/F ratio was 19/16 (1.2/1), mean age was 44, the youngest 19 yrs and the oldest 67yrs. The major clinical features were intracerebral hypertention (51.43%), neurological local deficit (21%). Tumors were located in frontal lobe * ** Khoa ngoại thần kinh Bệnh viện Nhân dân Gia Định, Bộ môn Ngoại thần kinh ĐHYD Tp HCM Tác giả liên lạc: BS CKII Nguyễn Hồng Hà, ĐT 0908191919, email: drnghongha@yahoo.com 52 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học (31.43%), temporal lobe (42.86%). Almost tumors were mixed histological features (88.6%). The largest tumor was 6cm in diameter, and the smallest one was 1.2 cm. The distance from cerebral surface to tumor was less than 2cm (80%) and more than 2cm (20%). 34/35 cases (97%) were well located by ultrasound before dural opening, tumor magin was well determine in 30/35 (85.71%). With using intraoperative ultrasound, the tumor was total resection in 19/35 (54.3%) cases, 12/35 (34.3%) cases were partal resection. 28 cases had post-op MRI or CT with contrast, and in the group which tumor was total resection, compare with post-op MRI or CT with contrast, intraoperative ultrasound was correct in 12/15 cases (87%). Conclusion: The study has shown that intraoperative ultrasound that gives us the realtime images is a safe and useful technique. It inform us almost correctly about location, margin, relation between a tumor and arounding cerebral parenchymal, and how much of tumor was left after resection. However, we need the good cooperate between the radiologist and micro-surgery for good results. Key word: Ultrasoud, brains tumeurs, Magnectic Resonance Imaging nước ta, dễ dàng thực hiện ở những nơi có đơn ĐẶT VẤN ĐỀ vị thần kinh (khoa Ngoại thần kinh, CT scan, U não hiện nay là bệnh lý thường gặp nhiều, MRI..) mà chưa có điều kiện trang bị chiếm khoảng 10% các bệnh lý về thần kinh và Navigation(5,4,7,6,10,9) khoảng 5,8% trong tổng số các khối u toàn cơ Tại Việt Nam các công trình cũng như các tài thể. Theo Greenberg tại Mỹ, u não nói chung liệu nói về vai trò của siêu âm trong phẫu thuật chiếm khoảng 4,5/100.000 dân. Ở Việt Nam đã u não còn nghèo nàn, chưa công bố cụ thể và có một số công trình nghiên cứu về đặc điểm tính đại trà. dịch tễ học, trong đó Glioma chiếm khoảng Thực hiện nghiên cứu này chúng tôi mong 37,6%, u di căn 5,8% và vị trí u trên lều chiếm (8,2) 73,3% . muốn giới thiệu một phương tiện góp sức khá Song song với việc áp dụng hệ thống máy định vị điều kiện Navigation, đây là một hệ thống mô phỏng chức năng định vị của các vệ tinh nhân tạo điều kiện cho các phẫu thuật viên thần kinh dễ dàng chọn đường mổ nhỏ nhất, chính xác và tiếp cận đến u dựa trên hình ảnh không gian 3 chiều (MRI). Siêu âm trong mổ cũng đóng một vai trò hết sức quan trọng với các đặc tính mà các tác giả gọi là “thời gian thực”, tức là hình ảnh quan sát trên màn hình vào bất cứ thời điểm nào đều chính là hình ảnh được tạo ra bởi đơn vị siêu âm ngay lúc đó. Do đó có thể dễ dàng phát hiện ra bất cứ sự dịch chuyển nào của các cấu trúc đang được khảo sát (mạch máu hay mô phù, hoại tử....)(3,11,5,10,9) Trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về vai trò của siêu âm trong phẫu thuật thần kinh và mạch máu sau thập niên 80 thế kỷ 20, đến nay vẫn thấy được siêu âm “thời gian thực” rất hữu ích và tiện lợi dễ dàng thực hiện, đặc biệt trong điều kiện hoàn cảnh kinh tế Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh hiệu quả cho bác sĩ phẫu thuật có chỉ điểm cụ thể vị trí của u trước khi mở màng cứng, xác định được giới hạn u cũng như kiểm tra được mức độ lấy u ngay trong khi mổ là một kết quả rất khích lệ của đề tài. Mục tiêu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học của u não trong trục trên lều. Đánh giá vai trò của siêu âm trong phẫu thuật u não trong trục trên lều trong việc định vị khối u, xác định ranh giới của u và đánh giá mức độ cắt rộng u. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân u não nguyên phát, u não di căn và u não tái phát, được phẫu thuật có ứng dụng siêu âm trong mổ từ tháng 8/2010 đến 53 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 6/2012 tại BV Đại Học Y Dược và BV Nhân Dân Gia Định. Tiêu chuẩn chọn bệnh - Các bệnh nhân u não trên lều glioma, u di căn não, u não tái phát có ứng dụng siêu âm trong phẫu thuật. - Không có bệnh lý nội khoa kèm theo chống chỉ định của phẫu thuật. Tiêu chuẩn loại trừ - Các bệnh nhân được phẫu thuật trong tình huống cấp cứu. - Các bệnh nhân không sử dụng được máy siêu âm tại chỗ. Phương pháp nghiên cứu + Tùy theo khối u xa hay gần, cửa sổ phẫu thuật hẹp hay rộng ta chọn một trong các loại đầu dò Convex, Linear, Sector. + Xác định: - Vị trí, bản chất, giới hạn. - Tương quan khối u so với: các mạch máu, các vùng chức năng quan trọng, cửa sổ phẫu thuật. - Đo các kích thước khối u, khoảng cách từ màng cứng đến u + Kiểm tra sau khi cắt bỏ khối u: Siêu âm kiểm tra lại: còn sót u, tụ máu… - Tiền cứu mô tả hàng loạt ca. - Cách chọn mẫu thuận tiện không xác xuất, báo cáo hàng loạt ca. Phương pháp tiến hành ứng dụng siêu âm trong phẫu thuật u não Chuẩn bị dụng cụ + Máy siêu âm LOGIQ P3 sản xuất năm 2010 Trang bị 3 đầu dò: Đánh giá kết quả Kiểm tra lại bằng siêu âm trong mổ, sau mổ khi đã hoàn tất phẫu thuật. Đánh giá kết quả điều trị bằng thang điểm GOS. Kết quả gần (sau 48 giờ) Kết quả ngắn (sau 1 tuần) - Đầu dò Liner tần số 5-> 13MHz Kết quả xa (sau 1 tháng) - Đầu dò Sector góc quét 150 , tần số 411MHz 0 - Đầu dò Convex tần số 2-5MHz. + Bao nilon bọc máy đã tiệt trùng. + Bao nilon bọc đầu dò đã tiệt trùng. + Găng vô trùng, bao cao su dùng để bọc đầu dò. Chuẩn bị máy - Bọc máy bằng bao nilon đã tiệt trùng, kể cả màn hình và bàn phím. - Bọc dây đầu dò bằng bao nilon đã tiệt trùng. - Bọc đầu dò bằng găng tiệt trùng hoặc bao cao su với lớp gel đệm bên trong. 54 Tiến hành ứng dụng siêu âm trong mổ + Sau khi mở sọ bộc lộ màng cứng, tiến hành siêu âm não trực tiếp lên cửa sổ phẫu thuật, dùng dung dịch nước NaCl 0,9 % để thay gel. Dặn dò bệnh nhân tái khám KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Trong thời gian từ 8/2010 đến 4/2012 chúng tôi đã thực hiện được 35 trường hợp phẫu thuật u não có kèm siêu âm trong lúc mổ đủ tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu. Dịch tễ học Bảng 1. Tuổi Tuổi < 40 tuổi 40 - 60 >60 Số lượng 13 17 5 Tỷ lệ (%) 37,12 48,64 14,24 Trong 18 tháng chúng tôi thực hiện phẫu thuật 35 trường hợp u não, tỉ lệ nam:nữ = 19:16, tuổi trung bình 44 tuổi bệnh nhân nhỏ nhất 19 tuổi, lớn nhất 67 tuổi. Tuổi từ 40 - 60 chiếm nhiều nhất, tỷ lệ nam / nữ: 1,2/1 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Bảng 5. Kích thước u Đặc điểm lâm sàng Thời gian khởi phát đến lúc nhập viện Bảng 2. Thời gian khởi phát cho đến lúc nhập viện Tháng ≤ 3 tháng 3 → 6 tháng > 6 tháng Nghiên cứu Y học Số lượng 24 9 2 Tỷ lệ (%) 68,57 25,71 5,72 Kích thước < 3cm ≥3 cm Số lượng 11 24 Tỷ lệ (%) 31,43 68,57 Hầu hết BN được chụp MRI não, kích thước u được đo trên MRI hoặc Ctscan lớn nhất 6.5cm, nhỏ nhất 1,2cm đa phần các u trên 3cm Hầu hết bệnh nhân của chúng tôi vào viện khi không thể chịu đựng được bởi các biểu hiện bên ngoài hoặc đã chạy chữa không khỏi nên thường đến BV muộn, sớm nhất là 4 ngày, muộn nhất là 365 ngày, trung bình là 31 ngày Các u não được đo từ rìa u từ phía vỏ não đến bờ trong của xương sọ trên MRI hoặc CTscan, kích thước gần nhất là 0.1cm, xa nhất là 3cm. Triệu chứng lâm sàng Kết hợp vi phẫu trong mổ - Chúng tôi tiến hành ứng dụng vi phẫu thuật trong hầu hết các trường hợp 32/35 ca, chỉ có 3 trường hợp quyết định ban đầu là chọc hút bao áp xe dưới định vị của siêu âm nên chúng tôi không sử dụng vi phẫu kết hợp. Bảng 3. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Rối loạn tri giác Triệu chứng TALNS Yếu chi Số lượng 7 33 31 Tỷ lệ (%) 20 94,29 88,57 Động kinh Dấu hiệu tiểu não Rối loạn ngôn ngữ 14 1 1 40 2,86 2,86 Triệu chứng lâm sàng chính trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi cũng bao gồm các dấu hiệu của hai hội chứng đó là hội chứng tăng áp lực nội sọ như đau đầu, nôn ói và hội chứng dấu thần kinh định vị gồm yếu nữa người do u chèn ép vào vùng vận động cũng như các u ở gần các dây thần kinh gây tổn thương các dây thần kinh sọ trong sọ. Đặc điểm cận lâm sàng Bảng 4. Vị trí u Vị trí Thùy trán Thùy đính Thùy thái dương Thùy chẩm Số lượng 11 6 15 3 Tỷ lệ (%) 31,43 17,14 42,86 8,57 Trong lô nghiên cứu của chúng tôi chọn các u vùng trên lều như vùng trán, thái dương, chẩm cũng như các u vùng đính. Có 2 trường hợp u bán cầu chẩm là lymphôm và 1 trường hợp áp-xe não, do vậy u vùng thái dương và vùng trán chiếm nhiều nhất (>74%). Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Điều trị phẫu thuật: Vai trò siêu âm trong mổ Định vị u - Việc xác định được vị trí u trước khi mổ màng cứng cũng là một bước quan trọng trong phẫu thuật. Với sự trợ giúp của siêu âm đã giúp chúng tôi tự tin trong việc xác định vị trí của u, xác định giới hạn của u tương quan với màng cứng. Với dữ kiện này đã giúp cho chúng tôi tiến hành mở màng cứng đúng trên ranh giới của u nhất là trong trường hợp u sao bào lớn có phù não nhiều, việc mở màng cứng rộng phù não sẽ đẩy nhu mô não ra khỏi rìa màng cứng dễ gây tổn thương nhu mô não trước khi thao tác lấy u. Vì vậy trong trường hợp này các tác giả khuyên chỉ nên mở màng cứng theo rìa của u và sự phù não chỉ đẩy cấu trúc u ra ngoài giúp tránh tổn thương nhu mô não xung quanh, sau khi chúng tôi tiến hành lấy u giải áp từ bên trong giúp giảm khối bớt hiệu ứng choán chổ lúc này cấu trúc não xung quanh xẹp xuống tạo khoản không cho việc thao tác lấy phần u còn lại. Và với sự hướng dẫn của siêu âm đã giúp cho chúng tôi trong việc định vị này với tỉ lệ xác định tốt trong 34/35 trường hợp chiếm (97%) kết quả này củng phù hợp với tác giả Hammoud và 55 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 cộng sự ứng dụng siêu âm trong 36 bệnh nhân thì khả năng định vị khối u tốt trong 100% bệnh nhân. - Với sự hổ trợ của siêu âm, chúng tôi dùng đầu dò đặt lên vỏ não sẽ quan sát được cấu trúc não cũng như u bên dưới cũng như đo được chính xác vị trí nào nông nhất tiếp cận được u. Chính đặc điểm này là thế mạnh của siêu âm giúp người phẫu thuật viên tránh được việc mò mẫm trong xác định đường vào và giúp chúng tôi tự tin trong việc chọn vị trí vỏ não nông nhất tiếp cận vào u cũng như tránh những cấu trúc não có chức năng khi tách não vào mô u. Xác định giới hạn u Xác định ranh giới u để từ đó xác định mức độ lấy u là một yếu tố không kém quan trọng quyết định tiên lượng của bệnh nhân trong phẫu thuật u não. Với sự hổ trợ của vi phẫu chúng tôi cũng có thể đáng giá được ranh giới của u nhưng trong một số trường hợp khối u quá lớn, u sâu, u xâm nhiễm nhiều vào cấu trúc mô não lành xung quanh nhất lành đối với u sao bào thì việc thao tác dưới vi phẫu cũng khó xác định được ranh giới. Siêu âm trong mổ giúp xác định được bản chất u cũng như ranh giới của mô u với các mô não bình thường xung quanh và các mạch máu liên quan. Tuy nhiên siêu âm cũng dễ bị gây nhiễu bởi hình ảnh chảy máu hay các khối máu đông bám trên bề mặt u lấy vì vậy trước khi thực hiện siêu âm để xác định ranh giới của u can phải bơm rữa phẫu trường thật kỹ bằng nước muối sinh lý thì mới cho kết quả chính xác được. Trong nghiên cứu của chúng tôi siêu âm giúp xác định ranh giới u rỏ trong trường hợp u di căn. Các trường hợp này chúng tôi đều tiến hành bóc tách lấy toàn bộ u vì bản chất của u này có ranh giới khá tách biệt với mô não xung quanh. Trong phẫu thuật u não trong trục xác định ranh giới khó nhất là u sao bào, với u sao bào mức độ ác tính cao có bắt thuốc cản quang dạng viền rõ trên hình ảnh MRI trước mổ thì siêu âm trong mổ cũng giúp xác định ranh giới 56 rõ ràng hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 18 trường hợp u sao bào grade cao thì 15/18(83%) xác định được ranh giới khá tốt. Đối với u sao bào độ ác thấp việc xác định ranh giới thật khó khăn dưới kính vi phẫu tuy nhiên với sự trợ giúp của siêu âm đã cho thấy rõ được sự phì đại của các hồi não chứa u khác nhiều so với các hồi não bình thường điều này đã giúp cho phẫu thuật viên rất nhiều trong quyết định lấy tối đa u. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 8 trường hợp u sao bào mức độ ác tính thấp thì 6/8 (75%) trường hợp chúng tôi có thể xác định tốt ranh giới của u so với cấu trúc não xung quanh. Theo tác giả Hammoud và cộng sự ứng dụng siêu âm trong phẫu thuật u sao bào trong 15 trường hợp thì siêu âm cũng giúp tác giả xác định tốt được ranh giới u trong 15/18 trường hợp chiếm 83%. Đánh giá mức độ lấy u dưới sự hổ trợ của siêu âm trong mổ Bảng 6: đánh giá mức độ lấy u dưới sự hổ trợ của siêu âm Tông số Grade cao Grade thấp Di căn Khác Toàn bộ 19(54,3%) 8 (44,4%) 6 (85%) 2(67%) 4 (66,6%) Gần hết 12 (34,3%) 10 (55,6%) 2 (25%) 1(33%) 1 (16,7%) Bán phần 1 (2,8%) 0 0 0 1(16,7%) Nguyên tắc chung của chuyên nghành phẫu thuật thần kinh là luôn đảm bảo chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Mặc dù các nghiên cứu cũng cho thấy rằng tiên lượng sống còn của bệnh nhân phụ thuộc vào mức độ lấy u tuy nhiên các u trong trục phần lớn là u ác tính cần phải hóa và xạ trị hổ trợ sau phẫu thuật vì vậy việc bảo tồn chức năng còn lại khá quan trọng. Bệnh nhân có biến chứng nặng hoặc có những di chứng nặng sau mổ như liệt nửa người thì bệnh nhân cần đợi một thời gian dài sau mổ mới có thể thực hiện được các phương pháp điều trị bổ trợ thì lúc này có thể u đã tái phát rộng hoặc tình trạng bệnh nhân quá suy kiệt không thể thực hiện được. Do vậy gánh nặng đặt lên cho phẫu thuật viên u não là vừa làm sao lấy được phần lớn u nhưng vẫn bảo tồn được chức năng Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh