Vi phẫu thuật điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng - cùng tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

VI PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT<br /> LƯNG -CÙNG TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG<br /> Lê Thể Đăng2, Võ Tấn Sơn1, Phạm Anh Tuấn1,<br /> Lê Thái Bình Khang2, Nguyễn Hiền Nhân2, Lê Đức Định Miên2<br /> TÓM TẮT:<br /> Mục tiêu: ñánh giá kết quả ñiều trị vi phẫu thuật bệnh lý thoát vị ñĩa ñệm cột sống thắt lưng<br /> tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương.<br /> Phương pháp: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tiến cứu cho tất cả bệnh nhân ñược chẩn ñoán<br /> thoát vị ñĩa ñệm cột sống thắt lưng (lâm sàng và cận lâm sàng: MRI, EMG..) có chỉ ñịnh phẫu thuật từ<br /> tháng 10/2008 ñến tháng 6/2009. Sử dụng C-arm ñịnh vị trước mổ, kính vi phẫu thuật carl-zeiss với<br /> các kỹ thuật cắt bản sống một bên; hai bên hoặc toàn bộ.<br /> Kết quả: Từ tháng 10/2008 ñến tháng 6/2009 chúng tôi tiến hành ñiều trị vi phẫu thuật cho 58<br /> bệnh nhân thoát vị ñĩa ñệm cột sống thắt lưng (lâm sàng và cận lâm sàng: cộng hưởng từ, ñiện cơ..).<br /> Không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ, tuổi thấp nhất 19 tuổi, cao nhất 79 tuổi, tuổi<br /> trung bình 43,56 ± 11,95. Tầng thoát vị thường gặp nhất là L4-5: 38/58 ( 65,5%); L5-S1: 17/58 (<br /> 29,3%) thấp nhất L3-4 3/58 ( 5,2%). Thoát vị lệch bên là thường gặp nhất 39/58 ( 67,2%). Kết quả tốt<br /> 47/58 ( 81%); khá 7/58 ( 12,1%); trung bình 2/58 ( 3,4%); xấu 1/58 (1,7%). Nhiễm trùng vết mổ 2/58 (<br /> 3,4%).<br /> Kết luận: Sử dụng thường qui C-arm và kính vi phẫu thuật trong ñiều trị phẫu thuật bệnh lý<br /> thoát vị ñĩa ñệm cột sống thắt lưng cho thấy kết quả tốt vì: xác ñịnh chính xác tầng thoát vị cho phép<br /> ñường mổ nhỏ, quan sát ñược trong sâu tránh tổn thương cấu trúc thần kinh, hạn chế biến chứng và<br /> rút ngắn thời gian nằm viện.<br /> Từ khóa : bệnh lý thoát vị ñĩa ñệm cột sống thắt lưng, C-arm ñịnh vị, vi phẫu thuật carl-zeiss, kỹ thuật<br /> cắt bản sống một bên; hai bên hoặc toàn bộ.<br /> ABSTRACT<br /> <br /> EVALUATING THE RESULT OF MICROSURGICAL TREATMENT OF<br /> HERNIATED LUMBAR DISC AT NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL<br /> Le The Dang2, Vo Tan Son1, Pham Anh Tuan1,<br /> Le Thai Binh Khang2, Nguyen Hien Nhan2, Le Duc Dinh Mien2<br /> Objective: to evaluate result of microsurgical treatment of herniated lumbar disc at Nguyen Tri<br /> Phuong hospital.<br /> Methods: The study included 58 patients who presented herniated lumbar disc from 10/2008 to<br /> 06/2009. In all cases the diagnosis was accurately confirmed by clinical examination and imaging<br /> studies such as: CTsan, MRI. The authors performed hemilaminectomy, bilateral laminectomy or total<br /> laminectomy with microscope.<br /> Result: of 58 cases underwent microsurgery, there are 29 male and 29 female. The youngest age was<br /> 19, the oldest age was 78, mean age was 43.56 ± 11.95. L4-5 herniated lumbar disc was the<br /> commonest (65.5%), L5-S1 herniated lumbar disc was 29.3% and L3-4 herniated lumbar disc was<br /> lowest (5.2%). outcome of microsurgery is that eighty one percent of patients had good result, 12.1%<br /> had satisfactory result, 3.4% had nomal result and 1.7% had unsatisfactory result.<br /> 1- Bộ môn ngoại thần kinh ĐHYD Hồ Chí Minh.<br /> 2- Khoa ngoại thần kinh BV NTP.<br /> Tác giả liên lạc: BS.CKI Lê Thể Đăng<br /> ĐT: 0913434532<br /> Email: dangthele@yahoo.com<br /> Conclusion: the authors pointed out using C-arm and microscope intraoperation routinely for the<br /> treatment of herniated lumbar disc is safe and effective.<br /> Key words: herniated lumbar disc, C-arm, microscope intraoperation, hemilaminectomy, bilateral<br /> laminectomy or total laminectomy with microscope.<br /> <br /> 43<br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Thoát vị ñĩa ñệm cột sống thắt lưng là vấn ñề có tính thời sự vì ñó là nguyên nhân khá phổ biến<br /> gây ñau lưng ñau chân thậm chí có trường hợp ñể lại di chứng khá nặng nề. Cách ñây gần 8 thập kỷ hai<br /> nhà khoa học Mixter & Bar (1934) ñã mô tả khá ñầy ñủ bệnh lý này.<br /> Tuy nhiên, cho mãi ñến sau<br /> thế chiến thứ 2, vấn ñề ñiều trị tối ưu nhất, ñặc biệt phương pháp ñiều trị bằng phẫu thuật lấy bỏ nhân<br /> nhầy mới ñược chấp nhận rộng rãi tại Hoa Kỳ. Nachemson ước tính rằng, ít nhất 80% dân số sẽ trải<br /> nghiệm ñau lưng ít nhất vài lần trong suốt ñời sống của họ. 35% trong số những người ñau lưng sẽ có<br /> ñau thần kinh tọa. Hầu hết các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nam nhiều hơn ở nữ, phần lớn là<br /> sau tuổi 35. Khoảng 80% những người bị thoát vị ñĩa ñệm cột sống thắt lưng có triệu chứng, sẽ cải<br /> thiện triệu chứng trong 10-30 ngày nếu ñược ñiều trị thích hợp, không quá 20% cần thiết phải phẫu<br /> thuật. Mặc dù, cho tới hiện nay có khá nhiều phương pháp ñiều trị cho bệnh lý này ( Laser, nội soi, hoá<br /> chất diệt nhân nhầy…). Tuy nhiên, phương pháp ñiều trị vi phẫu thuật, nhiều nghiên cứu cho thấy ñem<br /> lại hiệu quả cao nhất. Vì ñường mổ nhỏ, ít xâm lấn, quan sát ñược trong sâu tránh tổn thương các cấu<br /> trúc thần kinh và rút ngắn thời gian nằm viện. Trong nước, hiện nay một số trung tâm ñã ứng dụng ñiều<br /> trị theo phương pháp này, tuy nhiên, chưa ñược triển khai thường qui, công trình nghiên cứu tổng kết<br /> chưa nhiều. Do ñó chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài “Vi phẫu thuật ñiều trị thoát vị ñĩa ñệm cột<br /> sống thắt lưng- cùng tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương” nhằm mục tiêu sau:<br /> - Đánh giá kết quả ñiều trị vi phẫu thuật thoát vị ñĩa ñệm cột sống thắt lưng.<br /> II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Có 58 bệnh nhân ñược chẩn ñoán thoát vị ñĩa ñệm cột sống thắt lưng có chỉ ñịnh phẫu thuật<br /> (lâm sàng, cận lâm sàng: ñiện cơ, cộng hưởng từ)… từ tháng 10/2008 ñến tháng 6/2009.<br /> Phương pháp nghiên cứu:<br /> - Mô tả cắt ngang tiến cứu.<br /> - Chỉ ñịnh phẫu thuật: các bệnh nhân có thoát vị ñĩa ñệm cột sống thắt lưng ñược chẩn ñoán dựa vào<br /> lâm sàng và cận lâm sàng MRI, EMG…ñiều trị bảo tồn thất bại ( thuốc kháng viêm, giảm ñau, giãn cơ<br /> kết hợp vật lý trị liệu từ 4-8 tuần).<br /> - Phương pháp phẫu thuật<br /> Bệnh nhân mê nội khí quản, nằm sấp. Dùng C-arm xác ñịnh tầng thoát vị. Tiến hành rạch da<br /> dọc trên mỏm gai 3cm, bóc tách cơ cạnh sống sang bên với hemilaminectomy retractor ñể bọc lộ<br /> lamina. Lấy bỏ phần xương ở ñầu lamina ñến hết giới hạn dây chằng vàng. Đặt kính vi phẫu, dưới kính<br /> vi phẫu, tiến hành cắt bỏ dây chằng vàng, bọc lộ khoang ngoài màng cứng, cầm máu chính xác bằng<br /> bipolar, hạn chế ñặt cottonoid. Sau ñó cắt dây chằng dọc sau theo hình vuông 4mm, dùng rongeur lấy<br /> bỏ toàn bộ nhân nhầy và phần ñĩa, vòng bao xơ bị thoái hoá. Sau khi toàn bộ nhân nhầy ñược lấy bỏ,<br /> dưới kính vi phẫu, phẫu thuật viên có thể thấy ñược dây chằng dọc trước. Dùng que thăm dò ñường ñi<br /> ra của rễ thần kinh tại lỗ liên hợp và mở rộng lỗ liên hợp khi có chỉ ñịnh. Đóng vết mổ.<br /> - Đánh giá kết quả phẫu thuật<br /> +Trong thời gian nằm viện.<br /> +Thời gian 1; 3 tháng sau mổ: khám kiểm tra bệnh nhân tại phòng khám, liên lạc qua ñiện<br /> thoại.<br /> +Thời gian theo dõi trung bình 6,3 tháng.<br /> +Đánh giá kết quả sau mổ theo kolainen (1993).<br /> Tốt: không có triệu chứng ñau hoặc triệu chứng ñau không ñáng kể.<br /> Khá: có triệu chứng ñau nhưng mức ñộ trung bình, tuy nhiên không ảnh hưởng sinh hoạt hàng<br /> ngày.<br /> Trung bình: có triệu chứng ñau nặng ảnh hưởng ñến sinh hoạt hàng ngày.<br /> Xấu: bệnh nhân ñi lại khó khăn hoặc không ñi lại ñược.<br /> III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN<br /> Phân tích 58 trường hợp từ tháng 10/2008 ñến tháng 6/2009 chúng tôi có kết quả sau:<br /> <br /> 44<br /> <br /> - Tuổi mắc bệnh: tuổi thấp nhất 19 tuổi, cao nhất 79 tuổi, tuổi trung bình 43.56 ± 11,95.<br /> - Giới: nam 29/58 chiếm 50%, nữ 29/58 chiếm 50%.<br /> - Thời gian từ lúc mắc bệnh cho ñến lúc mổ 3,8 tháng.<br /> - Triệu chứng lâm sàng<br /> Triệu chứng lâm sàng<br /> Tỷ lệ %<br /> N=58<br /> Đau lưng<br /> 55 ( 94,8%)<br /> Đau theo rễ<br /> 58 ( 100%)<br /> Nghiệm pháp căng rễ (+)<br /> 42 ( 72,4%)<br /> Yếu chi<br /> 12 (20,7%)<br /> Tê, dị cảm chi dưới<br /> 40 ( 69%)<br /> Giảm hoặc mất phản xạ<br /> 20 ( 34,5%0<br /> Teo cơ<br /> 3 ( 5,2%)<br /> - Tầng thoát vị<br /> Tầng thoát vị<br /> Tần s ố<br /> Tỷ l ệ %<br /> L3-4<br /> 3<br /> 5,2%<br /> L4-5<br /> 38<br /> 65,5%<br /> L5-S1<br /> 17<br /> 29,3%<br /> Tổng số<br /> 58<br /> 100%<br /> * Nhận xét: Thoát vị L4-5 và L5-S1 là thường gặp nhất 65,5% và 29,3%.<br /> - Dạng thoát vị<br /> Dạng thoát vị<br /> Tần số<br /> Tỷ lệ %<br /> Trung tâm<br /> 17<br /> 29.3%<br /> Lệch sang bên<br /> 39<br /> 67,2%<br /> Lỗ liên hợp<br /> 2<br /> 3,4%<br /> Tổng số<br /> 58<br /> 100%<br /> * Nhận xét: Thoát vị lệch bên thường gặp nhất 39/58 trường hợp chiếm 67,2%.<br /> - Kết quả sau mổ<br /> Kết quả<br /> Tần số<br /> Tỷ lệ %<br /> Tốt<br /> 47<br /> 81%<br /> Khá<br /> 7<br /> 12,1%<br /> Trung bình<br /> 2<br /> 3,4%<br /> Xấu<br /> 1<br /> 1,7%<br /> Tổng số<br /> 58<br /> 100%<br /> * Nhận xét: kết quả khá và tốt chiếm tỷ lệ cao 54/58 chiếm 93,1%.<br /> - Biến chứng sau mổ: 1 cas nhiễm trùng vết mổ, và 1 cas viêm thân sống ñĩa ñệm và abcess ngoài<br /> màng cứng do tụ cầu vàng, ñược ñiều trị theo kháng sinh ñồ, phẫu thuật lần 2 và ñã ra viện. Kiểm tra<br /> sau 1 tháng 1 ca trở về công việc bình thường, 1 cas viêm thân sống ñĩa ñệm có kết quả xấu.<br /> IV. BÀN LUẬN<br /> Vài thập niên gần ñây, phẫu thuật với kính vi phẫu nhờ nguồn sáng tốt cùng với ñộ phóng ñại<br /> lớn, cho phép phẫu thuật viên khảo sát và phẫu tích chính xác cấu trúc cũng như phân biệt rõ hơn tổ<br /> chức bình thường cũng như tổ chức bệnh lý. Phẫu thuật với kính vi phẫu cùng với C-arm ñịnh vị chính<br /> xác tầng thoát vị cho phép ñường mổ nhỏ, thám sát rõ khoang ñĩa ñệm, giúp hạn chế tối ña biến chứng<br /> trong và sau mổ, cũng như tái phát sau mổ. Điểm nổi bậc khác trong nghiên cứu của chúng tôi là cầm<br /> máu chính xác bằng dao ñốt lưỡng cực tạo trường mổ sạch, giảm thiểu tổn thương mạch nuôi và tĩnh<br /> mạch hồi lưu của rễ thần kinh và hạn chế cầm máu bằng gelfoam, surgicel. Do ñó, sự tạo mô xơ<br /> khoang ngoài màng cứng giảm ñáng kể. Ngoài ra, nhờ nguồn sáng tốt và ñộ phóng ñại lớn của kính vi<br /> phẫu, giúp phẫu thuật viên thực hiện ñường mổ nhỏ, ít thao tác trên rễ thần kinh, hạn chế sự kéo cơ<br /> <br /> 45<br /> <br /> cạnh sống. Do ñó, hầu hết các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi ít than phiền ñau sau mổ, và<br /> vận ñộng sớm trong vòng 12-18h sau mổ. Nhiều nghiên cứu trước ñây: Caspar (1977), Williams<br /> (1978) và Wilson & Kening (1979) cho thấy rằng vi phẫu thuật ñiều trị cột sống thắt lưng giúp bệnh<br /> nhân vận ñộng sớm sau mổ, ít dùng thuốc giảm ñau, rút ngắn thời gian nằm viện. Nghiên cứu của<br /> Williams & Kening(1980) ghi nhận kết quả tốt 77/80 ( 96,25%), chỉ có 2/80 trường hợp (3,75%) phải<br /> mổ lại do thoát vị tái phát. Một nghiên cứu khác của Williams (1978) chỉ có 6/530 trường hợp (1,13%)<br /> phải mổ lại do sẹo xơ sau mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào bị sẹo xơ sau<br /> mổ, chỉ có 1 trường hợp phải mổ lại do viêm thân sống ñĩa ñệm và abcess ngoài màng cứng phải mổ<br /> lại, bệnh nhân này có kết quả xấu sau ñó. Các nghiên cứu khác của Gardner, Goebert và cộng sự cho<br /> thấy việc cầm máu chính xác cộng với bảo tồn lớp mỡ khoang ngoài màng cứng là hai yếu tố quan<br /> trọng ngăn ngừa mô xơ sau mổ. Trong một mẫu nghiên cứu lớn trên 13452 trường hợp thoát vị ñĩa ñệm<br /> thắt lưng ñược phẫu thuật không sử dụng kính vi phẫu, Jocheim và cộng sự ghi nhận, kết quả tốt từ<br /> 50-95%, trong khi ñó kết quả trung bình-xấu từ 3-50% ( trung bình 10%). Gần ñây nghiên cứu của<br /> Kotilainen và cộng sự (1993) khảo sát trên 21 nghiên cứu trước ñó bao gồm 4887 bệnh nhân ñược<br /> phẫu thuật không xử dụng kính vi phẫu, thì tỷ lệ giảm ñau hoàn toàn sau mổ từ 12,9-68,7% (trung bình<br /> 46,2%). Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ giảm ñau hoàn toàn sau mổ 81%, và 12,1% còn<br /> triệu chứng ñau nhưng không ảnh hưởng hoạt ñộng hàng ngày. Như vậy so với các nghiên cứu trước,<br /> vi phẫu thuật ñiều trị thoát vị ñĩa ñệm cột sống thắt lưng trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy kết<br /> quả thu ñược ñáng khích lệ.<br /> Thay lời kết: Phẫu thuật với kính vi phẫu cùng với C-arm ñịnh vị tầng thoát vị cho phép thực<br /> hiện ñường mổ nhỏ, thám sát ñược trong sâu, tránh tổn thương cấu trúc mạch máu và thần kinh, giúp<br /> bệnh nhân giảm ñau nhanh sau mổ, vận ñộng sớm, rút ngắn thời gian nằm viện, hạn chế sẹo xơ sau mổ<br /> và giảm tỷ lệ tái phát.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> (1) Atlas of neurosurgical techniques, spine and peripheral nerves, Laliganm Sekhar 2006.<br /> (2) Caspar et al (1977), “ A new procedure for lumbar disc herniation causing less tissue damage<br /> through a microsurgical approach”, advances in neurosurgery. VOl 4. pp7-74..<br /> (3) Gardner WJ, Goebert HW Jr, Sehgal AD (1961). “Intraspinal corticosteroids in the treatment<br /> of sciatica”. Trans Amer Neurol Ass;86:pp5-214.<br /> (4) Geobert HW Jr, Jab SJ, Gardner WJ, Wasmuth CE,(1960). “Sciatica : treatment with epidural<br /> injections of procaine and hydrocortisone”.Cleveland Clin Quart ;27:pp7-l91.<br /> (5) Handbook of Neurosurgery, Mark S. Greenberg, Sixth Edition 2006; 11; pp302-364 .<br /> (6) Jocheim KA, Loew, F, Ruft A (1961). Lumbaler Bandscheibenovorfall. Berlin: SpringerVerlag.<br /> (7) Kotilainen .E et al (1993), “Microsurgical treatment of lumbar disc herniation follow-up of 237<br /> patients”, Acta neurochir 120: pp143-149.<br /> (8) Spanfort EV (1972). “The lumbar disc herniation : a computer aided analysis of 2,504<br /> operations”. Acta Orthop Scand ;Vol 142.<br /> (9) Thomas A.M.C; Afshar.F (1987), “ the microsurgical treatment of lumbar disc protrusion<br /> follow-up of 60 cases”, the journal of bone and joint surgery, Vol 69-B, No-5, pp 696-698.<br /> (10) Williams RW(1978). “Microlumbar discectomy : a conservative surgical approach to the<br /> virgin herniated lumbar disc”. Spine:3:pp82-175.<br /> (11) Wilson DH, Kenning J (1979). “Microsurgical lumbar discectomy : a preliminary report of 83<br /> consecutive cases”. Neurology;4;pp40-l37.<br /> <br /> 46<br /> <br />