Viêm thận bể thận sinh khí

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> VIÊM THẬN BỂ THẬN SINH KHÍ <br /> Ngô Xuân Thái* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mở  đầu  và  mục  tiêu:  Viêm thận ‐ bể thận sinh khí (emphysematous pyelonephritis) (VTBTSK) là tình <br /> trạng nhiễm trùng nặng, hoại tử nhu mô thận đặc trưng bởi việc sinh ra khí trong nhu mô thận. Khí các‐bon <br /> dioxide  được  tạo  ra  bởi  quá  trình  vi  khuẩn  lên  men  đường.  Triệu  chứng  ban  đầu  tương  đối  mơ  hồ,  nhưng <br /> thường có sự suy giảm đột ngột tổng trạng, cần phải điều trị khẩn cấp. Việc điều trị bao gồm hồi sức, điều chỉnh <br /> rối loạn điện giải và đường huyết, dùng kháng sinh diệt được vi khuẩn Gram âm, giải quyết bế tắc đường tiết <br /> niệu. Phẫu thuật dẫn lưu và cắt bỏ thận cần cân nhắc trong trường hợp khí khuếch tán rộng và thận bị hủy hoại <br /> nặng. <br /> Đối  tượng  ‐  phương  pháp  nghiên  cứu: Báo cáo hàng loạt trường hợp từ tháng 5/2011 – 9/2012, có 6 <br /> trường hợp VTBTSK được chẩn đoán và điều trị tại khoa Tiết niệu, bệnh viện Chợ Rẫy, gồm 2 nam và 4 nữ. 5/6 <br /> bệnh nhân có tiền sử bệnh đái tháo đường. 3/6 bệnh nhân có tiền sử sỏi niệu. <br /> Kết  quả:  Về xếp giai đoạn có 2 trường hợp VTBTSK ở giai đoạn 3b trên cơ địa đái tháo đường, có biến <br /> chứng nặng (choáng nhiễm trùng, suy thận, viêm phổi và rối loạn đông máu), 3 trường hợp giai đoạn 3a và 1 <br /> trường hợp giai đoạn 2. 1 bệnh nhân tử vong do nhập viện ở giai đoạn muộn, có suy đa cơ quan. VTBTSK là <br /> bệnh hiếm gặp nhưng có thể gây biến chứng chết người, bệnh thường xảy ra trên bệnh nhân bị đái tháo đường <br /> và/hoặc có bế tắc đường tiết niệu. <br /> Kết  luận: VTBTSK mặc dù là trường hợp nhiễm trùng hiếm gặp nhưng bệnh cảnh rất nặng nề, tỉ lệ tử <br /> vong cao nếu không chẩn đoán và điều trị tích cực kịp thời. <br /> Từ khóa: Viêm thận‐bể thận sinh khí, nhiễm trùng niệu, đái tháo đường. <br /> <br /> ABSTRACT <br /> EMPHYSEMATOUS PYELONEPHRITIS <br /> Ngo Xuan Thai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 183 ‐ 188 <br /> Background  and  objective:  Emphysematous  pyelonephritis  (EPN)  is  a  severe,  necrotizing  renal <br /> parenchymal infection that is characterized by the production of intraparenchymal gas. One gaseous component, <br /> carbon  dioxide,  is  generated  by  bacterial  fermentation  of  glucose.  Patients  with  EPN  show  relatively  vague <br /> symptoms  initially,  but  frequently  undergo  a  sudden  deterioration  in  their  condition,  necessitating  urgent <br /> medical  attention.  Treatment  of  patients  with  EPN  comprises  resuscitation,  correction  of  any  electrolyte  and <br /> glucose problems, and administration of antibiotics targeting Gram‐negative bacteria. Urinary tract obstruction <br /> is relieved by a percutaneous nephrostomy or stent. Definitive management is by percutaneous drainage, except <br /> when there is extensive diffuse gas with renal destruction; in this case, a nephrectomy is advised. <br /> Patients  and  Method:  one  cases  series  study  was  performed  at  Chợ  Rẫy  hospital  from  May  2011  to <br /> September 2012. <br /> Results:  Between  May  2011  and  September  2012,  six  cases  of  EPN  was  diagnosed  and  treated  at  the <br /> department of Urology, two male and four female. 5/6 cases are diabetics. 3/6 cases has the prehistory of urinary <br /> litthiasis. Two cases of EPN staged 3b on diabetic patients that has severe complications of septic shock, acute <br /> renal failure, pneumonia and coagulation, 3 cases of 3a and 1 case of stage 2. One patient died of multiple organ <br />  Bộ môn Tiết niệu, Đại Học Y Dược TPHCM – Khoa Ngoại Tiết Niệu bệnh viện Chợ Rẫy <br /> Tác giả liên lạc: TS. Ngô Xuân Thái <br /> ĐT: 0918017034  <br />  Email: drthai@ymail.com <br /> *<br /> <br /> 184<br /> <br /> Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> failure.  EPN  is  an  uncommon  condition,  but  frequently  fatal  complication.  EPN  is  common  in  persons  with <br /> diabetes, or in the case of ureteric obstruction. <br /> Conclusion: Although rare, EPN carries major morbidity and significant mortality. Prompt diagnosis and <br /> appropriate aggressive treatment is likely to reduce mortality. <br /> Keywords: Emphysematous pyelonephritis, EPN, urinary tract infections, UTIs, diabetes mellitus. <br /> <br /> MỞ ĐẦU <br /> Viêm  thận  ‐  bể  thận  sinh  khí <br /> (emphysematous <br /> pyelonephritis: <br /> EPN) <br /> (VTBTSK)  là  một  bệnh  nhiễm  trùng  hoại  tử  rất <br /> nặng  của  thận,  sinh  ra  khí  trong  hệ  thống  thu <br /> thập, nhu mô thận, và mô quanh thận. Nếu khí <br /> có  trong  bể  thận,  mà  không  có  trong  nhu  mô, <br /> được  gọi  là  viêm  bể  thận  sinh  khí <br /> (emphysematous pyelitis). VTBTSK thường xuất <br /> hiện ở những người mắc bệnh đái tháo đường, <br /> và  có  triệu  chứng  giống  với  viêm  thận  bể  thận <br /> cấp  tính.  Tuy  nhiên,  diễn  biến  lâm  sàng  của <br /> VTBTSK có thể trở nên nghiêm trọng và đe dọa <br /> tính  mạng  người  bệnh  nếu  không  được  chẩn <br /> đoán và điều trị kịp thời. <br /> Trường hợp đầu tiên được báo cáo vào năm <br /> 1898,  kể  từ  đó,  khoảng  200  trường  hợp  của <br /> VTBTSK  đã  được  báo  cáo  trong  y  văn  thế  giới. <br /> Báo  cáo  này  trình  bày  6  trường  hợp  VTBTSK <br /> được phát hiện và điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy <br /> trong thời gian từ tháng 5/2011‐9/2012. <br /> <br /> Trong thời gian nghiên cứu có 6 trường hợp <br /> VTBTSK  được  chẩn  đoán  và  điều  trị  tại  khoa <br /> Tiết niệu,  bệnh  viện  Chợ  Rẫy,  gồm  2  nam  và  4 <br /> nữ. <br /> 5/6 bệnh nhân có tiền sử bệnh đái tháo đường. <br /> 3/6 bệnh nhân có tiển sử sỏi niệu. <br /> <br /> KẾT QUẢ <br /> Trong  thời  gian  trên  chúng  tôi  ghi  nhận  có <br /> 6TH bị VTBTSK điều trị tại khoa Tiết niệu, bệnh <br /> viện  Chợ  Rẫy.  Có  6  bệnh  nhân  nam  và  4  bệnh <br /> nhân  nữ.  Tuổi  bệnh  nhân  từ  35  đến  81.  3TH <br /> bệnh xảy ra ở bên trái và 3TH ở bên phải. 1 bệnh <br /> nhân nhập viện trong tình trạng  choáng  nhiễm <br /> trùng  rất  nặng,  phải  dùng  thuốc  vận  mạch  từ <br /> tuyến tỉnh khi chuyển lên. Có 2TH có kèm triệu <br /> chứng  và  hình  ảnh  bế  tắc  đường  tiết  niệu  trên <br /> do sỏi. Ghi nhận quan trọng là có đến 5/6TH bị <br /> bệnh  đái  tháo  đường,  và  lượng  đường  huyết <br /> không được kiểm soát tốt. <br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> <br /> Về xếp giai đoạn bệnh theo tác giả Huang, 6 <br /> bệnh nhân của nghiên cứu này có 1 ở giai đoạn <br /> 2, 3TH giai đoạn 3a và 2TH ở giai đoạn 3b. <br /> <br /> Báo  cáo  hàng  loạt  trường  hợp  từ  tháng <br /> 5/2011 – 9/2012. <br /> <br /> Một  số  đặc  điểm  của  các  bệnh  nhân  này <br /> được tóm tắt trong bảng 1. <br /> <br /> Bảng 1. Các bệnh án nghiên cứu. <br /> TH<br /> <br /> Giới<br /> <br /> Tuổi<br /> <br /> Có bệnh ĐTĐ<br /> <br /> Bên<br /> <br /> Lý do nhập viện<br /> <br /> 1<br /> <br /> Nam<br /> <br /> 35<br /> <br /> +<br /> <br /> T<br /> <br /> Choáng nhiễm trùng<br /> <br /> -<br /> <br /> 3b<br /> <br /> Klebsiella sp.<br /> <br /> 2<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> 75<br /> <br /> +<br /> <br /> T<br /> <br /> Đau lưng<br /> <br /> +<br /> <br /> 3a<br /> <br /> E.coli<br /> <br /> 3<br /> <br /> Nam<br /> <br /> 81<br /> <br /> -<br /> <br /> T<br /> <br /> Đau lưng<br /> <br /> +<br /> <br /> 2<br /> <br /> E.coli<br /> <br /> 4<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> 47<br /> <br /> +<br /> <br /> P<br /> <br /> Đau lưng<br /> <br /> -<br /> <br /> 3a<br /> <br /> E.coli<br /> <br /> 5<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> 75<br /> <br /> +<br /> <br /> P<br /> <br /> Sốt + Đau lưng<br /> <br /> -<br /> <br /> 3a<br /> <br /> E.coli<br /> <br /> 6<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> 46<br /> <br /> +<br /> <br /> P<br /> <br /> Sốt + Đau lưng<br /> <br /> -<br /> <br /> 3b<br /> <br /> E.coli<br /> <br /> Chuyên Đề Thận ‐ Niệu <br /> <br /> Bế tắc do sỏi Xếp giai đoạn<br /> <br /> Vi khuẩn<br /> <br /> 185<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> BÀN LUẬN <br /> <br /> Bảng 2. Triệu chứng lâm sàng. <br /> Triệu chứng<br /> <br /> Số TH<br /> <br /> Tỉ lệ<br /> <br /> Y văn<br /> <br /> Sốt<br /> <br /> 6/6<br /> <br /> 100%<br /> <br /> 79%<br /> <br /> Đau lưng hoặc đau bụng<br /> <br /> 6/6<br /> <br /> 100%<br /> <br /> 71%<br /> <br /> Buồn nôn và nôn<br /> <br /> 2/6<br /> <br /> 33%<br /> <br /> 17%<br /> <br /> Khó thở<br /> <br /> 3/6<br /> <br /> 50%<br /> <br /> 13%<br /> <br /> Suy thận cấp<br /> <br /> 4/6<br /> <br /> 67%<br /> <br /> 35%<br /> <br /> Giảm tri giác<br /> <br /> 4/6<br /> <br /> 67%<br /> <br /> 19%<br /> <br /> Choáng<br /> <br /> 4/6<br /> <br /> 67%<br /> <br /> 29%<br /> <br /> Các  triệu  chứng  lâm  sàng  được  trình  bày <br /> trong bảng 2. <br /> Triệu  chứng  gặp  nhiều  nhất  là  sốt  và  đau <br /> lưng  và/hoặc  đau  bụng,  gặp  trong  cả  6TH <br /> nghiên cứu. 4TH có suy thận cấp. 4TH có biểu <br /> hiện  suy  giảm  tri  giác  và  4TH  có  biểu  hiện <br /> choáng nhiễm trùng. Ngoài ra chúng tôi cũng <br /> ghi  nhận  có  triệu  chứng  khó  thở  (3/6TH)  và <br /> buồn nôn hay nôn (2/6TH). 1TH có triệu chứng <br /> tiểu ra khí và hình ảnh CT scan bụng của viêm <br /> bàng quang sinh khí. 1TH có triệu chứng tràn <br /> khí  dưới  da.  Chúng  tôi  tiến  hành  chọc  dò  hố <br /> thắt lưng ở TH đầu tiên của báo cáo này thấy <br /> có  ra  ít  mủ  đặc  nhưng  xì  ra  rất  nhiều  khí  với <br /> áp lực khá cao. <br /> <br /> Các triệu chứng cận lâm sàng <br /> Tăng bạch cầu máu với công thức bạch cầu <br /> chuyển  trái.  Procalcitonin  tăng.  Tiểu  ra  mủ. <br /> Phân  tích  nước  tiểu  cho  thấy  có  nhiễm  trùng. <br /> Giảm  tiểu  cầu.  Chỉ  số  creatinin  máu  tăng.  Cấy <br /> máu  (+).  Rối  loạn  đông  máu  trong  bệnh  cảnh <br /> nhiễm trùng nặng. <br /> Phim  X  quang  chụp  bụng  không  chuẩn  bị <br /> thấy  có  nhiều  bóng  khí  ở  vùng  bóng  thận.  CT <br /> scan  bụng:  Tụ  khí  gần  toàn  bộ  trong  nhu  mô <br /> thận  trái,  kèm  tụ  khí  khoang  quanh  thận,  dọc <br /> rãnh đại tràng trái, sau phúc mạc. <br /> Các tác nhân gây bệnh chiếm đa số là E. coli. <br /> <br /> 186<br /> <br /> VTBTSK  đã  được  mô  tả  lần  đầu  tiên  vào <br /> năm 1898(2,11,12,17). Vi khuẩn gây bệnh thường gặp <br /> là  Escherichia  Coli  (70%),  Klebsiella  pneumoniae <br /> (29%)  và  Proteus.  Trong  báo  cáo  của  chúng  tôi, <br /> các  vi  khuẩn  gây  bệnh  chiếm  đa  số  là  E.  coli <br /> (5/6TH). <br /> Vi khuẩn lên men đường trong nước tiểu và <br /> sinh  ra  các  khí  nitơ,  hydro,  carbon  dioxide,  và <br /> oxygen. Sinh lý bệnh của VTBTSK vẫn còn chưa <br /> rõ  ràng.  90‐95%  các  trường  hợp  xảy  ra  ở  bệnh <br /> nhân  bị  đái  tháo  đường;  tuy  rằng  nhiễm  trùng <br /> tiểu  rất  hay  gặp  ở  những  bệnh  nhân  đái  tháo <br /> đường, nhưng chỉ một số ít bị VTBTSK. Các yếu <br /> tố  thuận  lợi  đưa  đến  VTBTSK  ở  những  người <br /> mắc bệnh đái tháo đường có thể do không kiểm <br /> soát  được  đường  huyết  và  mức  độ  cao  của <br /> hemoglobin  glycosyl  hóa  (72%)  và  cơ  chế  suy <br /> giảm miễn dịch gây ra bởi các yếu tố tại chỗ như <br /> tắc nghẽn đường tiết niệu(6,11,12). <br /> <br /> Dịch tễ học <br /> Tuổi  trung  bình  của  bệnh  nhân  VTBTSK <br /> được báo cáo là 55 (19‐81 tuổi). Bệnh thường gặp <br /> hơn  ở  phụ  nữ  (gấp  6  lần  ở  nam  giới)(7,8,12,13,17). <br /> Bệnh  hay  gặp  ở  bệnh  nhân  bị  đái  tháo  đường <br /> phụ  thuộc  hay  không  phụ  thuộc  insulin.  Hiếm <br /> có báo cáo bệnh xảy ra ở người không có bệnh <br /> đái tháo đường, trong trường hợp này, có yếu tố <br /> góp phần của suy thận và ức chế miễn dịch. Ở <br /> những bệnh nhân này, 22% có bế tắc đường tiểu <br /> trên,  4%  có  thận  đa  nang,  và  4%  có  bệnh  thận <br /> giai đoạn cuối. Tắc nghẽn là nguyên nhân chính <br /> của  VTBTSK  ở  những  người  không  bị  đái  tháo <br /> đường. Thận bên trái bị ảnh hưởng nhiều hơn so <br /> với bên phải. Trường hợp VTBTSK hai bên cũng <br /> đã được báo cáo(8,12).  <br /> <br /> Chẩn đoán <br /> Chẩn  đoán  VTBTSK  dựa  vào  các  triệu  chứng <br /> lâm sàng và cận lâm sàng <br /> Theo Schainuck, gần như ở tất cả bệnh nhân <br /> bị VTBTSK đều có tam chứng kinh điển: sốt, nôn <br /> ói  và  đau  vùng  hông  lưng.  Tiểu  ra  khí  chỉ  gặp <br /> <br /> Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> khi  nhiễm  trùng  lan  đến  hệ  thống  đài  bể <br /> thận(11,12). <br /> Theo tổng quan y văn bệnh VTBTSK thường <br /> có  triệu  chứng  sốt  (79%),  đau  bụng  hoặc  mạn <br /> sườn  (71%),  buồn  nôn  và  nôn  (17%),  khó  thở <br /> (13%),  suy  thận  cấp  (35%),  thay  đổi  cảm  giác <br /> (19%),  sốc  (29%),  và  giảm  tiểu  cầu  (46%).  Có <br /> những tiếng lép bép trên vùng mạn sườn có thể <br /> gặp  trong  trường  hợp  VTBTSK  nặng.  Triệu <br /> chứng  tiểu  ra  khí  có  thể  gặp  khi  có  kèm  viêm <br /> bàng  quang  sinh  khí  (emphysematous  cystitis), <br /> trong nghiên cứu của chúng tôi có 1TH. Một số <br /> báo cáo có ghi nhận triệu chứng tràn khí dưới da <br /> và  tràn  khí  trung  thất  trong  VTBTSK(4).  Biến <br /> chứng VTBTSK cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân <br /> đang  có  thai(14).  VTBTSK  hai  bên  cũng  đã  được <br /> báo  cáo.  Những  bệnh  đi  kèm  bao  gồm  nghiện <br /> rượu, suy dinh dưỡng, sỏi thận, đái tháo đường <br /> nhiễm ceton acid. <br /> <br /> Các yếu tố tiên lượng nặng <br /> Suy  giảm  tri  giác,  suy  đa  cơ  quan,  nồng  độ <br /> đường huyết cao, tăng bạch cầu. <br /> Tỉ lệ tử vong là 11%. Không có khác biệt về tỉ <br /> lệ tử  vong giữa  nhóm  bệnh  nhân  được  điều  trị <br /> bảo  tồn  và  nhóm  bệnh  nhân  được  điều  trị  can <br /> thiệp  mạnh  hơn.  Một  số  tác  giả  cho  rằng  cần <br /> nghi  ngờ  VTBTSK  ở  các  bệnh  nhân  có  nhiều <br /> bệnh đi kèm và có tình trạng nhiễm trùng nặng. <br /> (S.Shetty). <br /> Loạt nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy tất <br /> cả bệnh nhân đều có triệu chứng đau lưng hay <br /> đau bụng và sốt, 5/6TH bị bệnh đái tháo đường. <br /> Triệu chứng choáng nhiễm trùng và suy giảm tri <br /> giác gặp trong 4/6TH. Có 1 bệnh nhân có đầy đủ <br /> các  triệu  chứng  điển  hình  kể  trên  trừ  tràn  khí <br /> trung thất. có 1 bệnh nhân có triệu chứng tiểu ra <br /> khí do viêm bàng quang sinh khí, hình ảnh CT <br /> scan có sự hiện diện của khí trong bàng quang. <br /> <br /> Cận lâm sàng <br /> Trong 6 trường hợp của báo cáo này, chúng <br /> tôi đều thực hiện CT scan bụng và nhận thấy có <br /> sự  hiện  diện  của  rất  khí  ở  khu  vực  thận  và <br /> quanh  thận.  Xét  nghiệm  cũng  cho  thấy  có  tình <br /> <br /> Chuyên Đề Thận ‐ Niệu <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> trạng  tăng  bạch  cầu  (6/6TH),  và  giảm  tiểu  cầu <br /> (4/6TH),  tăng  procalcitonin  máu  (5/6TH),  tăng <br /> creatinin (4/6TH) và tăng đường huyết (5/6TH). <br /> X quang chụp bụng không chuẩn bị, có thể <br /> thấy hình ảnh khí trong hệ thống đài bể thận và <br /> sỏi cản quang của thận và niệu quản. <br /> Tác giả  Shokeir  nhận  thấy  siêu  âm  bụng  có <br /> thể giúp chẩn đoán VTBTSK trong khoảng 80% <br /> các  trường  hợp(10),  tuy  nhiên  theo  Pontin,  CT <br /> scan  mới  là  phương  tiện  chẩn  đoán  hình  ảnh <br /> không thể thiếu để chẩn đoán VTBTSK và có độ <br /> nhạy đến 100%(9). <br /> Các chẩn đoán phân biệt gồm có viêm thận <br /> bể thận cấp (acute pyelonephritis) và viêm thận <br /> bể  thận  hạt  vàng  (xanthogranulomatous <br /> pyelonephritis). <br /> <br /> Phân loại <br /> Năm  1996,  Wan  và  cs  mô  tả  2  tip  VTBTSK <br /> riêng  biệt(15,16).  Phân  loại  VTBTSK  hiện  được <br /> đồng ý nhiều nhất được mô tả bởi Huang và cs <br /> (2000)  dựa  trên  CT,  phân  loại  này  được  điều <br /> chỉnh  phân  loại  trước  đây  được  đề  xuất  bởi <br /> Michaeli và cs (1984)(8). Phân loại này cơ bản mô <br /> tả các vị trí giải phẫu của khí trên CT scan: <br /> Nhóm 1 ‐ khí giới hạn trong hệ thống đài bể <br /> thận. <br /> Nhóm 2 ‐ khí giới hạn trong nhu mô thận. <br /> Nhóm 3a ‐ khí lan rộng ra quanh thận hoặc <br /> có áp xe. <br /> Nhóm 3b ‐ khí lan vượt ra ngoài cân Gerota.  <br /> Nhóm  4  ‐  VTBTSK  hai  bên  hoặc  VTBTSK <br /> một bên trên thận đơn độc. <br /> <br /> ĐIỀU TRỊ <br /> Phác  đồ  điều  trị  VTBTSK  hiện  nay  được <br /> nhiều  tác  giả  chấp  nhận  được  trình  bày  trong <br /> hình 1, tuy rằng cũng có tác giả cho rằng cắt bỏ <br /> thận là điều trị lựa chọn trong nhiều trường hợp <br /> VTBTSK(3).  Nếu  không  mổ  và  chỉ  điều  trị  bằng <br /> kháng  sinh,  tỉ  lệ  tử  vong  khá  cao  (40%)(12). <br /> Huang và cs cho rằng đối với VTBTSK nhóm 1 <br /> và nhóm 2 có thể điều trị với kháng sinh và mổ <br /> dẫn lưu thận(5,6). Trong nhóm 3 và nhóm 4, nếu <br /> <br /> 187<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> có  sự  hiện  diện  của  ít  hơn  hai  yếu  tố  nguy  cơ <br /> (giảm tiểu cầu, suy thận cấp, sững sờ / hôn mê <br /> và sốc) chỉ cần phẫu thuật mở thận ra da qua da <br /> và  dùng  kháng  sinh  (thành  công  trong  64% <br /> trường  hợp).  Tuy  nhiên,  nếu  có  ba  hoặc  nhiều <br /> hơn  các  yếu  tố  nguy  cơ  trên,  cắt  thận  mang  lại <br /> kết quả tốt hơn. Tỉ lệ tử vong là 15‐20% trong hai <br /> báo  cáo  khác,  trong  đó  cắt  thận  là  điều  trị  lựa <br /> chọn(5,6). <br /> Tác  giả  Aswathaman  báo  cáo  một  nghiên <br /> cứu trên 41 bệnh nhân VTBTSK, 80% bệnh nhân <br /> được  điều  trị  thành  công  bằng  kháng  sinh,  mở <br /> thận ra da qua da mà không cần cắt bỏ thận(1). <br /> Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  có  1TH <br /> nhóm  3b,  đã  được  điều  trị  kháng  sinh  thích <br /> hợp,  mổ  cắt  lọc  mô  hoại  tử  và  dẫn  lưu  cạnh <br /> thận.  Tuy  nhiên  bệnh  cảnh  sau  đó  không  cải <br /> thiện  nhiều,  nhất  là  đường  huyết  luôn  dao <br /> động,  do  đó  cắt  bỏ  thận  đã  được  chỉ  định  để <br /> giải quyết ổ nhiễm trùng. <br /> <br /> nhanh và chính xác kết hợp với điều trị tích cực <br /> và kịp thời giúp giảm tử vong. Bệnh thường gặp <br /> ở những trường hợp có đái tháo đường có hay <br /> không kèm bế tắc đường tiết niệu. Cần can thiệp <br /> phẫu thuật sớm ở bệnh nhân có sỏi thận hay sỏi <br /> niệu quản kèm đái tháo đường để phòng ngừa <br /> VTBTSK,  do  90%  các  trường  hợp  biến  chứng <br /> nặng này xảy ra ở bệnh nhân bị đái tháo đường. <br /> Phải  phòng  ngừa  biến  chứng  nặng  này  ở  bệnh <br /> nhân đái tháo đường. <br /> Chẩn đoán dựa vào: lâm sàng (đau lưng, sốt <br /> cao, buồn nôn) và cận lâm sàng: siêu âm bụng, <br /> phim KUB, và đặc biệt là CT scan bụng (có khí <br /> trong thận và khoang quanh thận). <br /> Nguyên  tắc  điều  trị:  cần  phối  hợp  các <br /> chuyên  khoa  khác  nhau  (Nội  tiết,  Huyết  học, <br /> Săn sóc đặc biệt, Ngoại Tiết niệu); phối hợp các <br /> biện  pháp  nội  khoa  (hồi  sức  chống  choáng, <br /> kháng  sinh,  điều  chỉnh  đường  huyết….)  và <br /> ngoại khoa (cắt lọc mô hoại tử, dẫn lưu ổ nhiễm <br /> trùng,  dẫn  lưu  thận,  cắt  bỏ  thận).  Cắt  thận  sau <br /> khi  đã  đánh  giá  chức  năng  của  hệ  tiết  niệu  và <br /> khi lâm sàng không cải thiện. Giải quyết bế tắc <br /> nếu có. Điều chỉnh đường huyết. <br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO <br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br />  <br /> Hình 1. Phác đồ điều trị bệnh viêm thận bể thận <br /> sinh khí. <br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> KẾT LUẬN <br /> Là một cấp cứu ngoại khoa, VTBTSK là một <br /> bệnh  nặng  và  có  tỉ  lệ  tử  vong  cao.  Chẩn  đoán <br /> <br /> 188<br /> <br /> 8.<br /> <br /> Aswathaman  K,  Gopalakrishnan  G,  Gnanaraj  L,  Chacko  NK, <br /> Kekre NS, Devasia A (2008). Emphysematous pyelonephritis: <br /> outcome of conservative management. Urology. 71(6):1007‐9. <br /> Aziz  F,  S  Penupolu,  S.  Doddi,  A.  Rodriguez,  A.  Obiefuna <br /> (2011),  Emphysematous  pyelonephritis  in  type  II  diabetes:  A <br /> case report, The Internet Journal of Urology, 8(1). <br /> Chen MT, Huang CN, Chou YH, Huang CH, Chiang CP, Liu <br /> GC  (1997).  Percutaneous  drainage  in  the  treatment  of <br /> emphysematous  pyelonephritis:  10‐year  experience.  J  Urol. <br /> 157(5):1569‐73.  <br /> Cheng  YT,  Wang  HP,  Hsieh  HH  (2001).  Emphysematous <br /> pyelonephritis  in  a  renal  allograft:  successful  treatment  with <br /> percutaneous  drainage  and  nephrostomy.  Clin  Transplant. <br /> 15(5):364‐7.  <br /> Huang  JJ,  Chen  KW,  Ruaan  MK  (1991).  Mixed  acid <br /> fermentation  of  glucose  as  a  mechanism  of  emphysematous <br /> urinary tract infection. J Urol. 146(1):148‐51. <br /> Huang  JJ,  Tseng  CC  (2000).  Emphysematous  pyelonephritis: <br /> clinicoradiological classification, management, prognosis, and <br /> pathogenesis. Arch Intern Med. 160(6):797‐805.  <br /> Langston  CS,  Pfister  RC  (1970).  Renal  emphysema.  A  case <br /> report and review of the literature. Am J Roentgenol Radium <br /> Ther Nucl Med;110(4):778‐86. <br /> Michaeli  J,  Mogle  P,  Perlberg  S,  Heiman  S,  Caine  M  (1984). <br /> Emphysematous pyelonephritis. J Urol. 131(2):203‐8.  <br /> <br /> Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  <br /> <br />