Báo cáo hai trường hợp u vỏ thượng thận ở trẻ em tại khoa thận nội tiết Bệnh viện Nhi Đồng 1

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> BÁO CÁO HAI TRƯỜNG HỢP U VỎ THƯỢNG THẬN Ở TRẺ EM<br /> TẠI KHOA THẬN NỘI TIẾT BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1<br /> Huỳnh Thoại Loan*, Trần Thị Bích Huyền*, Nguyễn Tế Đinh Hương*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> U vỏ thượng thận rất hiếm gặp ở trẻ em và tuổi thiếu niên. U gặp nhiều ở trẻ nữ và hầu như luôn có triệu<br /> chứng của quá phát hormon. Hai biểu hiện thường gặp nhất ở bệnh nhân là hội chứng Cushing và nam hóa. Cho<br /> đến nay điều trị triệt để nhất là cắt bỏ toàn bộ u. Tuy nhiên, việc phân biệt u lành hay ác tính vẫn còn là một thách<br /> thức cho các nhà lâm sàng và giải phẫu bệnh.<br /> Chúng tôi báo cáo hai trường hợp u vỏ thượng thận ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng 1 với hai bệnh cảnh<br /> khác nhau. Cả hai đều là nữ. Bé thứ nhất 18 tháng tuổi, đến khám vì hội chứng Cushing và phát hiện khối ở bụng.<br /> Bé có tăng huyết áp kéo dài kèm biến chứng dày thất trái, tăng nồng độ cortisol trong máu và nước tiểu, giảm<br /> nồng độ ACTH máu. Hình ảnh học cho thấy có khối u 4,5cm×3cm×2cm vùng thượng thận phải. Bé thứ hai 4<br /> tuổi, đến khám vì các triệu chứng nam hóa: phì đại âm vật, mọc lông mu kiểu nam, mọc ria mép và khàn giọng. Bé<br /> có tăng nồng độ testosterone máu, cortisol trong máu và nước tiểu cũng tăng cao. Siêu âm bụng và CTscan bụng<br /> cho thấy khối u thượng thận trái 5,5cm×5cm×3,5 cm. Cả hai bệnh nhi đều được phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ u và<br /> được chẩn đoán trên giải phẫu bệnh là u lành vỏ thượng thận. Trong quá trình theo dõi sau phẫu thuật, bệnh nhi<br /> thứ nhất vẫn còn tăng huyết áp, nồng độ cortisol máu và nước tiểu còn tăng cao. Bệnh nhân được tiếp tục tầm<br /> soát u tái phát và phát hiện tổn thương di căn phổi trên CTscan ngực nhưng người nhà bệnh nhân từ chối tiếp<br /> tục điều trị. Ở bệnh nhi thứ hai, các xét nghiệm theo dõi cho thấy sự ức chế đáng kể nồng độ testosterone và<br /> cortisol. Các dấu hiệu nam hóa cũng giảm hẳn tuy nhiên bệnh nhi lại có những triệu chứng của suy thượng thận<br /> và phát triển tuyến vú. Sau khi thực hiện các xét nghiệm để chẩn đoán xác định dậy thì sớm trung ương, bệnh<br /> nhân được tiếp tục điều trị với hydrocortisone 5mg/ngày và Dipherelin 3,75 mg/ tháng.<br /> U thượng thận cần được chẩn đoán và phẫu thuật sớm để ngăn ngừa ảnh hưởng của sự quá phát các<br /> hormone. Mặc dù cả hai trường hợp bệnh nhi của chúng tôi gần như được điều trị hiệu quả bằng phẫu thuật, tuy<br /> nhiên quá trình theo dõi lâu dài là quan trọng và cần thiết để phát hiện các biến chứng của bệnh sau điều trị cắt bỏ<br /> u.<br /> Từ khóa: u vỏ thượng thận, trẻ em<br /> ABSTRACT<br /> TWO CASES OF ADRENAL CORTICAL TUMOR IN CHILDREN AT CHILDREN HOSPITAL 1<br /> Huynh Thoai Loan, Tran Thi Bich Huyen, Nguyen Te Dinh Huong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 4 - 2016: 99 - 105<br /> <br /> Adrenal cortical tumor is rare in children and adolescents. It is more common in girls and almost hormone<br /> overproduction with Cushing syndrome and civilization. Resection is the main management in order to control<br /> defenitively. Differentiating from benign to malignancy lesion remains a big obstacle for the clinicians and<br /> histopathologist.<br /> We report two cases of adrenal cortical tumor in children at Children Hospital 1 with two different signs and<br /> symptoms and review their clinical presentations, pathology and follow-up data. All of them are girls. The first<br /> one is 18 months, presented at our clinic with the symptom of Cushing syndrome and abdomen mass. She also<br /> <br /> * Bệnh viện Nhi Đồng 1<br /> Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Tế Đinh Hương ĐT: 0907287927 Email: drnhhuong154@gmail.com<br /> Chuyên Đề Nhi Khoa 99<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016<br /> <br /> had hypertension leading to hypertrophy of her left ventricle. Her plasma and urine cortisol were elevated and the<br /> plasma ACTH decreased. Imagine studies revealed neoplasm which size is 4.5cm×3cm×2 cm in her right adrenal<br /> gland. The second one is 4 year olds, complained the symptom of virilization: enlarged clitoris, man-like pubarche,<br /> facial hair and deep voice. She elevated plasma testosterone, urine and plasma cortisol. Ultrasound and CTscan<br /> revealed neoplasm which size is 5.5cm×5cm×3.5 cm on her left adrenal gland. Two of them were experienced to<br /> unilateral adrenalectomy and had characteristic of adrenal corticol adenoma on microscopic examination. On<br /> follow-up section, the first girl remained hypertension, increased in plasma and urine cortisol. She was re-<br /> evaluated for recurrent tumor and was discovered sign of metastatis to the lung on chest CTscan. Unfortunately,<br /> her family refused to treatment. The last one decreased in plasma testosterone, urine and plasma cortisol leading to<br /> reduce signs of virilization but she suffered from adrenal insufficient and the larche. She was diagnosed central<br /> precocious puberty and was treatment with Diphereline 3.75mg/month.<br /> Adrenalcortiacal tumor is needed to diagnosis and surgery soon to prevent the effect of hormone over<br /> production. Although our two cases were almost effectively, treatment by surgery but long-term follow up is very<br /> importance to detect postoperative complications.<br /> Key words: adrenal cortical tumor, children<br /> GIỚI THIỆU thường theo tuổi là: 10,5- 28,2 µg/24h ) và<br /> nồng độ ACTH máu giảm theo dõi tổn<br /> hạ sườn phải và tăng huyết áp 140/90mmHg thương di căn phổi. Gia đình từ chối điều trị<br /> (>99th theo tuổi và chiều cao). Nồng độ cortisol và chúng tôi đã mất liên lạc với gia đình em.<br /> nước tiểu 24h tăng cao 727,5 µg (chỉ số bình<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 100 Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 1: Các xét nghiệm theo dõi trước và sau phẫu thuật<br /> Xét nghiệm Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật (3 tháng)<br /> Cortisol máu/sáng (7,2-21,7 µg/dl) 38,5 35,4<br /> Cortisol nước tiểu/24h (10.5- 28,2µg/24h) 727,5 415,7<br /> ACTH máu (10-45 pg/ml) 10,5 cm<br /> trường x400 (có ý nghĩa tiên<br /> được bản chất của tổn thương ở phổi. Nếu có<br /> Xâm lấn mô/cơ quan<br /> lượng) xung quanh thể, chúng tôi sẽ cho làm 18-PDG PET đánh giá<br /> Phân bào bất thường Xâm lấn tĩnh mạch cửa tình trạng di căn trong cơ thể, lấy sinh thiết mẫu<br /> Bạch cầu ái toan trong bào tương Xâm lấn mạch máu<br /> (>75%)<br /> tổn thương tại phổi tìm loại tế bào ác tính.<br /> Xâm lấn vỏ bao<br /> Cấu trúc Sợi xơ và bèo xơ >33% u Có hoại tử Phương pháp phẫu thuật cắt bỏ khối u được<br /> Hoại tử Hoạt động phân bào >15 tiến hành trên cả hai bệnh nhân. Tuy nhiên chưa<br /> Xâm lấn tĩnh mạch /20 quang trường 400x có một hướng dẫn cụ thể nào trong việc theo dõi<br /> Xâm lấn tế bào sinusoidal Hình ảnh phân bào bất<br /> Xâm lấn vỏ bao thường sau phẫu thuật các trường hợp u thượng thận ở<br /> Tại bệnh viện Nhi Đồng 1, chẩn đoán giải trẻ em. Theo Berruti và cộng sự thuộc Hiệp hội<br /> phẫu bệnh khối u thượng thận dựa theo tiêu ung thư ở Châu Âu đề nghị đánh giá lại hình<br /> chuẩn Weiss cải tiến và hóa mô miễn dịch với ảnh học và chức năng nội tiết mỗi 3 tháng trong<br /> MMP-2. Chúng tôi không làm hóa mô miễn dịch 2 năm đầu và sau đó sẽ giãn dần thời gian tái<br /> với SF1 và Ki67. Theo đó nếu mẫu bệnh phẩm khám. Thời gian theo dõi kéo dài ít nhất là 10<br /> mang các đặc điểm mô học gợi ý ác tính theo năm. Trường hợp thứ hai có triệu chứng của suy<br /> Wiess cải tiến thì sẽ được nhuộm hóa mô miễn thượng thận sau phẫu thuật cắt u thượng thận<br /> dịch MMP-2 để tìm thêm bằng chứng ác tính. Ở trái một tháng. Bệnh nhân được điều trị với<br /> hai trường hợp báo cáo giải phẫu bệnh mô đều hydrocortisone liều 10mg/m2/ngày sau đó giảm<br /> thỏa các tiêu chuẩn của u lành vỏ thượng thận liều dần và ngưng sau 3 tháng. Sự tăng mãn tính<br /> nên không được làm thêm với MMP2. Hóa mô cortisol trong máu ức chế hoạt động tuyến<br /> miễn dịch có vai trò quan trọng trong phân biệt thượng thận đối bên và ức chế trục hạ đồi –<br /> lành ác. Hironobu sasano và cộng sự báo cáo sự tuyến yên – tuyến thượng thận. Khi nồng độ<br /> hiện diện của SF1 giúp phân biệt u xuất phát từ cortisol máu giảm đột ngột sau cắt bỏ u có thể<br /> thượng thận hay u di căn từ cơ quan khác như đưa bệnh nhân vào cơn suy thượng thận cấp.<br /> phổi, gan, buồng trứng, tử cung với độ nhạy và Điều trị phòng ngừa suy thượng thận trong và<br /> độ đặc hiệu cao hơn so với các chỉ dấu khác như sau mổ được đặt ra ở trường hợp phẫu thuật cắt<br /> inhibin, calrenin, Melan A. Sự hiện diện của p53 u hai bên, u tiết cortisol có hội chứng Cushing<br /> hay Ki67 gợi ý tình trạng ác tính và Ki67 cũng là trên lâm sàng hay dưới lâm sàng(14). Bên cạnh đó<br /> yếu tố tiên lượng u tái phát sau mổ cắt bỏ hoàn cũng có nghiên cứu cho thấy hơn 50% trường<br /> toàn(17, 2, 7). Ngoài ra Gaetano Magro và cộng sự hợp sau phẫu thuật cắt tuyến thượng thận một<br /> trong nghiên cứu về u hiếm gặp ở trẻ em Ý năm bên cũng xuất hiện tình trạng suy thượng thận.<br /> 2011 cũng kết luận sự hiện diện của MMP-2 Cristina Eller- Vainicher và cộng sự đã đưa ra<br /> không có giá trị cao trong chẩn đoán u ác tính ở các yếu tố tiên lượng suy giảm cortisol máu sau<br /> trẻ em(14). Ở trường hợp thứ nhất, sau phẫu thuật phẫu thuật trong đánh giá tiền phẫu gồm có:<br /> 3 tháng em nhập viện lại do cao huyết áp vẫn ACTH 5,0 µg/dl, cortisol<br /> xét nghiệm tầm soát tái phát khối u được thực nước tiểu 24h >60 µg/24 h, cortisol máu nửa đêm<br /> hiện. CTscan bụng không phát hiện khối u ở >5,4 µg/dl, u kích thước > 3,5cm. Tuy vậy, khi<br /> vùng thượng thận tuy nhiên CTscan ngực cho chức năng trục hạ đồi- tuyến yên- thượng thận<br /> thấy hình ảnh tổn thương dạng nốt, giới hạn rõ, trong giới hạn bình thường thì cũng không loại<br /> lan tỏa hai phổi, gợi ý đến tình trạng di căn phổi. trừ hoàn toàn khả năng suy thượng thận sau<br /> Mặc dù trước đó bệnh nhân đã được chẩn đoán mổ(3). Bệnh nhân của chúng tôi có đầy đủ các yếu<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa 103<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016<br /> <br /> tố tiên lượng khả năng suy thượng thận sau mổ hormone. Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào nhóm<br /> như kích thướt u 5,5 cm, ACTH máu thấp: 1,58 tuổi và tính chất khối u. Điều trị chủ yếu là phẫu<br /> pg/ml, cortisol nước tiểu/ 24h: 362,7 µg. Như thuật cắt bỏ khối u. Quá trình theo dõi lâu dài<br /> vậy, sau phẫu thuật cắt u một bên thượng thận, sau phẫu thuật là rất cần thiết để phát hiện các<br /> bệnh nhân vẫn có khả năng suy thượng thận nếu biến chứng như u tái phát, suy thượng thận, dậy<br /> u tiết cortisol. Chúng ta cần lưu ý đến triệu thì sớm trung ương thứ phát... Cần kiểm tra hình<br /> chứng của suy thượng thận trong những lần ảnh học và đánh giá chức năng nội tiết sau mỗi<br /> thăm khám sau mổ. Thời gian phục hồi của trục ba tháng trong hai năm đầu và theo dõi ít nhất<br /> hạ đồi tuyến yên thượng thận sau mổ cắt một 10 năm.<br /> bên thượng thận tiết nghiên cứu trêncortisol phụ TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> thuộc vào mức độ ức chế của khối u, theo Di 1. Ahmed AA. (2009) Adrenalcortical Neoplasms in children:<br /> Dalmazi và cộng sự trung bình là 6,5 tháng đối age as a prognostic factor. Annals of Clinical and Laboratory<br /> với u tiết cortisol và 11,2 tháng trong trường hợp science , 39: 277-282.<br /> 2. Beuschlein F, Weigel J, Saeger W, et al (2015) Major prognostic<br /> u gây hội chứng Cushing trên lâm sàng.Thời role of Ki67 in localized adrenocortical carcinoma after<br /> gian phục hồi của bệnh nhân thứ hai tương đối complete resection. J Clin Endocrinol Metab, March,<br /> 100(3):841–849.<br /> ngắn 3 tháng, điều này có thể là do mức độ ức<br /> 3. Eller-Vainicher C, Morelli V, Salcuni AS, et al. (2010): Post-<br /> chế của khối u thấp. surgical hypocortisolism after removal of an adrenal<br /> incidentaloma: is it predictable by an accurate<br /> Vấn đề chú ý ở bệnh nhân thứ hai là tình<br /> endocrinological work-up before surgery? European Journal<br /> trạng dậy thì sớm trung ương thứ phát sau tình of Endocrinology 162 91–99.<br /> trạng nam hóa, kích thước tuyến vú ngày càng 4. Jarod P. McAteer, Jorge A. Huaco, Kenneth W. Gow (2013)<br /> Predictors survival in pediatric adrenalcortical carcinoma: a<br /> tăng dần (ngực Tanner 2-3) sau phẫu thuật, mặc surveillance, epidemiology, and end results program study.<br /> dù các dấu hiệu nam hóa đang giảm dần. Tình Journal of pediatric surgery, 48:1025-1031.<br /> trạng này đã được báo cáo với 3 trường hợp 5. Kim MS, Yang EJ, Cho DH, Hwang PH et al (2015) Virilizing<br /> Adrenocortical Carcinoma Advancing to Central Precocious<br /> trong y văn (15-17). Cơ chế của quá trình này Puberty after Surgery.Korean J Fam Med. May; 36(3): 150–153.<br /> hiện nay vẫn chưa được hiểu rõ. Năm 1985,Ora 6. Michalkiewicz E, Sandrini R, Figueiredo B, et al. (2004):<br /> Clinical and outcome characteristics of children with<br /> Hirsch Pescovitz đã đưa ra ba giả thiết dẫn đến<br /> adrenalcortical tumor: a report from the International<br /> dậy thì sớm trung ương sau u thượng thận gây Pediatric Adrenalcortical Tumor Registry. J Clin Oncol 22;<br /> tình trạng nam hóa: nồng độ hormone sinh dục 838-845,.<br /> 7. Morimoto R, Satoh F, Murakami O, et al (2008)<br /> tăng cao kích thích trực tiếp lên trục hạ đồi – Immunohistochemistry of a proliferation markers KI67/MIB1<br /> tuyến yên – tuyến sinh dục; nồng độ hormone labeling index is a predictor for recurrent of adrenalcortical<br /> sinh dục do u tiết ra thúc đẩy sự trưởng thành carcinomas. Endocrine Journal, 55: 49-55.<br /> 8. Pescovitz OH, Hench K, Green O, Comite F (1985) Central<br /> sớm của xương, thể hiện qua tuổi xương tăng precocious puberty complicating a virilizing adrenal tumor.<br /> cao ở tuổi dậy thì; sự sụt giảm đột ngột nồng độ Treatment with a long-acting LHRH. The Journal of<br /> Pediatrics: (106): 612-614.<br /> hormone sinh dục sau điều trị gây hoạt hóa trục 9. Rashaud A, Najafizadeh N. (2003) True Precocious Puberty<br /> hạ đồi – tuyến yên – tuyến sinh dục. Bệnh nhân Following Removal of Virilizing Adrenal Tumor.<br /> của chúng tôi có tình trạng cường androgen, tuổi International Journal of Endocrinology and Metabolism,: (1):<br /> 97 -100.<br /> xương của độ tuổi dậy thì 11 tuổi và giảm đột 10. Ribeiro R.C, Michalkiewicz E.L,. Figueiredo B.C, DeLacerda<br /> ngột nồng độ androgen sau phẫu thuật cắt trọn L., Sandrini5 F.,. Pianovsky M.D et al. (2000): Adrenocortical<br /> tumors in children, Brazilian Journal of medical and biological<br /> u, phù hợp với những giả thuyết của Ora Hirsch<br /> research, , 33: 1225-1234.<br /> Pescovitz. 11. Sandrini R, Ribeiro RC, DeLacerda L. (1997) Childhood<br /> adrenalcortical tumours. J Clin Endocrinol Metab; 82:2027-31.<br /> KẾT LUẬN 12. Sasano H, Suzuki T, Moriya T. Recent advances in<br /> histophathology and immunohistochemistry of<br /> U thượng thận hiếm gặp ở trẻ em và gặp<br /> adrenalcortical carcinoma. Endocr Pathol. 2006; 17:345-354.<br /> nhiều ở trẻ gái, thường có biểu hiện của quá phát<br /> <br /> <br /> <br /> 104 Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 13. Sean K. Lau, Lawrence M. (2009) The Weiss system for 17. Wieneke JA, Thompson LD, Heffess et al. (2003) Adrenal<br /> evaluating adrenocortical neoplasms- 25 years later. Human cortical neoplasms in the pediatric population: a<br /> pathology; 40: 757-768. clinicalpathologic and immunophenotypic analysis of 83<br /> 14. Shen WT; Lee J, Kebebew E, Clark OH et al (2006) Selective patients. Am J Surg Patho; 27:867-81.<br /> use of steroid replacement after adrenalectomy: lessons from<br /> 331 consecutive cases. Arch Surg; 141(8):771-776.<br /> 15. T.M.A. Kerkhofs, M.H.T Ettaieb, R.H.A Verhoeven, et al. Ngày nhận bài báo: 07/5/2016<br /> (2014) Adrenalcortical carcinoma in children: First population-<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 0/6/2016<br /> based clinicopathological study with long-term follow up.<br /> Oncology Report, 32: 2836-2844. Ngày bài báo được đăng: 25/7/2016<br /> 16. Wang X, Liang L, Jiang Y. (2007), Nine cases of childhood<br /> adrenal tumor presenting with hypertension and a review of<br /> literature. Acta Pediatrica, 96: 930-934.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa 105<br />