Báo cáo một trường hợp điều trị ngoại khoa phình động mạch chủ ngực đoạn xuống, cắm lại động mạch gian sườn bằng đường mổ ngực bụng có cắt cơ hoành

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA<br /> PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC ĐOẠN XUỐNG, CẮM LẠI ĐỘNG MẠCH<br /> GIAN SƯỜN BẰNG ĐƯỜNG MỔ NGỰC BỤNG CÓ CẮT CƠ HOÀNH<br /> Nguyễn Văn Khôi*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Trong thời gian theo học phẫu thuật mạch máu tại bệnh viện La Roseraie - Paris tác giả đã trực tiếp phụ mổ<br /> 1 trường hợp phình bóc tách động mạch chủ ngực. Bệnh nhân được mổ 2 bước. Bước 1: bắc cầu từ động mạch<br /> dưới đòn đến động mạch đùi chung, bước 2: thay đoạn động mạch chủ ngực bằng prothese kèm theo cắm lại các<br /> lỗ động mạch liên sườn. Sau mổ kết quả tốt.<br /> Từ khóa: Phình động mạch chủ ngực đoạn xuống, cắm lại động mạch gian sườn.<br /> <br /> SUMMARY<br /> SURGICAL TREATMENT DESCENDING THORACIC AORTA ANEURYSM, INTERCOSTAL<br /> ARTERIAL REVASCULARIZATION WITH THORACO-ABDOMINAL INCISION TRANSECTION OF<br /> DIAPHRAGM: CASE REPORT<br /> Nguyen Van Khoi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 – 2011: 439 - 443<br /> While studied vascular surgery at the La Roseraie hospital - Paris the autor had worked as an assistant<br /> surgeon to operate one patient who had thoracic Aortic Aneurysms. The patient had been operated by two steps.<br /> Step one: subclaviculofemoral Bypass. Step two: repair of Thoracoabdominal Aortic Aneurysms by protheses. The<br /> intercostal arteries remain had been attached to the prothese aorta. Result: follow -up patient after operating, we<br /> had well results.<br /> Key words: descending thoracic aorta aneurysm, intercostal arterial revascularization.<br /> hợp các loại bệnh lý mạch máu, trong đó có một<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> trường hợp phình động mạch chủ ngực đoạn<br /> Năm 1951 phình động mạch chủ bụng được<br /> xuống đến tận cơ hoành kèm theo hẹp khít lỗ<br /> Charles Dubost giải quyết bằng cắt bỏ túi phình<br /> xuất phát C9 và D12 của động mạch gian sườn.<br /> và ghép bằng đoạn động mạch đồng loại. Tiếp<br /> Bệnh nhân đã được phẫu thuật để điều trị<br /> theo đó sau nhiều năm và đến hiện nay người ta<br /> bằng ghép đoạn prothèse, cắm lại lỗ động mạch<br /> đã theo công bố này và túi phình sau khi cắt bỏ<br /> gian sườn C9 và D12 bằng đường mổ ngực bụng<br /> sẽ được thay thế bằng động mạch nhân tạo<br /> qua gian sườn VII trái có cắt cơ hoành và trước<br /> (prothèses).<br /> đó bắc cầu động mạch dưới đòn – động mạch<br /> Phình động mạch chủ ngực đoạn xuống là<br /> đùi chung phải để cung cấp máu nuôi trước.<br /> bệnh lý thường gặp trong bệnh lý mạch máu,<br /> TÓM LƯỢC VỀ BỆNH NHÂN VÀ CÁC<br /> gặp ở người có tuổi, theo sau hoặc cùng lúc với<br /> XÉT NGHIỆM<br /> bệnh lý về tim và bệnh mạch máu nơi khác<br /> trong cơ thể.<br /> Họ và tên: G.G, sinh năm 1929<br /> Trong thời gian theo học phẫu thuật tim<br /> mạch tại Paris, tác giả có dịp phụ mổ 387 trường<br /> <br /> Số vào viện: 10568<br /> Tiền sử: cao huyết áp, bệnh phổi tắc nghẽn<br /> <br /> * Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: PGS. TS. BS. Nguyễn Văn Khôi ĐT: 0913.196.136. Email: khoinguyenvan@yahoo.co.uk<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> 439<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> mãn tính.<br /> <br /> Phẫu thuật<br /> <br /> Bệnh sử: cách nhập viện 01 năm, bệnh nhân<br /> bị nuốt nghẹn, ăn uống khó khăn, sụt cân…, đi<br /> khám bệnh được bác sĩ cho làm các xét nghiệm:<br /> <br /> Bước 1: Bắc cầu động mạch dưới đòn – đùi<br /> chung phải<br /> - Bóc tách ở vùng tam giác đùi phải: tìm<br /> động mạch đùi chung, động mạch đập tốt,<br /> thành mềm mại.<br /> <br /> Siêu âm: Siêu âm quai động mạch chủ<br /> không phát hiện tổn thương<br /> Chụp cắt lớp: hình ảnh phình động mạch<br /> chủ ngực đoạn xuống đường kính 80 mm, đẩy<br /> lệch thực quản sang phải.<br /> <br /> Chụp động mạch<br /> Phân tích thấy: quai động mạch chủ và động<br /> mạch chủ ngực đoạn xuống thì dãn, có các bờ<br /> động mạch song song rõ ràng. Túi phình bắt<br /> đầu từ đốt sống D5 – D6, dưới dạng dãn rộng<br /> không đều của động mạch chủ ngực, động mạch<br /> chủ ngực ở thấp thì túi phình phát triển ra mặt<br /> sau phải đầy huyết khối. Động mạch chủ dãn<br /> đến gần và cách đọan với động mạch thân tạng,<br /> ngược lại động mạch mạc treo tràng trên sinh ra<br /> bên dưới túi phình, động mạch thận trái bắt cản<br /> quang phù hợp, động mạch thận phải hẹp ở lỗ<br /> xuất phát rất khít. Phía dưới túi phình động<br /> mạch chủ nuôi dưỡng kém, xuất hiện nhiều<br /> mãng trắng ở bờ bên phải của động mạch chủ,<br /> động mạch ở nơi này có đường kính 25mm. Hai<br /> động mạch chậu gốc bị viêm lan tỏa, các bờ<br /> động mạch còn song song. Các động mạch tiếp<br /> theo thì tương xứng. Bên phải: lòng của động<br /> mạch chày trước không vững. Bên trái động<br /> mạch chày trước và động mạch mác bền vững.<br /> Chụp động mạch nuôi tủy<br /> Động mạch liên sườn C9, C11 trái, C8 phải<br /> thuốc ngấm rất rõ, các động mạch gian sườn ở<br /> tầng ngực thì tắt, được kiểm tra bằng bơm<br /> thuốc cản quang. Động mạch gian sườn của C9<br /> trái hẹp khít ở lỗ xuất phát. L1 trái, vòng nối<br /> với D12 hẹp ở lỗ xuất phát. Những vòng nối<br /> này hiện qua cản quang động mạch rể tủy sau<br /> phải sinh ra từ D12 phải.<br /> <br /> Chẩn đoán<br /> Phình động mạch chủ ngực đoạn xuống đến<br /> tận cơ hoành, khẹp khít lỗ xuất phát C9 và D12<br /> của động mạch gian sườn.<br /> <br /> 440<br /> <br /> - Bóc tách ở phía dưới xương đòn phải, tìm<br /> chổ kết hợp động mạch nách – động mạch dưới<br /> đòn, cắt một ít cơ ngực lớn, thành động mạch<br /> tương đối.<br /> - Chuẩn bị đường hầm từ dưới đòn, hông<br /> sườn và đến tam giác đùi phải.<br /> - Dưới kiểm soát của héparine: tiến hành nối<br /> ở trên cao trước tức là nối goretex 8 vào động<br /> mạch dưới đòn, khâu bằng prolène 6.0.<br /> Đi theo đường hầm, prothèse goretex 8<br /> xuống tận tam giác đùi phải. Mở động mạch đùi<br /> chung phải, sau khi tính đủ độ dài của prothèse,<br /> tiến hành nối goretex 8 vào nơi mở của động<br /> mạch đùi chung và khâu bằng prolène 6.0.<br /> Sau bắt cầu prothèse đập tốt.<br /> Đóng vết mổ và đặt dẫn lưu.<br /> <br /> Bước 2: phẫu thuật thay động mạch chủ ngực<br /> bằng prothèse – cắm lại các lỗ đựng động<br /> mạch liên sườn vào prothèse<br /> Bệnh nhân nằm nghiêng phải 70 - 900.<br /> Rạch da qua khe liên sườn 7 trái xuống<br /> bụng và vượt qua rốn, ở phía trên lên cao và ra<br /> sau. Dùng Finochetto banh rộng khe xương<br /> sườn, bóc tách sau phúc mạc và quanh thận.<br /> Phía trước cắt cơ hoành, nhưng phải cắt chừa<br /> chân cơ hoành nơi bám vào thành ngực và<br /> bụng khoảng từ 3-5 cm để dễ phục hồi sau<br /> này, cắt và bóc tách cơ hoành ra tận phía sau<br /> cột sống, cắt lướt bớt một ít cơ thắt lưng chậu<br /> bên trái nơi che động mạch chủ, nhưng phải<br /> chú ý vì dễ vỡ lách. Đầu trên cắt lướt bóc tách<br /> phần màng phổi dính vào động mạch chủ để<br /> có vị trí đặt kẹp (clamp) sau này.<br /> Dùng kẹp động mạch chủ loại lớn, kẹp đầu<br /> dưới trước, kẹp đầu trên sau, kẹp thật nhẹ<br /> nhàng và vừa phải, thậm chí ở hai ngành của<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> kẹp động mạch chủ có luồn ống nhựa<br /> polyéthylène để tránh làm tổn thương thành<br /> động mạch chủ ngực đoạn xuống.<br /> Sau khi kẹp và thấy an toàn, dùng dao nhọn<br /> xẻ dọc túi phình, hút sạch máu, lấy hết tổ chức<br /> hóa trong lòng túi phình, hút sạch và rất nhẹ<br /> nhàng lấp các mãng xơ vữa, lưu ý nơi có những<br /> lỗ của các động mạch nuôi tủy sống. Các lỗ nhỏ<br /> dùng prolène 4.0 khâu kỹ càng lại.<br /> Điều đáng lưu ý là ở ngực tuyệt đối không<br /> được khâu kín các lỗ của động mạch gian sườn<br /> ở động mạch chủ sát cột sống. Vì vậy phải cắt<br /> gọn phần vỏ túi phình có lỗ của các động mạch<br /> này để cắm lại vào prothèse động mạch chủ về<br /> sau. Do vậy phẫu thuật viên: chấp nhận chảy<br /> máu, có thể dùng gạc to chèn tạm để đó.<br /> Phẫu thuật viên lấy kéo bén và cắt gọn động<br /> mạch chủ ngực tới sát phần động mạch không bị<br /> phình, phải đủ để nối với prothèse. Riêng<br /> prothèse thì cắt chéo, prolène 3.0 có miếng ép<br /> (pledget) khâu vắt liên tục xong, ta khâu tăng<br /> cường thêm mủi rời.<br /> Sau khi nối xong đầu trên, phẫu thuật viên<br /> bóc vỏ nội mạc thật nhẹ nhàng ở lỗ động mạch<br /> gian sườn, lúc này ta đã thả thử kẹp ở động<br /> mạch chủ, kiểm tra không còn chảy máu, lại tiếp<br /> tục kẹp lại và mở ở thành sau prothèse tương<br /> ứng với lỗ các động mạch gian sườn, bằng cách<br /> khâu vỏ thành túi phình của động mạch chủ<br /> ngực đã chuẩn bị sẵn vào thành prothèse mặt<br /> sau bên. Một đặc điểm ở đây là động mạch chủ<br /> ngực không căng nên dễ dàng khâu.<br /> Sau khi khâu cắm lại các lỗ động mạch gian<br /> sườn xong, phẫu thuật viên thả kẹp và kẹp lại<br /> prothèse dưới chổ lỗ động mạch gian sườn,<br /> chuẩn bị nối đầu dưới. Kỹ thuật khâu nối đầu<br /> dưới cũng như vậy, nhưng khi thả kẹp thì thả<br /> đầu dưới trước. Theo dõi kỹ huyết áp, thả kẹp<br /> khi nào máu đầy trong lòng prothèse, nhưng<br /> thường không đầy được vì bên trong prothèse<br /> có khí, do vậy trước khi khâu mũi chỉ khâu cuối<br /> cùng phẫu thuật viên phải làm đầy dung dịch<br /> huyết thanh có pha héparine vào lòng prothèse<br /> (dung dịch huyết thanh có héparine =500ml<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NaCl 9% + 1ml héparine), nhưng đôi khi vẫn<br /> còn khí vì vậy ta dùng kim tiêm chích vào thành<br /> prothèse để khí vọt ra và lúc đó phẫu thuật viên<br /> thả kẹp đầu trên ra thật chậm, phải theo sát<br /> huyết áp.<br /> Kiểm tra cầm máu kỹ, phải chú ý mặt trong<br /> bao của túi phình vì bỏ sót các lỗ động mạch do<br /> các mãng xơ vữa che lấp.<br /> Tiếp theo cắt xén gọn vỏ bao túi phình và<br /> khâu che lại prothèse.<br /> Khâu phục hồi lại cơ hoành bằng Vicryl 1.0<br /> Đặt dẫn lưu màng phổi trái.<br /> Đặt dẫn lưu ngoài phúc mạc.<br /> Đóng vết mổ từng lớp.<br /> <br /> Điều trị sau mổ<br /> Sử dụng kháng sinh liều cao, kết hợp hai loại<br /> kháng sinh.<br /> Sử dụng kháng đông đường tiêm trong 3-5<br /> ngày, theo dõi bằng TCK.<br /> Phối hợp điều trị các bệnh về tim và cao<br /> huyết áp.<br /> Nâng tổng trạng.<br /> Tập vật lý trị liệu.<br /> Kiểm tra hồng cầu, hématocrite, tiểu cầu để<br /> truyền bồi hoàn khi cần thiết.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Trong các bệnh nhân phình động mạch chủ<br /> ngực thường gặp ở người có tuổi, có bệnh lý tim<br /> mạch và cao huyết áp kèm theo. Mỗi bệnh nhân<br /> túi phình có hình dạng khác nhau và mở túi<br /> phình ra trong lòng có nhiều huyết khối củ lẫn<br /> mới và đôi khi phát hiện tổn thương hoặc nứt<br /> lớp nội mạch bị xơ vữa(2,4,5).<br /> Bệnh nhân đã được kiểm tra bằng các xét<br /> nghiệm.<br /> Siêu âm doppler: quai động mạch chủ không<br /> ghi nhận thương tổn.<br /> Chụp cắt lớp: động mạch chủ ngực đoạn<br /> xuống cho thấy động mạch dãn to 80mm và đẩy<br /> lệch thực quản sang phải.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> 441<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> Chụp động mạch: quai động mạch chủ và<br /> động mạch chủ ngực đoạn xuống dãn, bờ động<br /> mạch rõ ràng, trong lòng động mạch đầy huyết<br /> khối, động mạch chủ có nơi nuôi dưỡng kém,<br /> phát hiện lỗ xuất phát của động mạch thận bị<br /> hẹp, động mạch chậu gốc có hiện tượng viêm<br /> lớp nội mạc và các động mạch tầng dưới còn<br /> nuôi dưỡng tốt.<br /> Chụp mạch máu nuôi tủy: cho thấy hẹp lỗ<br /> xuất phát C9 và D12 của động mạch gian sườn.<br /> Để chẩn đoán các phình động mạch chủ ngực<br /> và giúp đánh giá – tiên lượng cho cuộc mổ thì bao<br /> giờ cũng phải chụp mạch máu nhất là động mạch<br /> nuôi tủy (động mạch AdamKiewicz)(4,5).<br /> Gây mê trong lúc mổ là gây mê toàn thể,<br /> lưu ý bệnh nhân cao huyết áp và bệnh lý tim<br /> mạch kèm theo vì sẽ ảnh hưởng cuộc mổ và<br /> hậu phẫu(4,5).<br /> Đường mổ được áp dụng là rạch da qua khe<br /> gian sườn 7 bên trái xuống chéo hướng góc<br /> xương mu trái vượt rốn, ở phía trên lên cao và ra<br /> sau lưng trái, dùng Finochetto banh rộng khe<br /> gian sườn, bóc tách phía sau phúc mạc và quanh<br /> thận(2). Phía trước cắt cơ hoành theo chu vi và ra<br /> phía sau cho đến trụ trái cơ hoành, khi cắt cơ<br /> hoành phải cách xa nơi chân cơ hoành bám vào<br /> thành ngực từ 3-5 cm để sau này dễ khâu phục<br /> hồi lại. Đây là đường mổ đi sau ngoài phúc mạc<br /> và có tác giả JM.Cormier, J.Sautot(2) ưa chuộng<br /> đường mổ này.<br /> <br /> prothèse Goretex 8 để bắc cầu và chỉ prolène 6.0<br /> để khâu(4,5).<br /> Đối với thay đoạn động mạch chủ ngực,<br /> chúng tôi sử dụng prothèse loại Dacron<br /> collagéné (very soft 30), loại prothèse này ở<br /> thành prothèse được cấu tạo có chất collagène,<br /> vì vậy khi khâu nối xong và thả clamps<br /> (déclampages) thì máu sẽ không thoát mạch, do<br /> vậy chúng ta không phải bơm dội bằng máu<br /> tươi kết dính trước. Một điều lưu ý ở đây là<br /> trong khâu nối có động tác thả clamps<br /> (déclampages) ở thành mạch sẽ có những cục<br /> đóng vón hoặc màng trắng kiểu thành phần<br /> huyết thanh đóng kết thì phải lấy sạch tránh gây<br /> thuyên tắc mạch và mỗi lần như vậy phải bơm<br /> rửa bằng dung dịch Héparine pha loãng.(2,4). Khi<br /> cắt prothèse ở phần đầu dưới để nối phải tính<br /> đủ độ dài, cắt prothèse vát và phần ở phía sau<br /> tức là mặc lưng phải dài. Vì lúc cắt xén gọn động<br /> mạch chủ thật sự của bệnh nhân phải tôn trọng<br /> phần động mạch chủ xung quanh động mạch<br /> thân tạng, các mãng xơ vữa (plaque<br /> athéromateuse) phải lấy sạch nhất là xung<br /> quanh lỗ xuất phát của các động mạch thận, có<br /> khi mãng nội mạc nếu đánh giá là không bám<br /> chắc lắm thì sử dụng prolène 6.0 khâu mũi rời<br /> vào thành động mạch chủ thật để tăng cường<br /> đảm bảo chúng không bong sau khâu nối<br /> prothèse vào. Chỉ để khâu nối prothèse động<br /> mạch chủ là prolène 3.0 và có pledget đính kèm<br /> để không xé rách mạch máu, khâu bằng 3 sợi chỉ<br /> vì áp lực động mạch rất cao. Chú ý ở mũi chỉ<br /> khâu cuối cùng phải bơm thật đầy dung dịch<br /> héparine pha loãng vào lòng động mạch và thả<br /> kẹp đúng lúc tránh thuyên tắc khí(2,4,5).<br /> <br /> Trong phẫu thuật các túi phình ở ngực cũng<br /> như ở bụng. Su khi mở túi phình ra, hút sạch<br /> máu loãng và lấy sạch máu cục gửi làm giải<br /> phẫu bệnh lý, cấy vi trùng và làm kháng sinh<br /> đồ. Chú ý lấy sạch các mãng xơ vữa (plaque<br /> athéromateuse), chúng ta tìm xem các mạch<br /> máu nuôi tủy nhất là trong phình động mạch<br /> chủ ngực và chú ý phải cắt hình ovale rộng xung<br /> quanh động mạch chủ ngực thật của bệnh nhân<br /> và cắm lại vào prothèse để cung cấp máu nuôi<br /> nhất là các nhánh nuôi tủy(4,5,3).<br /> <br /> Sau mổ bệnh nhân phải để nằm ở khoa hồi<br /> sức trung tâm trong 2 hoặc 3 ngày, phải đặt<br /> monitoring theo dõi tình trạng tim, phải bù nước<br /> điện giải hoặc truyền máu khi cần thiết, theo dõi<br /> các biến chứng có thể xảy ra như chảy máu, suy<br /> hô hấp, suy tim… Tác giả Lucien.C lưu ý các<br /> biến chứng này(1).<br /> <br /> Đối với bắc cầu động mạch dưới đòn – động<br /> mạch đùi chung phải, chúng tôi sử dụng<br /> <br /> Khi phục hồi lại cơ hoành khâu bằng chỉ<br /> vicryl 1.0, khâu mũi rời tận đến sát xương ức và<br /> <br /> 442<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> kết hợp lại sụn sườn số VII. Đặt dẫn lưu kín<br /> khoang màng phổi trái và dẫn lưu sau phúc<br /> mạc. Đóng vết mổ từng lớp(4,5).<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> <br /> Các tác giả JM.Cormier, J.Sautot, E.Kieffer…<br /> cũng có cùng kỹ thuật xử trí như trên và mang<br /> lại kết quả an toàn cho bệnh nhân (2,3).<br /> <br /> 2.<br /> <br /> Bệnh nhân tuy đã được phẫu thuật triệt để<br /> giải quyết thương tổn, tuy trước mắt lành bệnh<br /> xuất viện, nhưng dự hậu không tốt vì có tiền sử<br /> bệnh tim mạch kèm theo.<br /> <br /> 1.<br /> <br /> 3.<br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Sau 2 tuần phẫu thuật, bệnh nhân được<br /> chăm sóc, lành bệnh đã xuất viện.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> Castellani L (1995): Le Risque Cardiaque de la chirurgie des<br /> anévrysmes<br /> de<br /> l’aorte abdominale, 1995, p 163-173<br /> Cormier J.M, J.Sautot (1977): Déobstruction artérielle ou<br /> thrombo-endartéréctomie. Nouveau traité de technique<br /> chirurgicale, Masson, p.104.<br /> Kieffer E (1997): Chirurgie des troncs supra aortique.<br /> Encyclopédie médicochirurgicale, 1997, p1-43120.<br /> Nguyễn Văn Khôi (1995): Méthode de traitement chirurgical<br /> de l’anévrisme aortique abdominale sous rénal –A propos de<br /> 49 cas. Mémoire de stage de chirurgie vasculaire en France,<br /> Paris 11/1995.<br /> Nguyễn Văn Khôi (2007): Một số bệnh lý màng ngoài tim –<br /> tim – mạch máu và lồng ngực. Nhà xuất bản y học TP.Hồ Chí<br /> Minh 2007, trang 19-21, 23-27, 60-61.<br /> Robicsek F: Aneurysms of the thoracic Aorta. Vascular<br /> surgery, p637.<br /> <br /> 443<br /> <br />