Ca lâm sàng: Sốc nhiễm khuẩn trên bệnh nhân có bệnh lý tim mạch

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> CA LÂM SÀNG: SỐC NHIỄM KHUẨN TRÊN BỆNH NHÂN<br /> CÓ BỆNH LÝ TIM MẠCH<br /> Lê Hữu Thiện Biên*, Phan Vũ Anh Minh, Bùi Thị Hạnh Duyên, Lê Cẩm Tú, Trương Quang Bình<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Sốc nhiễm khuẩn điển hình là một dạng sốc phân phối với cung lượng tim cao và giảm sức cản ngoại biên.<br /> Tuy nhiên tình trạng cung lượng tim thấp cũng khá thường gặp. Thuốc tăng co bóp như dobutamine có thể cải<br /> thiện được các thông số huyết động đại thể và được khuyến cáo sử dụng khi chỉ số tim < 2,5 lít/phút/m2 hoặc thể<br /> tích nhát bóp < 35 ml. Hiệu quả của dobutamine trên tuần hoàn vi thể, tưới máu nội tạng cũng như kết cục sau<br /> cùng vẫn còn chưa được chứng minh rõ ràng. Bệnh nhân có cung lượng tim thấp nhưng không đáp ứng với<br /> dobutamine thường có tiên lượng xấu.<br /> Từ khóa: sốc nhiễm khuẩn, cung lượng tim thấp, thuốc tăng co bóp<br /> ABSTRACT<br /> CASE STUDY OF SEPTIC SHOCK IN A PATIENT WITH CARDIOVASCULAR DISEASE<br /> Le Huu Thien Bien, Phan Vu Anh Minh, Bui Thi Hanh Duyen, Le Cam Tu, Truong Quang Binh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 409 - 413<br /> <br /> Septic shock is a typically distributive shock with high cardiac output and low peripheral vascular<br /> resistance. However, a low cardiac output state is not uncommon. An inotrope, e.g. dobutamine, can improve<br /> macrocirculatory hemodynamic parameters and is recommended in patient with low cardiac index < 2.5<br /> litre/min/m2 or stroke volume < 35 ml. Effects of dobutamine on microcirculatory hemodynamic, splannich<br /> perfusion and final outcome is still controversy. Failure to respond to dobutamine implies a worse outcome.<br /> Key words: septic shock, low cardiac output, inotrope<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ sẵn có. Trong nghiên cứu của Vieillard-Baron,<br /> khảo sát chức năng tim và huyết động bằng<br /> Sốc nhiễm khuẩn là loại sốc thường gặp<br /> Doppler qua thực quản trên các bệnh nhân sốc<br /> nhất trong hồi sức(3). Về mặt huyết động, sốc nhiễm khuẩn không có tiền sử bệnh tim mạch,<br /> nhiễm khuẩn được xem là một loại sốc phân tác giả ghi nhận có đến gần 60% bệnh nhân bị<br /> phối với tình trạng giảm sức cản ngoại biên và rối loạn chức tăng tâm thu với phân suất tống<br /> tăng cung lượng tim(8,14). Vì vậy theo hướng dẫn<br /> máu thấp hơn 45% và các bệnh nhân này cũng<br /> điều trị Surviving sepsis campaign 2012 thì nên có chỉ số tim thấp hơn đáng kể so với các bệnh<br /> dùng các loại thuốc vận mạch như nhân không bị rối loạn chức năng tâm thu(5).<br /> norepinephrine hay dopamine nếu huyết áp Gần đây, Deep ghi nhận trên các bệnh nhi bị sốc<br /> vẫn còn thấp sau khi đã bù dịch(5). nhiễm khuẩn mắc phải trong cộng đồng, hầu<br /> Tuy nhiên một số bệnh nhân sốc nhiễm hết có chỉ số tim thấp (< 3,3 lít/phút/m2 da) và<br /> khuẩn có thể có rối loạn huyết động không điển sức cản ngoại biên bình thường(4). Mặt khác,<br /> hình với cung lượng tim thấp và sức cản ngoại Raper ghi nhận trên những bệnh nhân sốc<br /> biên cao. Rối loạn huyết động không điển hình nhiễm khuẩn có tiền sử bệnh mạch vành có<br /> này có thể do rối loạn chức năng cơ tim do cung lượng tim thấp hơn đáng kể so với bệnh<br /> nhiễm khuẩn huyết hoặc do bệnh lý tim mạch nhân không có tiền sử bệnh mạch vành(11).<br /> <br /> * Bộ môn HSCCCĐ, Khoa Y, ĐH Y Dược TP.Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: Ths.BS Lê Hữu Thiện Biên ĐT: 0903644931 Email: bien.le@umc.edu.vn<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 409<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> Sau đây chúng tôi trình bày bệnh án của Bệnh nhân được dùng thêm norepinephrine 0,3<br /> một trường hợp sốc nhiễm khuẩn xảy ra trên mcg/kg/phút và thay đổi kháng sinh<br /> bệnh nhân có tiền sử bệnh mạch vành với bệnh (meropenem và levofloxacin).<br /> cảnh huyết động không điển hình làm thay đổi<br /> việc lựa chọn thuốc vận mạch so với phác đồ<br /> thông thường.<br /> BỆNH ÁN<br /> Bệnh nhân NGUYỄN THỊ N, nữ, 86 tuổi, có<br /> tiền sử bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ và tăng<br /> huyết áp, đang điều trị bằng nifedipine<br /> 40mg/ngày. Nhập viện ngày 10/09/2015 tại bệnh<br /> viện Đại học Y Dược TP.HCM. Trước nhập viện<br /> 3 ngày, bệnh nhân bắt đầu có sốt và ho đàm.<br /> Bệnh nhân có điều trị tại nhà nhưng các triệu<br /> chứng không cải thiện. Vào ngày nhập viện<br /> bệnh nhân ho đàm và khó thở nhiều.<br /> Tại khoa Cấp Cứu ghi nhận bệnh nhân tỉnh,<br /> sốt 38,5oC, thở co kéo 34 lần/phút, nhịp tim 124 Hình 1. X quang ngực thẳng (10/09/2015 – tại khoa<br /> lần/phút, huyết áp 150/80 mmHg, độ bão hòa Cấp Cứu)<br /> oxy theo mạch đập (SpO2) ban đầu là 56% sau Sau khi dùng norepinephrine, huyết áp<br /> đó tăng lên 88% với oxy canula 5 lít/phút. Xét bệnh nhân ổn định nhưng tần số tim vẫn còn<br /> nghiệm ban đầu có bạch cầu 8,2 K/l (N 87%), nhanh trên 120 lần/phút. Bệnh nhân được đặt<br /> hemoglobin 9,1 g/dl, tiểu cầu 240 K/l, ure 72 catheter động mạch và theo dõi huyết động<br /> mg/dl, creatinine 1,58 mg/dl. Khí máu động bằng phương pháp phân tích biểu đồ sóng<br /> mạch sau khi thở oxy cho thấy có toan hô hấp huyết áp (arterial waveform analysis) với<br /> cấp với pH 7,25, pCO2 73,4 mmHg, pO2 358 monitor Edward EV1000 (các thông số huyết<br /> mmHg, AaDO2 228. X quang phổi cho thấy động và xử trí tóm tắt trong bảng 1).<br /> bóng tim to và thâm nhiễm rải rác 2 đáy phổi<br /> Tình trạng huyết động của bệnh nhân ổn<br /> (Hình 1). Procalcitonin 3,99 ng/ml. Troponin T<br /> định với dobutamine. Các xét nghiệm cấy đàm,<br /> hs 0,172 ng/ml, NTproBNP 26640 pg/ml. Điện<br /> cấy máu đều âm tính. Giá trị Troponin T hs thay<br /> tâm đồ có nhịp nhanh xoang với sóng T âm ở<br /> đổi như sau: 0,172 ng/ml (17:28 ngày 10/09) →<br /> các chuyển đạo II, III và aVF (hình 2). Điều trị<br /> 0,211 ng/ml (00:59 ngày 11/09) → 0,097 ng/ml<br /> ban đầu tại khoa Cấp Cứu gồm thở oxy, kháng<br /> (ngày 12/09) → 0,097 ng/ml (ngày 13/09) → 0,906<br /> sinh ceftazidim tiêm mạch, sau đó bệnh nhân<br /> (ngày 22/09). Siêu âm tim (ngày 14/09) thấy chức<br /> được chuyển đến khoa Hồi Sức Tích Cực.<br /> năng tâm thu thất trái bình thường (EF<br /> Tại khoa Hồi Sức Tích Cực, bệnh nhân thở Teichholz = 62%) kèm hở van động mạch chủ<br /> gắng sức nhiều hơn nên được đặt nội khí quản. 1,5/4 do thoái hóa van. Ngày 16/9 bệnh nhân sốt,<br /> Ngay thời điểm nhập khoa, huyết áp bắt đầu tụt kết quả cấy đàm lần thứ hai là Acinetobacter<br /> xuống 40/30 mmHg, bệnh nhân được bù dịch baumannii nhạy cefoperazone/sulbactam,<br /> nhanh bằng natricloride 0,9% 200 ml trong vòng colistin và kháng meropenem. Bệnh nhân được<br /> 15 phút nhưng huyết áp không cải thiện. Bệnh thay đổi kháng sinh: cefoperazone/sulbactam và<br /> nhân được đặt catheter tĩnh mạch trung tâm và colistin. Ngày 20/9 huyết áp tụt trở lại, không<br /> đo áp suất tĩnh mạch trung tâm bằng 8 mmHg. đáp ứng với bù dịch và thuốc vận mạch.<br /> <br /> <br /> 410 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 2. Điện tâm đồ (10/09/2015 – tại khoa Cấp Cứu)<br /> Bảng 1. Một số thông số huyết động của bệnh nhân và cách thức xử trí<br /> 19: 30 11/09 21:00 11/09 10:00 20/09<br /> Nhịp tim (lần/phút) 102 126 98<br /> Huyết áp trung bình (mmHg) 70 78 55<br /> CVP (áp suất tĩnh mạch trung tâm,<br /> 8 14 9<br /> mmHg)<br /> SV (thể tích nhát bóp, ml) 27 31 36<br /> CO (cung lượng tim, lít/phút) 2,1 3.1 4,3<br /> 2<br /> SVR (sức cản ngoại biên, dyn.s/cm ) 2807 2239 1100<br /> Ngưng norepinephrine Lactate Ringer<br /> Giảm liều norepinephrine<br /> Xử trí Duy trì dobutamine 3,3 Norepinephrine 0,33<br /> Dobutamine 3,3 mcg/kg/phút<br /> mcg/kg/phút mcg/kg/phút<br /> <br /> BÀN LUẬN tiền tải thấp (bù dịch chưa đầy đủ) hoặc sức co<br /> bóp cơ tim kém. Trong trường hợp này, áp suất<br /> Chúng tôi trình bày một trường hợp lâm tĩnh mạch trung tâm tại thời điểm đo cung<br /> sàng sốc nhiễm khuẩn có bệnh cảnh huyết động lượng tim lần đầu tiên là 14 mmHg gợi ý bệnh<br /> không điển hình với cung lượng tim thấp và sức nhân ít có khả năng bị giảm tiền tải.<br /> cản ngoại biên cao. Trường hợp điển hình thì<br /> Sốc nhiễm khuẩn là một bệnh lý gây tổn<br /> sốc nhiễm khuẩn là “sốc ấm” với sức cản ngoại<br /> thương nhiều cơ quan, trong đó tim cũng là một<br /> biên thấp và cung lượng tim cao. Tuy nhiên, sốc<br /> cơ quan đích. Tình trạng ức chế chức năng cơ<br /> nhiễm khuẩn biểu hiện bằng “sốc lạnh” với<br /> tim trong nhiễm khuẩn huyết do nhiều cơ chế<br /> cung lượng tim thấp cũng có thể gặp đến<br /> khác nhau, chủ yếu là do các rối loạn chức năng<br /> khoảng 15%(10). Tình trạng cung lượng tim thấp<br /> kênh calci, các cytokines và nitric oxide(1). Bệnh<br /> này còn gặp nhiều hơn trong sốc nhiễm khuẩn<br /> cảnh lâm sàng có thể phức tạp thêm khi sốc<br /> nhi (với tỷ lệ trên 40%)(4,2). Tình trạng cung<br /> nhiễm trùng xảy ra trên bệnh nhân có sẵn bệnh<br /> lượng tim thấp trong sốc nhiễm khuẩn có thể do<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 411<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> lý tim mạch. Theo nghiên cứu của Scott, các nhất là những bệnh nhân không cải thiện được<br /> bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có tiền sử bệnh tim thể tích nhát bóp sau khi dùng dobutamine(15).<br /> mạch (ví dụ: bệnh mạch vành, suy tim) có cung KẾT LUẬN<br /> lượng tim thấp hơn đáng kể so với các bệnh<br /> nhân không có tiền sử bệnh tim mạch, đồng Về mặt huyết động, sốc nhiễm khuẩn điển<br /> thời có tỷ lệ tử vong cao hơn gần gấp ba lần(12). hình có tăng cung lượng tim và giảm sức cản<br /> Mặc dù bệnh nhân của chúng tôi có tiền sử ngoại biên; tuy nhiên, tình trạng cung lượng tim<br /> bệnh mạch vành nhưng không có triệu chứng thấp cũng khá thường gặp trên những bệnh<br /> suy tim trước đây, nên hình ảnh sung huyết nhân này. Thuốc tăng co bóp cơ tim như<br /> trên Xquang ngực và cung lượng tim ban đầu dobutamine có thể cải thiện cung lượng tim và<br /> khá thấp gợi ý tình trạng suy tim do bệnh cơ tim các thông số huyết động đại thể. Vì việc dùng<br /> do nhiễm khuẩn huyết. dobutamine chưa được chứng minh có cải thiện<br /> các thông số tưới máu nội tạng và huyết động vi<br /> Sau khi ghi nhận cung lượng tim thấp, bệnh<br /> thể trên bệnh nhân không có cung lượng tim<br /> nhân được dùng dobutamine liều thấp làm cải<br /> thấp, chỉ nên dùng dobutamine trong những<br /> thiện đáng kể cung lượng tim (tăng 47%) cũng<br /> trường hợp có chỉ số tim < 2,5 lít/phút/m2 hoặc<br /> như huyết áp trung bình, mặc dù đã ngưng<br /> thể tích nhát bóp < 35 ml. Ngoài ra, nếu bệnh<br /> norepineprine. Tình trạng tăng cung lượng tim<br /> nhân không tăng được thể tích nhát bóp thì nên<br /> này chủ yếu là do tăng tần số tim nhiều hơn là<br /> cân nhắc ngưng dobutamine vì việc tiếp tục<br /> tăng thể tích nhát bóp. Theo hướng phác đồ<br /> dùng dobutamine trong những trường hợp này<br /> điều trị nhiễm khuẩn huyết 2012 thì nên dùng<br /> có thể làm tăng nguy cơ tử vong.<br /> dobutamine khi sốc nhiễm khuẩn kèm theo<br /> cung lượng tim thấp. Tuy nhiên hướng dẫn TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> điều trị này dựa trên bằng chứng yếu (mức độ 1. Antonucci E, Fiaccadori E, Donadello K. Myocardial<br /> depression in sepsis: From pathogenesis to clinical<br /> chứng cứ C) và cũng không xác định rõ mức manifestations and treatment. Journal of critical care<br /> cung lượng tim để chỉ định dùng dobutamine. 2014;29:500.<br /> Trong phác đồ ổn định huyết động cho bệnh 2. Brierley J, Peters MJ. Distinct hemodynamic patterns of septic<br /> shock at presentation to pediatric intensive care. Pediatrics<br /> nhân sốc nhiễm khuẩn, Marik gợi ý dùng 2008;122:752.<br /> dobutamine khi chỉ số tim < 2,5 lít/phút/m2 hoặc 3. De Backer D, Biston P, Devriendt J et al. Comparison of<br /> dopamine and norepinephrine in the treatment of shock.<br /> thể tích nhát bóp < 35 ml(9). Nói chung việc sử New England Journal of Medicine 2010;362:779.<br /> dụng dobutamine cho bệnh nhân sốc nhiễm 4. Deep A, Goonasekera CDA, Wang Y, Brierley J. Evolution of<br /> khuẩn vẫn còn nhiều bàn cãi. Như trên bệnh haemodynamics and outcome of fluid-refractory septic shock<br /> in children. Intensive Care Medicine 2013;39:1602.<br /> nhân này, nhiều nghiên cứu đều cho thấy 5. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A et al. Surviving Sepsis<br /> dobutamine làm cải thiện được chức năng tâm Campaign: International Guidelines for Management of<br /> thu của tim và các thông số huyết động đại Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Critical Care Medicine<br /> 2013;41:580.<br /> thể(7,6). Tuy nhiên, trong nghiên cứu của 6. Herhandez G, Bruhn A, Ince. Effects of dobutamine on<br /> Hernandez, dobutamine không những không systemic, regional and microcirculatory perfusion parameters<br /> in septic shock: a randomized, placebo-controlled, dounle-<br /> cải thiện được các thông số đánh giá tuần hoàn blind, crossover study. Intensive care medicine 2013;39:1435.<br /> vi thể (tỷ trọng mao mạch, tỷ lệ tưới máu mao 7. Kumar A, Schupp E, Parillo JE. Cardiovascular response to<br /> mạch) mà còn làm giảm các chỉ số đánh giá tưới dobutamine stress predicts outcome in severe sepsis and<br /> septic shock. Critical care 2008;12:R35.<br /> máu nội tạng như chỉ số thanh thải indocyanine 8. Marik PE. Early management of severe sepsis: concepts and<br /> và thời gian hồi phục bão hòa oxy cơ bàn tay. controversies. Chest 2014;145:1407.<br /> 9. Marik PE. Noninvasive Cardiac Output Monitors: A State-of<br /> Gần đây hơn, nghiên cứu của Wilkman cho<br /> the-Art Review. Journal of cardiothoracic and vascular<br /> thấy việc sử dụng dobutamine có thể làm tăng anesthesia 2013;27:121.<br /> tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, 10. Nguyen HB, Rivers EP, Abrahamian FM et al. Severe Sepsis<br /> and Septic Shock: Review of the literature and emergency<br /> <br /> <br /> <br /> 412 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> department management guidelines. Ann Emerg Med 14. Vincent JL, De Backer D. Circulatory shock. New England<br /> 2006;48:28. Journal of Medicine 2013;369:1726.<br /> 11. Raper RF, Sibbald WJ. The effects of coronary artery disease 15. Wilkman E, kaukonen KM, Varpula M. Association between<br /> on cardiac function in normotensive sepsis. Chest inotrope treatment and 90-day mortality in patients with<br /> 1988;94:507. septic shok. Acta anesthesiology of Scandinavia 2013;57:431.<br /> 12. Scott EC, Ho HC, Chapital AD et al. Pre-existing cardiac<br /> disease, troponin I elevation and mortality in patients with<br /> severe sepsis and septic shock. Anaesth Intensive Care Ngày nhận bài báo: 15/03/2016<br /> 2008;36:51.<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/04/2016<br /> 13. Vieillard-Baron A, Caille V, Charron C et al. Actual incidence<br /> of global left ventricular hypokinesia in adult septic shock. Ngày bài báo được đăng: 15/04/2016<br /> Critical Care Medicine 2008;36:1701.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 413<br />