Đánh giá hiệu quả của gây tê ngoài màng cứng để giảm đau trong phẫu thuật đường tiêu hóa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG<br /> ĐỂ GIẢM ĐAU TRONG PHẪU THUẬT ĐƯỜNG TIÊU HÓA<br /> Bùi Ngọc Đức*, Nguyễn Thị Thanh**, Nguyễn Thị Phương Dung**, Phan Tôn Ngọc Vũ***<br /> <br /> TÓMTẮT<br /> Mở đầu: Gây tê ngoài màng cứng cho phép kiểm soát đau liên tục và có ưu điểm hơn giảm đau bằng<br /> morphine tĩnh mạch. Nghiên cứu thực hiện với mục tiêu so sánh hiệu quả giảm đau của gây tê ngoài màng cứng<br /> liên tục với chuẩn độ morphine tĩnh mạch trong phẫu thuật đường tiêu hóa.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng có nhóm đối chứng. 65 bệnh nhân (BN) có<br /> ASA I, II và III với độ tuổi 18 – 65 được phân ngẫu nhiên thành hai nhóm: Nhóm E (34 BN) được gây tê ngoài<br /> màng cứng, tiêm 50 μg fentanyl và 5 ml bupivacaine 0,5% trước lúc rạch da, sau đó truyền liên tục bupivacaine<br /> đơn thuần 0,125%, điều chỉnh tốc độ truyền sau mổ để kiểm soát được đau. Nhóm M (31 BN) giảm đau sau mổ<br /> bằng chuẩn độ morphine tĩnh mạch 2 – 3 mg. Theo dõi đau bằng VAS lúc nghĩ và lúc ho, tác dụng phụ, liều<br /> thuốc fentanyl trong mổ và morphine sau mổ trong 24 giờ sau mổ.<br /> Kết quả: Điểm đau (VAS) trung bình thấp hơn có ý nghĩa với nhóm E ở mọi thời điểm. Tổng liều fentanyl<br /> sử dụng trong mổ 201,5 μg ở nhóm E và 303,2 μg ở nhóm M (p < 0,001). Tổng liều morphine sau mổ 0,97 mg ở<br /> nhóm E và 31,5 mg ở nhóm M (p < 0,001). Tỉ lệ buồn nôn và nôn sau mổ 24% ở nhóm E và 32% ở nhóm M (p ><br /> 0,05), ngứa 12% và 10% tướng ứng với nhóm E và nhóm M (p > 0,05).<br /> Kết luận: Giảm đau ngoài màng cứng với bupivacaine 0,125% có chất lượng giảm đau tốt hơn giảm đau<br /> bằng chuẩn độ morphine tĩnh mạch trong phẫu thuật đường tiêu hóa.<br /> Từ khóa: Gây tê ngoài màng cứng, phẫu thuật đường tiêu hóa, bupivacaine 0,125%, morphine tĩnh mạch.<br /> <br /> ABTRACT<br /> EPIDURAL ANALGESIA IN MAJOR ABDOMINAL SURGERY<br /> Bui Ngoc Duc, Nguyen Thi Thanh , Nguyen Thi Phuong Dung,Phan Ton Ngoc Vu<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 419 - 423<br /> Background: Perioperative epidural analgesia provides continuous pain control and may have advantages<br /> over intravenous morphine administration. This study compared the quality of pain relief between perioperative<br /> continuous epidural infusion and intravenous morphine titration in patient undergoing major abdominal<br /> surgery.<br /> Patients and Methods: 65 patients with ASA class I, II and III aged between 18 - 65 years voluntarily<br /> participated in this randomized control trial. The patients were randomly divided into two groups: Group E (35<br /> patients) received epidural analgesia with 50 μg fentanyl and 5 ml bupivacaine 0.5% before incision, following<br /> continuous infused with bupivacaine 0,125% alone, the infusion rate was titrated for analgesia. Group M<br /> received 2 – 3 mg intravenous morphine titration in postoperation. Visual analogue scales (VAS) at rest and on<br /> coughing, side effects, doses of opioids were recorded for 24 hr after surgery.<br /> Results: Mean pain scores were significantly lower in the epidural group at most time points. The mean<br /> intraoperative dose of fentanyl was 201.5 μg in the group E, and 303.2 μg in the group M (p 0.05).<br /> Conclusions: Epidural analgesia with bupivacaine 0.125% delivers better analgesia compared with<br /> intravenous morphine titration in patients undergoing major abdominal surgery.<br /> Key word: Epidural analgesia, major abdominal surgery, bupivacaine 0.125%, intravenous morphine<br /> thùy gan, dạ dày, đại tràng, đầu tụy, đuôi tụy,<br /> ĐẶT VẤNĐỀ<br /> mổ mở hoặc nội soi có ASA I, II, III, tuổi 18 – 65<br /> Giảm đau ngoài màng cứng (NMC) là một<br /> và đồng ý tham gia nghiên cứu. Trong thời gian<br /> kỹ thuật tốt để điều trị đau sau mổ trong nhiều<br /> từ 08 - 2013 đến 05 - 2014 tại Bệnh viện Đại học Y<br /> thập niên qua. Giảm đau NMC được xem là tiêu<br /> Dược TP. Hồ Chí Minh.<br /> chuẩn vàng trong điều trị đau cấp tính sau các<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> phẫu thuật lớn[2,5].<br /> Bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc tê hoặc<br /> Những lợi ích của gây tê NMC được xác<br /> thuốc nhóm á phiện, rối loạn đông máu, nghiện<br /> định khi sử dụng cho BN phẫu thuật bụng. Sau<br /> thuốc morphine, nhiễm trùng nặng, rối loạn<br /> nhiều loại phẫu thuật vùng bụng khác nhau,<br /> nặng nước và điện giải, suy gan hoặc suy thận<br /> hiệu quả giảm đau tốt hơn nhưng tỉ lệ ngứa thì<br /> giai đoạn cuối, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính<br /> nhiều hơn ở nhóm NMC hơn PCA với nhóm<br /> nặng và phụ nữ có thai.<br /> morphine(8,9).<br /> Có thể sử dụng thuốc tê đơn thuần để truyền<br /> liên tục vào khoang NMC, nhưng hiệu quả<br /> không bằng phối hợp thuốc tê với opioid.<br /> Truyền thuốc tê đơn thuần vào khoang NMC có<br /> thể đem lại hiệu quả giảm đau sau mổ và đồng<br /> thời tránh được tác dụng phụ của opioid.<br /> Phương pháp kiểm soát đau qua đường NMC<br /> đã chứng tỏ là phương pháp giảm đau hiệu quả<br /> giúp bệnh nhân mau hồi phục, giảm bớt lượng<br /> thuốc sử dụng, giảm thời gian chăm sóc của điều<br /> dưỡng… nhất là sau các phẩu thuật lớn(3,7).<br /> Trong nhiều năm qua, phẫu thuật ổ bụng,<br /> phẫu thuật chi dưới, đã áp dụng phương pháp<br /> gây tê NMC, bệnh nhân ít phải chịu đau, đỡ mất<br /> sức, cuộc mổ trở nên nhẹ nhàng hơn, nhanh hơn.<br /> Để đạt chất lượng vô cảm và kiểm soát đau tốt<br /> sau phẫu thuật chúng tôi tiến hành nghiên cứu<br /> này nhằm đánh giá hiệu quả của GTNMC để<br /> giảm đau trong phẫu thuật đường tiêu hóa.<br /> <br /> PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Thử nghiện lâm sàng, ngẫu nhiên có nhóm<br /> chứng.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật như cắt<br /> <br /> 420<br /> <br /> Các bước tiến hành<br /> Nhóm E (n=34): Gây tê ngoài màng cứng<br /> (NMC)<br /> Tiền mê với Midazolam 0.02 mg/kg tiêm<br /> chậm đường tĩnh mạch. Đặt catheter NMC<br /> trước khi gây mê toàn thân. Tiến hành chích<br /> liều thử 3 ml Lidocaine 2% có Adrenaline<br /> 1/200.000 (5 μg/ml) qua catheter khoang NMC.<br /> Tiêm liều bolus thuốc tê: 5 ml bupivacaine<br /> 0,5% (chia 2 lần: 2 ml và 3 ml cách nhau 5<br /> phút) + fentanyl 50 μg qua catheter. Sau khi<br /> khởi mê gắn đầu catheter với bơm tiêm điện<br /> chứa dung dịch bupivacain 0,125%, bắt đầu<br /> truyền kể từ 1 giờ sau khi tiêm liều bolus<br /> thuốc tê, tốc độ truyền 5 ml/giờ, duy trì liều<br /> này đến khi bệnh nhân tỉnh. Sau mổ điều<br /> chỉnh tốc độ truyền để kiểm soát được đau<br /> VAS ≤ 3.<br /> Nhóm M (n=31): Sử dụng morphine tĩnh<br /> mạch sau mổ.<br /> Nhóm đối chứng, bệnh nhân được gây mê,<br /> sau mổ được cho thuốc giảm đau toàn thân.<br /> Bệnh nhân được cho thuốc giảm đau 1 g<br /> paracetamol (Perfalgan) truyền tĩnh mạch 30<br /> phút trước khi đóng da và cho thêm mỗi 8 giờ<br /> sau mổ. Nếu vẫn còn đau, VAS > 3 sẽ lần lượt<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> cho thêm thuốc giảm đau theo trình tự: ketorolac<br /> 30 mg tiêm tĩnh mạch, chuẩn độ morphine tiêm<br /> tĩnh mạch 2 mg nếu cân nặng bệnh nhân < 60 kg<br /> hoặc 3 mg nếu cân nặng > 60 kg, khoảng cách<br /> mỗi lần tiêm 5 phút cho đến khi VAS ≤ 3.<br /> Bệnh nhân ở hai nhóm được khởi mê với<br /> propofol 1% (Diprivan) 2 mg/kg, fentanyl 2<br /> μg/kg, rocuronium (Esmeron) 0,6 mg/kg. Đặt<br /> ống nội khí quản và thở máy. Duy trì mê trong<br /> mổ với Sevoflurane, fentanyl, rocuronium.<br /> Theo dõi bệnh nhân tại phòng hồi sức. Đánh giá<br /> điểm đau bằng thang chia độ đau VAS vào các<br /> thời điểm: 1, 2, 4, 6, 12, 24 giờ sau mổ.<br /> <br /> Biểu đồ 1. So sánh VAS khi nghỉ sau phẫu thuật<br /> <br /> Xử lý số liệu<br /> Sử dụng phần mềm thống kê Stata 12.0. Biến<br /> định tính trình bày giá trị trung bình ± độ lệch<br /> chuẩn. Biến định tính trình bày tần số và phần<br /> trăm. Nếu các biến số là biến định lượng sẽ được<br /> kiểm định bằng t test. Nếu các biến số là biến<br /> định tính sẽ được kiểm định bằng test chi bình<br /> phương χ2 hoặc Fisher’s exact test. Các phép<br /> kiểm có giá trị p < 0,05 được xem là khác biệt có<br /> ý nghĩa thống kê.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Bảng 1. So sánh liều fentanyl, dịch truyền và thuốc<br /> dãn cơ<br /> Biến số<br /> Fentanyl (mcg)<br /> Rocuronium(mg)<br /> Dịch truyền(ml)<br /> <br /> Nhóm E<br /> Nhóm M<br /> p<br /> (n=34)<br /> (n=31)<br /> 201,5±55,7 303,2±67,0 3 so với 35% ở nhóm E (p < 0,001). Tại T24 có<br /> 90% ở nhóm M và 100% bệnh nhân nhóm E có<br /> VAS < 3, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý<br /> nghĩa thống kê. Điểm VAS trung bình tại T0 là<br /> 6,6 so với 3,7 tương ứng với nhóm M và nhóm E.<br /> Kiểm soát được đau khi vận động (VAS < 3) tại<br /> T2 đối với nhóm E, trong khi đó nhóm M tại T24.<br /> Như vậy, kiểm soát đau sau mổ các bệnh đường<br /> tiêu hóa ở nhóm gây tê NMC tốt hơn nhóm giảm<br /> đau chuẩn độ morphine tĩnh mạch và điều này<br /> thể hiện rõ hơn khi bệnh nhân vận động.<br /> Nhu cầu morphine tĩnh mạch ở nhóm E rất<br /> thấp 0,9 mg so với 31,5 mg ở nhóm M ( p <<br /> 0,001). Gồm 9 bệnh nhân ở nhóm E phải sử dụng<br /> thêm morphine tĩnh mạch trong giờ đầu tiên ở<br /> phòng hồi tĩnh, đó là những phẫu thuật mở như<br /> cắt gan, dạ dày và Whiple. Những bệnh nhân<br /> này vừa tăng liều bupivacaine truyền NMC và<br /> chuẩn độ morphine, liều dùng thấp từ 2 đến 6<br /> mg. Nghiên cứu của Phan Tôn Ngọc Vũ(4) nhu<br /> cầu morphine sau mổ là không có ở nhóm gây tê<br /> NMC, có lẽ là do nghiên cứu trên một loại phẫu<br /> thuật cắt đoạn đại-trực tràng nội soi, trong khi<br /> đó nghiên cứu của chúng tôi gồm phẫu thuật<br /> mở và nội soi và loại phẫu thuật đa dạng như cắt<br /> dạ dày, cắt thùy gan, Whiple, cắt đại tràng...<br /> <br /> Tác dụng không mong muốn<br /> Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ BN - NSM<br /> là 24% ở nhóm E và 32% ở nhóm M , khác biệt<br /> không có ý nghĩa thống kê, tất cả trường hợp<br /> buồn nôn-nôn, chúng tôi đều dùng chống nôn<br /> với ondesetron (8mg). Tỉ lệ ngứa 12% ở nhóm E<br /> và 10% ở nhóm M, khác biệt không có ý nghĩa<br /> thống kê. Tỉ lệ BN-NSM ở nhóm M cao hơn<br /> nhóm E có lẽ là do bệnh nhân nhóm M sử dụng<br /> morphine tĩnh mạch nhiều hơn. Tỉ lệ ngứa ở<br /> nhóm E cao hơn nhưng không cóý nghĩa, bởi vì<br /> chúng tôi chỉ tiêm 50 mcg fentanyl liều duy nhất<br /> vào khoang NMC, sau đó duy trì bupivacaine<br /> đơn thuần. Không có bệnh nhân nào trong<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> nghiên cứu của chúng tôi có SpO2 < 90% và tần<br /> số thở < 10 lần/phút.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> <br /> 4.<br /> <br /> Phối hợp gây tê NMC trong mổ làm giảm<br /> nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau, dãn cơ. Giảm<br /> đau NMC với truyền liên tục bupivacaine<br /> 0,125% có chất lượng giảm đau sau mổ tốt hơn<br /> sử dụng morphine tĩnh mạch trong các phẫu<br /> thuật đường tiêu hóa. Tỉ lệ buồn nôn - nôn sau<br /> mổ của nhóm có gây tê NMC thấp hơn nhóm<br /> gây mê toàn thân, tỉ lệ ngứa ở nhóm gây tê NMC<br /> cao hơn ở nhóm gây mê toàn thân.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAMKHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> Agarwal A, Pandey R, Dhiraaj S, et al (2004), The effect of<br /> epidural bupivacaine on induction and maintenance doses of<br /> propofol (evaluated by bispectral index) and maintenance doses<br /> of fentanyl and vecuronium.Anesth Analg, 99 (6), 1684-8.<br /> Duncan F (2011), Prospective observational study of<br /> postoperative epidural analgesia for major abdominal surgery.J<br /> Clin Nurs, 20 (13-14), 1870-9.<br /> <br /> Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> 5.<br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> 8.<br /> 9.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Nguyễn Văn Chừng (2011), “ Gây tê ngoài màng cứng”. Sách<br /> Gây Mê Hồi Sức Cơ Bản, Đại học Y Dược TP. HCM, Nhà xuất<br /> bản Y học chi nhánh TP.HCM, tr. 153-164.<br /> Phan Tôn Ngọc Vũ, Nguyễn Văn Chừng, Trần Thiện Trung<br /> (2012), "Hiệu quả giảm đau của gây tê ngoài màng cứng phối<br /> hợp với gây mê nội khí quản trong phẫu thuật nội soi ổ bụng",Y<br /> học TP. Hồ Chí Minh, 15 (1), 368-373.<br /> Rawal N (2012), Epidural technique for postoperative pain: gold<br /> standard no more? Reg Anesth Pain Med, 37 (3), 310-7.<br /> Robert HW, Christopher WL(2007), Acute Postoperative Pain, in<br /> Miller’s Anesthesia, Ronald D. Miller, Editor, Churchill<br /> livingstone: USA. p. 2724-2729.<br /> Wheatley RG, Schug SA, Watson D (2001), Safety and efficacy of<br /> postoperative epidural analgesia.Br J Anaesth, 87 (1), 47-61<br /> Wind J, Polle SW, et al (2006), Systematic review of enhanced<br /> recovery programmes in colonic surgery.Br J Surg, 93 (7), 800-9.<br /> Wu CL, Hurley RW, Anderson GF, et al (2004), Effect of<br /> postoperative epidural analgesia on morbidity and mortality<br /> following surgery in medicare patients.Reg Anesth Pain Med, 29<br /> (6), 525-33; discussion 515-9.<br /> <br /> Ngày nhận bài báo:<br /> <br /> 12/11/2014.<br /> <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo:<br /> <br /> 06/12/2014.<br /> <br /> Ngày bài báo được đăng:<br /> <br /> 10/01/2015.<br /> <br /> 423<br /> <br />