Kết quả can thiệp dinh dưỡng chu phẫu của ca ghép phổi đầu tiên thành công tại Việt Nam

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2018<br /> <br /> KẾT QUẢ CAN THIỆP DINH DƯỠNG CHU PHẪU CỦA<br /> CA GHÉP PHỔI ĐẦU TIÊN THÀNH CÔNG TẠI VIỆT NAM<br /> Phạm Đức Minh*; Trần Viết Tiến*; Tạ Bá Thắng*; Đỗ Quyết**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá và phân tích kết quả can thiệp dinh dưỡng chu phẫu của ca ghép phổi<br /> đầu tiên thành công ở Việt Nam để từng bước chuẩn hóa liệu trình dinh dưỡng trị liệu đối<br /> với ghép phổi. Đối tượng: bệnh nhân (BN) nhận phổi: Ly Chương B.; nam, 7 tuổi. Chẩn đoán:<br /> giãn phế quản bẩm sinh lan tỏa 2 phổi, mức độ nặng biến chứng suy hô hấp, tâm phế mạn,<br /> suy dinh dưỡng nặng trên độ 3. Phương pháp mô tả lâm sàng ca bệnh. Kết quả: trước phẫu thuật,<br /> BN được can thiệp dinh dưỡng và đã cải thiện tình trạng suy dinh dưỡng nặng và cho phép<br /> thực hiện phẫu thuật thành công. Sau phẫu thuật ghép, quá trình can thiệp dinh dưỡng sau<br /> 12 tháng đã đem lại những kết quả rất khả quan: BN có diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng tốt.<br /> Kết luận: đã đảm bảo tốt và an toàn công tác can thiệp dinh dưỡng chu phẫu, góp phần thực hiện<br /> thành công ca ghép phổi từ người cho sống người đầu tiên tại Việt Nam. Quá trình và kết quả<br /> can thiệp dinh dưỡng chu phẫu ghép phổi bước đầu giúp hoàn thiện quy trình can thiệp dinh<br /> dưỡng cho BN ghép phổi ở Việt Nam.<br /> * Từ khóa: Ghép phổi; Can thiệp dinh dưỡng; Chu phẫu.<br /> <br /> Perioperative Nutritional Intervention of the First Successful Lung<br /> Transplant in Vietnam<br /> Summary<br /> Objectives: To assess and analyze the results of perioperative nutritional intervention for the<br /> first successful lung transplant in Vietnam in order to gradually standardize therapeutic nutritional<br /> intervention for lung transplantation. Subjects: Lung recipient: Ly Chuong B.; male, 7 years old.<br /> Diagnosis: Congenital severe diffuse bronchiectasis, respiratory failure, cor-pulmonal, severe<br /> malnutrition over grade 3. Methodology: Case study. Results: Before surgery, the patient received<br /> nutritional intervention and improved severe malnutrition, in order to allow for successful surgery.<br /> After the transplant, the nutritional intervention after 12 months produced very good results in<br /> patient in term of clinical and subclinical improvements. Conclusion: Good and safe intervention for<br /> perioperative nutritional care has been successfully implemented, contributing to success of the<br /> first lung transplant from living donors in Vietnam. The process and results of nutritional<br /> interventions in the first lung transplant have initially helped improve the nutritional intervention<br /> protocol for lung transplant patients in Vietnam.<br /> * Keywords: Lung transplant; Nutritional intervention; Perioperation.<br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> ** Học viện Quân y<br /> Người phản hồi (Corresponding): Phạm Đức Minh (drminh103@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 23/02/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 21/03/2018<br /> Ngày bài báo được đăng: 28/03/2018<br /> <br /> 34<br /> <br /> t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2018<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ghép phổi được chỉ định cho một số<br /> BN mắc bệnh phổi mạn tính, giai đoạn<br /> cuối và là biện pháp cuối cùng kéo dài<br /> cuộc sống, đặc biệt với bệnh nhi [1]. Hỗ<br /> trợ dinh dưỡng là yếu tố không thể thiếu<br /> trong thành công các ca ghép tạng [2].<br /> Chuyên gia dinh dưỡng ghép tạng có thể<br /> theo dõi BN từ tiền cấy ghép cho tới thời<br /> điểm ghép tạng và sau đó theo dõi, đánh<br /> giá trạng thái dinh dưỡng, đề xuất hỗ trợ<br /> dinh dưỡng, đảm bảo lượng dinh dưỡng<br /> cần thiết để phục hồi và duy trì sức khoẻ.<br /> Nếu chế độ ăn uống của BN không đạt<br /> nhu cầu năng lượng, chuyên gia dinh<br /> dưỡng sẽ phối hợp với nhóm chuyên gia<br /> ghép tạng để cung cấp dinh dưỡng qua<br /> đường tiêu hóa và/hoặc qua đường tĩnh<br /> mạch cho BN [3]. Chuyên gia dinh dưỡng<br /> ghép tạng cũng cần biết các loại thuốc<br /> mà BN dùng có thể ảnh hưởng đến tình<br /> trạng dinh dưỡng, giúp ngăn ngừa và<br /> điều trị những biến chứng liên quan giữa<br /> tương tác dinh dưỡng-thuốc [4].<br /> Can thiệp dinh dưỡng chu phẫu đối với<br /> ca ghép phổi đầu tiên tại Việt Nam bao<br /> gồm các giai đoạn trước, trong và sau<br /> ghép. Trong đó, đặc biệt quan trọng là<br /> bảo đảm cung cấp đủ nhu cầu năng<br /> lượng tổng số cũng như protein và các<br /> chất dinh dưỡng khác để tái lập sự phát<br /> triển bình thường của BN sau ghép. Mục<br /> tiêu của nghiên cứu này: Đánh giá kết<br /> quả can thiệp dinh dưỡng chu phẫu của<br /> ca ghép phổi đầu tiên thành công ở Việt<br /> Nam, từng bước chuẩn hóa liệu trình dinh<br /> dưỡng trị liệu đối với các ca ghép phổi<br /> tiếp theo.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> - BN nhận phổi: Ly Chương B.; nam,<br /> 7 tuổi.<br /> - Chẩn đoán: giãn phế quản bẩm sinh<br /> lan tỏa 2 phổi, mức độ nặng biến chứng<br /> suy hô hấp, tâm phế mạn, suy dinh dưỡng<br /> trên độ 3.<br /> * Địa điểm và thời gian nghiên cứu:<br /> Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y.<br /> Thời gian từ tháng 10 - 2016 đến 01 - 2018.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu mô tả lâm sàng ca bệnh.<br /> * Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của BN:<br /> - Lâm sàng:<br /> + Tình trạng toàn thân: da, niêm mạc,<br /> lông, tóc, móng, tình trạng phù ngoại vi và<br /> teo cơ; mạch, nhiệt độ, huyết áp; tình trạng<br /> chán ăn, buồn nôn và nôn.<br /> + Các chỉ số nhân trắc: WHO (2007)<br /> hướng dẫn đánh giá tình trạng dinh dưỡng<br /> nhi khoa, sử dụng các chỉ số chiều cao<br /> (H), cân nặng (W) cùng chỉ số khối cơ thể<br /> (BMI). Để đánh giá so với tham chiếu<br /> chuẩn, sử dụng các chỉ số: WAZ (weightfor-age Z-score); HAZ (Height-for-Age<br /> Z Score); BAZ BMI-for-age z-score) [5, 6].<br /> - Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa<br /> vào các chỉ số sinh hóa máu và huyết học:<br /> sinh hóa máu: protein, albumin, prealbumin;<br /> huyết học: hồng cầu, huyết sắc tố, lympho.<br /> * Lập kế hoạch nuôi dưỡng:<br /> - Nhu cầu các chất dinh dưỡng:<br /> khuyến nghị chung về chế độ ăn: không<br /> ăn bưởi hay nước bưởi; không ăn thức<br /> 35<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2018<br /> ăn chưa nấu chín; tuyệt đối đảm bảo an<br /> toàn thực phẩm.<br /> Mức năng lượng được tăng cường<br /> theo hướng dẫn điều trị của Hiệp hội<br /> châu Âu về Gan mật, Tiêu hóa và Dinh<br /> dưỡng Nhi khoa (ESPGHAN) [7], cập nhật<br /> của Hội Dinh dưỡng Đức [8]. Công thức<br /> tính nhu cầu năng lượng: TEE = REE x<br /> PAL x 1.01 [8]. Trong đó: TEE (total energy<br /> expenditure): tổng năng lượng tiêu hao;<br /> REE (resting energy expenditure): năng<br /> lượng tiêu hao khi nghỉ ngơi; PAL (physical<br /> activity level): mức độ hoạt động thể lực<br /> (bao gồm cả stress do bệnh mạn tính); hệ<br /> số năng lượng cho cơ thể phát triển: 1,01.<br /> + Lượng protein, bột đường và lipid:<br /> cung cấp đủ lượng protein và tổng lượng<br /> calo giúp lành vết thương và giúp khắc<br /> phục suy nhược cơ do sử dụng prednisone<br /> <br /> liều cao. Kiểm soát nhóm bột đường do<br /> thuốc steroid có thể làm giảm khả năng<br /> sử dụng lượng đường trong máu của<br /> cơ thể. Tăng năng lượng do lipid cung cấp,<br /> chiếm 25 - 30% năng lượng khẩu phần.<br /> - Rau, củ, trái cây và nước trái cây: rau<br /> lá xanh, khoai tây, đậu tương, cà chua,<br /> bí ngô, dưa hấu, chuối, cam và nước cam.<br /> - Muối khoáng: hạn chế natri trong chế<br /> độ ăn uống và dựa vào mức kali huyết<br /> thanh của người bệnh để yêu cầu thay<br /> đổi thuốc và/hoặc chế độ ăn uống.<br /> - Nước: lượng nước vào = nước<br /> tiểu/24 giờ + 500 - 700 ml.<br /> * Đường nuôi dưỡng: trong trường hợp<br /> đường tiêu hóa không cung cấp đủ năng<br /> lượng, cần cung cấp thêm năng lượng<br /> qua đường tĩnh mạch.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 1. Tình trạng dinh dưỡng chu phẫu của người bệnh.<br /> <br /> (WAZ: weight-for-age Z-score; HAZ: Height-for-Age Z Score; BAZ: BMI-for-age zscore; PROD: Preoperative day; POD: Postoperative day)<br /> Biểu đồ 1: Tình trạng phát triển của BN trước và sau ghép phổi.<br /> Khi người bệnh đạt BMI 50th (BAZ ~ 0), được chỉ định can thiệp phẫu thuật ghép.<br /> 36<br /> <br /> t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2018<br /> <br /> Biểu đồ 2: Một số chỉ điểm sinh hóa dinh dưỡng chu phẫu của BN.<br /> Trước ghép, các chỉ số đạm máu cải thiện tốt cùng với tăng cân của BN. Ngay sau<br /> phẫu thuật, chế độ can thiệp dinh dưỡng tích cực đã giúp BN phục hồi các chỉ số sau 2<br /> tuần và tiến triển rất tốt sau đó. Hiệu quả can thiệp dinh dưỡng được chứng minh rất<br /> rõ thông qua chỉ số pre-albumin.<br /> <br /> Biểu đồ 3: Một số chỉ điểm huyết học dinh dưỡng chu phẫu của BN.<br /> Các chỉ số huyết học được cải thiện tốt sau can thiệp dinh dưỡng: Trước ghép, chỉ<br /> số lympho máu ngoại vi thấp và được cải thiện dần trong quá trình can thiệp dinh<br /> dưỡng. Sau phẫu thuật, chế độ can thiệp dinh dưỡng tích cực đã giúp BN phục hồi các<br /> chỉ số sau 4 tuần và tiến triển rất tốt sau đó. Hiệu quả can thiệp dinh dưỡng được<br /> chứng minh rất rõ thông qua chỉ số tuyệt đối và tương đối của lympho bào trong máu<br /> ngoại vi, giúp cơ thể BN phục hồi dinh dưỡng và hệ miễn dịch.<br /> 37<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2018<br /> 2. Phác đồ can thiệp dinh dưỡng chu phẫu trên BN.<br /> <br /> Biểu đồ 4: Mức năng lượng can thiệp dinh dưỡng chu phẫu của BN.<br /> Trước ghép phổi, áp dụng mức cung cấp năng lượng cao nhất cho BN (~200 Kcal/<br /> kg/24 giờ), mức thấp nhất tại thời điểm ngay sau phẫu thuật (100 Kcal/kg/24 giờ).<br /> Sau phẫu thuật, mức năng lượng tăng dần và giữ ổn định khi BN đã phục hồi hoàn toàn<br /> trên lâm sàng.<br /> 3. Biến đổi của nồng độ thuốc ức chế miễn dịch trong quá trình can thiệp<br /> dinh dưỡng.<br /> <br /> Biểu đồ 5: Biến đổi cyclosporin trong quá trình can thiệp dinh dưỡng.<br /> Nồng độ thuốc ức chế miễn dịch được duy trì ổn định khoảng 10 mg cyclosporin/kg<br /> cân nặng và xét nghiệm liên tục để kiểm soát nồng độ thuốc trong huyết thanh. Tại thời<br /> điểm 2 tuần sau phẫu thuật, nồng độ C0 đang từ bình thường (~15 ng/cL) tăng đột ngột<br /> cao gấp 2,5 lần (~37,6 ng/cL). Sau khi điều chỉnh chế độ ăn (không cho BN ăn quýt),<br /> nồng độ C0 trở về bình thường (17 - 18 ng/cL).<br /> 38<br /> <br />