Kết quả điều trị vi phẫu thuật 152 ca túi phình động mạch não vỡ tại Bệnh viện Bạch Mai

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014<br /> <br />  <br /> <br />  KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT 152 CA TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH <br /> NÃO VỠ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI <br /> Nguyễn Thế Hào*, Trần Trung Kiên*, Phạm Quỳnh Trang** <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật vỡ túi phình động mạch não tại bệnh viện Bạch Mai. <br /> Phương  pháp: Nghiên cứu tiến cứu 152 trường hợp túi phình động mạch não vỡ, điều trị tại Bệnh viện <br /> Bạch Mai từ 10/2013‐10/2014. Xác định thời gian bệnh nhân đến viện, đánh giá lâm sàng trước mổ, hình ảnh <br /> phim chụp động mạch não, xác định thời điểm phẫu thuật, những biến chứng trong, sau mổ và chụp động mạch <br /> não kiểm tra. Đánh giá kết quả sau mổ. <br /> Kết quả: Hai phương pháp điều trị chính là kẹp cổ túi phình (98,7%) và bọc túi phình (1,3%). Biến chứng <br /> trong mổ là vỡ túi phình 20,4%. Có 7,9% bệnh nhân phải đặt dẫn lưu não thất‐ổ bụng do giãn não thất mạn <br /> tính ; 1,3% bệnh nhân có chảy máu tái phát; 9,8% bệnh nhân có thiếu máu não. Kết quả tốt ở thời điểm xa sau <br /> mổ là 81,6% bệnh nhân. <br /> Kết luận: Vi phẫu thuật kẹp cổ túi phình là phương pháp hiệu quả và triệt để, được lựa chọn trong điều trị <br /> phình động mạch não vỡ, cho kết quả tốt và tỉ lệ thành công cao. <br /> Từ khóa:túi phình động mạch não. <br /> <br /> ABSTRACT <br /> MICROSURGICAL OUTCOME OF 152 PATIENTS WITH SAH DUE TO RUPTURED ANEURYSMES <br /> AT BACH MAI HOSPITAL FROM 10/2013 TO 10/2014 <br /> Nguyen The Hao, Tran Trung Kien, Pham Quynh Trang <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 446 – 449 <br /> Objective:  To  review  the  surgical  modalities  and  complications  of  operation.  Evaluate  the  outcome  of <br /> surgical treatment. <br /> Method:  This  study  is  performedon  152  patients  with  aneurysmal  SAH,  who  have  been  underwent  the <br /> surgical treatment at the Bạch Mai hospital, from 10/2013 to 10/2014, all patients were retrospectively analyzed. <br /> The surgical outcome is followed up. <br /> Results: Direct surgical clipping obliterated 98.7% aneurysms. The wrapping was used in 1,3% patients. <br /> The intraoperative rupture were 20.4%. 7.9% patients with hydrocephalus were underwent ventriculo‐peritoneal <br /> shunt.  Postoperative  haemorrhage  were  encountered  in  1.3%,  and  postoperative  ischemia  was  9.8%  patients. <br /> GOS postoperative indicated that 81.6% patients experienced good recovery. <br /> Conclusion:  The  surgical  treatment  play  a  important  role  for  aneurysmal  obliteration.  Microsurgery  for <br /> clipping aneurysms was effective method, with low complication of the repeat hemorrhage and ischemia. The high <br /> rate of patients had a good result. <br /> Keywords: Aneurysmal <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> Chảy máu dưới màng nhện do vỡ túi phình <br /> động mạch não (ĐMN) là một bệnh cảnh ngoại <br /> <br /> khoa  thần  kinh  nặng  nề  và  diễn  biến  phức  tap <br /> với  nhiều  biến  chứng  như  chảy  máu  tái  phát, <br /> giãn não thất, co thắt mạch máu não, rối loạn cân <br /> <br /> * Bệnh viện Bạch Mai <br /> ** Bệnh viện Việt‐Đức <br /> Tác giả liên lạc: BS. Phạm Quỳnh Trang  ĐT: 0944.300.378<br /> <br /> 446<br /> <br /> Email: drphamquynhtrang@gmail.com<br /> <br /> Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br />  <br /> bằng nước điện giải..., do đó việc điều trị thường <br /> khó  khăn,  tỉ  lệ  tử  vong  và  di  chứng  cao.  Mục <br /> đích điều trị là vừa giải quyết các biến chứng của <br /> chảy máu vừa loại bỏ túi phình. <br /> Điều trị loại bỏ túi phình ra khỏi vòng tuần <br /> hoàn có thể bằng phẫu thuật hayqua đường nội <br /> mạch. Phẫu thuật kẹp cổ túi phình bằng clip cho <br /> đến  nay  vẫn  được  coi  là  phương  pháp  điều  trị <br /> triệt để và hiệu quả nhất.  <br /> Hiện nay, tại Bệnh viện Bạch Mai, điều trị vi <br /> phẫu  thuật  vỡ  túi  phình  ĐMN  đãtrở  thành <br /> thường quy và có những kết quả đáng khích lệ. <br /> Tổng  kết  152  trường  hợp  vỡ  túi  phình  ĐMN <br /> được  điều  trị  phẫu  thuật,  chúng  tôi  có  những <br /> đánh  giá  kết  quả  phẫu  thuật  và  những  biến <br /> chứng trong và sau mổ của bệnh lý này. <br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> Đối tượng nghiên cứu <br /> 152  trường  hợp  chảy  máu  dưới  màng  nhện <br /> do vỡ túi phình ĐMN, được chẩn đoán xác định <br /> và điều trị phẫu thuật. <br /> <br /> Thời gian và địa điểm nghiên cứu  <br /> Tại  khoa  Ngoại  Bệnh  viện  Bạch  Mai  từ <br /> 10/2013 đến 10/2014. <br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu <br /> Nghiên  cứu  mô  tả  tiến  cứu,  theo  một  mẫu <br /> bệnh  án  với  các  chỉ  tiêu  nghiên  cứu  đã  hoạch <br /> định  trước.  Xác  định  thời  gian  bệnh  nhân  đến <br /> viện,  đánh  giá  tình  trạng  lâm  sàng  trước  mổ, <br /> hình ảnh phim chụp hệ mạch não, xác định thời <br /> điểm  phẫu  thuật,  những  nhận  định  trong  mổ, <br /> những biến chứng trong, sau mổ và chụp mạch <br /> não kiểm tra sau mổ bằng chụp cắt lớp vi tính đa <br /> dãy.  Kết  quả  được  đánh  giá  theo  bảng  kết  quả <br /> Glasgow. Số liệu được xử lý theo phương pháp <br /> toán thống kê. <br /> <br /> KẾT QUẢ <br /> Giới và tuổi <br /> 69 Nữ và 83 Nam, tỉ lệ nữ/nam: 1/1,2. <br /> Tuổi  thay  đổi  từ  19  –  83,  tuổi  trung  bình  là <br /> 47,6. <br /> <br /> Mạch Máu Não và Xạ Phẫu <br /> <br /> Vị trí túi phình vỡ: <br /> Vị trí túi phình<br /> Động mạch thông trước<br /> Động mạch não giữa<br /> Động mạch thông sau<br /> Động mạch mắt<br /> Ngã 3 động mạch cảnh trong<br /> Động mạch viền trai<br /> Tuần hoàn sau<br /> <br /> Số ca<br /> 74<br /> 36<br /> 22<br /> 8<br /> 3<br /> 5<br /> 4<br /> <br /> Tỉ lệ phần trăm<br /> 48,7%<br /> 23,7%<br /> 14,5%<br /> 5,3%<br /> 2%<br /> 3,3%<br /> 2,6%<br /> <br /> Tình trạng lâm sàng trước mổ <br /> Được đánh giá theo phân độ của Hội PTTK <br /> Thế giới: <br /> Độ lâm sàng<br /> Độ 1-2<br /> Độ 3<br /> Độ 4-5<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> 96<br /> 39<br /> 17<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> 63,2%<br /> 25,6%<br /> 11,2%<br /> <br /> Thời gian từ khi chảy máu đến khi mổ <br /> Thời điểm mổ<br /> Trước ngày thứ 4<br /> Từ ngày thứ 4-10<br /> Sau ngày thứ 10<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> 38<br /> 45<br /> 69<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> 25%<br /> 29,6%<br /> 45,4%<br /> <br /> Phương pháp phẫu thuật <br /> Kẹp cổ túi phình: 150 (98,7%) bệnh nhân <br /> Bọc túi phình: 2 (1,3%) bệnh nhân <br /> <br /> Biến chứng trong và sau mổ <br /> Biến chứng trong và sau mổ Số bệnh nhân Tỉ lệ %<br /> Vỡ túi phình trong mổ<br /> 31<br /> 20,4%<br /> Giãn não thất<br /> 12<br /> 7,9%<br /> Thiếu máu não<br /> 15<br /> 9,8%<br /> Chảy máu sau mổ<br /> 2<br /> 1,3%<br /> Viêm màng não<br /> 2<br /> 1,3%<br /> Nhiễm trùng vết mổ<br /> 1<br /> 0,7%<br /> Viêm phổi<br /> 3<br /> 2%<br /> <br /> Chụp mạch não kiểm tra sau mổ <br /> Chúng tôi tiến hành chụp cắt lớp vi tính đa <br /> dãy  có  dựng  mạch  não  để  kiểm  tra  bệnh  nhân <br /> sau  mổ.  138  bệnh  nhân  được  chụp  kiểm  tra <br /> (90,8%)  bệnh  nhân,  trong  đó  có  6  bệnh  nhân <br /> (3,9%) có tắc mạch não và 3 bệnh nhân (2%) còn <br /> tồn dư túi phình. <br /> <br /> Kết quả điều trị <br /> Tốt:  124  (81,6%)  bệnh  nhân;  Trung  bình:  17 <br /> (11,2%) bệnh nhân; Xấu: 11 (7,2%) bệnh nhân. <br /> <br /> 447<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014<br /> <br />  <br /> BÀN LUẬN <br /> Điều trị phẫu thuật cho các túi phình ĐMN <br /> vỡ nhằmmục đích loại bỏ hoàn toàn túi phình ra <br /> khỏi vòng tuần hoàn để tránh chảy máu tái phát. <br /> Cho  đến  nay,  phẫu  thuật  vẫn  được  coi  là <br /> phương  pháp  điều  trị  chủ  yếu.  Hầu  hết  các  tác <br /> giả  đều  thống  nhất  cho  rằng  phẫu  thuật  là  lựa <br /> chọn  trước  tiên  trong  điều  trị  những  túi  phình <br /> động  mạch  não.  Tình  trạng  bệnh  nhân  cũng  là <br /> một  yếu  tố  chỉ  định  mổ.  Những  trường  hợp <br /> bệnh  nhân  quá  nặng,  hôn  mê  sâu,  rối  loạn  hô <br /> hấp  không  có  chỉ  định  phẫu  thuật.  Thời  điểm <br /> mổ  đã  thay  đổi  đáng  kể  so  với  các  nghiên  cứu <br /> trước  đây.  Tỉ  lệ  mổ  sớm  của  chúng  tôi  đã  tăng <br /> lên đáng kể tới 25%. Kẹp cổ túi phình bằng clip <br /> là  phương  pháp  điều  trị  triệt  để  và  hiệu  quả <br /> nhất,  nếu  phẫu  thuật  đạt  được  hai  tiêu  chuẩn: <br /> loại bỏ hoàn toàn túi phình và đảm bảo sự toàn <br /> vẹn của hệ thống mạch máu não, không làm hẹp <br /> hay tắc mạch. Tại Bệnh viện Bạch Mai hiện nay <br /> với kỹ thuật mổ vi phẫu, và sự đa dạng của các <br /> loại clip, thì phần lớn các túi phình ĐMN có thể <br /> loại  bỏ  được  bằng  phương  pháp  kẹp  cổ  túi <br /> phình.  Tuy  nhiên,  vẫn  còn  một  phần  nhỏ  túi <br /> phình  không  thể  kẹp  được  cổ  mà  cần  đến  các <br /> phương  pháp  điều  trị  thay  thế.  Trong  nghiên <br /> cứu chúng tôi kẹp được 98,7% tổng số túi phình, <br /> còn 1,3% chúng tôi phải sử dụng phương pháp <br /> bọc túi phình. <br /> <br /> Biến chứng trong và sau mổ <br /> Vỡ túi phình trong mổ <br /> Trong  nghiên  cứu  chúng  tôi  có  20,4%  bệnh <br /> nhân có vỡ túi phình trong mổ. Tình trạng lâm <br /> sàng của bệnh nhân: Những bệnh nhân nặng có <br /> tỉ lệ vỡ túi phình trong mổ cao hơn bệnh nhân có <br /> tình  trạng  lâm  sàng  tốt  do  tình  trạng  phù  não, <br /> máu nhiều trong  khoang  dưới  màng nhện,  làm <br /> dính, che khuất và thay đổi vị trí giải phẫu, khó <br /> xác định được chính xác túi phình và các ĐMN. <br /> Kết quả của chúng tôi cho thấy: 38% bệnh nhân <br /> nặng có vỡ túi phình trong mổ, nhưng chỉ 16,5% <br /> bệnh nhân ở tình trạng lâm sàng tốt có vỡ trong <br /> mổ,  sự  khác  biệt  là  có  ý  nghĩa  thống  kê,  với <br /> <br /> 448<br /> <br /> p