Khảo sát hiệu quả điều trị bệnh sốt rét biến chứng nặng tại khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Tỉnh Phú Yên năm 2012

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KHẢO SÁT HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT BIẾN CHỨNG NẶNG <br /> TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN TỈNH PHÚ YÊN NĂM 2012 <br /> Lê Phải* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các biện pháp điều trị, đồng thời đánh giá hiệu lực <br /> đơn trị liệu Artesunat trong điều trị bệnh sốt rét nặng có biến chứng do Plasmodium falciparum tại khoa Hồi <br /> Sức Cấp Cứu Bệnh viện Phú yên, năm 2012 <br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, cắt ngang mô tả; Tất cả bệnh nhân chẩn đoán xác định <br /> sốt rét có biến chứng nặng từ 1‐1 đến 30‐10‐1012. Đánh giá lâm sàng các thời điểm: bắt đầu nghiên cứu (D0) và <br /> các ngày D1,D2,D3,D7, D14,D28. Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học, phần mềm SPSS 16.0. <br /> Kết  quả: Bệnh nhân nam > nữ, tuổi trung bình giữa nam và nữ gần như nhau (24 ± 15) người sống ở <br /> đồng bằng > ở miền núi. Thể lâm sàng thiếu máu (73,33%), suy thận cấp (70%) thể não (46,66%), các thể lâm <br /> sàng khác, như: sốc, xuất huyết, đái huyết cầu tố… có tỷ lệ thấp. Số cơ quan bị tổn thương do sốt rét phần lớn là <br /> 1 cơ quan (36,66%), tuy nhiên số bệnh nhân bị tổn thương 3 cơ quan cũng khá cao (16,66%). Số bệnh nhân suy <br /> thận cấp (22/30 BN = 70,00%) nhưng chạy thận nhân tạo chỉ có 3 trường hợp (19,04%), số lượng máu truyền ≥ <br /> 2 đơn vị cho mỗi bệnh nhân (63,63%). Mật độ KSTSR trung bình ngày D0: 42,062 ( 100.000 (33,33%). Sau 12 giờ mật độ KSTSR giảm (2,52%), và giảm 99,06% so với <br /> ngày D0, ngày thứ 4 mật độ KSTSR (trung bình) vẫn còn 228 và đến ngày thứ 7 KSTSR vẫn còn(+) với mật độ <br /> 11 KSTSR/μl máu. Sau 3 ngày điều trị Artesunate số bệnh nhân sạch KSTSR trong máu chiếm 76,66%, Sau 48 <br /> giờ cắt sốt được 93,33%. Tỷ lệ điều trị thành công chỉ đạt 53,33%, thất bại điều trị 6,66% và thất bại điều trị <br /> muộn 16,66%, điều trị kết hợp Arterakine thì sạch được KSTSR trong máu ở 2 bệnh nhân còn KSTSR sau ngày <br /> thứ 7. <br /> Kết luận: Sốt rét có biến chứng nặng 100% do KSTSR P.falciparum gây nên, mắc bệnh ở độ tuổi lao động <br /> (24±  15),  phần  lớn  là  người  sống  ở  đồng  bằng,  có  lưu  hành  vùng  dịch  tể  sốt  rét.  Thể  lâm  sàng:  Thiếu  máu <br /> nặng(73,33%), suy thận cấp (70,00%), thể não (46,66%). Điều trị bảo tồn nội khoa có hiệu quả cao, nhất là suy <br /> thận cấp (21 bệnh nhân), điều trị Artesunate tỉnh mạch có hiệu quả thấp ở bệnh nhân sốt rét có biến chứng. Tỷ lệ <br /> điều trị thành công (ACR) chỉ đạt 53,33%, nhưng có đến 6,66% thất bại điều trị, điều trị thất bại sớm (ETF) <br /> 23,33%, điều trị thất bại muộn (LTF) 16,66%. Kết hợp điều trị Arterakine khi Artesunat thất bại, hiệu quả là <br /> làm sạch KSTSR trong máu. <br /> Từ khóa: Bệnh sốt rét biến chứng nặng, sốt rét do P.falciparum  <br /> <br /> ABSTRACT <br /> SURVEY ON THE EFFICIENCY OF MANAGEMENT OF SEVERE AND COMPLICATED MALARIA <br /> AT ICU,PHU YEN GENERAL HOSPITAL,2012 <br /> Le Phai* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 171 ‐ 176 <br /> Objective: Observation of clinical features, laboratory and treatment, and evaluation of the effectiveness of <br /> Artesunate monotherapy in the treatment of severe and complicated malaria due to Plasmodium falciparum in <br /> the intensive care department of Phu Yen Hospital, 2012. <br /> Subjects  and  Methods:  Retrospective,  descriptive  cross‐sectional  study  of  all  patients  with  confirmed <br /> * Khoa HSCC ‐ Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Phú Yên<br /> Tác giả liên lạc: Bs. Lê Phải   ĐT: 0914011427 <br />  Email: lephai62@yahoo.com  <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 <br /> <br /> 171<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> diagnosis  of  severe  and  complicated  malaria  from  1‐1‐2012  to  30‐10‐1012.  Clinical  assessment  time  points: <br /> baseline (D0) and on D1, D2, D3, D7, D14, D28. Data processing method biostatistics with SPSS 16.0 software. <br /> Results: Gender: male> female, mean age of men and women is almost similar (24 ± 15) location: plain > <br /> mountainous area. Clinical forms: anemia (73.33%), acute renal failure (70%), cerebral (46.66%), other minor <br /> clinical forms: shock, hemorrhage, hemoglobinuria ... The rate of 1 organ failure is prevalent (36.66%), however <br /> 16.66%  have  3  organs  failure  22/30  patients  (70.00%)  have  acute  renal  failure,  but  only  3  (19.04%)  have <br /> hemodialysis. Average ≥ 2 units of fresh blood are transfused per patient (63.63%). Mean parasite density at D0: <br /> 42 062 ( 100,000 (33.33%) .After 12 hours parasite density decreased (2.52%), and <br /> 99.06% decrease compared to D0,on D4 parasite density was 228 and at D7 parasite remains (+) with parasite <br /> density 11/μ l blood. After 3 days of treatment Artesunate cleans parasites in the blood of 76.66% patients and <br /> 93.33% have no fever after 48 hours. Treatment success rate (ACR) was only 53.33%, treatment failure 6.66%, <br /> early  treatment  failure  (ETF)  23.33%,  late  treatment  failure  (LTF)  16.66%,  the  combined  treatment  with <br /> Arterakine clean parasites in 2 patients still(+)at D7. <br /> Conclusion: 100% of serious and complicated malaria is due to P. falciparum, prevalent in labor age (24 ± <br /> 15),  most  live  in  plains,  with  travel  in  malaria‐endemic  areas.  Clinical  forms:  Severe  anemia  (73.33%),  acute <br /> renal failure (70.00%), cerebral (46.66%) .Conservative medical treatment is highly effective, especially in acute <br /> renal  failure  (21  patients),  intravenous  artesunate  treatment  is  poorly  effective  in  patients  with  complicated <br /> malaria .Treatment success rate (ACR) was only 53.33%, treatment failure 6.66%, early treatment failure (ETF) <br /> 23.33%,  late  treatment  failure  (LTF)  16.66%.  Combined  treatment  with  Arterakine  in  Artesunate  failure  is <br /> effective in cleaning parasite. <br /> Key word: Severe complications of malaria, P. falciparum malaria <br /> người  bệnh  SR  đều  sống  trong  vùng  SR  lưu <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> hành, có sự lây truyền tại chỗ(6). Nếu không thực <br /> Sốt rét (SR) vẫn còn là vấn đề y tế công cộng, <br /> hiện quy trình đánh giá này, không thể nào biết <br /> rất quan trọng và đe dọa tính mạng cộng đồng <br /> được việc điều trị thành công hay thất bại để có <br /> tại các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới trên thế <br /> biện  pháp  xử  trí  bổ  sung  một  cách  kịp  thời. <br /> giới. Ước tính hiện tại có khoảng 350‐500 triệu ca <br /> SRAT còn gọi là sốt rét nặng có biến chứng, do <br /> mắc mới và hơn một triệu ca tử vong do SR trên <br /> Plasmodium falciparum gây ra. Bệnh thường có <br /> phạm vi toàn cầu hằng năm, phần lớn tập trung <br /> những  biểu  hiện  lâm  sàng  rất  nặng,  gây  tổn <br /> ở châu Phi và châu Á(10). <br /> thương  não  và/hoặc  các  cơ  quan  quan  trọng <br /> Năm 2012 là năm khởi đầu thực hiện Chiến <br /> khác,  có  thể  đưa  đến  tử  vong  nếu  không  được <br /> lược  quốc  gia  phòng  chống  và  loại  trừ  SR,  nên <br /> phát hiện sớm và điều trị kịp thời(6). <br /> việc triển khai các biện pháp thực hiện cũng như <br /> Năm  2012  tại  khoa  HSCC  BV  tỉnh  Phú  yên <br /> xây dựng kế hoạch phòng chống và loại trừ cho <br /> nhiều BN SR biến chứng nặng, (SRAT) có nhiều <br /> năm  sau  (2013)  có  ý  nghĩa  quan  trọng  và  thiết <br /> đáp  ứng  điều  trị  bất  thường  so  với  các  năm <br /> thực(1).  Việc  chẩn  đoán  bệnh  SR  không  khó  khi <br /> trước, do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề <br /> xét  nghiệm  máu  có  ký  sinh  trùng  sốt  rét <br /> tài: Khảo sát hiệu quả điều trị bệnh sốt rét biến <br /> (KSTSR), tuy nhiên công tác điều trị không phải <br /> chứng nặng tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện <br /> lúc  nào  cũng  thuận  lợi,  nhất  là  sốt  rét  ác  tính <br /> Tỉnh Phú yên, năm 2012 với mục tiêu: <br /> (SRAT).  Tổ  chức  Y  tế  Thế  giới  (WHO)  đã  xây <br /> ‐ Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng <br /> dựng  phương  pháp  đánh  giá  đáp  ứng  điều  trị <br /> bệnh  SR  có  biến  chứng  nặng  và  các  biện  pháp <br /> áp  dụng  cho  tất  cả  các  cơ  sở  điều  trị  bệnh  SR. <br /> điều  trị  đã  áp  dụng  tại  khoa  Hồi  sức  cấp  cứu <br /> Phương pháp này chỉ cần theo dõi kết quả điều <br /> (HSCC). <br /> trị bệnh nhân trong thời gian 14 ngày vì hầu hết <br /> <br /> 172<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> ‐  Đánh  giá  hiệu  lực  phát  đồ  đơn  trị  liệu <br /> Artesunat trong điều trị SR do P. falciparum tại <br /> khoa HSCC Bệnh viện Phú yên năm 2012. <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: <br /> <br /> Đánh giá thông số lâm sàng <br /> Đánh giá LS thực hiện vào các thời điểm: bắt <br /> đầu  nghiên  cứu(D0  )  và  các  ngày  D1,  D2,  D3, <br /> D7, D14, D28. <br /> <br /> Địa điểm, thời gian nghiên cứu <br /> <br /> Phân tích và xử lý số liệu <br /> <br /> Khoa HSCC BV Phú yên, từ ngày 1‐1 đến 30‐<br /> 10‐1012. <br /> <br /> Phương  pháp  thống  kê  y  học,  phần  mềm <br /> SPSS 16.0 <br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu <br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU: <br /> <br /> BN được chẩn đoán xác định sốt rét có biến <br /> chứng  nặng  điều  trị  tại  khoa  HSCC  Bệnh  viện <br /> tỉnh Phú Yên, <br /> <br /> Bảng 1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu <br /> <br /> Cỡ mẫu nghiên cứu <br /> Lấy mẫu toàn thể, không xác xuất, n=30. <br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu <br /> Hồi cứu, cắt ngang mô tả. <br /> <br /> Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định sốt rét có biến <br /> chứng nặng <br /> Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt <br /> rét”  của  BYT,  ban  hành  theo  Quyết  định  số: <br /> 4605/QĐ‐BYT, ngày 24‐11‐2009(2). <br /> Tiêu chuẩn Phân loại đáp ứng điều trị <br /> Theo  WHO  (Classification  of  treatment <br /> outcomes WHO‐2005, 2007)  <br /> Thuốc kháng sốt rét <br /> ARTESUNAT lọ, 60mg‐ sản xuất: Việt nam. <br /> Liều  giờ  đầu  2,4  mg/kg,  tiêm  nhắc  lại  1,2 <br /> mg/kg vào giờ 12 (ngày đầu). Sau đó mỗi ngày <br /> tiêm 1 liều 1,2 mg/kg cho đến 7 ngày(2). <br /> <br /> Thuốc  điều  trị  kết  hợp  (khi  Artesunat  thất <br /> bại) <br /> ARTERAKINE  (gồm  2  thành  phần  là <br /> dihydroartemisinin  40mg  +  piperaquin <br /> phosphat 320mg)  <br /> Liều  lượng  người  lớn:  ngày  1  (2x  2  viên), <br /> ngày 2 (2 viên), ngày 3 (2 viên)(2). <br /> <br /> Các phương pháp điều trị hổ trợ <br /> + Chạy thận nhân tạo (suy thận) + Thở máy <br /> (tổn  thương  phổi)  +  Thuốc  Vận  mạch(trụy  tim <br /> mạch) + Các biện pháp hồi sức khác. <br /> <br /> Đặc điểm Giới tính<br /> <br /> Số ca<br /> (n )<br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> Tuổi trung<br /> Nơi sinh sống<br /> bình<br /> Nam Nữ Nam Nữ Miền núi Đồng bằng<br /> 24<br /> 6 24±15 21±13<br /> 12<br /> 16<br /> 80% 20%<br /> <br /> 40%<br /> <br /> 60%<br /> <br /> Bệnh  nhân  nam  >  nữ,  tuổi  trung  bình  giữa <br /> nam  và  nữ  gần  như  nhau,  người  sống  ở  đồng <br /> bằng mắc sốt rét có biến chứng nặng, sốt rét ác <br /> tính nhiều hơn người sống ở miền núi. <br /> Bảng 2. Các thể lâm sàng <br /> Thể lâm sàng<br /> <br /> Số bệnh<br /> nhân<br /> Nam<br /> N<br /> ữ<br /> 11<br /> 3<br /> 18<br /> 4<br /> <br /> SRAT Thể não<br /> Thiếu máu nặng<br /> Suy thận cấp<br /> SRAT Thể gan mật<br /> Sốc<br /> Phù phổi cấp hoặc hội<br /> chứng suy hô hấp cấp<br /> Hạ đường huyết<br /> Đái huyết cầu tố<br /> Xuất huyết<br /> Toan chuyển hoá<br /> <br /> Tổng Tỷ lệ %<br /> số cas<br /> <br /> 14<br /> <br /> 46,66<br /> <br /> 22<br /> <br /> 73,33<br /> <br /> 19<br /> 6<br /> 1<br /> 2<br /> <br /> 2<br /> 2<br /> 1<br /> <br /> 21<br /> 8<br /> 2<br /> <br /> 70,00<br /> 26,66<br /> 6,66<br /> <br /> 2<br /> <br /> 4<br /> <br /> 13,33<br /> <br /> 13<br /> 1<br /> <br /> 3<br /> <br /> 16<br /> 1<br /> 1<br /> 1<br /> <br /> 53,33<br /> 3,33<br /> 3,33<br /> 3,33<br /> <br /> 1<br /> 1<br /> <br /> Thể  lâm  sàng  thiếu  máu(  73,33%),  suy  thận <br /> cấp (70,00%) chiếm tỷ lệ cao nhất, sau đó là thể <br /> sốt rét ác tính thể não (46,66%). <br /> Bảng 3. Số tạng tổn thương/bệnh nhân bị SRAT <br /> Tạng tổn thương<br /> Số bệnh nhân<br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> 1 tạng 2 tạng<br /> 11<br /> 7<br /> 36,66 23,33<br /> <br /> 3 tạng > 3 tạng<br /> 7<br /> 5<br /> 23,33<br /> 16,66<br /> <br /> Số cơ quan bị tổn thương do sốt rét phần lớn <br /> là  1  cơ  quan,  tuy  nhiên  số  bệnh  nhân  bị  tổn <br /> thương 3 cơ quan cũng khá cao (16,66%). <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 <br /> <br /> 173<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Bảng 4. Các Phương pháp điều trị hổ trợ <br /> Phương<br /> pháp<br /> <br /> Thận nhân<br /> tạo<br /> ≤ 2 lần >2 lần<br /> Số BN áp<br /> 1/21 3/21<br /> dụng<br /> bn suy bn suy<br /> thận thận<br /> Số BN có<br /> bệnh lý<br /> Tỷ lệ %<br /> 4,76 14,28<br /> Tổng cộng 4/21 (19,04%)<br /> <br /> Thở máy<br /> <br /> Truyền máu<br /> <br /> NKQ Mask ≤ 2 đv >2 đv<br /> 2/4 bn 2/4 bn 8/22 bn 14/22<br /> tổn th, tổn th, th.máu bn<br /> th.máu<br /> phổi<br /> phổi<br /> 50<br /> 50<br /> 4/4 (100%)<br /> <br /> 36,36 63,63<br /> 22/22 (100%)<br /> <br /> Số  BN  suy  thận  cấp  khá  cao  (22/30  BN  = <br /> 70,00%)  nhưng  lọc  máu  3  trường  hợp  (19,04%) <br /> BN  thiếu  máu  phần  lớn  là  thiếu  máu  nặng,  số <br /> lượng máu truyền ≥ 2 đơn vị máu. <br /> Bảng 5. Mật độ KSTSR Plasmonium falciparum khi <br /> nhập viện (D0) <br /> KSTSR/µl máu<br /> Số bệnh nhân<br /> Tỷ lệ<br /> 100.000<br /> 10<br /> 33,33<br /> Mật độ KSTSR Trung bình ngày D0: 42.062<br /> <br /> Mật độ KSTSR Trung bình ngày D0: 42.062  <br /> 100.000 ( 33,33%) chiếm tỷ lệ khá cao <br /> Bảng 6. Hiệu lực cắt KSTSR P.falciparum của phát <br /> đồ dơn trị liệu Artesunate 7 ngày <br /> Thời gian<br /> <br /> Sau 12 giờ<br /> Sau 24 giờ<br /> Sau 2 ngày<br /> Sau 3 ngày<br /> Sau 4 ngày<br /> Sau 5 ngày<br /> Sau 6 ngày<br /> Sau 7 ngày<br /> <br /> Mật độ KSTSR/µl máu Tỷ lệ % Giảm so<br /> (Trị số trung bình của<br /> với ngày D0<br /> n= 30)<br /> 41.002<br /> 2,52<br /> 395<br /> 99,06<br /> 371<br /> 99,11<br /> 285<br /> 99,32<br /> 228<br /> 99,45<br /> 15<br /> 99,55<br /> 11<br /> 99,63<br /> 11<br /> 99,63<br /> <br /> Sau 12 giờ mật độ KSTSR giảm rất ít (2,52%), <br /> nhưng  giảm  đến  99,06%  so  với  ngày  D0,  ngày <br /> thứ 4 mật độ KSTSR (trung bình) vẫn còn 228 và <br /> đến ngày thứ 7 KSTSR vẫn còn(+) với mật độ 11 <br /> KSTSR/μl máu <br /> Bảng 7. Tỷ lệ Sạch KSTSR P. falciparum của phát đồ <br /> dơn trị liệu Artesunate 7 ngày <br /> Thời gian<br /> Sau 1 ngày<br /> Sau 2 ngày<br /> Sau 3 ngày<br /> <br /> 174<br /> <br /> Số bệnh nhân sạch KSTSR<br /> 3<br /> 15<br /> 23<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> 10,00<br /> 50,00<br /> 76,66<br /> <br /> Thời gian<br /> Sau 4 ngày<br /> Sau 5 ngày<br /> Sau 6 ngày<br /> Sau 7 ngày<br /> <br /> Số bệnh nhân sạch KSTSR<br /> 23<br /> 25<br /> 26<br /> 28<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> 76,66<br /> 83,33<br /> 86,66<br /> 93,33<br /> <br /> Sau 3 ngày điều trị Artesunate số bệnh nhân <br /> sạch  KSTSR  trong  máu  chiếm  76,66%  đạt  tỷ  lệ <br /> khá cao, tuy nhiên tù ngày thứ 4‐7 vẫn còn bệnh <br /> nhân chưa sạch KSTSR, đặc biệt có 2 trường hợp <br /> đến ngày thứ 7 vẫn còn KSTSR trong máu <br /> Bảng 8. Hiệu lực cắt Sốt của phát đồ dơn trị liệu <br /> Artesunate 7 ngày <br /> Thời gian<br /> Sau 12 giờ<br /> Sau 24 giờ (1ngày)<br /> Sau 36 giờ<br /> Sau 48 giờ (2ngày)<br /> Sau 60 giờ<br /> Sau 72 giờ (3ngày)<br /> <br /> Số bệnh nhân hết sốt Tỷ lệ %<br /> 0<br /> (37-37 5 C)<br /> 2<br /> 6,66<br /> 8<br /> 26,66<br /> 20<br /> 66,66<br /> 28<br /> 93,33<br /> 28<br /> 93,33<br /> 30<br /> 100,00<br /> <br /> Sau  48  giờ,  Artesunate  đã  cắt  sốt  được <br /> 93,33%, nhưng đến 72 giờ mới hết sốt hẳn <br /> Bảng 9. Tỷ lệ đáp ứng của Plasmodium Falciparum <br /> với Artesunate đơn trị liệu: <br /> Đáp ứng KSTSR<br /> <br /> Chỉ số đánh giá<br /> Số bệnh nhân Tỷ lệ %<br /> Đáp ứng lâmsàng, KST<br /> 16<br /> 53,33<br /> Tỷ lệ thất bại điều trị (TF)-tử vong<br /> 2<br /> 6,66<br /> Điều trị thất bại sớm (ETF)<br /> 7<br /> 23,33<br /> Điều trị thất bại muộn (LTF)<br /> 5<br /> 16,66<br /> <br /> Tỷ  lệ  điều  trị  thành  công  chỉ  đạt  53,33%, <br /> nhưng có đến 6,66% thất bại điều trị và thất bại <br /> điều trị muộn đến 16,66% <br /> <br /> BÀN LUẬN <br /> Đặc điểm đối tượng nghiên cứu <br /> BN  nam>  nữ,  tuổi  trung  bình  giữa  nam  và <br /> nữ gần như nhau, người sống ở đồng bằng mắc <br /> SR có biến chứng nặng, SRAT nhiều hơn người <br /> sống ở miền núi, vì đa số là nam giới ở độ tuổi <br /> lao động (24±15 tuổi), vùng dịch tể SR và thường <br /> bị SRAT do chưa có miễn dịch, khi bị SR lần đầu <br /> (ở đồng bằng > miền núi). <br /> <br /> Thể lâm sàng <br /> Thiếu  máu(73,33%),  suy  thận  cấp  (70,00%) <br /> chiếm  tỷ  lệ  cao  nhất,  sau  đó  là  SRAT  thể  não <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> (46,66%).  Ngoài  ra  các  thể  lâm  sàng  như:  sốc, <br /> xuất  huyết,  đái  huyết  cầu  tố…  có  tỷ  lệ  thấp. <br /> Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sốt <br /> rét  được  ban  hành,  kèm  theo  Quyết  định  số <br /> 4605/QĐ‐BYT ngày 14/11/2009 của Bộ trưởng Bộ <br /> Y  tế,  để  điều  trị  sốt  rét  ác  tính  có  hiệu  quả  cần <br /> đồng thời thực hiện việc điều trị bằng thuốc sốt <br /> rét đặc hiệu có hiệu lực cao kết hợp với việc điều <br /> trị  hỗ  trợ.  Trong  điều  trị  đặc  hiệu,  sử  dụng <br /> thuốc artesunate tiêm <br /> hoặc quinine <br /> dihydrochloride tiêm  để  tiêm  truyền  theo  đúng <br /> phác  đồ  điều  trị  quy  định,  và  điều  trị  hỗ  trợ  là <br /> cần  thiết(2).  Vì  phần  BN  thiếu  máu  nặng,  nên <br /> lượng máu truyền là khá lớn, bên cạnh đó số BN <br /> bị suy thận cấp do SR là khá cao (70%), có lẽ là <br /> do  sốt  cao,  nôn,  không  ăn  uống  được  làm  cho <br /> lượng nước mất nhiều mà không  được  bù,  bên <br /> cạnh  đó  còn  do  tắc  ống  thận  do  bệnh  lý  của <br /> KSTSR gây nên. Tuy nhiên, chỉ có 3 BN /21 BN <br /> suy thận cấp phải chạy thận nhân tạo, còn lại đa <br /> số  là  điều  trị  bằng  nội  khoa,  đây  là  một  yếu  tố <br /> khá quan trọng, nếu chú ý và có kế hoạch theo <br /> dõi  cũng  như  áp  dụng  phương  pháp  điều  trị <br /> thích hợp thì đem lại kết quả cao trong việc phục <br /> hồi chức năng thận. <br /> <br /> Mật  độ  Ký  sinh  trùng  sốt  rét  Plasmonium <br /> falciparum khi nhập viện(D0) <br /> Mật  độ  KSTSR  không  hẳn  là  yếu  tố  quyết <br /> định mức độ nặng của bệnh, nhưng theo WHO <br /> thì Mật độ KST > 100.000/μl máu hoặc tỷ lệ hồng <br /> cầu nhiễm > 5% ở những BN chưa có miễn dịch <br /> với SR (≥ 20% ở các người bệnh có miễn dịch SR) <br /> và  xuất  hiện  thể  phân  liệt  (Schizont)  ở  máu <br /> ngoại  vi  là  cảnh  báo  mức  độ  nặng(6),  ở  nghiên <br /> cứu của chúng tôi thì mật độ KSTSR trung bình <br /> ở  ngày  đầu  nhập  viện  (D0):  42.062    100.000 <br /> (33,33%) chiếm tỷ lệ khá cao, đây là số BN diễn <br /> biến phức tạp và ở một BN có nhiều biến chứng <br /> do KSTSR gây nên. Do đó mật độ KSTSR trong <br /> ngày  đầu  nhập  viện  cũng  là  yếu  tố  tiên  lượng <br /> nặng của bệnh. <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Hiệu lực cắt KSTSR P.falciparum và cắt sốt <br /> của phát đồ dơn trị liệu Artesunate 7 ngày <br /> Artesunate  là  một  trong  những  thuốc  điều <br /> trị  sốt  rét  đầy  hứa  hẹn  trong  phòng  chống  sốt <br /> rét(8).  Tuy  nhiên,  nhiều  nghiên  cứu  đã  chứng <br /> minh  tỷ  lệ  tái  phát  sớm  cao  của  KSTSR  khi  sử <br /> dụng  artesunate  đơn  trị  liệu  5  ngày  (30‐50%)  ở <br /> nghiên cứu của Nguyễn mai Hương, Trần Quốc <br /> Toản,  Lê  Kim  Liên  và  CS  (2008),  trong  nghiên <br /> cứu của Trần tuấn bạch Vân, điều trị sốt rét chưa <br /> biến  chứng  bằng  artesunate  đơn  trị  liệu  7  ngày <br /> thì kết quả tỷ lệ đáp ứng lâm sàng và KST đầy <br /> đủ  (ACRP)  92,31%,  tỷ  lệ  thất  bại  KSTSR <br /> muộn/tái phát sớm (LPF) 7,69%(5). <br /> Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi:  có <br /> 7BN/30BN  (23,34%)  mặc  dù  hết  sốt  nhưng  vẫn <br /> còn KSTSR trong máu ở ngày thứ 3 (D3), đây là <br /> một vấn đề cần quan tâm, xem xét đánh giá có <br /> phải là KSTST kháng thuốc?. Đặc biệt có 2 bệnh <br /> nhân  đã  hết  sốt  ngày  thứ  3  nhưng  KSTSR  vẫn <br /> tồn  tại  trong  máu  sau  7  ngày  (âm  tính  ở  ngày <br /> thứ 9)‐ hiệu lực cắt KSTSR của artesunate ở bệnh <br /> nhân  SR  nặng  có  biến  chứng  đạt  tỷ  lệ  99,32%, <br /> nhưng đạt 100% ở bệnh nhân SR không có biến <br /> chứng  nặng‐  Khi  đến  ngày  thứ  7,  2  bệnh  nhân <br /> vẫn còn KSTSR trong máu, lúc này mới điều trị <br /> kết  hợp  Arterakine  thì  sạch  được  KSTSR  trong <br /> máu, theo Nguyễn Võ Hinh: “Nhiều nghiên cứu <br /> gần  đây  khẳng  định  sự  phối  hợp <br /> dihydroartemisinin và piperaquin là một điều trị <br /> có hiệu quả và an toàn đối với các thể sốt rét kể <br /> cả  sốt  rét  do  P.falciparum  đa  kháng  tại  Việt <br /> Nam”(2). Như vậy, có thể kết hợp Arterakin vào <br /> ngày  thứ  5  được  không?  Đây  là  vấn  đề  cần <br /> nghiên cứu. <br /> <br /> Tỷ lệ đáp ứng của Plasmodium Falciparum <br /> với Artesunate đơn trị liệu <br /> Tổ  chức  Y  tế  Thế  giới  (WHO)  đã  xây  dựng <br /> phương  pháp  đánh  giá  đáp  ứng  điều  trị  áp <br /> dụng  cho  tất  cả  các  cơ  sở  điều  trị  bệnh  SR. <br /> Phương pháp này chỉ cần theo dõi kết quả điều <br /> trị bệnh nhân trong thời gian 14 ngày vì hầu hết <br /> người  bệnh  SR  đều  sống  trong  vùng  SR  lưu <br /> hành, có sự lây truyền tại chỗ(6,7). <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 <br /> <br /> 175<br /> <br />