Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013<br />
<br />
KHẢO SÁT HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ XUỐNG THANG VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN<br />
KHỞI PHÁT MUỘN TẠI KHOA HÔ HẤP - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY<br />
Khổng Thanh Long*, Võ Thành Phương Nhã*<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Mở đầu: Tại khoa hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy, đa số các bệnh nhân viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn đều<br />
là người cao tuổi, có nhiều bệnh kèm theo và dùng nhiều kháng sinh. Vì vậy, khảo sát hiệu quả điều trị viêm phổi<br />
bệnh viện khởi phát muộn với phương pháp xuống thang để tìm hiểu lợi ích của phương pháp này và có thể góp<br />
phần hạn chế việc sử dụng kháng sinh không cần thiết và hạn chế được đề kháng kháng sinh.<br />
Mục tiêu nghiên cứu: Đề tài được thực hiện với mục tiêu khảo sát kháng sinh sử dụng và hiệu quả điều trị<br />
theo phương pháp xuống thang, từ đó đề xuất giải pháp hợp lý trong phương pháp điều trị<br />
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu với đối tượng là tất cả các hồ sơ của bệnh nhân trên 18 tuổi được chẩn<br />
đoán viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn tại khoa hô hấp từ tháng 8/2010 đến tháng 9/2011.<br />
Kết quả nghiên cứu: Có 231 trường hợp viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn tại khoa hô hấp được khảo sát,<br />
số ca được điều trị xuống thang chiếm 46 trường hợp (19,90%), trong đó có 31 trường hợp có kết quả cấy dương<br />
tính và 15 trường hợp có kết quả cấy âm tính. Hầu hết các bệnh nhân được điều trị xuống thang đều cao tuổi với<br />
bệnh lý kèm theo thường gặp nhất là suy hô hấp và COPD. Vi khuẩn thường được phân lập nhất là Acinetobacter<br />
baumanii (56,52%). Kháng sinh điều trị ban đầu thường được sử dụng nhất là imipenem/ cilastatin (56,52%).<br />
Việc sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp làm tăng tỉ lệ đáp ứng điều trị. Đáng chú ý là tỉ lệ đáp ứng điều trị ở<br />
nhóm áp dụng phương pháp xuống thang cao hơn so với phương pháp lên thang.<br />
Kết luận: Nghiên cứu đã cho thấy mối quan hệ giữa hiệu quả điều trị với việc sử dụng kháng sinh phù hợp<br />
và phương pháp điều trị xuống thang. Qua đó đề xuất các giải pháp để đẩy mạnh áp dụng điều trị xuống thang<br />
trong viêm phổi bệnh viện, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị.<br />
Từ khóa: hiệu quả điều trị, xuống thang, viêm phổi bệnh viện, kháng sinh.<br />
<br />
ABSTRACT<br />
INVESTIGATION ON DE-ESCALATION THERAPY’S OUTCOMES IN LATE-ONSET NOSOCOMIAL<br />
PNEUMONIA AT RESPIRATORY DEPARTMENT IN CHO RAY HOSPITAL<br />
Khong Thanh Long, Vo Thanh Phuong Nha<br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 4 - 2013: 100 - 104<br />
Background: At the respiratory department in Cho Ray Hospital, the majority of patients with late-onset<br />
nosocomial pneumonia are elderly, have many co-morbidities and use many antibiotics for the treatment.<br />
Therefore, investigation of de-escalation therapy’s outcomes in late-onset nosocomial pneumonia is very necessary,<br />
clearly shows the benefits of this approach in the treatment, limits using of unnecessary antibiotics and improves<br />
the effectiveness of treatment.<br />
Aims: This study was conducted to investigate the antibiotics used and treatment outcomes, then proposing<br />
appropriate solutions in treatment.<br />
Methods: Retrospective study, objects are all cases over 18 years old were diagnosed late-onset pneumonia at<br />
the respiratory department in Cho Ray Hospital from 8/2010 to 9/2011.<br />
* Khoa Dược, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br />
Tác giả liên lạc: DS. Khổng Thanh Long<br />
ĐT: 0936394198<br />
<br />
100<br />
<br />
Email: khongthanhlongyd@yahoo.com.vn<br />
<br />
Chuyên Đề Dược Học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Results: Investigation on 231 late-onset nosocomial pneumonia cases at the respiratory department in Cho<br />
Ray hospital found that 46 cases were de-escalation, including 31 cases of culture-positive and 15 cases of culturenegative. Most de-escalation patients were elderly with the most common comorbidities were respiratory failure<br />
and COPD. The most commonly isolated bacteria was Acinetobacter baumanii (56.52%). Initial antibiotic<br />
commonly used were imipenem/ cilastatin (56.52%). Using of appropriate initial antibiotics increases the ratio of<br />
treatment response. Interestingly, the rate of treatment responsed in de-escalation group was higher than<br />
escalation group.<br />
Conclusions: The investigation showed the correlation between treatment outcomes with the<br />
appropriateness of antibiotic used and therapy methods. Thereby, proposing solutions to promote the application<br />
of de-escalation in treatment, and contributing to improve treatment outcomes.<br />
Key words: treatment outcome, de-escalation, nosocomial pneumonia, antibiotic.<br />
phổi bệnh viện khởi phát muộn tại khoa hô hấp<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 8/2010 đến tháng<br />
Viêm phổi bệnh viện là một trong những<br />
9/2011.<br />
nguyên nhân quan trọng dẫn đến tử vong ở<br />
Tiêu chuẩn chọn mẫu<br />
các bệnh nhân nhập viện, đứng hàng thứ hai<br />
- Tuổi ≥ 18.<br />
sau nhiễm trùng tiểu và thường liên quan đến<br />
thở máy. Hầu hết các nghiên cứu về dịch tễ và<br />
bệnh nguyên đối với viêm phổi bệnh viện đều<br />
tập trung vào các bệnh nhân ở khoa hồi sức,<br />
rất ít nghiên cứu về viêm phổi bệnh viện tại<br />
các khoa phòng.<br />
Điều trị xuống thang là một phương pháp<br />
tích cực, trong đó, các kháng sinh phổ rộng<br />
thường được sử dụng ban đầu theo kinh nghiệm<br />
nhưng sau đó cần được xuống thang nhằm hạn<br />
chế sự phát triển đề kháng và tăng hiệu quả điều<br />
trị cho bệnh nhân.<br />
Hầu hết các nghiên cứu viêm phổi bệnh viện<br />
được điều trị xuống thang đều tập trung trên<br />
bệnh nhân phân lập được vi khuẩn gây bệnh,<br />
một số ít các nghiên cứu trên thế giới thực hiện<br />
trên bệnh nhân có kết quả cấy âm tính.<br />
Tại Việt Nam hiện nay vẫn chưa có nhiều<br />
nghiên cứu về hiệu quả điều trị trên các bệnh<br />
nhân viêm phổi bệnh viện được điều trị xuống<br />
thang. Vì vậy, khảo sát hiệu quả điều trị viêm<br />
phổi bệnh viện với phương pháp xuống thang<br />
chọn lựa tại khoa hô hấp tại bệnh viện Chợ Rẫy<br />
là điều cần thiết.<br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br />
Đối tượng nghiên cứu<br />
<br />
- Thời gian nằm viện ≥ 5 ngày.<br />
- Bệnh nhân được điều trị xuống thang.<br />
<br />
Phương pháp nghiên cứu<br />
Thiết kế nghiên cứu<br />
Đề tài thực hiện theo phương pháp hồi cứu.<br />
Nội dung nghiên cứu<br />
- Khảo sát đặc điểm của hai nhóm cấy dương<br />
tính và âm tính được điều trị xuống thang trong<br />
viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn (tuổi, giới<br />
và các yếu tố nguy cơ).<br />
- Khảo sát tỷ lệ của các vi khuẩn phân lập từ<br />
các bệnh phẩm và tình hình đề kháng kháng<br />
sinh.<br />
- Khảo sát mối liên hệ giữa kết quả cấy với sử<br />
dụng kháng sinh trước đó và thở máy.<br />
- Khảo sát kháng sinh sử dụng trong điều trị<br />
ban đầu theo kinh nghiệm.<br />
- So sánh hiệu quả điều trị ban đầu giữa hai<br />
nhóm có kết quả cấy dương tính và âm tính.<br />
- Khảo sát kháng sinh sử dụng trong điều trị<br />
xuống thang.<br />
- Khảo sát sự cải thiện của các tiêu chuẩn lâm<br />
sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân trong quá<br />
trình điều trị.<br />
<br />
Tất cả các hồ sơ bệnh án có chẩn đoán viêm<br />
<br />
Chuyên Đề Dược Học<br />
<br />
101<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013<br />
<br />
- So sánh hiệu quả điều trị giữa hai nhóm có<br />
kết quả cấy dương tính và âm tính, giữa hai<br />
nhóm điều trị kháng sinh ban đầu phù hợp và<br />
không phù hợp, giữa hai phương pháp điều trị<br />
là lên thang và xuống thang.<br />
<br />
Trong 46 ca xuống tháng có 31 trường hợp có<br />
kết quả cấy dương tính (67,39) và 15 trường hợp<br />
có kết quả cấy âm tính (32,61). Kết quả khảo sát<br />
được trình bày như sau:<br />
<br />
Phân tích số liệu<br />
Dữ liệu được thu thập thành bảng tính và<br />
thống kê bằng phần mềm Excel 2007, Minitab<br />
14.13.<br />
<br />
- Mẫu nghiên cứu có tuổi trung vị là 73,5<br />
tuổi, trong đó 65,22% bệnh nhân trên 65 tuổi.<br />
Ngoài ra, 69,57% bệnh nhân là nam giới.<br />
<br />
KẾT QUẢ<br />
Trong số 231 hồ sơ được chọn lọc có chẩn<br />
đoán viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn tại<br />
khoa hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 8/2010<br />
đến tháng 9/2011, có 46 ca được điều trị xuống<br />
thang, 81 ca được điều trị nâng bậc kháng sinh<br />
và 105 ca không đổi kháng sinh.<br />
<br />
Đặc điểm cơ bản của mẫu khảo sát<br />
<br />
- Nhóm bệnh lý kèm theo thường gặp nhất<br />
là bệnh hô hấp, đặc biệt là suy hô hấp (58,69%)<br />
và COPD (43,48%). Thuốc được sử dụng kèm<br />
theo trong điều trị nhiều nhất là thuốc ức chế<br />
bơm proton (73,91%). Yếu tố xâm lấn được sử<br />
dụng nhiều nhất là sonde dạ dày (58,69%) và<br />
thở máy (45,65%).<br />
<br />
Bảng 1: Đặc điểm của mẫu khảo sát<br />
Đặc điểm của mẫu khảo sát<br />
Tuổi<br />
Giới tính nam<br />
Dùng thuốc<br />
- Chẹn H2, kháng acid<br />
- PPI<br />
- Thuốc an thần<br />
- Corticosteroids<br />
Có thở máy<br />
Viêm phổi<br />
bệnh viện<br />
Không có thở máy<br />
Hô hấp<br />
Thận<br />
Tim<br />
Bệnh kèm<br />
theo<br />
Thần kinh<br />
Tiêu hóa<br />
Khác<br />
Các yếu tố xâm lấn<br />
Sonde tiểu<br />
Sonde dạ dày<br />
Nội khí quản<br />
Catheter tĩnh mạch<br />
<br />
Kết quả (+) (n = 31)<br />
71,09 ± 15,32<br />
24 (77,42%)<br />
13 (41,94%)<br />
23 (74,19%)<br />
8 (25,81%)<br />
19 (61,29%)<br />
19 (61,29%)<br />
12 (38,71%)<br />
26 (83,87%)<br />
5 (16,13%)<br />
9 (29,03%)<br />
9 (29,03%)<br />
5 (16,13%)<br />
26 (83,87%)<br />
30 (96,77%)<br />
14<br />
21<br />
24<br />
9<br />
<br />
Kết quả cấy vi sinh<br />
- Mẫu cấy vi sinh thường được sử dụng<br />
nhất đề phân lập vi khuẩn là đàm (89,13%). Có<br />
50% trường hợp nhiễm cùng lúc nhiều loại vi<br />
khuẩn, trong đó vi khuẩn thường được phân<br />
lập nhất là Acinetobacter baumanii (56,52%). Và<br />
đây cũng là vi khuẩn thường được phân lập<br />
nhất ở các bệnh nhân có thở máy và sử dụng<br />
kháng sinh trước đó.<br />
<br />
102<br />
<br />
Kết quả (-) (n = 15)<br />
67,13 ± 15,43<br />
8 (53,33%)<br />
2 (13,33%)<br />
11 (73,33%)<br />
1 (6,67%)<br />
8 (53,33%)<br />
2 (13,33%)<br />
13 (86,67%)<br />
12 (80%)<br />
3 (20%)<br />
4 (26,67%)<br />
3 (20%)<br />
4 (26,67%)<br />
11 (73,33%)<br />
10 (66,67%)<br />
5<br />
6<br />
7<br />
2<br />
<br />
Tổng (n = 46)<br />
69,81 ± 15,30<br />
32 (69,57%)<br />
15 (32,61%)<br />
34 (73,91%)<br />
9 (19,57%)<br />
27 (58,69%)<br />
21 (45,65%)<br />
25 (54,35%)<br />
38 (82,6%)<br />
8 (17,39%)<br />
13 (28,26%)<br />
12 (26,09%)<br />
9 (19,57%)<br />
37 (80,44%)<br />
40 (86,96%)<br />
19<br />
27<br />
31<br />
11<br />
<br />
- Các trường hợp có kết quả cấy vi sinh<br />
dương tính đều được làm kháng sinh đồ,<br />
trong đó ghi nhận được 1trường hợp có đề<br />
kháng với vancomycin của Staphylococcus<br />
aureus trong khi theo khảo sát tình hình đề<br />
kháng kháng sinh năm 2010 tại bệnh viện Chợ<br />
Rẫy cho thấy vancomycin hoàn toàn nhạy cảm<br />
với vi khuẩn này.<br />
<br />
Chuyên Đề Dược Học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013<br />
Điều trị ban đầu theo kinh nghiệm<br />
- Kháng sinh sử dụng trong điều trị ban đầu<br />
theo kinh nghiệm đều là kháng sinh phổ rộng,<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
trong đó được sử dụng nhiều nhất là imipenem/<br />
cilastatin. Tỉ lệ thay đổi kháng sinh điều trị ban<br />
đầu là 19,56%.<br />
<br />
Hình 1: Kháng sinh sử dụng trong điều trị ban đầu theo kinh nghiệm<br />
hơn ở 37 trường hợp, trong đó có 8 trường hợp<br />
- Tỉ lệ kháng sinh ban đầu phù hợp là<br />
được xuống thang bằng cách vừa giảm số lượng<br />
56,52%, trong đó đa số các trường hợp có kết quả<br />
kháng sinh sử dụng vừa chuyển sang kháng<br />
cấy âm tính đều sử dụng kháng sinh theo đúng<br />
sinh phổ hẹp hơn.<br />
phác đồ khuyến cáo tại bệnh viện.<br />
<br />
Điều trị xuống thang<br />
- Điều trị xuống thang được thực hiện bằng<br />
cách giảm số lượng kháng sinh ở 17 trường hợp,<br />
chuyển sang sử dụng các kháng sinh phổ hẹp<br />
<br />
- Kháng sinh điều trị xuống thang được sử<br />
dụng nhất là cefoperazon/ sulbactam. Đa số<br />
trường hợp xuống thang đều được điều trị kết<br />
hợp, chỉ có 5 trường hợp đơn trị.<br />
<br />
Hình 2: Kháng sinh sử dụng điều trị xuống thang<br />
- Sự cải thiện các biểu hiện lâm sàng và cận<br />
lâm sàng ở bệnh nhân biểu hiện rõ ràng nhất là<br />
nhiệt độ cơ thể và tỷ lệ PaO2/ FiO2, tiếp đến là<br />
dịch tiết đường hô hấp, số lượng bạch cầu và<br />
cuối cùng là X-quang phổi.<br />
- Khi áp dụng phương pháp xuống thang, tỉ<br />
lệ đáp ứng điều trị ở nhóm có kết quả cấy âm<br />
tính cao hơn so với nhóm có kết quả cấy dương<br />
<br />
Chuyên Đề Dược Học<br />
<br />
tính. Thời gian điều trị ở nhóm có kết quả cấy<br />
âm tính ngắn hơn so với nhóm có kết quả cấy<br />
dương tính.<br />
- Ngoài ra, tỉ lệ đáp ứng điều trị khi sử dụng<br />
kháng sinh ban đầu phù hợp cao hơn so với<br />
kháng sinh ban đầu không phù hợp.<br />
- Mặt khác, khi so sánh giữa hai phương<br />
pháp lên thang và xuống thang cho thấy tỉ lệ đáp<br />
<br />
103<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013<br />
<br />
ứng điều trị ở nhóm áp dụng phương pháp<br />
xuống thang cao hơn so với nhóm áp dụng<br />
phương pháp lên thang (56,52% so với 34,57%).<br />
<br />
Đề xuất các giải pháp đẩy mạnh áp dụng<br />
phương pháp xuống thang trong điều trị<br />
Kết quả khảo sát cho thấy được lợi ích và sự<br />
cần thiết của việc điều trị xuống thang để giảm<br />
chi phí, giảm thời gian sử dụng kháng sinh, hạn<br />
chế sự đề kháng kháng sinh. Ngoài ra, cần thiết<br />
phải cập nhật dữ liệu đề kháng kháng sinh tại cơ<br />
sở điều trị để hạn chế tỷ lệ dùng kháng sinh ban<br />
đầu không phù hợp. Nên thận trọng khi sử dụng<br />
các thuốc có nguy cơ làm nặng thêm viêm phổi<br />
bệnh viện như thuốc kháng acid, thuốc chẹn H2,<br />
thuốc PPI, thuốc an thần và corticosteroid trong<br />
phòng ngừa chảy máu do stress. Cuối cùng, nên<br />
bổ sung thêm phác đồ xuống thang vào phác đồ<br />
thường qui trong bệnh viện.<br />
<br />
KẾT LUẬN<br />
Kháng sinh sử dụng phù hợp trong điều trị<br />
ban đầu giúp nâng cao đáp ứng điều trị. Áp<br />
dụng điều trị xuống thang tiếp theo giúp hạn<br />
chế sử dụng kháng sinh không cần thiết, giảm sự<br />
đề kháng kháng sinh của vi khuẩn, cải thiện hiệu<br />
quả điều trị. Ngoài ra, áp dụng phương pháp<br />
<br />
104<br />
<br />
xuống thang cho những bệnh nhân có kết quả<br />
cấy âm tính cũng cho kết quả khả quan.<br />
<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
1.<br />
<br />
2.<br />
<br />
3.<br />
<br />
4.<br />
<br />
5.<br />
6.<br />
<br />
Edis EC, Hatipoglu ON, Tansel O & Sut N (2010),<br />
"Acinetobacter pneumonia: Is the outcome different from the<br />
pneumonias caused by other agents", Annals of thoracic<br />
medicine, 5(2): 92-96.<br />
Joung MK, Lee J, Moon SY, Cheong HS, Joo EJ, Ha YE, Sohn<br />
KM, et al. (2011), "Impact of de-escalation therapy on clinical<br />
outcomes for intensive care unit-acquired pneumonia",<br />
Critical care (London, England), 15(2): R79.<br />
Kim JW, Chung J, Choi SH, Jang HJ, Hong SB, Lim CM & Koh<br />
Y (2012), "Early use of imipenem/cilastatin and vancomycin<br />
followed by de-escalation versus conventional antimicrobials<br />
without de-escalation for patients with hospital-acquired<br />
pneumonia in a medical ICU: a randomized clinical trial",<br />
Critical care (London, England), 16(1): R28.<br />
Labelle AJ, Arnold H, Reichley RM, Micek ST & Kollef MH<br />
(2010), "A comparison of culture-positive and culture-negative<br />
health-care-associated pneumonia, Chest, 137(5): 1130-1137.<br />
Masterton RG. (2011), "Antibiotic de-escalation", Critical care<br />
clinics, 27(1): 149-162.<br />
Schlueter M, James C, Dominguez A, Tsu L & Seymann G<br />
(2010), "Practice patterns for antibiotic de-escalation in culturenegative healthcare-associated pneumonia", Infection, 38(5):<br />
357-362.<br />
<br />
Ngày nhận bài báo:<br />
<br />
12.12.2012<br />
<br />
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20.12.2012<br />
Ngày bài báo được đăng:<br />
<br />
10.03.2014<br />
<br />
Chuyên Đề Dược Học<br />
<br />